Idiopatické střevní záněty v posudkovém lékařství

Hereditárny angioedém ako IBD: príčina přehledová bolestí brucha práce doi: 10.14735/amgh201937 Idiopatické střevní záněty v posudkovém lékařství Inflammatory bowel disease and medical assessment service P. Matějková 1,2, Z. Vítková 2 1 Sanatorium sv. An ny, Gastroenterologie, EGK, s. r. o., Praha 2 ČSSZ, Oddělení lékařské posudkové služby, pracoviště pro Prahu a střední Čechy, Praha Souhrn: Článek se zabývá souvislostmi mezi idiopatickými střevními záněty (IBD inflam matory bowel disease) a posudkovým lékařstvím. Zmiňuje kompetence lékařské posudkové služby, spolupráci s praktickými lékaři a s gastroenterology, popisuje proces posuzování invalidity obecně a posuzovaní invalidity u pa cientů s IBD dle platné vyhlášky. Dále jsou v článku uvedena statistická data z oboru lékařské posudkové služby České správy sociálního zabezpečení. Popisují podíl gastroenterologických pa cientů, resp. pa cientů s IBD z celkového počtu posuzovaných. Udávají vývoj počtu žádostí pa cientů s IBD v letech 2015 2017, výsledky posouzení invalidity u pa cientů s IBD, vč. výsledků s ohledem na pohlaví a věk. V diskuzi je zamyšlení i nad ekonomickými výdaji spojenými s invaliditami IBD pa cientů. Klíčová slova: idiopatické střevní záněty lékařská posudková služba invalidita Summary: This article discusses the relationship between inflammatory bowel disease (IBD) and the medical assessment service (MAS). It discusses the general competence of the MAS and its co-operation with general practitioners and gastroenterologists. It also describes the process of assessment in general, and assessment of IBD patients in accordance with valid regulations. The statistical data identify the proportion of patients assessed by the MAS who had gastroenterologic disease, and the proportion of patients from that group that had IBD. The data also reflect changes in the number of disability requests between 2015 and 2017, and the results of IBD patient assessments, including gender and age. The authors also discuss the costs of disability associated with IBD. Key words: inflammatory bowel disease medical assessment service disability Úvod Posudkové lékařství je obor medicíny, který se zabývá zejména posuzováním dočasné pracovní neschopnosti vč. nároku na výplatu nemocenských dávek po uplynutí podpůrčí doby, posouzením invalidity, ale také posuzováním tzv. nepojistných dávek, jako jsou např. příspěvky na péči dle stupně závislosti, průkazy osob zdravotně postižených, na něž jsou vázány příspěvky na mobilitu, dále příspěvky na zvláštní pomůcky pro pohybově, zrakově a sluchově postižené apod. Jedná se o nástavbový obor po atestaci v oboru klinické medicíny. Posudkový lékař posuzuje všechna onemocnění, tudíž je zřejmé, že musí mít široký rozhled. Zároveň je jeho práce závislá na spolupráci s ošetřujícími prak- kdy část pa cientů nedosahuje dostatečného léčebného efektu a kýžené remise, což pak samozřejmě má následky mj. v jejich pracovním životě. Už před 30 lety bylo v práci Son nenberga z Německa konstatováno, že ač jsou IBD (v té době) vzácná onemocnění, mají z důvodu postižení mladých pracujících závažné socioekonomické dopady [1]. Ve skandinávské práci Bernkleva et al je nezaměstnanost u IBD pa cientů větší než u zdravé populace [2]. IBD tedy představují nejen významný medicínský problém, ale ovlivňují i kvalitu života pa cientů, mají velké finanční důsledky a vedou k invaliditám. V Evropě je známo sledování 4 670 IBD pa cientů z 25 zemí, kdy téměř 60 % těchto pa cientů udává ovlivnění své katickými a odbornými lékaři, resp. na odborných lékařských zprávách, které má při posouzení k dispozici. Lékařská posudková služba (LPS) se řídí zákony vydávanými Ministerstvem práce a sociálních věcí (MPSV). Vnímání posudkových lékařů je často mezi ostatními lékaři a zejména mezi pa cienty negativní, což ale vyplývá z charakteru jejich práce, kdy úkolem posudkového lékaře není léčit, ale posoudit zdravotní stav a jeho dopad na přiznání či nepřiznání dávky a neumožňuje dát všechno všem. Důvody, proč hovořit o posudkovém lékařství v souvislosti s idiopatickými střevními záněty (IBD inflammatory bowel disease), jsou jasné. Jedná se o chronická celoživotní onemocnění, Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 37 42 37

Proces posouzení invalidity O přiznání invalidního důchodu si pa cient žádá písemně na důchodovém oddělení Okresní správy sociálního zabezpečení (OSSZ). Posudek zpracovává LPS, která si sama zajistí vyzváním praktického lékaře (za úhradu) podklady. Ten provede prohlídku a ke svému lékařskému nálezu pro posouzení zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení přiloží dostupné zprávy od odborného lékaře. V případě onemocnění Crohnovou chorobou (CD Crohn s disease) či ulcerózní kolitidou (UC ulcerative colitis) by to měla být podrobná zpráva od ošetřujícího gastroenterologa, která obsahuje údaje o délce choroby, lokalizaci postižení, aktivitě zánětu, laboratorních hodnotách, výsledcích provedených vyšetření endoskopických a rentgenových, komplikacích choroby, provedených operacích a o léčbě. Jen z úplné zprávy může lékař LPS vytvořit kvalitní a správný posudek, kterým přizná invaliditu I., II. nebo III. stupně, nebo invaliditu nepřizná. K určení stupně invalidity u pa cientů s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem používá lékař LPS hodnocení tzv. poklesu pracovní schopnosti na základě vyhlášky č. 359/ 2009 Sb. [8]. Pokles pracovní schopnosti musí být k uznání invalidity I. stupně v rozmezí 35 49 %, pro II. stupeň je to pokles 50 69 % a při poklesu 70 % a více jde o invaliditu III. stupně. Při dalším postižení (nemoci) či s přihlédnutím k profesi může být pokles pracovní schopnosti navýšen až o 10 %. Profese může u hraničních stavů tvořit rozhodující faktor uznání či neuznání invalidity. Důležité je také vědět, že lékař LPS stanovuje na základě posudku invaliditu, nicméně peněžitá dávka vyplácená jako invalidní důchod, nárok a jeho výše jsou již rozhodnutím dávkového oddělení ČSSZ. S ohledem na zákonem stanovenou potřebnou dobu sociálního pojištění je výše dávky stanovena podle příjmů a počtu odpracovaných let. Může se tedy stát, že lékařem bude invalidita uznána, nicméně posuzovaný nebude mít z důvodu nesplnění podmínek výriéry nemocí a zhruba 30 % ztrátu zaměstnání v důsledku onemocnění střevním zánětem [3]. V Japonsku, kde je práce považována za extrémně důležitou, ze sledovaných 172 IBD pa cientů ztratilo zaměstnání z důvodů IBD 36 % pa cientů [4]. V systematickém review je zaměstnanost IBD pa cientů nižší než u běžné populace a zároveň biologická léčba ukazuje pozitivní efekt na práceschopnost [5]. Je potěšující, že od minulého roku jsou dostupná data ohledně práceschopnosti IBD pa cientů i v české odborné literatuře. Zajímavé dotazníkové šetření na vysokém celkovém počtu 1 228 IBD pa cientů provedli Ďuricová et al. Bylo zjištěno, že invalidní důchod má v ČR 11 % dotazovaných IBD pa cientů, dalších 18 % zaměstnaných IBD pa cientů udává, že pracuje jen na částečný úvazek, 4 % jsou nezaměstnaní. Omezení v práci cítí z důvodu své choroby 42 % pa cientů, 38 % udalo, že výběr jejich zaměstnání byl ovlivněn nemocí, pa cienti hledají práci s flexibilní či zkrácenou pracovní dobou [6]. Výše zmíněné poznatky o omezené práceschopnosti IBD pa cientů vedly autorky práce k zjišťování statistických údajů z databáze LPS České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) za rok 2017, které jsou uvedeny dále. V této souvislosti je potřeba zmínit obrovské ekonomické náklady, které s vyplácením sociálních dávek vč. invalidních důchodů v ČR souvisejí. V roce 2016 z dostupných údajů Českého statistického úřadu a MPSV bylo invalidních 425 tisíc lidí, z toho polovina invalidních ve III. stupni. Pokud vezmeme v úvahu, že v ČR je cca 5 milionů lidí v ekonomicky aktivním věku, dojdeme k závěru, že téměř 9 % těchto lidí je invalidních. Toto procento je zhruba dvojnásobné ve srovnání např. s Německem. Roční náklady na invalidní důchody udané ve výroční zprávě ČSSZ za rok 2016 se pohybují okolo 45 miliard Kč [7]. Další nemalé náklady pak plynou z dávek při dlouhodobých pracovních neschopnostech. platy dávky nárok na invalidní důchod. Pokud posuzovaný nesouhlasí s vydaným rozhodnutím ČSSZ, má k dispozici opravné prostředky. Jde o možnost podání námitky ve stanovené lhůtě. Pokud nesouhlasí ani s rozhodnutím námitkového řízení, pak může podat žalobu k soudu. Invalidita může být uznána trvale, v případě předpokladu zlepšení či stabilizace stavu či možnosti adaptace či rekvalifikace je platnost posudku časově limitována. OSSZ pak vyzve posuzovaného ke kontrolní lékařské prohlídce anebo si posuzovaný může sám zažádat o změnu stupně invalidity při změně zdravotního stavu. Hodnocení idiopatických střevních zánětů v procesu posuzovaní invalidity IBD se v posudkovém lékařství hodnotí dle kapitoly XI. (Postižení trávicí soustavy) vyhlášky č. 359/ 2009 Sb. Tato kapitola má oddíl A F. Postižení tenkého střeva a kolorekta je posuzováno dle oddílu C, přičemž IBD patří položky 4a 4c. Hodnocení obou onemocnění (CD, UC) je jednotné. Hodnoticím kritériem položky 4a a 4b jsou průjmy a laboratorní aktivita. V položce 4b jsou zmíněny výrazné změny v endoskopickém nálezu či při rentgenovém vyšetření a zároveň by měl mít pa cient značné snížení celkové výkon nosti. Položka 4c je vyhrazena pro těžké formy s komplikacemi střevními (abscesy, stenózy, píštěle), nutričními (malnutrice, osteopatie, anémie) a mimostřevními a současně by mělo být přítomno těžké snížení celkové výkon nosti posuzovaného. K daným položkám jsou v tab. 1 uvedeny příslušné poklesy pracovní schopnosti. Přítomnost píštělí je hodnocena dle položky 7. Trvale secernující píštěl s celkovými projevy zánětu a s podstatným vlivem na stav a výkon nost odpovídá 60 70% poklesu pracovní schopnosti. Inkontinence stolice je hodnocena dle položky 8 poklesem 70 %, jedná se o významné ovlivnění kvality života a znamená invaliditu III. stupně. Umělé vyústění trávicího traktu (stomie) pak dle položky 10 odpovídá 35 45 % poklesu 38 Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 37 42

onemocnění trávicího traktu jako divertikulární nemoc nebo břišní kýly jsou zastoupeny zhruba 2 %. Zajímavá je i část tzv. ostatních onemocnění tvořící dohromady 18 %. Mezi ně patří např. gaspracovní schopnosti, tedy invaliditě I. stupně (tab. 2). Je třeba zdůraznit, že pro posudkové lékařství je více než samotná dia gnóza významný její funkční důsledek, tedy dopad na práceschopnost. Právě proto je důležitým hlediskem i profese posuzovaného pa cienta. Statistika odboru lékařské posudkové služby V ČR podstoupilo v roce 2017 posouzení LPS celkem 371 446 žadatelů. Pa cienti s chorobami trávicí soustavy tvořili 2 %, v absolutním čísle se jednalo přibližně o 8,5 tisíce lidí (graf 1). Obdobný byl počet posuzovaných s nemocemi dýchacími nebo očními. Nejčastěji byli posuzováni pa cienti s chorobami svalové a kosterní soustavy, s duševními onemocněními a nemocemi oběhové soustavy. Jednotlivá onemocnění, resp. diagnózy u posuzovaných s chorobami trávicího traktu byla zastoupena takto: 36 % posuzovaných mělo IBD (CD 26 %, UC 10 %), na dalším místě je alkoholické onemocnění jater (10 %). Početněji jsou zastoupeny i střevní malabsorpce, zejména celiakie (8 %), onemocnění slinivky břišní (8 %), jaterní fibróza a cirhóza různé etiologie (8 %). Ostatní rok 2017 Tab. 1. Hodnocení IBD dle položky 4. Tab. 1. IBD rating according to item 4. Položka Druh zdravotního postižení % 4 Idiopatické střevní záněty Crohnova nemoc, idiopatická proktokolitida 4a stavy uspokojivě stabilizované: občasná zhoršení s průjmy, laboratorně mírná aktivita 10 20 4b středně těžké formy: časté průjmy, značné odchylky v laboratorních nálezech, výrazné změny endoskopické, rentgenové, radionuklidové, se značným 30 40 snížením celkové výkonnosti 4c těžké formy: s komplikacemi střevními (abscesy, stenózy, píštěle), mimostřevními (kloubními, kožními, očními, hepatobiliárními, ledvinovými) a nutričními (malnutrice, metabolická osteopatie, anemie), těžké snížení celkové výkonnosti 60 70 Tab. 2. Hodnocení IBD dle položky 7,8,10. Tab. 2. IBD rating according to item 7,8,10. Položka Druh zdravotního postižení % 7 perianální píštěle 7a s občasnou sekrecí 10 7b silně secernující, místní projevy chronického zánětu 40 50 7c trvale silně secernující, celkové projevy chronického zánětu, s podstatným 60 70 vlivem na celkový stav a výkonnost 8 inkontinence stolice 70 10 umělé vyústění trávicího traktu na povrchu těla (nenádorové etiologie), podle funkce 35 45 troezofageální reflux, vředová choroba gastroduodenální a také funkční onemocnění trávicího traktu (graf 2). Při detailním pohledu na počty a výsledky posouzených osob s CD a UC 8 508; 2 % 18 % 25 % Crohnova nemoc alkoholické onemocnění jater 2 % 2 % 2 % 3 % ulcerózní kolitida střevní malabsorpce jiné nemoci slinivky břišní fibróza a cirhóza jater 8 % jiné nemoci jater divertikulární nemoc střeva 371 446; 98 % 8 % 8 % 10 % 14 % akutní zánět slinivky břišní břišní kýla ostatní nemoci trávicího traktu Graf 1. Podíl osob posuzovaných LPS s onemocněním trávicí soustavy. Graph 1. The proportion of people assessed by LPS for gastrointestinal disease. Graf 2. Posuzování s nemocemi trávicí soustavy dle jednotlivých diagnóz (rok 2017). Graph 2. Assessment of diseases of the digestive system according to individual diag noses (year 2017). Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 37 42 39

900 800 845 825 700 600 693 500 400 300 390 543 529 343 394 480 200 100 210 225 199 0 2015 2016 2017 neuznáno I. stupeň invalidity II. stupeň invalidity III. stupeň invalidity Graf 3. Počty posouzených pacientů s Crohnovou nemocí. Graph 3. Numbers of patients assessed with Crohn s disease. 400 350 300 250 330 340 296 200 150 100 50 94 143 170 74 113 142 86 132 140 0 2015 2016 2017 neuznáno I. stupeň invalidity II. stupeň invalidity III. stupeň invalidity Graf 4. Počty posouzených pacientů s ulcerózní kolitidou. Graph 4. Number of patients assessed with ulcerative colitis. v průběhu let 2015 2017 vidíme, že navzdory rostoucí incidenci obou nemocí počet posuzovaných v těchto letech klesá u obou dia gnóz. U CD bylo v roce 2015 posouzeno 1 988 lidí, v roce 2017 pak jen 1 766. V případě UC klesl počet ze 737 na 654 posouzených. Za rok 2017 bylo celkově posouzeno 2 420 osob s IBD, pa cienti s CD byli posuzováni až 3 častěji (graf 3 a 4). V současnosti trpí IBD zhruba 0,3 0,5 % evropské populace [9]. Z dostupných epidemiologických dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR vyplývá, že v ČR je dispenzarizováno přibližně 40 000 dospělých pa cientů s IBD [10]. LPS bylo tedy posouzeno zhruba 6 % všech IBD pa cientů. Výsledky posouzení osob s IBD v letech 2015 2017 jsou pro pa cienty velmi příznivé. Úspěšnost žádostí o invaliditu byla téměř 90 %, přičemž většina pa cientů má uznánu invaliditu I. stupně. Zajímavé je, že z hlediska pohlaví jsou 40 Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 37 42

častěji posuzovány ženy s CD a muži s UC (graf 5 a 6). Diskuze Posuzování IBD v řízení o přiznání invalidity přináší ně kte ré obtíže. Tou první je jednotné hodnocení obou onemocnění (CD a UC), která však mají řadu odlišných znaků. Významným rozdílem je fakt, že zatímco u pa cientů s UC koreluje aktivita zánětu s klinickými projevy velmi dobře, pro CD je naopak typická diskrepance mezi symp tomy a stupněm morfologických změn v trávicí trubici. Posuzování na základě přítomnosti průjmů je rovněž obtížné, protože u velké části pa cientů s IBD nejsou vůbec přítomny, a přesto mají pa cienti těžké postižení, navíc je relativní, co znamenají ve vyhlášce udané časté průjmy. Taktéž z praxe víme, že laboratorní aktivita nemusí být přítomna např. u pa cientů s ohraničeným tvarem UC, přesto úporná a léčebně špatně ovlivnitelná proktitida může být velmi obtěžující a práceschopnost ovlivňující stav. Dobrým indikátorem tíže onemocnění jsou výsledky endoskopie, CT nebo magnetické rezonance. Důležitou informaci o stavu pa cienta s IBD poskytuje zpráva o přítomnosti komplikací. Těmto stavům pak odpovídá 60 70% pokles pracovní schopnosti, a jedná se tedy o postižení, při kterých může být uznána invalidita III. stupně. Je výhodné, že pa cienti s CD, kteří mají píštěle, stomii nebo inkontinenci, mohou být posuzováni podle samostatných položek, protože jde zpravidla o pa cienty s těžkým průběhem střevního zánětu. Právě využití samostatné položky umožňuje lépe zohlednit závažné funkční následky IBD. Z doložené statistiky je zřejmé, že dochází k poklesu počtu žádostí o posouzení invalidity u pa cientů s IBD, přestože incidence těchto onemocnění stoupá. Může to být vliv stále dostupnější biologické léčby a celkově vyšší úroveň péče o tyto pa cienty, ale spíše se zde odráží situace na trhu práce a dlouhodobě klesající míra nezaměstnanosti. V každém případě je zřejmé, že naprostá většina pa cientů s IBD žádá o přiznání in- 44 % žena 56 % muž Graf 5. Výsledky posouzení u Crohnovy nemoci dle pohlaví. Graph 5. Results of Crohn s disease assessment by gender. validity oprávněně, míra úspěšnosti se pohybuje mezi 80 a 90 %. Podíl IBD pa cientů na vydaných financích v souvislosti s invalidními důchody v ČR je sice relativně malý, ovšem v absolutních číslech se jedná o významné finanční prostředky. Hrubým odhadem jde o 300 350 milionů korun ročně a je otázkou, zda by nebylo možno alespoň část těchto prostředků ušetřit včasným podáním moderní terapie a snížením rizika závažných změn s invalidizujícími následky. V údajích o léčbě pa cientů je výhodou možná extrapolace dostupných dat i z jiných zemí, protože léčba IBD je všude ve světě obdobná. Oproti tomu nastavení sociálního systému a na něj navázaných dávek je v každé zemi jiné, a tudíž i posuzování invalidity se řídí zákony dané země a může být velmi odlišné. I proto jsou tyto zjištěné ekonomické důsledky invalidit u českých IBD pa cientů cenné. Při hodnocení kvality života pa cientů s IBD je většinou používána metoda dotazování pa cientů, která je pochopitelně (vč. oblasti práceschopnosti) subjektivním parametrem. Je tedy nanejvýš žádoucí doplnit objektivní údaje, mezi něž patří i výše zmíněné náklady na invaliditu těchto pa cientů. V soudobé literatuře je tato práce unikátní informací o problematice invalidity a nákladů s ní spojených u pa cientů s IBD. Jde o data důležitá a hodná dalšího sledování a analýzy. 54 % žena 46 % muž Graf 6. Výsledky posouzení u ulcerózní kolitidou dle pohlaví. Graph 6. Results of ulcerative colitis assessment by gender. Závěr IBD ovlivňují negativně kvalitu života, a tedy i práceschopnost. Ošetřující lékař by se měl aktivně zajímat i o tuto stránku života IBD pa cienta. Je žádoucí, aby měl gastroenterolog zabývající se sledováním IBD pa cientů základní znalosti o procesu posouzení invalidity. Dobrá orientace v této problematice usnadní posuzování stavu pa cienta posudkovým lékařem a zvýší pravděpodobnost správného rozhodnutí. Literatura 1. Son nenberg A. Disability from inflammatory bowel disease among employees in west Germany. Gut 1989; 30(3): 367 370. doi: 10.1136/ gut.30.3.367. 2. Bernklev T, Jahnsen J, Henriksen M. Relationship between sick leave, unemployment, disabil ity, and health-related quality of life in patients with inflam matory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2006; 12(5): 402 412. doi: 10.1097/ 01.MIB.0000218762.61217.4a. 3. Lön nfors S, Vermeire S, Greco M et al. IBD and health-related quality of life discover ing the true impact. J Crohns Colitis 2014; 8(10): 1281 1286. doi: 10.1016/ j.crohns.2014.03. 005. 4. Ueno F, Nakayama Y, Hagiwara E et al. Impact of inflam matory bowel disease on Japanese patients quality of life: results of a patient question naire survey. J gastroenterol 2017; 52(5): 555 567. doi: 10.1007/ s00535-016- 1241-x. 5. Büsch K, da Silva SA, Holton M et al. Sick leave and disability pension in inflam matory bowel disease: a systematic review. J Crohns Colitis 2014; 8(11): 1362 1377. doi: 10.1016/ j. crohns.2014.06.006 Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 37 42 41

6. Ďuricová D, Pfeiferová M, Bortlík M et al. Kvalita života pa cientů s idiopatickými střevními záněty v České republice multicentrická studie. Gastroent Hepatol 2018; 72(1): 11 19. doi:10.14735/ amgh201811. 7. Česká správa sociálního zabezpečení. Výroční zpráva ČSSZ za rok 2016. [online]. Dostupné z: www.cs sz.cz/ cz/ o-cs sz/ informace/ informacni- -materialy/ vyrocni-zpravy.htm. 8. Vyhláška č. 359/ 2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity (vyhláška o posuzování invalidity). [online]. Dostupné z: www.cs sz. cz/ NR/ rdonlyres/ 8000A7B2-7C7A-4C83-A6AF- 5C941D68CEE5/ 0/ 359_2009_1.pdf. 9. Burisch J, Jess T, Martinato M et al. The burden of inflam matory bowel disease in Europe. J Crohns Colitis 2013; 7(4): 322 337. doi: 10.1016/ j.crohns.2013.01.010. 10. Jarkovský J, Benešová K, Hejduk K. Epidemiologie, hospitalizační léčba a migrace IBD pa cientů za specializovanou péčí v České republice. Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 501 5169. doi:10.14735/ amgh2017501. Autorky práce děkují za poskytnutá data a zpracování statistických údajů paní Mgr. Jitce Pirochové. Autorky deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. Doručeno/ Submitted: 17. 1. 2019 Přijato/ Accepted: 3. 2. 2019 MU Dr. Petra Matějková, Ph.D. Sanatorium sv. An ny, EGK, s. r. o. Luční 7a/ 2776 130 00 Praha 3 p.chalupna@seznam.cz 36. ČESKÝ A SLOVENSKÝ GASTROENTEROLOGICKÝ KONGRES 27. - 29. 11. 2019 Praha, Clarion Congress Hotel Prague "Výzkum, inovace a nové technologie v klinické praxi = gastroenterologie 21.století www.gastro2019.cz 42 Gastroent Hepatol 2019; 73(1): 37 42