Dům dětí a mládeže, Mělník, Na Polabí 2845, tel. 315 623 028 Přihláška N á z e v a k c e : T e r m í n : P ř i h l a š u j i m é h o s y n a / d c e r u n a v ý š e u v e d e n o u a k c i. Souhlasím s uvedením osobních údajů mého dítěte pro potřeby organizace (jméno, adresa, rodné číslo, datum narození) ve smyslu zákona č. 101/2000Sb. o ochraně osobních údajů, v platném znění. Účastnický poplatek zaplatím do týdne po podání přihlášky nebo dle pokynů vedoucího akce. Při odhlášení dítěte z účasti na akci uhradím případné storno poplatky a výdaje, které vzniknou v souvislosti se zrušením přihlášky. V případě zvláštních okolností, zejména onemocnění mého dítěte na akci zajistím jeho okamžitý individuální odvoz domů, ještě před stanoveným termínem společného návratu. Souhlasím, aby můj syn/dcera dodržoval řád akce, režim dne a pokyny vedoucích akce, především pokyny týkající se bezpečnosti a zdraví účastníků akce. Účastník je povinen zdržet se chování, které může poškozovat ostatní účastníky akce. Za závažné porušení řádu akce se považuje ublížení jiným účastníkům akce, užívání škodlivých látek (cigarety, alkohol, drogy) a jejich uchování na akci, dále opouštění prostoru akce bez vědomí vedoucích, krádež cizí věci nebo peněz. Bude-li mít dítě s sebou mobilní telefon, tablet, notebook má zakázáno sledovat pornografii i jiné stránky nevhodné pro děti do 15 let. Za ztrátu osobních věcí organizace neručí. Souhlasím, aby v případě nezvládnutelných kázeňských problémů s účastníkem akce si organizace vyhradila právo vyloučit účastníka z akce organizace a uplatnila příslušný stornovací poplatek (v takovém případě je zákonný zástupce povinen si dítě z akce převzít do 24 hodin po telefonickém upozornění). Souhlasím s fotografováním mého syna/dcery na této akci pro potřeby prezentace organizace. KONTAKTY na rodiče / zákonné zástupce v době konání akce: Matka: Jméno a příjmení Telefon E-mail Otec: Jiné uveďte vztah: Jsem si vědom/a toho, že na akci nemůže být vysláno dítě, jehož zdravotní stav by mohl být tímto pobytem ohrožen a dítě, které by mohl zdravotně ohrozit ostatní děti. Písemné prohlášení o těchto skutečnostech odevzdám před odjezdem. Nejpozději při odjezdu na akci odevzdám očkovací průkaz, průkaz zdravotní pojišťovny, potvrzení o bezinfekčnosti, posudek o zdravotní způsobilosti, dále léky, které dítě pravidelně užívá (uveďte zde jejich přehled a také způsob užívání). V dne.. Podpis zákonného zástupce dítěte:... Dům dětí a mládeže, Mělník, Na Polabí 2845, tel. 315 623 028
List účastníka Název akce:... Termín akce:. Jméno a příjmení účastníka: Rodné číslo: Zdravotní pojišťovna:. Adresa: Telefon na rodiče / zákonné zástupce: Mobil matky:.. Mobil otce: Mobil na jinou blízkou osobu:... Užívá dítě léky? Jaké? (přesný název, forma dávkování):...... Upozorňuji na tyto zdravotní problémy mého dítěte, na kterém je třeba brát zvláštní zřetel: (astma, alergie, omezení při tělesným cvičením, diabetes, ).... Jiná sdělení, na která chcete upozornit.... Dítě: je plavec není plavec (zakroužkovat) Datum a podpis zákonných zástupců:....
Prohlášení odpovědnosti za škody Název akce:... Termín:. Jméno a příjmení dítěte:. Prohlašuji, že beru na vědomí odpovědnosti za škody, které způsobí moje dítě v době trvání akce organizace na vybavení rekreačního zařízení, popřípadě na vybavení autobusu. V případě finančních nákladů na opravu nebo výměnu takto poškozeného zařízení se zavazuji tuto škodu uhradit. V. dne.... Podpis zákonného zástupce - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Prohlášení zákonného zástupce dítěte o bezinfekčnosti Prohlašuji, že dítě...., narozené, bytem, nejeví známky akutního onemocnění (například horečky nebo průjmu) a ve 14 dnech před odjezdem nepřišlo do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy, ani mu není nařízeno karanténní opatření. Jsem si vědom-a právních následků, které by mne postihly, kdyby toto mé prohlášení nebylo pravdivé. V dne*.. podpis zákonného zástupce *toto prohlášení nesmí být starší 1 dne před odjezdem na zotavovací akci/školu v přírodě
POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE K ÚČASTI NA ZOTAVOVACÍ AKCI A ŠKOLE V PŘÍRODĚ Evidenční číslo posudku: 1. Identifikační údaje: Název poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího posudek: Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele: IČO: Jméno (popřípadě jména) a příjmení posuzovaného dítěte: Datum narození posuzovaného dítěte: Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky posuzovaného dítěte: 2. Účel vydání posudku: 3. Posudkový závěr: A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci a) je zdravotně způsobilé*) b) není zdravotně způsobilé*) c) je zdravotně způsobilé s omezením*) **)... B) Posuzované dítě a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním: ANO - NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh): c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh): d) je alergické na: e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka): Poznámka: *) Nehodící se škrtněte. **) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní způsobilost k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě.
4. Poučení Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou. 5. Oprávněná osoba Jméno (popřípadě jména) a příjmení oprávněné osoby: Vztah k posuzovanému dítěti (zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun popř. další příbuzný dítěte): Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne: Podpis oprávněné osoby........ Datum vydání posudku Jméno, příjmení a podpis lékaře razítko poskytovatele zdravotních služeb.".