UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 3. lékařská fakulta. Autoreferát dizertační práce

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 3. lékařská fakulta Autoreferát dizertační práce NOVÉ OPERAČNÍ TECHNIKY JAKO PREVENCE ZÁVAŽNÝCH TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ZLOMENIN PROXIMÁLNÍHO HUMERU prospektivní studie MUDr. Karel Edelmann 2011

Doktorské studijní programy v biomedicíně Univerzita Karlova v Praze a Akademie věd České republiky Obor: preventivní medicína Předseda oborové rady: doc. MUDr. Alexander M. Čelko, CSc. Školící pracoviště: Dizertační práce byla vypracována v rámci postgraduálního doktorského studia biomedicíny, oborová rada Preventivní medicína. Práce vznikla na pracovišti Úrazového centra Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem a v Ústavu epidemiologie 3. LF UK Praha. Předkladatel: MUDr. Karel Edelmann Úrazové centrum Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem Sociální péče 3316/12A 401 13 Ústí nad Labem Tel: 477112541 E-mail: karel.edelmann@mnul.cz Školitel : doc. MUDr. Alexander M. Čelko, CSc. Ústav epidemiologie 3. LF UK v Praze Školitel konzultant: doc. MUDr. Valér Džupa, CSc. Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV Oponenti: Autoreferát byl rozeslán dne Obhajoba se koná dne..v hod. před komisí pro obhajoby dizertačních prací, oborová rada Preventivní medicína, 3. LF UK, Ruská 87, 100 00 Praha 10. S dizertační prací je možné se seznámit na Oddělení pro vědu a výzkum 3. LF UK.

Obsah Souhrn Summary 1. Úvod...7 2. Cíle disertační práce 7 3. Přehled problematiky.8 3.1 Historie léčby zlomenin proximálního humeru 8 3.2 Současné možnosti léčby zlomenin proximálního humeru..8 3.3 Klasifikace zlomenin proximálního humeru 11 3.4 Epidemiologie zlomenin proximálního humeru..11 3.5 Skórovací systémy hodnocení funkčního výsledku léčby zlomenin proximálního humeru...12 4. Vlastní práce 13 4.1 Materiál a metody...13 4.1.1 Hypotéza..13 4.1.2 Zdůvodnění cílů práce..13 4.1.3 Soubor pacientů....13 4.1.4 Operační technika a perioperační péče. 14 4.1.5 Následné sledování a sběr dat...14 4.1.6 Statistická analýza získaných dat..15 4.2 Výsledky 15 4.3 Diskuze..19 4.4 Závěr a zhodnocení..22 5. Literatura.23 6. Publikační a přednášková činnost autora.33

Souhrn NOVÉ OPERAČNÍ TECHNIKY JAKO PREVENCE ZÁVAŽNÝCH TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ZLOMENIN PROXIMÁLNÍHO HUMERU CÍL: Zlomeniny proximálního humeru jsou třetí nejčastější zlomeninou u dospělých. V léčbě dislokovaných tří- a čtyřúlomkových zlomenin jsme v poslední dekádě svědky nástupu nových úhlově stabilních implantátů, které dosahují lepší biomechanické stability i v osteoporotickém terénu, který je u těchto pacientů velmi častý. Účelem studie bylo ověřit, zda tyto nové implantáty jsou lepší prevencí závažnych trvalých následků, ve srovnání se starší technikou perkutánní transfixace dráty. METODIKA: V prospektivní nerandomizované studii byly zhodnoceny střednědobé funkční výsledky souboru 55 pacientů léčených úhlově stabilními implantáty o průměrném věku 62,1 let (hřeb Targon PH 32 pacientů, dlaha PHILOS 23 pacientů). Pro srovnání byl použit soubor 9 pacientů ošetřených perkutánní fixací K dráty, sledovaný kombinovaně prospektivně i retrospektivně. S minimálním odstupem 12 měsíců bylo u všech pacientů stanoveno konečné individuální relativní Constant skóre a DASH skóre. U osob z výběrového souboru byly získány hodnoty sedmi veličin. Bylo analyzováno všech 21 možných závislostí mezi těmito veličinami na hladině významnosti 5 % za použití parametrických i neparametrických testů (t-test, ANOVA, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, test významnosti korelačního koeficientu, 2 -test pro kontingenční tabulky). VÝSLEDKY: Při zkoumání vlivu užité operační techniky na funkční výsledky bez ohledu na typ zlomeniny bylo prokázáno, že při léčbě víceúlomkových zlomenin pomocí transfixace K dráty jsme dosáhli výrazně horších funkčních výsledků oproti výsledkům léčby úhlově stabilními technikami. Dále byl též prokázán očekávatelný fakt, že funkční výsledky u čtyřúlomkových zlomenin byly výrazně horší než u tříúlomkových zlomenin. ZÁVĚR: Rozbory funkčních výsledků po zavedení úhlově stabilních technik v našem traumacentru ukázaly výrazně horší efekt léčby perkutánně zavedenými K dráty u víceúlomkových zlomenin proximálního humeru. Techniku jsme proto z našeho repertoáru prakticky vyřadili. Chirurgická léčba novými technikami, jako prevence sekundární, účinněji minimalizuje trvalé následky úrazu. Chirurgové mohou sehrát též výrazně pozitivní roli v primární prevenci. Pokud léčíme pacienty s osteoporotickou zlomeninou, měli by být odesláni též na osteologické vyšetření, což se bohužel běžně neděje. Takto verifikovanou osteoporózu je poté možno důsledně a racionálně léčit v rámci primární prevence další porotické zlomeniny. V našem regionu se na základě takto průkazných výsledků budeme snažit zavést systém odesílání těchto pacientů na osteologické vyšetření.

Summary NEW SURGICAL TECHNIQUES TO PREVENT SERIOUS PERMANENT DISABILITY OF PROXIMAL HUMERAL FRACTURES AIM: Fractures of the proximal humerus are the third most common fracture in adults. In the treatment of displaced three-and four-part fractures in the last decade we have witnessed the advent of new angular stable implants, which have better biomechanical stability in osteoporotic bone in these patients very frequent. The purpose of this study was to determine whether these new implants are a better prevention of severe permanent disability, compared with the earlier technique of percutaneous pinning with K wires. METHODS: Medium-term results were evaluated in a prospective randomized study of 55 patients treated with angular stable implants with an average age of 62.1 years (Targon PH nail 32 patients, Philos plate 23 patients). For comparison was used a group of 9 patients treated with percutaneous K wire fixation, monitored by prospective and retrospective combination. With a minimal follow up of 12 months in all patients the final individual relative Constant score and DASH score was determined. For patients in the sample were obtained values of seven variables. There were analyzed all 21 possible relationships between these variables at a significance level of 5% using parametric and nonparametric tests (t-test, ANOVA, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis test of significance of the correlation coefficient, 2 -test for contingency tables). RESULTS: In examining the impact of used surgical techniques in functional outcome, irrespective of the type of fracture it has been shown that in the treatment of multifragmental fractures by pinning with K wire we habe achieved a significantly worse functional outcomes compared to treatment with angular stable techniques. Further evidence was also reasonably expected fact that the functional outcome in four-parts fractures were significantly worse than in three-parts fractures. CONCLUSION: Analysis of functional outcomes after the introduction of fixed-angle techniques at our trauma center showed a significantly worse treatment effect of percutaneously introduced K wire at the multifragmental proximal humerus fractures. Therefore, this technique was almost discard of our repertoire. Surgical treatment of new techniques such as secondary prevention, effectively minimize the permanent disability of injury. Surgeons can also play a significantly positive role in primary prevention. If we treat patients with osteoporotic fractures, they should also be sent to the osteological examination, unfortunately, this usually happens. Thus verified osteoporosis can be treated consistently and rationally in the primary prevention of further osteoporotic fractures. In our region on the basis of such evidence of the results we seek to establish a system to send these patients for osteological examination.

1. Úvod Zlomeniny proximálního humeru jsou po zlomeninách proximálního femuru a zlomeninách distálního radia třetí nejčastější zlomeninou u dospělých vůbec. Jejich počet uváděný různými autory kolísá okolo 5 %, u pacientů nad 65 let představují dokonce až 10 % ze všech zlomenin. Jejich incidence s věkem exponenciálně stoupá. Tyto úrazy vznikají většinou nepřímým mechanizmem po pádech v domácím prostředí nebo na rovině. Takto vzniká až 87 % případů a jsou jím postiženi hlavně starší lidé s průměrným věkem 69 let (38). Velkou část těchto zlomenin, až 80 %, je možné i v dnešní době léčit konzervativně s dobrým výsledkem. Problémem nadále zůstávají víceúlomkové zlomeniny proximálního humeru, u nichž jsou výsledky léčení stále velmi neuspokojivé. Po dlouholetých nevalných výsledcích po aplikaci klasických implantátů jsme v poslední dekádě svědky nástupu nových implantátů a operačních technik, které mají slibné funkční výsledky. I když primární prevence zlomenin proximálního humeru je úkol stojící mimo úrazovou chirurgii, sekundární prevence je již plně v kompetenci traumatologa. Cílem každé léčby, potažmo operace, je co nejlepší zhojení zlomeniny s co nejmenšími funkčními následky a minimem komplikací. 2. Cíle dizertační práce 1. Shrnutí dosavadních literárních poznatků o problematice léčby víceúlomkových zlomenin proximálního humeru s maximálním důrazem na prevenci závažných trvalých následků. Získání přehledu o historii jejich léčení s návazností na současné možnosti, a to hlavně operační léčby. Získání přehledu o epidemiologii těchto zlomenin a rozbor hlavních klasifikačních systémů, jejich výhod a nevýhod. 2. Analyzovat získané poznatky a na jejich podkladě naplánovat vhodný design prospektivní studie v podmínkách regionálního traumacentra. Provést sběr dat u vhodného souboru pacientů, a to jak prospektivně, tak i retrospektivně v horizontu 5 let. 3. Vyzkoušet různé skórovací systémy k ověření účinnosti operační léčby těchto zlomenin a zvolit nejvhodnější.

4. Statisticky zpracovaná data vyhodnotit a výsledky přehledně uspořádat a publikovat. 5. Se zdůrazněním významu správného operačního postupu, jako sekundární prevence k zabránění, resp. minimalizaci těžkých závažných následků těchto zlomenin, vytvořit vlastní standardy léčebné strategie pro pracoviště autora. 3. Přehled problematiky 3.1 Historie léčby zlomenin proximálního humeru Metody léčby zlomenin kosti pažní můžeme v historických pramenech sledovat přibližně tři a půl tisíce let nazpět (192). Nejstarším známým chirurgickým textem je tzv. Papyrus Edwina Smitha ze starého Egypta přibližně z roku 1550 př. Kr. (192). Papyrus obsahuje mimo jiné i tři kazuistiky zlomenin humeru. Corpus Hippocraticum je soubor asi 70 prací v řečtině, pojednávajích o medicíně z mnoha pohledů. Některé z prací jsou přičítány historické osobě Hippokrata (cca 460 377 př. Kr.), ale otázka autorství zůstává kontroverzní (25, 31). Hippokratův přístup k frakturám humeru je popsán v části De Fracturis. Způsob repozice a léčby zlomenin humeru dle Hippokrata byl od té doby v podstatě beze změny užíván jako jediná metoda až do konce 19. století, kdy nástup operačních technik, úspěchy anestezie a prosazení rentgenového vyšetření do praxe změnily přístup chirurgů. 3.2 Současné možnosti léčby zlomenin proximálního humeru Konzervativní léčba Ke konzervativní léčbě je vhodných podle různých autorů 65-85 % všech zlomenin proximálního humeru (168, 222). Platí hranice stanovené Neerem (168, 169) v jeho práci z roku 1970: stabilní zlomeniny s posunem hlavních fragmentů méně jak 1 cm, úhlovou dislokací menší jak 45 o a posunem velkého hrbolku méně jak 5 mm. Minimální osteosyntéza U zlomenin humeru je metoda perkutánní fixace Kirschnerovými dráty (K dráty) velmi stará, prakticky z počátku snah o jejich operativní řešení (117). Problémem víceúlomkových zlomenin proximálního humeru je, že se vyskytují převážně u pacientů vyššího věku v terénu osteoporózy. Retence

drátů v tenké subchondrální vrstvě je velmi malá a hlavní nevýhodou těchto technik je migrace drátů. Obr. 3.2.1. Příklad léčby perkutánní transfixací K dráty. Žena, 84 let, pád na rovině v domově důchodců, nízkoenergetické poranění. Tříúlomková zlomenina Neer IV s odlomením velkého hrbolu, AO : 11-B 1.1. (číslování obrázků, tabulek i grafů odpovídá dizertační práci) Dlahy Cílem vnitřní osteosyntézy je anatomická repozice a stabilní fixace, která dovolí co nejčasnější rehabilitaci viz. základní principy školy AO (190). Klasické dlahy fixují zlomeninu na principu komprese a pomocí třecích sil (136, 190). Jejich nevýhodou je špatná retence v osteoporotickém terénu a proto byly nověji v 90. letech vyvinuty úhlově stabilní dlahy na principu vnitřního fixátoru (136, 190). Tyto dlahy jsou nízkoprofilové a anatomicky tvarované. Multidirekcionální zavedení šroubů do hlavice a jejich pevné zamknutí do dlahy zlepšuje retenci v hlavici humeru (89). Pro zlomeniny proximálního humeru je u nás nejužívanější dlaha PHILOS (Proximal Humerus Internal Locking Systém) firmy Synthes, uvedená na trh koncem roku 2001, kterou sledujeme i v naší studii (obr. 3.2.3). Hřeby Metoda hřebování zlomenin proximálního humeru se objevila v polovině 80. let v podobě tzv. Seidlova hřebu (143). Pro víceúlomkové zlomeniny jsou vhodné hřeby s multiplanárním jištěním, mezi kterými výrazně převládl hřeb Targon PH firmy Aesculap, uvedený na trh v roce 2000 a který užíváme i v naší studii (obr. 3.2.6). Jednotlivé šrouby fixují jednotlivé hrbolky hlavice a tím pádem je hřeb použitelný i u víceúlomkových

zlomenin a dokonce je možné k šroubům fixovat úpony rotátorové manžety technikou Rope over bitt (162, 143). Obr. 3.2.3. Úhlově stabilní anatomicky tvarovaná dlaha PHILOS firmy Synthes Obr. 3.2.7. Nitrodřeňový hřeb Targon PH a ukázka jeho použití

Kloubní náhrady Kloubní náhrady u víceúlomkových zlomenin proximálního humeru jsou od 70. let obvykle rezervovány pro velmi dislokované zlomeniny s přerušením krevního zásobení hlavice (169). V současnosti je u mladých pacientů s kvalitní kostí preferována osteosyntéza, u starších jedinců s porotickým skeletem je náhrada použita jako záchranná operace (181). Pacienty ošetřené hemiartroplastikou jsme však do naší studie nezařazovali. Zevní fixátor Tuto metodu jsme v našem souboru pacientů nehodnotili a v našich podmínkách jsme ji užili jen u otevřené zlomeniny proximálního humeru s rozsáhlou devastací měkkých tkání. I v literatuře je pouze marginálně některými autory tato metoda uváděna jako možná alternativa k jiným technikám (135, 152). 3.3 Klasifikace zlomenin proximálního humeru Z předrentgenové éry jsou známy klasifikace Malgaigneho (1855) a pozdější Kocherova z roku 1896 (142). Zásadní práci publikoval v roce 1934 Codman (33). Jako první použil k popisu jednotlivých typů zlomenin čtyř základních fragmentů, které při zlomenině proximálního humeru vznikají: 1. fragment hlavice, tzv.kalota, 2. fragment malého hrbolku, 3. fragment velkého hrbolku konečně 4. fragment diafýzy humeru (62). Jednotlivé fragmenty jsou pak dislokovány svalovými úpony (143). V roce 1970 přichází Neer s dodnes nejdůležitější prací na poli klasifikací zlomenin proximálního humeru (168). Tento nejužívanější systém, vycházející ze čtyř základních fragmentů dle Codmana, zahrnuje anatomické, biomechanické i léčebné principy. Jako dislokaci definuje posun fragmentů o více jak 1 cm nebo v úhlu nad 45 o (168). AO škola zavedla v 80. letech (166, 190) relativně složitou klasifikaci, kde jsou zlomeniny rozděleny na extrakapsulární - typ A, částečně intrakapsulární - typ B a intrakapsulární - typ C. Typy se dále dělí na tři podskupiny s postupně se zvyšující závažností. Tato klasifikace je v současnosti spolu s Neerovou nejužívanější. 3.4 Epidemiologie zlomenin proximálního humeru Příčiny Zlomeniny proximálního humeru jsou převážně nízkoenergetická poranění. Nejčastější jejich příčinou je pád v rovině stojícího člověka v 87

%, pády z výše tvoří 4 %, sportovní úrazy 4 %, dopravní nehody 4 % a napadení 1 % (38). Průměrný věk pacientů po pádu na rovině je 69 let (38). Incidence Rozsáhlé studie sledující zlomeniny proximálního humeru od 50. tých let do současnosti, ukazují, že incidence se v průběhu let každou dekádu stále zvyšuje (16, 46, 112, 113, 178), podle některých autorů až o 13 % ročně (112, 113). Studie ze švédského Malmö z 60. let ukazuje celkovou incidenci 56/100000 obyvatel (105). Poměr mužů a žen je 24 % ku 76 %. Věkově specifická incidence exponenciálně narůstá se stoupajícím věkem, a to výrazněji u žen než u mužů (16, 105, 112, 113, 134, 149, 178). Rizikové faktory a prevence Většina zlomenin proximálního konce humeru je podmíněna osteoporózou a v populaci nad 65-70 let tvoří zlomeniny proximálního humeru 3. nejčastěji se vyskytující osteoporotické zlomeniny (10 %), po zlomeninách proximálního femuru (37 %) a zlomeninách distálního radia (18 %), což je nutné zohlednit v primární prevenci (11, 30, 110). Epidemiologie typů zlomenin Nejrozsáhlejší recentní práce mapující epidemiologii zlomenin proximálního humeru u dospělých pochází ze skotského Edinburghu (38). Bylo zjištěno 1027 zlomenin proximálního humeru u 1015 pacientů. Při rozdělení zlomenin do jednotlivých typů podle klasifikace Neerovy, 49 % všech zlomenin spadá do skupiny minimálně dislokovaných a dalších 28 % do skupiny dvouúlomkových zlomenin chirurgického krčku. Při použití dělení dle AO klasifikace tvoří unifokální zlomeniny typu A 66 % a bifokální zlomeniny typu B 27 % ze všech. 3.5 Skórovací systémy hodnocení efektu léčby zlomenin proximálního humeru Jeden z nejpoužívanějších skórovacích systémů v oblasti ramene je Constant skóre, což je 100 bodový systém vyšetření ramenního kloubu, kdy vyšší hodnota znamená lepší funkční výsledek (35, 36). Jsou hodnoceny z 35 % subjektivní a z 65 % objektivní parametry (34, 182). Dalším, v poslední době hojně užívaným systémem, je čistě subjektivní kritérium kvality života ve vztahu ke zdravotnímu stavu. Pro postižení horní končetiny byl vyvinutý speciální dotazník DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), kde pacient zodpoví otázky ohledně funkcí těla, omezení v běžném životě a ohodnotí je zaškrtnutím od nejlepší do nejhorší jedním až 5 body. Součet bodů se pomocí vzorce transformuje na výslednou hodnotu na stupnici 0-100, kdy vyšší skóre znamená horší výsledek (106, 203).

4. Vlastní práce 4.1 Materiál a metody 4.1.1 Hypotéza Protože víceúlomkové zlomeniny proximálního humeru ve velké části případů zanechávají těžké trvalé následky, účelem naší studie bylo ověřit, zda nově vyvinuté úhlově stabilní implantáty pro tuto oblast jsou v rámci sekundární prevence efektivnější ve srovnání se starší metodou perkutánní transfixace K dráty a jestli jejich lepší funkční výsledky snižují závažnost těchto trvalých následků. 4.1.2 Zdůvodnění cílů práce Přestože zlomeniny proximálního humeru jsou třetí nejčastější zlomeninou dospělých, stále chybí jednoznačný léčebný koncept, hlavně pro víceúlomkové zlomeniny. V poslední době vyvinuté úhlově stabilní implantáty mají lepší biomechanické vlastnosti, což přispívá k pevnější retenci i v osteoporotické kosti, a tím mají, alespoň teoreticky, všechny předpoklady pro dosažení lepších výsledků při léčbě těchto komplexních zranění. Cílem této práce bylo zhodnotit funkční výsledky po aplikaci úhlově stabilních dlah nebo hřebů a porovnat je s výsledky při užití minimálně invazivní techniky transfixace Kirschnerovými dráty, donedávna běžně užívané a též výrazně levnější. Z výsledků vytvořit závěry a doporučení vhodná pro léčebné postupy v podmínkách našeho traumacentra. 4.1.3 Soubor pacientů V úrazovém centru Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem bylo v letech 2006-2008 ošetřeno celkem 420 dospělých pacientů s diagnózou zlomeniny proximálního humeru (S 42.2). Vstupní kriteria do studie První, prospektivně sledovaný soubor tvořilo 55 pacientů (42 žen, 13 mužů) starších 15 let, u kterých byla od ledna 2006 do prosince 2008 provedena akutně osteosyntéza pomocí úhlově stabilní dlahy nebo úhlově stabilním nitrodřeňovým hřebem pro dislokovanou tří nebo čtyřúlomkovou zlomeninu proximálního humeru.

Druhý, kombinovaně retrospektivně i prospektivně sledovaný soubor tvořilo 9 pacientů starších 15 let, kde se jednalo o jednoho muže a 8 žen, ošetřených pro perkutánní fixací K dráty v prodlouženém sledovaném období leden 2004 až prosinec 2008 (resp. listopad 2006, kdy tato technika byla použita naposledy). 4.1.4 Operační technika a perioperační péče Metoda Pro účely vlastní prospektivní nerandomizované studie jsme v daném období sledovali skupinu hospitalizovaných pacientů. Při přijetí byla odebrána základní data, bylo provedeno klasické RTG a většinou i CT a 3D CT vyšetření a zlomenina byla klasifikována dle Neerovo a AO klasifikace (166, 168). Podle nálezu bylo rozhodnuto o typu léčby. Indikačními kriterii k operaci byla dislokace některého z hlavních fragmentů o více jak 1 cm nebo úhlová dislokace kloubní plochy o více jak 45 o stupňů (klasické indikace podle Neera) (168). Úhlově stabilní dlahy (PHILOS firmy Synthes) jsme indikovali pro dislokované zlomeniny víceúlomkové, zajištěné hřeby (Targon PH firmy Aesculap) pro zlomeniny tříúlomkové či méně dislokované čtyřúlomkové, transfixaci K dráty jsme pokládali za šetrnou a jednodušší techniku a indikovali ji u interně závažně nemocných. Operační technika Všechny pacienty jsme operovali v beach chair pozici s volně svěšenou operovanou končetinou. U dlahy PHILOS jsme užili deltoideopektorální přístup, hřeb Targon PH jsme zaváděli standardně krátkým anteromediálním transdeltoideálním řezem (162). U transfixace K dráty jsme užívali zavřenou repozici pomocí joystick techniky pod RTG zesilovačem a zavedení 3-5 drátů (108). K dráty jsme zahnuté zakrátili pod kůží k zamezení pin infektu a v intervalu 6-8 týdnů odstranili. V pooperačním období jsme rehabilitaci zahajovali většinou bezprostředně po odstranění drénu. Pouze zvláště tříštivé zlomeniny jsme do odstranění stehů fixovali Gilchristovou ortézou. 4.1.5 Následné sledování a sběr dat V prospektivním sledování jsme zaznamenávali základní epidemiologické ukazatele, mechanizmus úrazu, typ zlomeniny podle Neera a AO, postiženou stranu a dominanci končetiny, interval úraz-operace, způsob ošetření, komplikace či případnou extrakci osteosyntetického materiálu v pooperačním období. Pacienti byli pravidelně ambulantně vyšetřováni a po 12 měsících se funkční stav hodnocený pomocí Constant skóre již neměnil, a proto bylo toto časové období stanoveno jako naše

hranice minimálního follow up ve shodě s jinými studiemi (78, 150, 175, 193). Absolutní Constant skóre bylo upraveno na individuální relativní Constant skóre v procentech k nepostižené straně (56). DASH skóre bylo určeno pomocí do češtiny přeloženého originálního dotazníku (203). 4.1.6 Statistická analýza získaných dat U osob z výběrového souboru byly získány hodnoty sedmi veličin. Tři z nich byly nominálního či ordinálního charakteru typ zlomeniny (TYP_Z), typ provedeného výkonu (TYP_V) a postižení dominantní či nedominantní končetiny (DOMIN). Ostatní čtyři veličiny byly metrické, přičemž věk pacienta (VEK) a doba k operaci (DOB_OP) měly normální rozdělení, zatímco individuální CS (CS_IND) a DASH skóre (DASH) měly jiné rozdělení než normální. Bylo analyzováno všech 21 možných závislostí mezi těmito veličinami. Pro veškeré testy příslušně formulovaných nulových hypotéz byla stanovena jednotná hladina významnosti 5 %. Vzhledem k typu náhodných veličin a jejich rozdělení byly použity parametrické i neparametrické testy (t-test, ANOVA, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, test významnosti korelačního koeficientu, 2 -test pro kontingenční tabulky). 4.2 Výsledky Soubor pacientů ošetřených úhlově stabilními implantáty tvořilo 55 pacientů o průměrném věku 62,1 let (Targon PH 32 a PHILOS 23 pacientů). Žen bylo 42 o průměrném věku 64,7 let (rozmezí 29-95) a mužů 13 o průměrném věku 53,5 let (rozmezí 26-76). V tomto období jsme též sledovali pacienty ošetřené perkutánní fixací K dráty a soubor jsme rozšířili retrospektivně až do let 2004-2008 vzhledem k malému počtu pacientů. V daném období 5 let bylo ošetřeno perkutánní transfixací K dráty pro víceúlomkové zlomeniny proximálního humeru 14 pacientů, zemřelo 5 pacientů a sledování se nám podařilo dokončit u 9 (65 %) pacientů. Jednalo se o jednoho muže a 8 žen o průměrném věku 66,1 let (rozmezí 53-84). Úraz byl způsobený většinou nízkoenergetickým mechanizmem, pádem na rovině v 73 % případů. Větší intenzitou bylo způsobeno 11 % úrazů pádem z výše a 3 % byly sportovní úrazy. Konečně 8 % úrazů bylo vysloveně vysokoenergetických z dopravních nehod. Specifické pro námi sledovaný soubor bylo téměř 5 % úrazů způsobených přepadením.

Neerova klasifikace Dlaha Hřeb K- dráty Celkem Neer IV tříúlomkové 6 (9 %) 24(38 %) 5 (8 %) 35(55 %) zlomeniny Neer V+VI 17(27 %) 8 (13 %) 4 (6 %) 29(45 %) čtyřúlomkové zlom. Celkem 23(36 %) 32(50 %) 9(14 %) 64(100 %) Tabulka 4.2.1. Typy zlomenin pacientů sledovaného souboru a způsob jejich ošetření Při zkoumání vlivu typu zlomeniny na funkční výsledky po operační léčbě bez ohledu na typ zvolené techniky bylo prokázáno, že funkční výsledky u čtyřúlomkových zlomenin byly výrazně horší než u tříúlomkových zlomenin. Použitý Mann-Whitneyův test prokázal statisticky významný rozdíl mezi mediány obou podsouborů jak u Constant skóre (p < 0,001), tak i u DASH skóre (p = 0,008). Rozdělení hodnot Constant skóre i DASH skóre podle typu zlomeniny ukazuje tabulka 4.2.3. Neerova klasifikace 3 úlomkové zl. N = 43 4 úlomkové zl. N = 21 průměrné indiv. relativní CS (rozmezí) 72 (24-100) 56 (22-72) průměrné DASH skóre (rozmezí) 21 (0,8-76) 32 (0-76) Tabulka 4.2.3. Dosažené hodnoty relativního individuálního Constant skóre i DASH skóre v závislosti na typu zlomeniny Při zkoumání vlivu užité operační techniky na funkční výsledky po operační léčbě bez ohledu na typ zlomeniny bylo prokázáno, že při léčbě víceúlomkových zlomenin pomocí transfixace K dráty jsme dosáhli výrazně horších funkčních výsledků oproti výsledkům léčby úhlově stabilními technikami. Použitý Kruskal-Wallisův test prokázal statisticky významný rozdíl mezi mediány všech souborů jak u Constant skóre (p < 0,001), tak i u DASH skóre (p = 0,003).

Operační technika transfixace K dráty N = 9 intramedulární hřeb N = 32 úhlově stabilní dlaha N = 23 průměrné indiv. rel. CS (rozmezí) 45 (24-81) 76 (27-100) 57 (22-93) průměrné DASH skóre (rozmezí) 41 (15-76) 19 (0-68) 30 (5-76) Tabulka 4.2.4. Dosažené hodnoty relativního individuálního Constant skóre i DASH skóre v závislosti na typu operace 110 Boxplot by Group Variable: CS_IND 90 70 CS_IND 50 30 10 1 2 3 TYP_V Min-Max 25%-75% Median value Graf 4.2.7. Rozdělení hodnot relativního individuálního Constant skóre v závislosti na typu operace (Boxplot 1- transfixace K dráty, 2- hřeb Targon PH, 3- dlaha PHILOS)

90 Boxplot by Group Variable: DASH 70 50 DASH 30 10-10 1 2 3 TYP_V Min-Max 25%-75% Median value Graf 4.2.8. Rozdělení hodnot DASH skóre v závislosti na typu operace (Boxplot 1- transfixace K dráty, 2- hřeb Targon PH, 3- dlaha PHILOS) Při testování významnosti závislostí nominálních veličin ( TYP_V, TYP_Z a DOMIN) mezi sebou pomocí Pearsonova 2 -testu pro kontingenční tabulky na hladině významnosti 5 % zamítáme hypotézu o nezávislosti obou veličin a musíme konstatovat, že typ zlomeniny ovlivňuje typ výkonu (p=,000824). To nám potvrzuje všeobecný trend preference hřebů u tříúlomkových zlomenin a dlah u čtyřúlomkových zlomenin. Kromě dříve uvedených statisticky významných závislostí jsme u žádné další dvojice veličin statisticky významnou závislost neprokázali. Podle našich zjištění tedy věk pacienta neměl vliv na funkční výsledek dle Constant skóre (p = 0,412) ani při hodnocení DASH (p = 0,076), doba k operaci neměla vliv na Constant skóre (p = 0,220) či DASH (p = 0,118), věk neměl vliv na typ provedeného výkonu (p = 0,467), věk neměl též vliv na typ zlomeniny (p = 0,356), věk nebyl ani ve vztahu s postižením dominantní či nedominantní končetiny (p = 0,659) a jak bylo též ukázáno, postižení dominantní či nedominantní končetiny nemělo vliv na CS (p = 0,662) a ani DASH skóre (p = 0,302) a konečně ani typ zlomeniny nebyl ovlivněn postižením dominantní či nedominantní končetiny (p = 0,183).

4.3 Diskuze Rizika a prevence osteoporotických zlomenin V populaci nad 65-70 let tvoří zlomeniny proximálního humeru třetí nejčastěji se vyskytující osteoporotické zlomeniny (11, 110). Chirurgická léčba, kterou se v naší práci zabýváme, je prevence sekundární, která má minimalizovat trvalé následky úrazu. Ovšem sledování pacientů s těmito úrazy může mít velký přínos též pro primární prevenci. Pracoviště traumatologa je často místem prvního záchytu pacientů s osteoporózou. U těchto pacientů pak cíleně pátráme po rizikových faktorech osteoporózy, což je mimo vyššího věku a ženského pohlaví též zlomenina krčku femuru v minulosti, užívání kortikoidů či abuzus alkoholu (30). Pacienty předáváme na osteologické vyšetření k detekci osteoporotického úbytku kostní hmoty. Prosté preventivní podávání kalcia je však podle různých studií sporné (30, 116). Jako výrazný rizikový faktor osteoporózy působí nižší hladiny estrogenů v prvních letech po menopauze nebo ovarektomii, což potvrzuje snížení rizika všech nevertebrálních zlomenin o 27 % a snížení rizika zlomeniny krčku femuru o 40 % u pacientek, které užívají substituci estrogeny (116). Dalším rizikovým faktorem jsou předchozí zlomeniny v anamnéze. U pacientů se zlomeninou proximálního humeru je 3,5 krát vyšší prevalence jiné zlomeniny v minulosti a zároveň toto predikuje signifikantně vyšší riziko zlomeniny do budoucnosti (174). Pokud vyjdeme z epidemiologických údajů o místě pádu, což je u starších lidí v 53,3 % domov (149), je jasné, že u našich pacientů je možné se primárně preventivně zaměřit na vhodné uspořádání v bytě a vytvořit tzv. bezpečný byt. Epidemiologie Epidemiologický rozbor našeho základního souboru pro parametry věku, pohlaví a dominance končetiny ukazuje velkou podobnost až shodu s většinou prezentovaných větších studií (37, 38, 113, 146). Jen v hodnocení etiologie úrazů je nápadně více úrazů následkem napadení, což si vysvětlujeme nižším socioekonomickým statusem obyvatelstva našeho regionu. Konzervativní léčba Pokud jsou v literatuře doporučovány neoperační metody, pak je to hlavně pro nedislokované typy, dvouúlomkové zlomeniny a některými autory prezentované valgózně imprimované zlomeniny AO B 1.1 a C 1.1 (37, 131, 146). Skupina námi podchycených konzervativně léčených dislokovaných víceúlomkových zlomenin spadá právě do skupiny impaktních zlomenin a dobré funkční výsledky tomu odpovídají.

Operační léčba Co se týká indikací k operační léčbě, používáme široce akceptovaná kritéria stanovená Neerem (168), tedy posun hlavních fragmentů o více jak 1 cm nebo angulace kloubní plochy o více jak 45 stupňů (85). V AO Manuálu je udáván poměr 20 % zlomenin, které je nutné operovat (190). V naší studii bylo sice toto zastoupení vyšší (30-40 %), ale to bylo dáno tím, že polovinu operovaných pacientů tvořily složitější případy cíleně překládané do našeho traumacentra již za účelem operace a odpovídá to i údajům jiných autorům (146, 162). Všechny práce zahrnující víceúlomkové zlomeniny potvrzují mnohem vyšší závažnost a horší funkční výsledky u čtyřúlomkových zlomenin než tříúlomkových (53, 85, 86, 89, 137, 150, 162, 172, 193, 222, 226, 241). Toto jsme prokázali i v naší studii. Hemiartroplastika Vzhledem k velmi špatným funkčním výsledkům a vysokému riziku avaskulární nekrózy u čtyřúlomkových zlomenin s dislokací až luxací kloubní kaloty nebo zničením více jak 40 % kloubní plochy hlavice už Neer ve své klasické práci z roku 1970 navrhuje pro tyto zlomeniny hemiartroplastiku s velmi dobrými výsledky (169). Výsledky nejsou příliš uspokojivé a metoda je nejčastěji srovnávána s konzervativním postupem (87, 143, 181, 188, 241). Pacienty ošetřené hemiartroplastikou jsme do naší studie nezařadili. Úhlově stabilní implantáty Nepříliš dobré výsledky a vysoký počet komplikací u dříve užívaných dlah, hlavně v osteoporotickém terénu, vedl k rozvoji úhlově stabilních implantátů, které mají výhodnější biomechanické vlastnosti a zároveň splňují kritéria miniinvazivity (2, 7, 53, 86, 89, 91, 95, 97, 99, 100, 128-130, 162, 199, 210-213). Studie porovnávající navzájem výsledky po operaci hřebem nebo úhlově stabilní dlahou neprokázaly významné rozdíly v rámci stejných typů zlomenin (77, 137, 154). Proto ponecháváme obě metody v jedné skupině. Naše funkční výsledky hodnocené Constant skóre bez rozlišení tří či čtyřúlomkových zlomenin jsou následující: u úhlově stabilních dlah je medián 60 (22-93) a u hřebů 76 (27-100), což spadá do mezí uváděných jinými autory u dlah 50-83 a u hřebů 60-82 (60, 61, 76, 122, 150, 153). Přes slibné výsledky většiny dosud publikovaných prací, stále chybí jasná evidence výhodnosti té které techniky a volba se řídí zkušenostmi a úvahou operatéra (61, 77, 85, 89, 104, 129, 137, 146, 147, 150, 161, 162, 193, 212, 226). Komplikace Úhlově stabilní techniky, ať již hřeby či dlahy, používané pro víceúlomkové zlomeniny proximálního humeru vykazují relativně vysoký

počet komplikací od 30 do 50 %, což je v souladu i s naší studií (24, 70, 129, 137, 154, 162, 201, 226, 236). Specifickým problémem osteoporotických zlomenin je špatná retence implantátu v hlavici humeru. Několik prací popisuje selhání dlahové osteosyntézy vylomením z hlavice a sekundární varózní dislokace hlavice (90, 119, 120, 160). S touto komplikací jsme se v našem souboru nesetkali. Často zmiňovanou komplikací, kterou jsme též pozorovali, je prořez šroubů hlavicí v důsledku její částečné resorbce či sesedání v místě linie. Při použítí hřebů je analogem prominence konce hřebu hlavicí. Komplikace při hřebování popisují jednotliví autoři až v 30 % (76, 150), menší či větší subakromiální iritaci až prominenci hřebu v 21 % (207). Nejzávažnější komplikací zlomenin proximálního humeru je avaskulární nekróza hlavice, ať již parciální nebo kompletní. Vaskularizace hlavice humeru je z poslední doby velmi dobře prozkoumána (71, 72, 158) a klinické relevance též (93, 94, 159). Výraznější dislokace a tříštivý charakter zlomeniny podmiňuje častější výskyt této komplikace, což predikují Hertelova kriteria (94). Množství prací, které se tím zabývají, prokazuje větší počet nekróz u čtyřúlomkových zlomenin než u tříúlomkových zlomenin a nejvíce u luxačních zlomenin (73, 224, 241). U úhlově stabilních technik jsou počty popisovaných avaskulárních nekróz 6,6-37 % (15, 42, 48, 78, 84, 220, 221). V našem souboru nalezená prevalence avaskulárních nekróz 16 % odpovídá těmto mezím a taktéž převažující postižení u typu C je ve shodě s jinými autory. Perkutánní fixace K dráty Kritéria miniinvazivity splňuje, vedle výše popsaných nových technik, i metoda perkutánní fixace K dráty. Některé práce o perkutánní transfixaci K dráty u této metody prezentují dobré výsledky. Jde však o studie staršího data, kde převládají dvou a tříúlomkové zlomeniny (21, 29, 55, 92, 108, 126, 183, 184, 190, 202). V průběhu naší studie se nám projevily špatné vlastnosti této metody, nedobrá retence v porotickém skeletu s migrací drátů a přes miniinvazivitu i avaskulární nekróza hlavice. Dříve se perkutánní fixace K dráty užívala jako šetrná technika a minimálně zatěžující výkon u pacientů v celkově závažném stavu. Ovšem dnes, při velmi rozšířeném užívání periferních bloků při anestesii, ani tento argument není opodstatněný. Retrospektivní rozbor dalších našich pacientů ukázal špatné funkční výsledky. Závěr diskuze Doporučení k prevenci a léčbě založené na Evidence Based Medicine těchto složitých zlomenin jsou stále nedostatečná. Tingart rozborem literatury z let 1966 až 2000, nenašel jasné doporučení k léčbě víceúlomkových zlomenin proximálního humeru a podobně i další (193, 222). Autoři systematického přehledu 147 studií z let 1969 až 1999, Misra a spol. nebo přehled kanadských autorů hodnotící 66 studií zahrnující 2155

pacientů z let 1985 až 2004 (139) ani studie Cochrane Review 2010 (83) založená na EBM a zahrnující 16 randomizovaných studií nenalezly jasné závěry pro praxi. Naším záměrem nebylo na toto impozantní kolbiště nějak radikálně vstoupit, ale snažili jsme se provést korektní, metodický správný výzkum, který by dal hodnotné závěry pro naše pracoviště a pomohl nasměrovat prevenci a léčbu komplexních zlomenin proximálního humeru co nejsprávnějším směrem. 4.4 Závěr a zhodnocení Pokud při hodnocení výsledků práce vyjdeme z cílů, s nimiž byla tato studie započata, můžeme konstatovat že: - byla precizně zpracována rozsáhlá oblast literatury zabývající se zlomeninami proximálního humeru - byl získán přehled o historii léčby zlomenin proximálního humeru a byly srovnány poznatky o nedávných a současných možnostech operativy v této oblasti v rámci sekundární prevence - byla zpracována literární fakta o epidemiologii těchto zlomenin s důrazem na možnou prevenci primární - podařilo se provést poměrně rozsáhlou studii v podmínkách regionálního traumacentra - byl zaveden systém funkčního hodnocení výsledků léčby několika skórovacími systémy s nutností metodicky správného postupu - získaná data byla dokonale statisticky vytěžena a zpracována pro publikování v celostátních odborných mediích - v naší studii jsme se snažili srovnáním funkčních výsledků s minimálním ročním follow up určit, zda vedle nových a též velmi nákladných technik obstojí mnohem levnější a jednodušší technika perkutánní transfixace K dráty. Už první rozbory funkčních výsledků po zavedení úhlově stabilních technik v našem traumacentru ukázaly výrazně horší efekt léčby perkutánně zavedenými K dráty u víceúlomkových zlomenin proximálního humeru. Techniku jsme proto z našeho repertoáru prakticky vyřadili. Ve shodě s jinými autory používáme nitrodřeňový hřeb pro dislokované a nestabilní dvouúlomkové, tříúlomkové a i některé méně dislokované čtyřúlomkové zlomeniny. Úhlově stabilní dlahu pak užíváme u výrazně dislokovaných čtyřúlomkových zlomenin. I v případě složitějších zlomenin, pokud je celistvá kalota, primárně uvažujeme o hřebu a limitovaný transdeltoideální anterolaterální přístup nám umožňuje případnou konverzi na dlahu. Pokud je hlavice rozlomena či luxována, pak u starších pacientů

provádíme primárně hemiartroplastiku, u mladších se snažíme vždy o rekonstrukci hlavice. Chirurgická léčba je prevence sekundární, jejíž úlohou je minimalizovat trvalé následky úrazu. Ovšem chirurgové mohou sehrát též výrazně pozitivní roli v primární prevenci. Pokud léčíme pacienty s osteoporotickou zlomeninou, měli by být odeslání též na osteologické vyšetření a takto verifikovanou osteoporózu je poté možno racionálně léčit v rámci primární prevence další porotické zlomeniny. V našem regionu se na základě takto průkazných výsledků budeme snažit zavést systém odesílání těchto pacientů na osteologické vyšetření. 5. Literatura (Číslování odpovídá dizertační práci) 2. AGGARWAL, S., BALI, K., DHILLON, M. S., KUMAR, V., MOOTHAL, A. K.: Displaced proximal humeral fractures: an Indian experience with locking plates. J Orthop Surg Res., 5: 60, 2010. 7. BABST, R., BRUNNER, F.: Plating in proximal humeral fractures. Eur. J. Trauma Emerg. Surg., 33: 345-356, 2007. 11. BARRETT, J. A., BARON, J. A., KARAGAS, M. R., BEACH, M. L.: Fracture Risk in the U.S. Medicare Population. J Clin Epidemiol., 52: 243-249, 1999. 15. BARTSCH, S., ECHTERMEYER, V.: Osteosyntheseverfahren bei dislozierten proximalen Humerusfrakturen. Trauma Berufskrankh., 5: 1-10, 2003. 16. BENGNÉR, U., JOHNELL, O., REDLUND-JOHNELL, I.: changes in the incidence of fracture of the upper end of the humerus during a 30-year period. Clin Orthop Relat Res., 231: 179-182, 1988. 21. BOGNER, R., HÜBNER, C., MATIS, N., AUFFARTH, A., LEDERER, S., RESCH, H.: Minimally-invasive treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus in elderly patients. J Bone Joint Surg., 90-B: 1602-1607, 2008. 24. van den BROEK, C. M., van den BESSELAAR, M., COENEN, J. M. F., VEGT, P. A.: Displaced proximal humeral fractures: intramedullary nailing versus conservative treatment. Arch. Orthop. Trauma Surg., 127: 459-463, 2007.

25. BRORSON, S.: Management of fractures of the humerus in Ancient Egypt, Greece, and Rome: an historical review. Clin Orthop Relat Res, 467: 1907-1914, 2009. 29. CALVO, E., de MIGUEL, I., de la CRUZ, J. J., LÓPEZ-MARTÍ, N.: Percutaneous fixation of displaced proximal humeral fractures: indications based on the correlation between clinical and radiographic results. J Shoulder Elbow Surg., 16: 774-81, 2007. 30. CHU, S. P., KELSEY, J. L., KEEGAN, T. H., STERNFELD, B., PRILL, M., QUESENBERRY, C. P., SIDNEY, S.: Risk factors for proximal humerus fracture. Am J Epidemiol., 160:360-7, 2004. 31. CLARK, W. A.: History of fracture treatment up to 16th century. J Bone Joint Surg.: 19: 47-63, 1937. 33. CODMAN, E. A.: The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions In or About the Subacromial Bursa. Boston, Thomas Todd Co., 1934. 34. CONBOY, V.B., MORRIS, R.W., KISS, J., CARR, A.J.: An evaluation of the Constant-Murley shoulder assessment. J Bone Joint Surg., 78-B: 229-32, 1996. 35. CONSTANT, C.R., MURLEY A.H.: A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin. Orthop., 216: 91-110, 1987. 36. CONSTANT, C. R., GERBER, C., EMERY, R. J., SØJBJERG, J. O., GOHLKE, F., BOILEAU, P.: A review of the Constant score: modifications and guidelines for its use. J Shoulder Elbow Surg, 17: 355-61, 2008. 37. COURT-BROWN, C.M., CATTERMOLE, H., McQUEEN, M.M.: Impacted valgus fractures (B1.1) of the proximal humerus. The results of non-operative treatment. J. Bone Jt. Surg., 84-B: 504-508, 2002. 38. COURT-BROWN, C.M., GARG, A., McQUEEN, M.M.: The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop. Scand., 72: 365-371, 2001. 42. CUNY, C., SCARLAT, M. M., IRRAZI, M., BEAU, P., WENGER, V., IONESCU, N., BERRICHI, A.: The Telegraph nail for proximal humeral fractures: a prospective four-year study. J Shoulder Elbow Surg., 17: 539-545, 2008. 46. DONALDSON, L., J., RECKLES, I. P., SCHOLES, S., MINDELL, J. S., SHELTON, N. J.: The epidemiology of fractures in England. J Epidemiol Community Health, 62: 174-80, 2008. 48. DURALDE, X.A., LEDDY, L. R.: The results of ORIF of displaced unstable proximal humeral fractures using a locking plate. J Shoulder Elbow Surg, 19: 480-8, 2010.

53. EISELE, R., KINZL, L.: Nailing of articular and extraarticular fractures of the head of the humerus. Osteo Trauma Care, 10: 1-4, 2002. 55. FENICHEL, I., ORAN, A., BURSTEIN, G., PERRY, P.M.: Percutaneous pinning using threaded pins as a treatment option for unstable two- and three-part fractures of the proximal humerus: a retrospective study. Int. Orthop., 30: 153-7, 2006. 56. FIALKA, C., OBERLEITNER, G., STAMPFL, P., BRANNATH, W., HEXEL, M., VÉCSEI, V.: Modification of the Constant- Murley shoulder score-introduction of the individual relative Constant score. Individual shoulder assessment. Injury, 36: 1159-65, 2005. 60. FRANGEN, T. M., DUDDA, M., MARTIN, D., ARENS, S., GREIF, S., MUHR, G., KÄLICKE, T.: Operative und klinische Erfahrungen mit winkelstabilen Implantaten bei proximalen Humerusfrakturen - Wirklich alles besser? Zentralbl Chir., 132: 60-69, 2007. 61. FRANGEN, T.M., MÜLLER, E. J., DUDDA, M., ARENS, S., MUHR, G., KÄLICKE,T.: Proximal humeral fractures in geriatric patients. Is the angle-stable plate osteosynthesis really a breakthrough? Acta Orthop Belg, 73: 571-9, 2007. 62. FRIČ, V., SOSNA, A.: Příspěvek k problematice klasifikací zlomenin proximálního konce humeru u dospělých. Acta Chir orthop Traum Čech., 62: 196-206, 1995. 70. GEIGER, E. V., MARCUS, M., KELM, A., WUTZLER, S., SEEBACH, C., MARZI, I.: Functional outcome and complications following PHILOS plate fixation in proximal humeral fractures. Acta Orthop Traumatol Turc, 44: 1-6, 2010. 71. GERBER, C., LAMBERT, S. M., HOOGEWOUD, H. M.: Absence of avascular necrosis of the humeral head after posttraumatic rupture of the anterior and posterior humeral circumflex arteries. A case report. J Bone Joint Surg, 78-A: 1256-1259, 1996. 72. GERBER, C., SCHNEEBERGER, A. G., VINH, T. S.: The arterial vascularization of the humeral head. An anatomical study. J Bone Joint Surg, 72-A: 1486-1494, 1990. 73. GERBER, C., WERNER, C. M., VIENNE, P.: Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg, 86- B: 848-855, 2004. 76. GRADL, G., DIETZE, A., ARNDT, D., BECK, M., GIERER, P., BÖRSCH, T., MITTLMEIER, T.: Angular and sliding stable antegrade nailing (Targon PH) for the treatment of proximal humeral fractures. Arch Orthop Trauma Surg, 127: 937-44, 2007.

77. GRADL, G., DIETZE, A., KÄÄB, M., HOPFENMÜLLER, W., MITTLMEIER, T.: Is Locking Nailing of Humeral Head Fractures Superior to Locking Plate Fixation? Clin. Orthop. Relat. Res., 467: 2986-2993, 2009. 78. GREINER, S., KÄÄB, M. J., HAAS, N. P., BAIL, H. J.: Humeral head necrosis rate at mid-term follow-up after open reduction and angular stable plate fixation for proximal humeral fractures. Injury, 40: 186-191, 2009. 83. HANDOLL, H. H., OLLIVERE, B. J.: Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev, 12, 2010. 84. HANDSCHIN, A. E., CARDELL, M., ONTALDO, C., TRENTZ, O., WANNER, G. A.: Functional results of angular-stable plate fixation in displaced proximal humeral fractures, Injury, 39: 306-313, 2008. 85. HANSON, B., NEIDENBACH, P., de BOER, P., STENGEL, D.: Functional outcomes after nonoperative management of fractures of the proximal humerus. J. Shoulder Elbow Surg., 18: 612-21, 2009. 86. HART, R., JANECEK, M., BUCEK, P.: Treatment of Displaced fractures of the Proximal Humerus. Osteo trauma care, 10: 68-75, 2002. 87. den HARTOG, D., de HAAN, J., SCHEP, N. W., TUINEBREIJER, W. E.: Primary shoulder arthroplasty versus conservative treatment for comminuted proximal humeral fractures: a systematic literature review. Open Orthop J., 17: 87-92, 2010. 89. HELMY, N., HINTERMANN, B.: New trends in the treatment of proximal humerus fractures. Clin. Orthop., 442: 100-108, 2006. 90. HELWIG, P., BAHRS, C., EPPLE, B., OEHM, J., EINGARTNER, C., WEISE, K.: Does fixed-angle plate osteosynthesis solve the problems of a fractured proximal humerus? A prospective series of 87 patients. Acta Orthop., 80: 92-6, 2009. 91. HENTE, R., KAMPSHOFF, J., KINNER, B., FÜCHTMEIER, B., NERLICH, M.: Die Versorgung dislozierter 3- und 4- Fragmentfrakturen des proximalen Humerus mit einem winkelstabilen Plattenfixateur. Unfallchirurg, 107: 769-782, 2004. 92. HERSCOVICI, D. Jr., SAUNDERS, D.T., JOHNSON, M.P., SANDERS, R., DIPASQUALE, T.: Percutaneous fixation of proximal humeral fractures. Clin. Orthop., 375: 97-104, 2000. 93. HERTEL, R.: Fractures of the proximal humerus in osteoporotic bone. Osteoporos Int, 16: 65-72, 2005.

94. HERTEL, R., HEMPFING, A., STIEHLER, M., LEUNIG, M.: Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg, 13: 427-33, 2004. 95. HESSLER, C., SCHMUCKER, U., MATTHES, G., EKKERNKAMP, A., GÜTSCHOW, R., EGGERS, C.: Ergebnisse nach Versorgung instabiler proximaler Humerusfrakturen mittels winkelstabiler Platte. Unfallchirurg, 109: 867-874, 2006. 97. HESSMANN, M. H., BLUM, J., HOFMANN, AL., KÜCHLE, R., ROMMENS, P. M.: Internal Fixation of Proximal Humeral Fractures: Current Concepts. Eur J Trauma, 29: 253-261, 2003. 99. HESSMANN, M. H., ROMMENS, P. M.: Osteosynthesetechniken bei proximalen Humerusfrakturen. Chirurg, 72: 1235-1245, 2001. 100. HESSMANN, M. H., STERNSTEIN, W., BLUM, J., KRUMMENAUER, F., ROMMENS, P. M.: Die winkelstabile Plattenosteosynthese am Proximalen Humerus. Akt Traumatol, 33: 2-6, 2003. 104. HOFFMEYER, P.: The operative management of displaced fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg., 84-B: 469-80, 2002. 105. HORAK, J., NILSSON, B. E.: Epidemiology of fracture of the upper end of the humerus. Clin Orthop., 112: 250-253, 1975. 106. HUDAK, P. L., AMADIO, P. C., BOMBARDIER, C.: Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand). Am J Ind Med., 29: 602-8, 1996. 108. JABERG, H., WARNER, J.J., JAKOB, R. P.: Percutaneous stabilization of unstable fractures of the humerus. J Bone Jt Surg., 74-A:508-15, 1992. 110. JOHNELL, O., KANIS, J. A.: An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int., 17: 1726-1733, 2006. 112. KANNUS, P., PALVANEN, M., NIEMI, S., PARKKARI, J., JÄRVINEN, M., VUORI, I.: Increasing number and incidence of the proximal humerus in elderly people. BMJ, 313: 1051-1052, 1996. 113. KANNUS, P., PALVANEN, M., NIEMI, S., SIEVÄNEN, H., PARKKARI, J.: Rate of proximal humeral fractures in older Finnish women between 1970 and 2007. Bone, 44: 656-9, 2009. 116. KEEGAN, T. H., GOPALAKRISHNAN, G., SIDNEY, S., QUESENBERRY, C. P., KELSEY, J. L.: Hormone replacement therapy and risk for foot, distal forearm, proximal humerus, and pelvis fractures. Osteoporos Int., 14: 469-75, 2003.

117. KEEN, W. W.: I. Fracture of the Greater Tuberosity of the Humerus, With Dislocation of the Humerus Into the Axilla. Immediate Reduction of Dislocation. on Seventh Day Nailing of Fragment of Tuberosity in Place. Ann Surg, 45: 938-949, 1907. 119. KETTLER, M., BRAUNSTEIN, V., BIBERTHALER, P., KRAMMER, M., MUTSCHLER, W.: Die winkelstabile Osteosynthese am proximalen Humerus mit der PHILOS-Platte: Darstellung von 225 dislozierten Frakturen. Unfallchirurg, 109: 1032-1040, 2006. 120. KETTLER, M., BRAUNSTEIN, V., BIBERTHALER, P., KRAMMER, M., MUTSCHLER, W.: Komplikationen winkelstabiler Plattenosteosynthesen am Humeruskopf. Trauma Berufskrankh., 9: 48-53, 2007. 122. KINZL, L., EISELE, R., LIENER, U. C.: Nagelsystem am proximalen Humerus. Akt Traumatologie, 35: 108-112, 2005. 126. KOCIALKOWSKI, A., WALACE, W. A.: Closed percutaneous K-wire stabilization for displaced fractures of the surgical neck of the humerus. Injury, 21: 209-212, 1990. 128. KONRAD, G., BAYER, J., HEPP, P., VOIGT, C., OESTERN, H., KÄÄB, M., LUO, C., PLECKO, M., WENDT, K., KÖSTLER, W., SÜDKAMP, N.: Open Reduction and Internal Fixation of Proximal Humeral Fractures with Use of the Locking Proximal Humerus Plate. J Bone Joint Surg, 92-A: 85-95, 2010. 129. KONRAD, G.G., MEHLHORN, A., KÜHLE, J., STROHM, P. C., SÜDKAMP, N.P.: Proximal humerus fractures: current treatment options. Acta Chir Orthop Traumatol čech, 75 :413-21, 2008. 130. KOUKAKIS, A., APOSTOLOU, C. D., TANEJA, T., KORRES, D. S., AMINI, A.: Fixation of proximal humerus fractures using the Philos plate. Clin Orthop Relat Res, 442: 116-20, 2006. 131. KOVAL, K. J., GALLAGHER, M. A., MARSICANO, J. G., CUOMO, F., MCSHINAWY, A., ZUCKERMAN, J. D.: Functional outcome after minimally displaced fractures of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg, 79-A: 203-7, 1997. 134. KRISTIANSEN, B., BARFOD, G., BREDESEN, J., ERIN- MADSEN, J., GRUM, B., HORSNAES, M. W., AALBERG, J. R.: Epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand, 58: 75-7, 1987. 135. KRISTIANSEN, B., KOFOED, H.: External fixation of displaced fractures of the proximal humerus. Technique and preliminary results. J Bone Joint Surg, 69-B: 643-646, 1987.