Středoškolská odborná činnost

Středoškolská odborná činnost Úrazy mozku při dopravních nehodách Michaela Neubergová České Budějovice 2012

Středoškolská odborná činnost Obor SOČ: O6 Zdravotnictví Úrazy mozku při dopravních nehodách Traumatic brain injury at road accidents Autor: Škola: Konzultanti: Michaela Neubergová Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická České Budějovice, Husova 3 MUDr. Zdeňka Kasková PhDr. Dalibor Vácha České Budějovice 2012

Prohlášení Prohlašuji, že jsem svou práci vypracovala samostatně, použila jsem pouze zdravotní dokumentaci, literaturu a webové stránky uvedené v přiloženém sezamu, postup při zpracování a dalším nakládáním s prací je v souladu se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. V Borovanech Dne: 4. 3. 2012 Michaela Neubergová

Poděkování Chtěla bych především poděkovat paní Olze, která mi umožnila zveřejnit nehodu svého syna. Dále paní MUDr. Zdeňce Kaskové za odbornou pomoc a také svému třídnímu učiteli PhDr. Daliboru Váchovi rovněž za odbornou a obětavou pomoc, za obrovskou podporu a povzbuzování.

Anotace Práce se zabývá úrazy mozku při dopravních nehodách a následky těchto úrazů. V první teoretické části se práce zabývá stavbou mozku a klasifikací úrazů mozku při dopravních nehodách. Současně uvádí některé poúrazové stavy, které mohou být způsobeny následky úrazu mozku (hydrocefalus, poúrazová epilepsie). V druhé části práce je uvedena případová studie. V té je ukázáno na konkrétním případě, jak se postižený a jeho rodina vyrovnávají s následky vážné dopravní nehody. Studie byla zpracována na základě zdravotní dokumentace postiženého a na základě rozhovorů s jeho matkou. Klíčová slova: mozek, dopravní nehoda, úraz, rehabilitace, každodenní život

Annotation The study deals with the topic of traumatic brain injury. The first part consists of theoretical findings concerning the brain and of classification of traumatic brain injuries. In the second part there is a case study. In this case study, there is shown a concrete example of a person with traumatic brain injury and his life (family). The study is based on the medical documentation and on interviews with the person s mother. Key words: brain, road accident, traumatic injury, rehabilitation, everyday life

Obsah Úvod 8 Stavba mozku 9 1. Mozkový kmen 9 2. Mozeček 10 3. Mezimozek 10 4. Koncový mozek 10 5. Mícha 10 Mozkové pleny 11 Úrazy mozku při dopravní nehodě 12 1. Primární úraz mozku 12 1.1. Mozková komoce 12 1.1.1. Mozková kontuze 13 2. Sekundární úraz mozku 14 2.1. Otok mozku 14 2.2. Subdurální hematom 14 2.2.1. Akutní subdurální hematom 15 2.2.2. Subakutní subdurální hematom 15 2.2.3. Chronický subdurální hematom 16 2.3. Epidurální hematom 16 Mechanická klasifikace zranění mozku 16 Klinická klasifikace zranění mozku 17 Poúrazové komplikace 17 1. Hydrocefalus 17 2. Poúrazová epilepsie 18 3. Poškození smyslových orgánů 19 Případová studie 20 Život pana Josefa po nehodě 23 Jeho všední den 24 Práce matky paní Olgy 25 Závěr 26 Seznam literárních a informačních zdrojů 27 Příloha 1 Písemný souhlas s uveřejněním zdravotního stavu 28 Příloha 2 Fotografie s paní Olgou 29 Příloha 3 Rehabilitace pana Josefa 30

Úvod Ve své prácí se zabývám problematikou nehodovosti v České republice a jejími následky. Chtěla bych ukázat, že rychlá a nebezpečná jízda může způsobit vážná zranění s doživotním postižením nebo smrt. Budu se zabývat nehodou pana Josefa, který 1. června 1996 havaroval na motocyklu a je doživotně postižený. Pana Josefa znám díky přátelství našich matek. Když jsem byla ještě dítě, tak jsem si myslela, že dospělí kluci už s maminkami na návštěvu nejezdí, ale pan Josef jezdil. Až později mi moje maminka řekla, co se mu přihodilo. Právě proto jsem se rozhodla zpracovat v rámci Středoškolské odborné činnosti toto téma, aby si každý uvědomil, že riskovat za volantem se nevyplácí a nemusí vždy končit dobře. Když jsem důkladně prošla policejní statistiku o nehodovosti v České republice, překvapil mě jeden údaj: v roce 1996, tedy v roce, kdy havaroval pan Josef, se celkem přihodilo 201 697 nehod, z nichž 1386 lidí bylo usmrceno a 6 621 bylo těžce zraněno, mezi těmito je právě i pan Josef. Ovšem v roce 2010 se počet nehod snížil na 75 522, 753 lidí bylo usmrceno a 2 823 těžce zraněno. Z toho tedy vyplývá, že v průběhu 14 let se počet nehod rapidně snížil. Z hlediska závažnosti nehod podle dopravního prostředku, dominuje motocykl, kde na 1000 nehod připadá necelých 48 usmrcených osob. Od své práce si neslibuji, že významně pomůže snížit počet nehod, ale chci ukázat, jak může jedna cesta změnit život, jak řidiči, tak i jeho rodině. Doufám, že se mi podaří důkladně popsat případ pana Josefa, jehož matka se pro něj vzdala všeho. 8

Stavba mozku Lidský mozek je hlavním řídícím orgánem těla. Anatomicky je rozdělen do několika oddílů. Prodloužená mícha, Varolův most a střední mozek tvoří vývojově nejstarší část mozku tzv. mozkový kmen, dalšími oddíly jsou mozeček, mezimozek a velký nebo také koncový mozek. 1. Mozkový kmen Umožňuje okamžité zapojení svalů takovým způsobem, že udržuje svalové napětí (tonus). Procházejí jím motorické a senzorické dráhy směřující do mozkových center i z nich, v něm se také mnohé z nich kříží, a proto každá mozková hemisféra ovládá především protilehlou stranu těla 1. Buňky mozkového kmene jsou uspořádány do jader, od kterých začínají nebo u kterých končí vlákna většiny hlavových nervů. Soubor neuronů, zejména prodloužené míchy a Varolova mostu, tvoří tzv. retikulární formaci síťovitou strukturu sloužící jako přepojovací stanice pro mnoho sestupných i vzestupných drah, ty se zásadním způsobem uplatňují při udržování bdělosti mozkové kůry a vzpřímeného postoje. Najdeme zde i centra pro řízení základních životních funkcí krevního oběhu a dýchání, centra potravových reflexů a některých obranných reflexů (kašel, kýchání, zvracení). 1.1. Prodloužená mícha (medulla oblongata) vpředu se kapkovitě zanořuje do hmoty Varolova mostu, shora je kryta mozečkem. 1.2. Varolův most (pons Varoli) obkružuje dolní plochu prodloužené míchy jako mohutný límec 1.3. Střední mozek (mesencephalon) je nejmenší částí mozku. Najdeme zde centra reflexních pohybů souvisejících se zvukovými a světelnými podněty. 1 Rigutti, A. Ilustrovaný atlas anatomie. 1.vyd. Praha: SUN, 2006. ISBN 80-7371-142-7 9

2. Mozeček (cerebellum) Tvoří ho dvě polokoule, tzv. hemisféry, které jsou spojené mozečkovým červem. Je centrem tělesné rovnováhy, což znamená, že koordinuje tělesné pohyby a také reguluje svalové napětí.. 3. Mezimozek (diencephalon) Nachází se mezi hemisférami koncového mozku, tvoří ho dvě části s rozdílnými funkcemi talamy (hrboly) zprostředkovávají reakce na různé podněty a umožňují spojení mezi mozkovou kůrou s nižšími oddíly CNS, druhou částí je hypotalamus, který se nachází na spodině mezimozku a ovlivňuje činnost útrobních orgánů (žaludek, střevo), na jeho spodinu se připojuje podvěsek mozkový-hypofýza. 4. Koncový mozek (telencephalon) Má dvě hemisféry spojené kalózním tělesem a pokryté mozkovou kůrou členěnou do závitů, zde se nachází sídlo vyšší nervové činnosti, která má funkci: senzorickou v některých závitech jsou nadřazená centra pro zpracování a uvědomování si podnětů z vnějšího prostředí, motorickou řídí úmyslné uvědomělé pohyby a asociační podílejí se na tvorbě podmíněných reflexů a vyšší nervové činnosti. 2 5. Mícha (medulla spinalis) Je centrem jednoduchých reflexů a to např. obranného anebo erekce. Představuje spojení periferních částí s mozkem. Měří cca 45 cm. 2 Benešová, M. a kol. Odmaturuj! Z biologie. 1.vyd. Brno: Didaktis, 2003. ISBN 978-80-86285-67-2 10

Viz pozn. 2 Centrální nervový systém, tj. mozek a mícha nejsou přímo uložené v kostěném obalu, ale jsou obaleny mozkovými plenami. Při automobilových a cyklistických haváriích, při pádech z výšek, ale i při úrazech v domácnosti může právě dojít k úrazům těchto dvou orgánů. Mozkové pleny Přímo pod kostí lebky a páteře se nachází tvrdá plena dura mater, která vystýlá vnitřní povrch lebky a páteře a v lebce vytváří dvě tuhé blány rozdělující lební dutinu. Druhá plena je uložena horizontálně a neúplně odděluje střední jámu lební od zadní tentorium cerebelli. Otvorem tentoria prochází mozkový kmen. Na mozkovou tkáň přímo naléhají dvě vrstvy měkkých plen. Zevní pavučnice arachnoidea, která překrývá mozkové závity, a vnitřní pia mater omozečnice. Mezi oběma vzniká subarachnoidální prostor vyplněný mozkomíšním mokem. obrázek: www.profimedia.cz 11

Úrazy mozku při dopravní nehodě Kraniocerebrální (mozkolebeční) poranění jsou velmi častá. Vyskytují se v 150 případech na 100 tisíc obyvatel za rok. Jsou příčinou 30% náhlých úmrtí. Ve věkové skupině do 45 let jsou nejčastější příčinou smrti,, 3. Nejčastějším mechanismem úrazů hlavy je přímý náraz na lebku (tzv. primární zranění), ale k poškození může dojít i nepřímo (tzv. sekundární zranění). Jako příklad můžu uvést týrané dítě, se kterým někdo prudce zatřese, nebo náhlý předklon hlavy např. u automobilové nehody. Aniž by šlo o přímý náraz do hlavy, dojde v obou případech k rychlému šíření tlakové vlny mozkomíšního moku s následným poškozením mozku. Náraz do hlavy může vyvolat mnoho následků, a to samostatně nebo v kombinaci. V měkkých částech hlavy, v kůži a podkoží, vznikají řezné a tržně zhmožděné rány nebo podkožní hematomy. Tato poranění musí být ošetřená chirurgicky. V intrakraniální oblasti může dojít k postižení mozku, a to buď k přechodnému komoce, nebo trvalému kontuze. Úrazy mozku rozdělujeme na primární úraz mozku nebo sekundární úraz mozku. 1. Primární úraz mozku Je způsoben mechanickou silou a může narušit tkáně (např. cévní vaskulární zranění). Mezi primární úrazy mozku zařazujeme mozkovou komoci a mozkovou kontuzi. 1.1. Mozková komoce Je to nejlehčí typ postižení, při kterém dochází pouze k přechodným funkčním poruchám. Při tomto poranění nejčastěji dochází k tzv. generalizované asynapsii tedy funkční blokádě spojení mozkových nervových buněk, která je přechodná a nezanechává na mozku trvalé následky. Může dokonce dojít i k tzv. lokalizované komoci. Příkladem může být komoce chiasmatu křížení zrakových drah, kdy nárazem na blízkou kost dojde k přechodné slepotě, aniž by byl pacient v bezvědomí. Stav se po krátké době zcela upraví. Po úrazu hlavy upadne 3 http://www.med.muni.cz/traumatologie/neurochirurgie/medici_traum.htm [Cit. 22. 12. 2011] 12

pacient okamžitě do hlubokého bezvědomí. Maximální doba bezvědomí se je od 20 minut až do jedné hodiny, ale nejčastěji toto bezvědomí trvá jen pár minut. Pokud toto bezvědomí trvá více než hodinu, je mozek zhmožděný. V průběhu pozorujeme bolesti hlavy, závratě, nevolnost, zvýšenou spavost a opakované zvracení, což je u otřesu mozku normální. U pacienta se projevuje i amnézie na okolnosti úrazu. 1.1.1. Mozková kontuze Mozková kontuze neboli zhmoždění mozku bývá doprovázeno bezvědomím delšího trvání, někdy více než 30 minut. Někdy zjistíme výpadové jevy: hemiparézu ochrnutí jedné poloviny těla nebo afázii porucha myšlení a chápání. Tyto příznaky svědčí o rozdrcení odpovídající části mozkové kůry. V těžších případech je mozkový parenchym poškozen do značné hloubky. Často může být neurologický nález normální a porucha vědomí může být jen krátkodobá, ale na CT vyšetření se zjistí ložisko destrukce tkáně. Toto ložisko může být zdrojem pozdějších komplikací, nejčastěji poúrazové epilepsie. Při velmi těžkých úrazech hlavy dochází k poruše funkce celé mozkové tkáně. Nemocný se nachází v těžkém bezvědomí, které může trvat i několik dní, nereaguje na bolestivé podněty. Některé zachované kmenové reflexy zornicové, rohovkové a vestibulární se zachovanými spontánními pohyby očí svědčí, že mozkový kmen je ještě schopen funkce. Bývá však patrná porucha dechu, oběh může být neporušen. V dalším vývoji funkce mozkového kmene selhává, dojde k vyhasnutí kmenových reflexů, k zástavě dechu a oběhu a nemocný umírá. Tento nepříznivý vývoj se může zastavit, dech a oběh se stabilizují, kmenové reflexy se obnoví. Nemocný má otevřené oči, bulvy se pohybují, ale nevšímá si okolí a nemluví. Jde o tzv. vigilní koma, které může trvat několik měsíců. Nemocný se z něj může probrat, ale většinou s výraznými neurologickými defekty. 13

2. Sekundární úrazy mozku Můžeme je definovat jako místní změnu, která zhoršuje poškození tkáně. Tato zranění často navazují na primární úraz mozku. Jedná se o druhotné krvácení, záněty, zvýšení nitrolebečního tlaku. Do této skupiny zařazujeme otok mozku, subdurální hematom a epidurální hematom. 2.1. Otok mozku Zvětšení objemu mozku je proces, který může provázet jakýkoliv typ mozkového traumatu. Může být způsoben zvětšením objemu krve v mozkových cévách, vnitrobuněčné tekutiny tzv. suché zduření mozku a zmnožením tekutiny v mozkovém edemu (intersticiální prostor). Mozek může nabýt značných rozměrů nejen po těžkém úrazu, ale někdy i po relativně lehkém úrazu. Akutní mozkový otok je pravidelně důsledkem zvýšeného krevního objemu uvnitř lebky při ochrnutí cév (vazoparalýza), která vznikla porušením autoregulačních mechanizmů. Při otoku mozku, ale i následkem jiných poruch (nádor, absces, zánětlivé srůsty) dochází při zvýšení nitrolebního tlaku k mozkové herniaci tvorbě kuželů, kdy se část mozkové tkáně vtlačuje do přirozených otvorů a důsledkem je ohrožení životně důležitých mozkových center. 2.2. Subdurální hematom (krevní výron) Tento typ hematomu je způsoben žilním krvácením a vyskytuje se ve třech formách: akutní subdurální hematom (2.2.1.), subakutní subdurální hematom (2.2.2) a chronický subdurální hematom (2.2.3). 14

2.2.1. Akutní subdurální hematom Jedná se o závažnou komplikaci, která vzniká po úrazu nebo během následujících 3 dnů. Protržením přemosťujících nebo korových (mozkových) žil dochází ke krvácení do jinak štěrbinovitého prostoru mezi tvrdou plenou dura mater a pavučnicí arachnoidea. Štěrbina se hematomem rozšiřuje do srpkovitého útvaru, který může obsahovat několik kubických centimetrů koagulované (sražené) krve. Tímto způsobem hematom komprimuje mozkovou tkáň a prostřednictvím tlakových kuželů může způsobit smrt zraněného 4. Tento hematom je způsoben těžšími mozkovými úrazy spojené s kontuzí anebo se zlomeninami kalvy lebeční klenby. Bývá umístěn na konvexitě neboli vypuklosti, může se také šířit i na bázi mozku. Po lehkém úrazu se tvoří převážně u pacientů, kteří trpí poruchami hemokoagulace tedy srážení krve, nebo u pacientů léčených antikoagulanciemi, což jsou léčiva, která snižují srážlivost krve, dále u alkoholiků a u jedinců vysokého věku, kdy jsou cévy křehké a atrofie zmenšení mozku klade mechanické nároky na přemosťující žíly. U každého úrazu hlavy, kdy bezvědomí může trvat i několik minut, nebo kdy po krátkodobém lucidním (období přechodného zlepšení) intervalu dochází ke zhoršování vědomí, je třeba myslet na tento typ hematomu. 2.2.2. Subakutní subdurální hematom O tomto typu hematomu mluvíme, jestliže je stanoven mezi 3. a 20. dnem po úrazu. V této době se snadněji pozná na vyšetření zvaném magnetická rezonance. Projevuje se bradypsychií (pomalá duševní aktivita), somnolencí (ospalostí) nebo psychickou poruchou s amentními stavy (zmatenost, dezorientace místem, časem)" 5. 4 Urbánek, K. Skriptum speciální neurologie. 1.vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2000. ISBN 80-244-0183-5. str. 154 5 Urbánek, K. Skriptum speciální neurologie. 1.vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2000. ISBN 80-244-0183-5 15

2.2.3. Chronický subdurální hematom Tento druh mimomozkového hematomu se objevuje po třech a více týdnech od úrazu, kdy až polovina postižených popírá úraz hlavy. Vyskytuje se v dětství a ve vyšším věku, kdy navíc jedinci trpí pokročilejší kortikální atrofií mozku (ubývání tkáně), např. u Alzheimerovy choroby. Další ohroženou skupinou jsou alkoholici. Typickými projevy jsou bolesti hlavy, porucha paměti, soustředění a vědomí. Odsátí hematomu otvorem v lebce vede většinou k uzdravení, u dětí lze hematom odstranit aspirací přes velkou fontanelu, což je otvor mezi kostí čelní a temenní. Pokud kolekce trvá, je nutný peritoneální shunt 6. 2.3. Epidurální hematom Díky rychlosti, s jakou se vytváří a s níž je schopen způsobit smrtící transtentoriální a okcipitální (týlní) tlakové kužele, vyplývá, že se jedná o komplikaci silně ohrožující život 7. Pokud se diagnóza neurčí včas, následuje smrt z herniace mozku. Je způsoben tepenným krvácením spojeným se zlomeninou spánkové kosti. Můžeme ho označit jako krevní výron mezi lebkou a tvrdou plenou mozkovou. Toto krvácení se spontánně nezhojí, jedinou účinnou léčbou je široké otevření lebky, odsátí hematomu a uzavření krvácející cévy. Pokud se jedná o plošné epidurální hematomy, je možné je nechat bez jakéhokoli chirurgického zákroku. Doprovází středně těžké a těžké úrazy a tvoří 4-5 % úrazů CNS a v 10 % končí smrtí. Mechanická klasifikace zranění mozku Rozdělujeme je na 3 skupiny: a to na Blunt force což jsou zranění způsobená přímým úderem do hlavy bez proražení lebky. Za příčiny můžeme označit: pády, následky napadení nebo automobilové havárie. Druhou skupinou je tzv. Blast injury tato zranění jsou způsobena velkým tlakem, např.: výbuchem. A poslední skupinou je Penetrating Injury (průnikové zranění). Tak označujeme zranění, která jsou způsobena předmětem, který pronikne do dutiny lebeční. 6 Systém, který odvádí přebytečný mozkomíšní mok, ten by se jinak hromadil v mozku, do dutiny břišní, kde se dobře vstřebává do krve 7 Urbánek, K. Skriptum speciální neurologie. 1.vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2000. ISBN 80-244-0183-5 16

Klinická klasifikace zranění mozku Rozdělujeme ji na 3 stupně zranění: Lehká zranění do této skupiny zařazujeme většinu pacientů s úrazem lebky, kdy pacienti jsou při vědomí, mohou být zmatení, ale jsou schopni komunikovat a vykonávat jednoduché úkoly. Středně závažná zranění tito pacienti upadají do bezvědomí, nikoli do kómatu a dokážou přesně lokalizovat místo bolesti, jsou v ohrožení života a je nutno je neustále monitorovat. Závažná zranění pacienti jsou komatózní, nejsou schopni vykonávat jednoduché úkoly, mohou se u nich objevit nekoordinované pohyby, které způsobuje poškození mozkové kůry a kmene. Objevují se zásadní strukturální a metabolické dysfunkce (nefunkčnost) mozku a také velké nebezpečí vzniku sekundárního poškození. Tato zranění nemusejí být konečná a mohou způsobovat doživotní omezení anebo ztrátu nějakého smyslového orgánu. Můžou se vyskytnout poúrazové komplikace ve formě hydrocefalu nebo poúrazové epilepsie. Poúrazové komplikace 1. Hydrocefalus Jedná se o narušení ventrikulárního systému v mozku spojené s poruchami přenosu mozkomíšní tekutiny. Patří k nejčastějším, ale zároveň léčitelným neurochirurgickým komplikacím při poranění mozku. Objevuje se až u 45 % pacientů se závažným zraněním mozku. Ve vztahu k umístění překážky v oběhu tekutiny rozlišujeme: 1.1. hydrocefalus obstrukční překážka se nachází v komorovém systému, kdy je patrné rozšíření komorového systému proti proudění tekutiny 1.2. hydrocefalus komunikující překážka se vyskytuje na úrovni subarachnoidálních prostorů, kdy pozorujeme rozšíření tohoto prostoru, ale také rozšíření komorového systému. Nejčastější příčinou 17

je porucha vstřebávání tekutiny. Může se vytvořit při subarachnoidálním krvácení nebo zánětech. 1.3. hydrocefalus hypersekreční u tohoto typu se setkáváme se zvýšenou tvorbou tekutiny. Je vzácný. Provází někdy zánět nebo nádor choroidálních plexů (prokrvená část mozku). 1.4. hydrocefalus normotenzní dochází k rozšíření komorového systému a několika mozkových sulků. Můžeme u něj zachytit obrácený tok tekutiny (likvoru). 2. Poúrazová epilepsie 8 Vzniká při poranění hlavy především v čelní a spánkové oblasti, dále při kontuzi mozku spojené s hematomy. V běžné populaci postihne poúrazová epilepsie asi jednoho člověka ze sta. Záchvaty se pak vyskytují u 35 % pacientů s otevřeným poraněním hlavy 9. Záchvaty se dostavují v rozmezí do 1-3 měsíců od traumatu (úrazu), ovšem hrozí riziko výskytu i po dvou letech od traumatu. Pacientům, kteří utrpěli vážné poranění hlavy, jsou ihned nasazena antiepileptika i v případě, že neproběhl žádný epileptický záchvat. Doba podávání antiepileptik je individuální, ale může to být dva až devět let, kdy je zakázáno pít alkoholické nápoje. 8 Epilepsie jedná se o chronické neurologické onemocnění charakterizované opakovanými záchvaty a abnormálními výboji mozkových neuronů, zdroj: Tyrlíková, I. a kol. Neurologie pro sestry. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1999. ISBN 80-7013-287-6 9 Zdroj: http://www.poranenimozku.cz/nasledky-a-rehabilitace/fyzicke-a-smyslove-funkce/epilepsie.html [Cit. 2.1.2012] 18

3. Poškození smyslových orgánů Sice nejsou přímou součástí nervové soustavy, ale představují pro ni hlavní centra ke sbírání podnětů. Prostřednictvím nervových zakončení zraku, sluchu, čichu, chuti, hmatu a rovnovážného ústrojí získává mozek důležité údaje pro svůj vývoj a pro tvorbu signálů nutných k přežití 10. Může dojít k přímému poškození čidel nebo periferních nervů, případně až smyslových drah nebo center v mozkové kůře. 10 Rigutti, A. Ilustrovaný atlas anatomie. 1.vyd. Praha: SUN, 2006. ISBN 80-7371-142-7 19

Případová studie Pan Josef (nar. 1977) Pacienta, kterého se týká tato případová studie, znám díky přátelství mezi našimi matkami. Jeho matka mi dala svolení popisovat jeho zdravotní stav a umožnila mi nahlédnout do jeho zdravotnické dokumentace. Její ochota a spolupráce byla klíčová pro vznik celé této práce. Výslovný souhlas matky pacienta s uveřejněním těchto údajů je uveden v přílohách k této práci. Pan Josef 11 se narodil 17. prosince roku 1977. Navštěvoval základní školu a poté studoval na rybářské škole v Třeboni v oboru rybářství. Školu úspěšně dokončil v roce 1995. Na podzim roku 1995 byl povolán na vojnu, ale na jaře roku 1996 z vojny odešel. Pan Josef žil normálním životem až do 1. června 1996. Fotografie vzniklá před nástupem na vojnu Tento den se mu přihodila závažná nehoda na motocyklu. K nehodě došlo kvůli štěrku na vozovce mezi Chlumcem a Purkarcem. Pan Josef na štěrk najel, ztratil vládu nad motocyklem a následoval náraz na strom. Došlo k nárazu, a tím byla poraněna lebka (kalva), také mu tekla krev z uší. Číslo 158 bylo vytočeno prvními svědky nehody hned dvakrát a to kvůli dlouhé době, než přijel sanitní vůz. Kvůli vážnosti jeho nehody se doba, než dorazila pomoc, zdála nekonečná. Po 15 minutách přijelo sanitní auto a ihned za ním přilétla i helikoptéra. Po 11 Po domluvě s matkou pacienta bylo rozhodnuto používat pseudonym pan Josef, důvodem k tomuto kroku byla ochrana jeho soukromí. Ostatní údaje v textu (data, místa atp.) nebyly změněny 20

příjezdu zdravotnické záchranné služby byla zraněnému zavedena kanyla a byl okamžitě převezen do nemocnice v Českých Budějovicích. Pacienta operovali ihned po příjezdu do nemocnice lékaři z oddělení neurochirurgie. Pan Josef měl těžkou kontuzi mozku na pravé straně. V průběhu operace byla vyjmuta čelní kost, která byla přemístěna do podjaterní krajiny, aby byla alespoň malá šance na přežití. Po operaci byl udržován v umělém spánku, aby došlo ke zklidnění organismu. Poté se dostavily teploty okolo 38 C, byl opocený, ležel s otevřenýma očima, ovšem vyhovoval pouze jednoduchým příkazům. Došlo k vyschnutí pravého oka, kde se mu udělal vřídek. Náhle upadl do kómatu 12, ve kterém byl celkem po dobu tří týdnů. Jeho rodiče mu nahrávali své hlasy na diktafon a zdravotní sestry mu nahrávku opakovaně pouštěly. Celou dobu byl hospitalizován na anesteziologicko-resuscitační oddělení. Dne 2. září byla provedena reimplantace (přenesení) čelní kosti na své místo. Dne 12. září byla zrušena tracheostomie 13, jelikož byl již bez dechových potíží. Lékaři tracheostomii chtěli přerušit dříve, jelikož měl Josef srůsty v krku, ale velice špatně dýchal a trpěl hrozným kašlem. Došlo tedy pouze k vyčištení a poté byla znovu provedena tracheostomie. Poté se opět objevila teplota kolem 38 C. Dále se objevil nález v krku, po nasazení Biseptolu 14 byl afebrilní (bez teploty). Neudržel sám hlavu, byl nepohyblivý a musel být otáčen, aby se zabránilo proleženinám. Neuměl polykat. Následovala intenzivní rehabilitace v nemocnici, díky které se stav začal zvolna zlepšovat. Rehabilitace začínala pozvolným protahováním horních a dolních končetin, poté přecházela ve Vojtovu metodu 15. Dokázal zvednout levou horní končetinu, dokázal si sednout i stát s pomocí druhé osoby. V chodítku dokázal udělat několik krůčků. Šeptem vydával jednotlivá slova i krátké věty, některé dávaly smysl, ale některé ne. Například, když uviděl svojí matku (dále v textu označována jako paní Olga), 12 Nejtěžší kvantativní porucha vědomí, označuje se hlubokým bezvědomím 13 Chirurgický výkon, při němž je na krku vytvořen v průdušnici otvor umožňující trvalé dýchání a zavedení kanyly k napojení na dýchací přístroj zdroj. Friedlová, K. Bazální stimulace v základním ošetřovatelství. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1314-4 14 Antibakteriální léčivo, které zabezpečuje dosažení výraznějšího účinku proti širokému spektru choroboplodných zárodků, zdroj. http://www.lekarna.cz/biseptol-120-tbl-20x120mg-bli/ [ Cit. 10.1.2012] 15 Je soubor cvičebních technik používaných k léčbě tělesných a psychických poruch, jejímž základním principem je fakt, že v CNS člověka jsou geneticky zakódované vrozené pohybové vzory, zdroj. http://cs.wikipedia.org/wiki/vojtova_metoda [Cit. 20.11. 2011] 21

zeptal se: Ty jsi adoptivní matka? Mluvil jen velmi málo. Po nasazení antiepileptik 16 přestal úplně mluvit. Tyto léky mu byly podávány, jelikož hrozilo nebezpečí poúrazové epilepsie. Z anesteziologicko-resuscitačního oddělení byl posléze převezen na dětské oddělení (stále v Českých Budějovicích), kde byl hospitalizován necelý týden. Paní Olga trávila s panem Josefem celé dny, na pokoji s ním byla i přes noc a intenzivně se o něj starala. Podávala mu léky, rehabilitovala s ním (původním povoláním je zdravotní sestra). Během hospitalizace se dvakrát objevila pneumonie a trpěl i zánětem močových cest. Před převozem pana Josefa do domácí péče trávila den s panem Josefem i jeho sestra. Paní Olga v té době ukončila pracovní poměr v nemocnici, kde pracovala jako zdravotní sestra na porodnickém oddělení. Obstarala invalidní vozík, speciálně uzpůsobenou postel a přizpůsobila mu domácí prostředí například tak, aby ho mohla snadněji osprchovat. Začátkem října se pan Josef po více než třech měsících vrátil z nemocnice domů, kde s ním paní Olga cvičila podle cvičební Vojtovy metody. Nebyl schopný se sám najíst, napít, dojít si na WC. Pana Josefa učila jeho matka chodit a to tím způsobem, že se jí pan Josef chytil kolem krku a matka mu podrážela nohy. V lednu příštího roku (1997) měl pan Josef i s matkou odjet do lázní, ale výsledky CT odhalily, že se mu hromadí mozkomíšní mok v komorách mozku. Následovala hospitalizace na dětském oddělení a lékaři začali odčerpávat mozkomíšní mok pomocí drenu, ovšem již večer vznikly komplikace ve formě dalšího zánětu mozkových plen doprovázeného vysokými horečkami. Léčba mozkomíšního moku byla přerušena kvůli tomu, že dren dráždil mozkové pleny a hrozila lumbální punkce (odčerpávání hydrocefalu v bederní oblasti pomocí jehly). Koncem února odjel pan Josef i s matkou konečně do Jánských lázní v Krkonoších, kde byl tři měsíce. Cvičil cvičební metodu Vojta, cvičil i ve vodě, navštěvoval logopedii, ale vůbec nekomunikoval. V lázních mu paní Olga podávala finský preparát (fosfokolin). Až po návratu z lázní promluvil první slovo, kterým bylo máma, což tedy bylo téměř rok po nehodě, nepočítaje v to slova před nasazením antiepileptik. Za další tři měsíce jel znovu do lázní, kde strávil sedm týdnů a začal chodit o francouzských holích. Stále ale nebyl schopen se sám najíst, napít. V této době se začal učit psát, počítat, zpívat písničky. Každý den chodil se svou matkou na procházky, které byly i tříhodinové, aby získal kondici, a dále sama matka s ním pokračovala v metodě Vojta. 16 Léky proti epilepsii 22

Roku 2003 přestává vidět na pravé oko, kde CT odhalilo zhoršení hydrocefalu. Byl mu tedy dán do hlavy v oblasti kolem ucha ventrikulo-peritoneální shunt 17, který musí být každý den stlačován, aby byl mozkomíšní mok odveden trubičkou do peritonea. Dodnes se musí mozkomíšní mok odčerpávat pomocí shuntu. Pan Josef začal na pravé oko znovu vidět. Po té byl ještě dvakrát na reoperaci, kdy poprvé byla provedena úplná výměna shuntu a podruhé byla jen provedena zkouška průchodnosti. Obě operace byly provedeny během šesti měsíců. Jestli se bude jeho stav zlepšovat, nikdo neví. Lékaři nejdříve mysleli, že havárii ani nepřežije a pokud ji přežije, nebude si moct ani sám sednout na posteli. Ovšem díky snaze paní Olgy, která se všeho vzdala, se jeho stav zlepšil. Trávila s ním veškerý svůj čas. Život pana Josefa po nehodě Po nehodě Před nehodou Pan Josef musí pravidelně chodit na CT. Po voperovaní shuntu to muselo být každého půl roku, v současné době po 4 letech, pokud nenastanou nějaké potíže. Jednou ročně navštěvuje oční oddělení. Po 3,5 letech se naučil sám chodit na WC. Do dneška není schopen se sám o sebe postarat, vyžaduje 24 hodinovou péči. Je schopný se sám obléknout a zvládne si sám vyčistit zuby, ovšem pod dohledem paní Olgy. Jednou za týden mu je i čistí paní Olga elektrickým kartáčkem. Co se týče sprchování, matka u něj stojí a radí mu, jak se má umýt. Jeho matka je s ním neustále doma. Nejdříve byla doma a pobírala příspěvek na péči o osobu blízkou, teď je již v invalidním důchodu. 17 Systém, který odvádí přebytečný mozkomíšní mok, ten by se jinak hromadil v mozku, do dutiny břišní, kde se dobře vstřebává do krve 23

Jeho paměť je velmi špatná. Vzpomíná si na to, co bylo v době před nehodou ale ne na to, co se událo bezprostředně před ní. Když jí, zapomíná i na to, že má na stole jídlo, takže jí pod dohledem paní Olgy. Pamatuje si i na své kamarády, kteří ho i navštěvovali, když měl narozeniny. To ovšem ustalo potom, co se Josef i s matkou odstěhovali z Purkarce do Doubravice. Teď ho již žádní kamarádi nenavštěvují. Netrpí křečemi, ani žádnými poruchami spánku. Bere léky na podporu mozku a to Oikamid 18, který užívá jedenkrát denně ráno. Objevují se u něj záchvaty vzteku, které mohou spustit jakákoli negativa, např. rozčílení paní Olgy nebo nějaký agresivní okamžik v televizi. Četnost záchvatů je nevyzpytatelná, někdy to může být několikrát za den, ale někdy třeba jen jednou za týden. Vztek ustane po napomenutí matky. Záchvat probíhá tak, že se bije do břicha, kolene anebo i do hlavy, ale nikdy by neuhodil nikoho jiného, má zatnuté zuby a zuřivý výraz. Jeho všední den Pan Josef nemá úplně pevný denní režim. Ráno vstává, když se mu chce, ale nejčastěji mezi 9. 11. hodinou. Nasnídá se pod dohledem paní Olgy. Rozezná chutě. Velice mu chutná kuře nebo hranolky, ale moc mu nechutnají rajčata. Jeho pitný režim mu musí kontrolovat paní Olga, protože by jinak vůbec nepil. Po havárii ztratil čich. Rád si prohlíží časopisy, které má po ruce. Jeho pozornost upoutávají jakékoli obrázky a také sleduje televizi, nedívá se pravidelně na nějaké seriály, sleduje to, co je právě na programu, nevybírá si. Pokud sleduje televizi, tak chápe legraci, ale nechápe lásku nebo strach. Po voperování shuntu se nesměl dívat na televizi, nyní už může. Jeho mozek potřebuje hodně odpočinku, takže se u něj brzy projevuje únava. Rád hraje karty a další hry, např. Prší nebo Člověče, nezlob se, u kterého se nerozčiluje. Miluje trampské písničky, které si i zpívá. Mezi jeho nejoblíbenější patří Niagara. Často se prochází bezdůvodně po bytě. Dobře mu dělá společnost. Každý rok jezdí i se svou matkou autobusem na dovolenou do Itálie nebo do Španělska. Velice rád se koupe v moři, ve kterém i plave, ovšem ne v hloubce a opět pod dohledem paní 18 Užívá k léčbě poruch mozkové činnosti a to k poruchám poznávání, učení, paměti, řeči, pozornosti atd. 24

Olgy. Na pláži vydrží dlouhou dobu ležet pod slunečníkem, rád se prochází po pobřeží a hledá mušle. Má špatnou orientaci, a tak se i stalo, že se dvakrát ztratil Umí se podepsat, ovšem paní Olga má podpisové právo. Dostal plný invalidní důchod a má průkazku ZTPP nejvyšší stupeň postižení. Pan Josef má dvě sestry, které ho navštěvují. Otec mu umřel roku 1999. Práce matky- paní Olgy Po závažné havárii Josefa bylo pro paní Olgu vše velmi náročné. Negativní názory na stav, ve kterém se Josef nacházel, mnoho celé situaci nepřilepšily. Někteří lékaři se dokonce domnívali, že má malou šanci přežít samotnou operaci po havárii. Jiní předpokládali, že bude jen ležet a stěží se posadí. Díky usilovné práci paní Olgy, náročné léčbě, intenzivní rehabilitaci a několika úspěšným lékařským zákrokům (kdy nejdůležitější byla pochopitelně první operace) je vše jinak. Byla to právě paní Olga, která si Josefa vzala domů do své péče, neustále s ním rehabilitovala, učila se s ním, vzdala se všeho jen proto, aby svému synovi vrátila alespoň trochu normální život. A to se jí povedlo. Podle názoru paní Olgy je takových případů, jako je ten jejího syna, v nemocnicích několik. Paní Olga si myslí, že právě to, že nenechala Josefa v nemocnici a vzala ho domů, tolik zlepšilo jeho stav. Kolik případů by mohlo mít takový konec? Jen kdyby se blízcí zraněných trošku více snažili, zamysleli se a vzali si je domů, do své péče. Bohužel každý není takový jako paní Olga, a proto si zaslouží obrovský dík za to co, dokázala. Vzdala se všeho. Své práce, svého soukromého života. 25

Závěr V mé práci jste se dočetli, jak se zásadním způsobem změnil život jednomu mladému muži. Stačila chvilka nepozornosti a jeho život nabral zcela jiný směr. Pan Josef totiž havaroval na motocyklu, k havárii došlo na úseku, kterým denně jezdil. I přes skeptické názory lékařů na zdravotní stav pana Josefa, jeho matka paní Olga neztratila naději a o svého syna se pečlivě starala a to hned po první operaci od úrazu. Každý den za ním paní Olga chodila společně se svými dvěma dcerami a manželem a starali se o něj. Když se jeho stav zlepšil, paní Olga ani na chvilku neváhala a svého syna si vzala domů, do vlastní péče. Do péče, do které zapojila i zbytek rodiny. Doma s ním neustále rehabilitovala pomocí Vojtovy metody. Jela s ním i dvakrát do lázní, kde se stav pana Josefa neuvěřitelně zlepšil. Paní Olga díky své snaze a odhodlání vrátila svému synovi alespoň trochu normální život. Sama zastává názor, že pokud se něco takového stane někomu blízkému, nelze ho nechat v nemocnici, ale je nutné ho vzít domů, do jeho prostředí, na které byl zvyklý. Myslím si, že se mi důkladně povedlo popsat případ pana Josefa. Jeho příběh by mohl být právě jedním z důvodů, proč jezdit opatrně, ale pokud se neštěstí už stane, tak neztrácejme naději, nevzdávejme se, ale bojujme, abychom mohli dotyčnému vrátit trošku z jeho života před nehodou. V nemocnici můžete zahájit s personálem bazální stimulaci, která vede ke zlepšení stavu jedince a poté si ho vzít domů do vlastní rodinné péče. 26

Seznam literatury Benešová, M. a kol. Odmaturuj! Z biologie. 1.vyd. Brno: Didaktis, 2003. ISBN 978-80-86285-67-2 Jedlička, P., Bočan, P. Neurologie pro střední zdravotnické školy. 1.vyd. Praha: Medprint, 1993. Rigutti, A. Ilustrovaný atlas anatomie. 1.vyd. Praha: SUN, 2006. ISBN 80-7371-142-7 Tyrlíková, I. a kol. Neurologie pro sestry. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1999. ISBN 80-7013-287-6 Urbánek, K. Skriptum speciální neurologie. 1.vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2000. ISBN 80-244-0183-5 Zollman, F. Manual of traumatic brain injury management. 1.vyd. New York: Demosmedical 2007. ISBN 978-1-936287-01-7 Seznam internetových stránek URL: http://www.lekarna.cz/biseptol-120-tbl-20x120mg-bli/ URL: http://www.med.muni.cz/traumatologie/neurochirurgie/medici_traum.htm URL: http://www.poranenimozku.cz/nasledky-a-rehabilitace/fyzicke-a-smyslovefunkce/epilepsie.html URL: http://www.slovnik-cizich-slov.cz/ URL: http://cs.wikipedia.org/wiki/vojtova_metoda 27

28

29

30