ALKOHOLIZMUS A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI (PROTIALKOHOLICKÝ OBZOR) 33, 1998, 4, s. 211-222 BUDOU V ROCE 2000 NA LÉKAŘSKÉ FAKULTĚ D. HRUBÁ, P. KACHLÍK Ústav preventivního l é kařství, lékařská fakulta, Masarykova uníversita, Brno, př e dnosta: doc. MUDr. D. Hrubá, CSc. Souhrn Účinná protikuřácká výchova budoucích lékařů musí zahrnovat komplex odborných poznatků, ovlivňování názorů, postojů a chování, poskytnout praktické dovednosti při pomáhání pacientům přestat kouřit. Model protikuřácké výuky aplikovaný na l ékařské fakultě Masarykovy university v Brně od r. 1992 obsahuje všechny tyto aspekty. Kontrolními vyšetřeními pomocí anonymních mezinárodních standardizovaných dotazníků je dokumentováno, že výuka má dobré výsledky: úroveň odborných znalostí našich studentů je lepší než jejich zahraničních kolegů, většina z nich zastává souhlasné postoje k různým protikuřáckým aktivitám. Více než 80 % posluchačů v závěrečném ročníku studia věří, že získali dobré znalosti i dovednosti pro účinnou pomoc kuřákům při odvykání kouření. V posledních letech se protikuřácká výchova projevuje i vý7.namným snížením preva\ence kouřících studentů a dosahuje 8,1 %, resp. 5,6 %. Všechny sledované parametry jsou srovnatelné s výsledky u studentů ze zemí, kde má výchova proti kouření dlouhodobě nejvyšší úroveň. K I í č o v á s lov a : výchovně vzdělávací model - medici - kouř e ní a zdraví - aktivity za nekouření - kuřácké chování D. Hrubá, P. Kachlík: WILL ONLY NO-SMOKING GRADUATES LEAVE MEDlCAL FACULTY, MASARYK UNIVERSITY, BRNO IN 2000? Summary The effective anti- smoking education created for future physicians must include the complex of scientific knowledge, the influence on students opinions towards anti- smoking activities, the influence on students no- smoking behaviour, and training the skills for successful support of patients' smoking cessation. All these aspects are involved in the educationaj model 215
D. HRUBÁ, P. KACHLÍK / BUDOU V ROCE 2000 NA LÉKAŘsKÉ FAKULTĚ which has been developed and accepted at the Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno at 1992. Very good results of medical students' anti- smoking education have been well documented by anonymous international standardized questionnaire: the level of their scientific knowledge about health consequences of smoking is higher in comparison with those published by other foreign medical students. Majority of our medical students have expressed their agreement with different anti-smoking activities. More than 80 per cent of students attending the last course in the 6th year of the study believe they have obtained good knowledge and skills of successfully medical support of smokers in the smoking cessation process during their pre- gradual study. The significant decreasing of smokers among medical students has been demonstrated during the last two years: the preva!ence of both occasional and current smokerd is 8,1 % and 5,6 % respectively. Al! these parameters are similar with those obtained by medica! students in countries with the highest level of anti- smoking education. K e y w o r d s: educationa! mode! - medica! students - smoking and health - anti- smoking activities - smoking behavior Úvod Ve všech vyspělých zemích je věnována speciáhú pozornost kuřáckému chování zdravotníků. Zatímco v některých zemích se na přelomu tisíciletí stane lékařské povolání prvním zcela nekuřáckým profesním oborem, jinde zůstává kouření zdravotnických pracovníků významným etickým a sociálním problémem. Protože kouření je nejvýznamnější rizikový faktor pro epidemie nepřenosných nemocí a pro předčasnou úmrtnost. Přední odborníci WHO vyzývali lékařské fakulty a další medicínské organizace, aby věnovaly zvláštní pozornost výuce o kouření a výchově k nekouření. Sekce "Prevence kouření" Mezinárodní unie proti tuberkulóze a plicním nemocem (lnternational Unit Agaínst Tuberculosis and Lung Disease - UIATLD) iniciovala sérii mezinárodních studií zahrnující více než 5 000 mediků ve 42 zemích z různých kontinentů. Unifikovaným dotazníkem se anonymně zjišťovaly odborné znalosti o zdravotních následcích kouření, postoje studentů k obecným i specificky pojatým aktivítám za nekouření a kuřácké chování posluchačů prvních a pátých ročníků (Tessier a kol., 1989, 1992a, 1992b, 1993; Crofton a kol., 1994; Ghose a Howse, 1994; Kocabes a kol., 1994; Richmond a Kehoe, 1997). Na lékařské fakultě v Brně bylo anketní šetření pomocí původního Tessierova dotazníku provedeno v r. 1991. Výsledky naznačily, že medici ve všech ohledech zaostávají za svými evropskými kolegy: měli významně horší odborné znalosti, kouření pokládali za privátní a nedotknutelnou součást chování každého jednotlivce, odmítali názor, že lékaři jsou pro veřejnost vzorem v oblasti životního stylu a většina z nich nesouhlasila s tím, že lékař by měl zasahovat do kuřáckého chování svých pacientů. Proto byl zpracován a akademickou obcí přijat model výuky o kouření a výchovy budoucích lékařů k nekouření. Model zahrnuje cílené zvyšování teoretických znalostí mediků o zdravotních následcích kouření, ovlivňování jejich postojů ke kouření a k protikuřáckým aktivítám, nácvík dovedností v poradenství k odvykání kouření a konečně i přiznivé ovlivňování jejich osobního kuřáckého chování. Model předpokládá aktivní zapojení co nejširší akademické veřejnosti jak do samotné výuky, 216
D. HRUBÁ, P. KACHLÍK / BUDOU V ROCE 2000 NA LÉKAŘsKÉ FAKULTĚ tak i do tvorby přijatelného, tedy nekuřáckého prostředí. Do praxe byl model zaveden ve školním roce 1992/93. Účinnost působení modelu je sledována a hodnocena v průběhu studia několikrát: na začátku prvního semestru, pak ve 3. ročníku, v 5. ročníku při začátku bloku praktik na ústavu preventivního lékařství a konečně v 6. ročníku po složení státní závěrečné zkoušky z preventivního lékařství. Ve svém sdělení uvádíme vybrané zajímavé výsledky získané od studentů 5. a 6. ročníků. K š etření Metodika účinků působení výuky o kouření a výchovy k aktivnímu ne kuřáctví používáme původní Tessierův dotazník, nepatrně modifikovaný přidáním několika dalších otázek. Studenti vyplňují dotazník anonymně : v 5. ročníku všichni ti, kteři jsou přítomni na úvodním semináři bloku praktik z preventivního lékařství, v 6. ročníku ti, kteří vykonali státní závěrečnou zkoušku. Za celou dobu sledování jsme nezaznamenali odmitnutí účasti na anketě. Většina otázek v dotazníku nabízí možnost výběru z nabídnutých odpovědí, malý okruh otázek vyžaduje slovní odpověď (výčet předmětů, v nichž byla zvlášť intenzivně věnována pozornost protikuřácké výchově). Odborné znalosti o zdravotních následcích kouření jsou hodnoceny podle určení velikosti atributivního rizika kouření pro dané onemocnění, přičemž je nabízena i odpověď "nevím" a odpověď "kouření nemá žádný vztah". Kuřácké chování studentů hodnotíme tak, že do skupiny kuřáků zahrnujeme jak pravidelné (každodenní) kuřáky, tak i kuřáky občasné: ze zkušenosti víme, že mnozí občasní kuřáci přechodně kouří každodenně ve zkouškovém období. Jejich výpovědi o frekvenci kouření proto nemohou být jednoznačné. Statistická významnost zjištěných rozdílů je zjišťována v programu EPI INFO t- testem. Výsledky Výpovědi studentů v 5. ročnících prokazují, že výuku o kouření zahrnula do svého programu většina učitelů na ústavech a klinických pracovištích LF MU, která studenti navštěvují během prvních 4 let studia. I když přetrvávají nedostatky v širší informovanosti studentů o vlivu kouření na rakovinu v orofaciálni oblasti, u nádorů močového ústrojí a o kouření jako nejzávažnějším kauzálním faktoru pro chronická obstrukční onemocnění plic a bronchů, je trend znalostí o rizicích kouření uspokojivý. Ve speciálních seminářích v bloku preventivního lékařství si posluchači odborné znalosti doplní (tab. 1). Obdobný trend lze pozorovat i ve vývoji postojů studentů k aktivitám za nekouření, a to ještě před jejich stážemi na ústavu preventivního lékařství. Tam se ovšem této problematice věnuje speciální pozornost (tab. 2). Největší účinek má ve stážích na oddělení primární prevence teoretická výuka v oblasti aktivní účinné pomoci lékaře při odvykání kouření a její praktické vyzkoušení u různých cílových skupin populace: mezi posluchači 6. ročníků již více než 80 % udává uspokojivou míru znalostí a dovedností v protikuřáckém poradenství a léčbě kuřáctví, v porovnání s necelou třetinou studentů 5. ročníků. 217
D. HRUBÁ, P. KACHLÍK / BUDOU V ROCE 2000 NA LÉKAŘsKÉ FAKULTĚ Tabulka 1. Vývoj prevalence správných odpovědí studentů pátých ročníků a 6. ročníku týkajících se atributivního rizika kouření pro nemoce Školní rok 1991/2 1993/4 1994/5 1996/7 1997/S* p< N studentů 219 176 176 156 124 CA plic 66,7 79,0 S9,2 91,4 97,6 0,05 CA měchýř e 20,5 15,3 21,6 30,0 S7,1 0,01 CA úst 22,4 25,6 29,0 39,1 65,3 0,05 CA hrtanu 29,2 24,4 44,9 47,0 92,7 0,01 Chr. bronchitis 3S,4 ls,s 61,4 65,6 99,2 0,01 Emphysem 16,0 30,1 50,6 53,6 SO,6 0,01 N. koron. cév S4,9 SS,l 92,0 92,2 92,7 NS N. perifer. cév 54,S 91,5 94,9 95,S 9S,4 0,01 Mortalita novorozenců 65,3 76,1 64,S 73,4 95,2 NS * Poznámka: Výsledky od studentů 6. ročníku Statistická významnost je testována mezi prvním rokem (tj. před přijetím modelu) a posledním rokem anketního šetření u studentů 5. ročníku Tabulka 2. Prevalence souhlasných odpovědí studentů 5. ročníků a 6. ročníku na různé aktivity za nekouření Školní rok 1991/2 1993/4 1994/5 1996/7 1997/S* Zvyšování cen cigaret 48,9 65,3 6S,S 72,5 S3,1 Zákaz reklamy 40,9 64,S 72,7 7S,4 92,7 Zákaz prodeje dětem 71,6 94,3 95,5 96,0 100,0 Zákaz kouření v nemocnících 76,7 93,S 95,5 96,4 99,2 Odpovědnost lékaře za motivaci 45,5 60,2 Sl,S SO,3 98,4 k odvykání Lékař je vzorem svým nekouřením 59,7 85,2 91,4 90,7 95,2 Lé kař má být aktivní v omezování 57,4 72,7 72,2 77,6 96,S kouření Medik má adekvátní znalosti pro ls,2 34,7 32,4 31,0 SO,6 poradu při odvykání kouření p< 0,05 0,01 NS NS 0,01 0,01 NS NS * Poznámka: Výsledky od studentů 6. ročníku Statistická významnost je testována mezi prvním rokem (tj. před přijetím modelu) a posledním rokem anketního šetření u studentů 5. ročníků Zatímco úroveň odborných znalostí a žádoucích postojů studentů se výrazně změnila už v prvních dvou letech působení modelu, jejich kuřácké chování se zpočátku nedařilo ovlivnit. Teprve v posledních třech letech se frekvence kuřáků 218
D. IffiUBÁ, P. KACHLÍK / BUDOU V ROCE 2000 NA LÉKAŘSKÉ FAKULTĚ mezi studenty lékařské fakulty v Brně siúžila na hodnoty kolem 10 % a IÚžší (graf 1,2). Graf 1. % Kuřáctví mediků v 5. ročiúcích prevalence kuřáků (pravidelných i občasných) 25 20 15 10 5 o 1990/91 1991/92 1992/93 1993/4 1994/95 1995/96 1996/97 1997/98 Ško1ni rok Graf 2. % Kuřáctví mediků v 6. ročiúcích prevalence kuřáků (pravidelných i obča s ných) 25 20 15 10 5 o 1990/91 1991/92 1992/93 1993/4 1994/95 1995/96 1996/97 1997/98 Školrú rok 219
D. IffiUBÁ, P. KACHLÍK / BUDOU V ROCE 2000 NA LÉKAŘSKÉ FAKULTĚ Graf3. Kuřáctví mediků v průběhu studia na LF MU - prevalence kuřáků (pravidelných i občasných) 20 % 15 10 5 o 1. roč ník 1992/93 3. r oč lúk 1994/95 5. r oč lú k 1996/97 6. ro č ník 1997/98 RO Č IÚk / š k olní r ok Graf 4. % Kuřáctví mediků v průběhu studia na LF MU - prevalence kuřáků (pravidelných i občasných) 20 15 10 5 1. l' očiú k 1993/94 3. l' oč lúk 1995/96 5.I'OČ IÚ k 1997/98 6. l' očlúk 1998/99 RoČ IÚk / šk oliú r ok 220
D. HRUBÁ, P. KACHLÍK / BUDOU V ROCE 2000 NA LÉKAŘsKÉ FAKULTĚ MU v BRNĚ POUZE NEKOUŘÍCÍ ABSOLVENTI? Porovnám odpovídajících souborů studentů naznačuje, že během 5. ročníku, kdy probíhají i stáže z primární prevence, dochází pravídelně k redukci počtu kouřících studentů (např. z 19,9 % v 5. ročníku 1992/93 na 16,9 % v 6. ročníku 1993/94, dále z 23,3 % v 5. ročníku 1993/94 na 14,6 % v 6. ročníku 1994/95, atd.) V letošmm školním roce poprvé odcházeli z lékařské fakulty absolventi, kteří byli modelem výchovy k aktivnímu nekouření ovlivňováni po celou dobu jejich vysokoškolského studia. Prevalence kouřících studentů se v tomto šestiletém období snížila na třetinu původní úrovně (graf 3). Obdobný trend je možno pozorovat i u jejich mladších kolegů, kteří budou absolvovat v pří štím školním roce (graf 4) Diskuse a zá věry Kouřem je u nás stále je ště pokládáno za společensky tolerovatelný zlozvyk, a to dokonce i odbornou lékařskou veřejností. Nicméně i Česká republika používáním poslední verze Mezinárodního klasifikačního seznamu nemocí z r. 1991 akceptovala kouření jako nemoc, s diagnostickou značkou F17. Mnoho zahraničních prací dokumentovalo přesvědčivě, že lékaří na všech úrovních, zejména pak rodinní či praktičtí, dokáží velmi efektivně tuto nemoc léčit (např. Russell a kol., 1983; Cummings a kol., 1989; Dickinson a kol., 1989; Weller a kol., 1992; Richmond a kol., 1993) Dokonce i studenti vyšších ročníků lékař s ké fakulty jsou schopni příznivě působit na kuřácké chování pacientů a účinně jim pomoci při odvykám kouření (Hrubá, 1996b). Zdravotn ě výchovná a terapeutická činnost lékaře v oblasti léčby kuřáctví bezpro st ředně souvisí s jeho odbornými znalostmi, osobními postoji a jeho nekuřáckým chovámm. Proto doporučujeme zařadit specificky zaměřenou výuku a výchovu do curricula pregraduální výchovy (Fiore a kol., 1994; Crofton a kol., 1996). Každá společnost má svá kulturní a sociální specifika a proto výchovné programy, týkající se životního stylu, musejí respektovat tyto zvláštnosti. Dosavadní výsledky působem modelu výchovy budoucích lékařů k aktivnímu nekouření ukazují, že obecně doporučované principy jsou efektivní i v podminkách České republiky: nejdříve se podařilo zlepšit úroveň odborných vědomostí, velmi brzy se žádoucím způsobem měnily i názory a postoje mediků. Těmito parametry jsou naši současní studenti srovnatelní s mediky v zemich, v nichž má výchova k nekouření douhodobě vysokou úroveň. (Hrubá, 1994, 1996a). Nejdelší setrvačno s t má kuřácké chování studentů. Ti, kteří kouří, záhy rozpoznají příznívé účinky nikotinu na krátkodobou paměť a na zmírnění stresů a uchylují se k pomoci této drogy hlavně ve zkouškovém období. Pokud se však podaří zapůsobit účinně na jejich rozumovou schopnost dřív, než se vyvine patologická závíslost na nikotinu, je možno je od kuřáctví odvrátit. K hlavrum argumentům patří podle našich zkušeností přípomínání jejich profesní kariéry, neboť v mnoha vyspělých zemích nenajde kouřící lékař uplatnění. Studenti rovněž dobře chápou etické důsledky kuřáctví zdravotníků a obzvlášť lékaru. Logika faktu, že kouřící lékař nemůže přesvědčit svého pacienta o škodlivosti kouření a být mu účinnou oporou pří odvykání kouření, je nevyvratitelná. Výchova budoucích lékařů k nekouření není jednoduchý proces. Má- li být účinná, musí komplexně zahrnovat poskytování odborných poznatků, ovlivňování názorů, postojů a chování, umožnit získání praktických dovedností pří pomáhání pacientům přestat kouřit. Ani lékaři nejsou odolní proti tzv. syndromu osobní imuníty 221
D. IffiUBÁ, P. KACHLÍK / BUDOU V ROCE 2000 NA LÉKAŘsKÉ FAKULTĚ (Hrubá, 1996c) a proto aiů jejich odborné znalosti nejsou d ostateč ným motivem pro akceptování bezrizikového chováiů. Zdá se, že se nám p od aří dosáhnout cíle, který jsme si vytkli na začátku 90. let: aby po roce 2000 vycházeli z lékařské fakulty v Brně jen nekouřící absolventi. Literatura Crofton, J. W. - Freollr, P. P. - Tessier, J. F. : Med.ical education on tobacco: a worldwide survey. Med Educ, 28, 1994, s. 187-196 Cro{ton, J. W. - Tessier, J. F. - Freour, P. P. - Piha, T.: European medical schools and tobacco. Med Educ, 30, 1996, s. 424-427 Cummings, S. R. - Coates, T. J. - Richard, R. J. a kol.: Training physicians in counselling about smoking cessation: a randomised trial of the.quit for Life" Program. Ann J Med, 110, 1989, s. 640-647 Dickinson, J. A - Wiggers, J. - Leeder, S. R. - Sanson-Fisher, R. W: General practicioners' detection of patienťs smoking status. Med J Aust, 150, 1989, s. 420-426 Fiore, M. C. - Epps, R. P. - Manley, M. W.: The National Cancer Institute Expert Panel on Applications of Smoking Cessation. Research for Medical Schools. A missed opportunity: teaching medical students to help their patients successfully quit. J Am Med Assoc, 271, 1994, s. 624-626 Gřwse, A H. - Howse, K : Substance use of medical students: a nationwide survey. Health Trends, 26, 1994, s. 85-88 Hrubá, D.: Mérú se studenti l é kařsk é fakulty? Prakt Lék, 74, 1994, s. 361-364 Hrubá, D.: Medical students- active no- smokers: Evaluation of specific educational model's effect. Psychooncology, 5, 1996a, s. 517-520 Hrubá, D.: Medici dokážou pomáhat při odvykárú kouř erú. Prakt Lék, 76, 1996b, s. 407-410 Hrubá, D.: Kouřerú a já. III. Celkové zhodnoceni pilotrú studie. Hygiena, 41, 1996c, s. 262-269 Kocabas, A - Burgut, R. - Bozdemir, N. et al.: Smoking patterns of different medical schools in Turkey. Tobacco control, 3, 1994, s. 228-235 Richmond, R. L. - Keřwe, L. : Smoking behaviour and attitudes among Australian medical students. Med Educ, 31, 1997, s. 169-176 Richmond, R. L. - Makinson, R. - Keřwe, L. et al.: One year evaluation of general practicioners' use of three smoking cessation programmes. Addictive Behav, 18, 1993, s. 187-199 Russel, M. A H. - Merriman, R. - Stapleton, J. - Taylor, W.: Effect of rúcotine chewing gum as an adjunct to general practicioners' advice against smoking. BMJ, 287, 1983, s. 1 782-1 785 Tessier, J. F. - Freour, P. P. - Crofton, J. - Kombou, L.: Smoking habits and attitudes of medical students towards smoking and anti- smoking campaigns in fourteen European countnes. Eur J Epidemiol, 5, 1989, s. 311-321 Tessier, J. F. - Freour, P. P. - Belougne, D. - Cro{ton, J.: Smoking habits and attitudes of medical students towards smoking and anti- smoking campaigns in nine Asian countnes. lnt J Epidemiol, 21, 1992a, s. 298-304 Tessier, J. F. - Freour, P. P. - Neijari, C. - Belougne, D. - Crofton, J.,' Smoking habits and attitudes of medical students towards smoking and anti- smoking campaigns: A survey in ten African and Middle Eastern countries. Tobacco Control, I, 1992b, s. 95-101 Tessier, J. F. - Freour, P. P. - Neijari, C. - Belougne, D. - Cro{ton, J.: Smoking habits and attitudes of medical students towards smoking and anti- smoking campaign in Australia, Japan, USA and the former USSR <Russia and Estonia}. Tobacco Control, 2, 1993, s. 24-29 Weller, D. P. - Litl, C. B. - Pols, R. G. et al.: Drug and aleohol related health problems in pnmary care - what do GPs think? Med J Aust, 156, 1992, s. 43-48 Do redakcie prišlo dňa : 17. 7. 1998 Adresa autora: Doc. MUDr. D. Hrubá, CSc., Fugnerovo nábře ží 82, 644 Ol Bílovice n. Svitavou, ČR 222