v praxi 4/2014 psychiatrie 3 Léčba paliperidon palmitátem v klinické praxi Doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D. 5 Agomelatin jeho využití v klinické praxi MUDr. Sylva Racková, Ph.D.; MUDr. Luboš Janů, Ph.D. 9 Léčba deprese trazodonem v klinické praxi Prof. MUDr. Eva Češková, CSc. 11 memantin MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. 17 Nalmefen jako nová léčebná strategie vedoucí ke snížení spotřeby alkoholu u osob na alkoholu závislých MUDr. Dušan Randák 21 Léčba deprese agomelatinem Doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D. www.farmakoterapievpraxi.com
Léčba paliperidon palmitátem v klinické praxi Doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D. KLinika psychiatrie LF UP a FN, Olomouc Úvod Schizofrenie je závažná psychotická porucha, často progredující, celoživotní, která postihuje okolo 1 % populace. Základním léčebným postupem léčby schizofrenie je podávání antipsychotik. Klinický obraz schizofrenie je velmi heterogenní, variabilní je i průběh onemocnění a funkční postižení nemocných. Odezva na antipsychotika je individuální, u různých pacientů můžeme zjišťovat odlišnou účinnost potlačení pozitivních i negativních psychotických příznaků, individuální je rovněž tolerance pacientů k nežádoucím účinkům. Dlouhodobá léčba antipsychotiky u pacientů se schizofrenií výrazně snižuje frekvenci recidiv onemocnění. 1 Jedním z klíčových faktorů ovlivňujících výsledek léčby je spolupráce nemocných. Částečná adherence (nepravidelné užívání nebo svévolné upravování denní dávky léku) nebo nonadherence (úplné odmítání nebo nepřijímání medikace) se vyskytuje přibližně u poloviny schizofreniků. 2 Faktory ovlivňující spolupráci souvisejí se samotným pacientem, s prostředím, ve kterém žije, nebo s lékařem a léčbou. 3 V minulosti byla v depotní formě dostupná jen antipsychotika první generace, jejichž nežádoucí účinky často komplikovaly výsledek dlouhodobé léčby. Každé rozšíření armamentaria depotních antipsychotik znamená rozšíření léčebných možností a přiblížení se modelu léčby šitého na míru. Paliperidon Paliperidon je novější atypické antipsychotikum, které řadíme do skupiny tzv. SDA antipsychotik (serotonin and dopamine antagonists). Jeho zvláštností je, že se chemicky jedná o hlavní aktivní metabolit jiného atypického antipsychotika risperidonu. Tento metabolit 9-hydroxyrisperidon má afinitu k dopaminovým receptorům D 2, serotoninovým receptorům 5-HT 2A, histaminovým receptorům H 1 a adrenergním receptorům α 1 a α 2. 4 Paliperidon ve formě depotní injekce (paliperidon palmitát; Xeplion) je předepisován u dospělých pacientů se schizofrenií, kteří dosáhli negativního skóre v dotazníku DAI-10 (Drug Attitude Inventory Dotazník postoje k léčbě) a je u nich potvrzena nonadherence k perorální léčbě, byli opakovaně hospitalizováni pro relaps onemocnění v důsledku nedodržování léčby, byli léčeni alespoň dvěma rozdílnými antipsychotiky, z nichž alespoň jedno bylo antipsychotikum atypické, a byla u nich potvrzena dostatečná léčebná odpověď na paliperidon nebo risperidon před vlastním zahájením léčby. Dávkování: první dvě dávky se aplikují do m. deltoideus, další do m. gluteus nebo m. deltoideus dvěma různými jehlami. Léčba se zahajuje 150 mg i. m., 8. den léčby se pokračuje 100 150 mg, preferenčně do m. deltoideus. Dávkovací interval je 4 týdny. 5 Paliperidon je dobře snášen, s dávkou však stoupá riziko výskytu extrapyramidových nežádoucích účinků a elevace hladin prolaktinu. Paliperidon se vylučuje zejména ledvinami, má nízké riziko lékových interakcí. Mezi nejčastěji pozorované nežádoucí účinky v patří bolest hlavy, tachykardie, akatizie, sinusová tachykardie, extrapyramidové poruchy, ospalost, závratě, útlum, třes, hypertonus, dystonie, ortostatická hypotenze a sucho v ústech. Konsenzus ekvivalentního dávkování při převodu z tabletové formy (paliperidon na depotní paliperidon palmitát) je následující: 3 mg p. o. = 25 50 mg/4 týdny; 6 mg p. o. = 75 mg/4 tý dny; 9 mg p. o. = 100 mg/4 týdny; 12 mg p. o. = 150 mg/4tý dny. 6 Popis případu Předkládáme příběh dnes již čtyřicetileté ženy, která poprvé onemocněla ve svých 23 letech. Pacientka pochází z dobře ekonomicky situované rodiny. V širším příbuzenstvu se nikdy nevyskytlo psychotické onemocnění, avšak matka pacientky ve vyšším věku propadla závislosti na alkoholu. To bylo také příčinou rozvodu rodičů v době, kdy bylo pacientce 10 let. Byla svěřena do péče otci, u něhož se jí dařilo dle jejích slov uspokojivě. Tělesně byla vždy v dobré kondici, bez vážnějších somatických onemocnění. Povahově byla cílevědomá, schopná, v kolektivu však ne příliš oblíbená pro svéhlavost a neústupnost. V době vzplanutí nemoci studovala třetí ročník filozofické fakulty, obor němčina-tlumočnictví a na prázdninové brigádě si přivydělávala jako ošetřovatelka nemohoucích v Rakousku. V té době se u ní objevily první prodromální příznaky schizofrenie: byla zvýšeně senzitivně vztahovačná, špatně se soustředila, začala se stranit lidí, chovala se ostražitě. Brigádnickou práci zvládala jen s vypětím sil. Později, téměř na konci zahraničního pobytu, u ní naplno propukla psychotická epizoda se sluchovými halucinacemi komentujícího charakteru, zrakové iluze a paranoidně-persekuční bludy. Dva týdny byla hospitalizována v Rakousku a léčena haloperidolem podávaným denně v kombinaci s diazepamem v dávce 10 mg. Poté byla převezena na psychiatrické oddělení v ČR. Ve vlasti pacientka pokračovala v ambulantní léčbě haloperidolem v dávce 6 mg a dosáhla kvalitní remise. V dalších letech její stav víceméně kolísal. Nikdy se u ní nepodařilo dosáhnout dobrého www.farmakoterapievpraxi.com v praxi 3
náhledu na onemocnění. Popírala, že by měla psychické obtíže, často vysazovala léky s poukazem na jejich vedlejší účinky. Paradoxně však nikdy nepřestala navštěvovat ambulantního psychiatra. Postupně vystřídala řadu antipsychotik: risperidon, zotepin, quetiapin, olanzapin, sertindol. Ačkoliv se všemi antipsychotiky dařilo částečně potlačit psychotickou produkci, pacientka nikdy nebyla ochotna je užívat déle než po dobu v průměru 2 3 měsíce. Psychopatologie kolísala od vážných floridních projevů psychózy k částečným remisím s progredujícím kognitivním deficitem a emoční zploštělostí. Vysokou školu pacientka nedokončila, ve třetím roce nemoci jí byl přiznán invalidní důchod, který pobírá dodnes. Žije sama, je bezdětná, přítele nemá, kamarády nevyhledává, často se cítí osaměle, ale vůči lidem je nedůvěřivá. S otcem se neviděla roky, nestojí o to. V průběhu sedmnáct let trvajícího onemocnění byla šestkrát hospitalizována na uzavřeném psychiatrickém oddělení, jednou absolvovala lázeňskou léčbu. Poslední hospitalizace proběhla před rokem. Pacientka byla přivezena rychlou záchrannou službou, kterou volali vyděšení zaměstnanci obchodu, které pacientka obvinila z toho, že jí soustavně prodávají otrávenou kávu. Apelovala na prodavače, aby toho nechali, házela zboží z regálů, křičela, že zavolá policii. Také se domnívala, že má otrávené cigarety, do jejichž tabákových listů byla politiky blíže nespecifikovaných stran vmíchána jedovatá látka, která má způsobit, že se postupně zbaví svého majetku a vrátí státu dům, který získala její rodina v restituci. Pacientka byla léčena perorálním paliperidonem nejprve v dávce 6 mg, později v jedné dávce 9 mg denně. Remise bylo dosaženo po 22 dnech léčby. Vedlejší příznaky překvapivě nezaznamenala, pochvalovala si, že se necítí být po lécích utlumená a že je schopna přečíst časopis o módě a líčení (předtím se dívala jen na obrázky). Vzhledem k lékové nonadherenci v minulých letech byla pacient ce nabídnuta možnost převodu na depotní formu paliperidonu, kterou akceptovala. Převod byl učiněn obvyklým postupem aplikací 150 mg paliperidon palmitátu do m. deltoideus, 8. den léčby 100 mg. i. m. Poté pacientka bez komplikací absolvovala víkendový pobyt doma a byla propuštěna do domácí péče. V ambulanci pokračovala dále v léčbě paliperidon palmitátem v dávce 100 mg i. m. à 4 týdny. V těchto dnech je pacientka na stejné léčbě téměř rok. Nejvýznamnějším přínosem je, že pacientka během téměř roční docházky do ambulance nevyjádřila nespokojenost s lékem, je ochotná jej užívat a daří se ji udržet v přijatelném psychickém stavu. Hmotnost pa cientky se během roku neměnila, nebyla zaznamenána akatizie ani jiné extrapyramidové příznaky. Lehce se snížila spotřeba cigaret (z 30 na 25 denně). Sociální začlenění pacientky zůstává prakticky stejné, subjektivně se cítí spokojená a svůj zdravotní stav při srovnání se stavem před rokem hodnotí jako velmi zlepšený. Závěr Paliperidon palmitát (Xeplion) se ukázal jako vhodná léčba u dlouhodobě nemocné nonadherentní pacientky. Zdá se, že paliperidon palmitát v tomto případě udržuje dlouhodobou remisi, je velmi dobře snášen a přispívá i ke zvýšené compliance. Literatura 1 Kopeček M. Aktualizované klinické a teoretické aspekty podávání antipsychotik. Klin Farmakol Farm 2012;26:18 28. 2 Švestka J, Bitter I. Nonadherence to antipsychotic treatment in patients with schizophrenic disorders. Neuroendocrinol Lett 2007;28(Suppl 1):95 116. 3 Perkins DO, Gu H, Weiden PJ, et al. Predictors of treatment discontinuation and medication nonadherence in patients recovering from a first episode of schizophrenia, schizophreniform disorder, or schizoaffective disorder: a randomized, double-blind, flexible-dose, multicenter study. J Clin Psychiatry 2008;69:106 13. 4 Carter NJ. Extended-release intramuscular paliperidone palmitate: a review of its use in the treatment of schizophrenia. Drugs 2012;72:1137 60. 5 Newton R, Hustig H, Lakshmana R, et al. Practical guidelines on the use of paliperidone palmitate in schizophrenia. Curr Med Res Opin 2012;28:559 67. 6 Brevíř 2011/2012, Psychiarie/Neurologie/Léčba bolesti. Praha: Medical Tribune, 2011:990 1. 4 v praxi www.farmakoterapie.cz
Agomelatin jeho využití v klinické praxi MUDr. Sylva Racková, Ph.D.; MUDr. Luboš Janů, Ph.D. MedAvante Inc., A-shine, s. r. o., Plzeň Úvod V roce 2009 byl do klinické praxe v Evropě uveden agomelatin antidepresivum s novým mechanismem účinku. Agomelatin je agonista melatoninových receptorů MT 1, MT 2 a antagonista serotoninových receptorů 5-HT 2C, ostatní receptory klinicky významně neovlivňuje. Oba typy receptorů se vyskytují zejména v suprachiazmatickém jádru. Stimulace melatoninových receptorů vede k synchronizaci cirkadiánních rytmů (spánek/bdění, tělesná teplota, hormonální sekrece...) a blokádou receptorů 5-HT 2C se zvyšuje uvolňování noradrenalinu a dopaminu ve frontokortikálních okruzích. Klinicky to znamená příznivé ovlivnění pozornosti, paměti, emocí (noradrenalin) a příznivé ovlivnění nálady, pokles úzkosti, zvýšení intenzity příjemných prožitků a omezení emoční oploštělosti (dopaminergní přenos). 1 3 Účinnost agomelatinu v léčbě deprese byla potvrzena řadou krátkodobých 4,5 i dlouhodobých studií. Dále byl agomelatin porovnáván se SSRI (se sertralinem, fluoxetinem, paroxetinem, escitalopramem) a s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI venlafaxinem), kde byla prokázána srovnatelná účinnost. V roce 2014 Taylor a spol. publikovali metaanalýzu 20 studií, jež porovnávala účinnost agomelatinu v léčbě deprese s placebem a ostatními běžně užívanými antidepresivy. Agomelatin byl v léčbě deprese signifikantně účinnější než placebo a srovnatelně účinný jako ostatní antidepresiva. Snášenlivost agomelatinu byla srovnatelná s placebem a lepší ve srovnání s ostatními antidepresivy. 6 Podobných výsledků ohledně účinnosti a snášenlivosti dosáhla i jiná porovnání, agomelatin byl v léčbě deprese srovnatelně účinný jako inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a SNRI a byl lépe snášen. 7,8 Kasper a spol. v roce 2013 publikovali porovnání agomelatinu se SSRI a SNRI, v němž byla prokázána vyšší účinnost agomelatinu v léčbě deprese oproti ostatním dvěma skupinám antidepresiv. 8 Čím se však agomelatin podstatně liší od ostatních antidepresiv, především SSRI, je jeho vliv na zmírnění anhedonie a na zachování emočního prožívání. Významnou úlohu v terapeutickém spektru agomelatinu hrají i úprava cirkadiánních rytmů a příznivé ovlivnění architektury spánku. 9 Před zahájením léčby agomelatinem je nutné vyšetření jaterních funkcí a během léčby jejich monitorování. Lék je kontraindikován u pacientů s postižením jater (přesněji viz SPC www.europa.ema.eu, www.sukl.cz). V současné době máme na výběr z velkého množství různých druhů antidepresiv a je někdy obtížné rozhodnout, pro koho je které antidepresivum vhodné. Na základě následujících tří kazuistik bychom chtěli ukázat, pro jaké pacienty může být agomelatin vhodnou léčebnou volbou. Kazuistika č. 1 45letý muž byl přibližně půl roku ambulantně léčen pro depresivní poruchu. Z rodinné anamnézy: Otec pacienta byl snad v minulosti léčen na psychiatrii, ale pacient neví, o co se jednalo, jinak je rodina bez psychiatrické zátěže. Z osobní anamnézy: Pacient nikdy vážněji nestonal, dlouhodobě se s ničím neléčí, prodělal pouze operaci kolene po sportovním úrazu. Před návštěvou psychiatrické ambulance neužíval trvale žádné léky. Pacient je ženatý, má dvě děti, pracuje v technickém oboru, doma i v zaměstnání se cítí spokojený. Průběh onemocnění: Pacient popisoval, že měl před několika lety delší dobu trvající starosti doma (onemocnění matky, manželky a syna), v té době měl i velké vypětí v zaměstnání, o všechno se musel postarat. Tehdy to zvládal, ale poté, co se situace doma a v zaměstnání uklidnila a zlepšila, rozvinula se u něho depresivní porucha s depresivní symptomatikou. Před půl rokem pacient poprvé navštívil psychiatrickou ambulanci. Popisoval přibližně dva roky trvající změny nálady (byl spíše bez nálady), cítil se podrážděný, přestaly ho bavit dříve oblíbené činnosti a koníčky, netěšil se na ně. Přestal prožívat radost a jiné příjemné emoce. Přibližně po stejnou dobu udával i problémy se spánkem dobře usínal, ale v průběhu noci se často probouzel, spal hodně přerušovaně, ráno se pak cítil unavený, vyčerpaný, v práci se obtížně soustředil. V zaměstnání i doma se snažil fungovat stále stejně, ale musel se do toho hodně nutit, některým věcem se vyhýbal, což si pak vyčítal. Z dalších obtíží udával, že se často cítil nervózní, úzkostný i bez zjevné příčiny, pociťoval tlak a bolest na hrudi, při němž měl strach z infarktu. Průběh léčby: Pacientovi byl nasazen escitalopram, dávka byla postupně vytitrována na 10 mg. Při nespavosti a úzkosti užíval nízkou dávku alprazolamu. Léčbu snášel od počátku dobře, bez výraznějších nežádoucích účinků. Během prvního měsíce léčby zaznamenal výrazné zlepšení nálady, cítil se klidnější, vymizely stavy úzkosti a nervozity, začal mít zájem o koníčky, bavilo ho to. Během druhého měsíce léčby se upravil i spánek, alprazolam prakticky neužíval. V téže době si však pacient začal stěžovat na problémy v sexuálním životě, zcela vymizela erekce. Kvůli rozvoji sexuální dysfunkce jsme se domluvili na změně antidepresivní medikace, s ohledem na typ nežádoucích účinků a poruchy www.farmakoterapievpraxi.com v praxi 5
spánku bylo plánováno nasazení agomelatinu. Před zahájením léčby byly provedeny laboratorní náběry, v nichž byly nalezeny vyšší hodnoty jaterních testů (ALT 1,03, AST 0,65, GGT 1,91 mmol/l). S pacientem byla podrobně probrána jeho životospráva včetně pití alkoholu. Pacient připouštěl víkendové pití alkoholu, které bylo vyšší zejména v posledních dvou letech, kdy se necítil po psychické stránce dobře. Přes týden nepil vůbec. Bylo mu doporučeno omezení příjmu alkoholu. Vzhledem k tomu, že elevace jaterních testů nebyla výrazná, hodnoty nepřesahovaly trojnásobek horní hranice normy, bylo zahájeno podávání agomelatinu v dávce 25 mg. Změna antidepresivní medikace proběhla bez potíží a bez zakolísání psychického stavu, během krátké doby vymizela porucha erekce. Pacient upravil svůj životní styl, omezil pití alkoholu a jaterní testy se postupně normalizovaly. Pacient je nyní 5 měsíců léčen agomelatinem v dávce 25 mg, cítí se úplně dobře, spánek se zcela upravil, alprazolam neužívá vůbec. Někdy postačí pouhá informace a krátká intervence, která vede k výraznému zlepšení pacientova zdravotního stavu. Kazuistika č. 2 40letá pacientka je 2 roky ambulantně léčena pro depresivní poruchu. Z rodinné anamnézy: Sestra pacientky je ambulantně léčena pro úzkostně-depresivní poruchu, jinak je rodinná anamnéza bez psychiatrické zátěže. Z osobní anamnézy: Pacientka prodělala běžná dětská onemocnění, nikdy vážněji nestonala. Před třemi lety prodělala epileptický záchvat typu grand mal, byla hospitalizována a vyšetřena na neurologii s pozitivním nálezem na EEG, byla jí diagnostikována epilepsie. Byla jí nasazena antiepileptická léčba lamotriginem, po roce léčby prodělala druhý velký epileptický záchvat. Od té doby je bez záchvatů. Přibližně v téže době začala být léčena pro hyperfunkci štítné žlázy. Průběh onemocnění: Pacientka se od prvního epileptického záchvatu před třemi lety necítila po psychické stránce dobře, ale doma i v zaměstnání normálně fungovala. Po prodělání druhého záchvatu dostala velký strach z dalšího opakování, z toho, že nemůže průběh onemocnění předvídat a nijak ovlivnit. Vždy byla zvyklá samostatně fungovat, nyní měla strach zůstat sama, řídit auto... Epilepsie ji v životě hodně omezovala, obtížně se s tím smiřovala. Postupně popisuje rozvoj setrvalé nervozity, úzkosti, obav. Cítila se unavená, smutná, práci v zaměstnání zvládla s vypětím, pak byla vyčerpaná, nic ji nebavilo, neměla na nic energii. Následně se rozvinula výrazná nespavost, dlouhodobě spala cca 2 3 hodiny za noc, ráno byla vyčerpaná a zároveň měla strach, že nespavost může vyvolat další epileptický záchvat. Průběh léčby: Po prodělaném prvním epileptickém záchvatu pacientka přibližně 3 měsíce užívala sertralin v dávce 50 100 mg, který jí byl nasazen na neurologii. Léčba sertralinem byla podle pacientky bez účinku, úzkosti a zhoršená nálada přetrvávaly, neustupovaly potíže se spánkem, cítila se neklidná, po celou dobu léčby pociťovala nevolnost a nechutenství, a proto lék po domluvě s neuroložkou vysadila. Po prodělaném druhém epileptickém záchvatu se u ní úzkostná a depresivní symptomatika prohloubila a zhoršila se nespavost, proto ji ambulantní neuroložka odeslala do psychiatrické ambulance. V době vyšetření na psychiatrické ambulanci pacientka užívala antiepileptickou léčbu (lamotrigin) a dlouhodobě kvůli nespavosti clonazepam v dávce do 2 mg denně. Pacientce byla vzhledem k nedostatečnému účinku SSRI v anamnéze a kvůli epilepsii nasazena medikace agomelatinem v dávce 25 mg na noc. Před zahájením léčby agomelatinem byly zkontrolovány laboratorní náběry jaterní testy a hormony štítné žlázy; obě skupiny parametrů byly v pořádku. Po měsíci léčby pacientka popisovala částečné zklidnění, zmírnění nervozity a zlepšení spánku, spala kolem 4 5 hodin denně. Po měsíci jí byla dávka agomelatinu navýšena na 50 mg 1x denně na noc. Nyní, po roce léčby, se pacientka cítí dobře, bez nadměrné nervozity, dobře zvládá práci, funguje zase i mimo zaměstnání, věnuje se koníčkům, stýká se s přáteli, baví ji to. Po celou dobu léčby je bez epileptického záchvatu, výrazně se zlepšila kvalita spánku, spí kolem 7 8 hodin denně, což považuje za svoji normální dobu spánku. Postupně vysadila clonazepam, který nyní užívá pouze výjimečně při vypětí a stresu v zaměstnání. Kazuistika č. 3 36letý pacient vyhledal psychiatrickou ambulanci před 1,5 rokem pro 5 let trvající trávicí obtíže a výrazné zhubnutí. Byl kompletně vyšetřen somaticky a byla vyloučena organická příčina obtíží. Z rodinné anamnézy: V bližším příbuzenstvu se nikdo psychiatricky neléčil. Z osobní anamnézy: Pacient byl jako dítě častěji nemocný, ale jinak nikdy vážněji nestonal a s ničím se trvale neléčil. Průběh onemocnění: Pacient popisuje, že přibližně před 5 lety začal hubnout, neměl chuť k jídlu, měl trávicí obtíže, nechutenství, tlak v břiše, častější stolici V průběhu té doby stav kolísal, střídala se klidnější období, ale obtíže nikdy nevymizely úplně. Během tohoto období pacient zhubl o 60 kg. Vzhledem k výraznému úbytku hmotnosti byl opakovaně vyšetřen, absolvoval množství vyšetření, bylo podezření, zda se nejedná o nějaké nádorové onemocnění, ale nikdy nebyla nalezena organická příčina výrazného zhubnutí. Z dalších obtíží pacient popisoval točení hlavy, pocity na omdlení, mravenčení rukou, nohou, zvýšené pocení, bušení srdce. V klinickém obraze dominovaly spíše somatické obtíže, po psychické stránce pociťuje nervozitu, podrážděnost, ztrátu zájmů a potěšení (dříve ho bavily hry na počítači, bavila ho práce kolem aut, nyní ho to nebaví). Má narušený spánek, budí se brzy, pak nemůže spát, spí 3 4 hodiny, dříve 8 hodin, někdy špatně usíná, někdy spí přes den, ale necítí se odpočatý. Pacient nakonec souhlasil s návštěvou psychiatrické ambulance, byl nešťastný z toho, že se nedaří najít příčinu obtíží. Bylo provedeno psychologické vyšetření se závěrem, že se jedná o středně těžkou až těžkou depresivní symptomatiku u osobnostně normálně strukturovaného jedince. 6 v praxi www.farmakoterapie.cz
www.farmakoterapievpraxi.com v praxi 7
Průběh léčby: Pacientovi byl nasazen escitalopram v dávce 10 mg. Nervozita byla ovlivněna jen mírně, dávka byla navýšena na 20 mg, ale zcela bez účinku, proto byla po 3 měsících léčby medikace změněna na venlafaxin. Při dávce 150 mg venlafaxinu denně došlo k výraznějšímu ovlivnění nálady, snížení úzkosti, zmírnění trávicích obtíží, ale stále přetrvávala poměrně výrazná nespavost, pacient spal 3 4 hodiny denně, přes den se cítil hodně unavený. K medikaci venlafaxinem byl přidán agomelatin, dávka agomelatinu byla z iniciálních 25 mg následně zvýšena na 50 mg. Při kombinaci antidepresivní medikace se spánek postupně zlepšil, nyní pacient spí 7 8 hodin, spánek není přerušovaný, pacient se cítí odpočatý. V průběhu jednoho roku léčby přibral 30 kg, nyní má při své výšce zcela přiměřenou hmotnost. Po necelém roce pracovní neschopnosti pro depresi nastoupil do zaměstnání. V prvních týdnech psychický stav mírně zakolísal, zřejmě vlivem zátěže, ale nyní se pacient cítí dobře, bez somatických obtíží, zvládá fungovat v práci i mimo zaměstnání. Diskuse Pravidelná kontrola jaterních testů při léčbě agomelatinem je někdy jak lékaři, tak i některými pacienty považována za určitou komplikaci. Každý pacient by sice měl u svého praktického lékaře jednou za dva roky absolvovat preventivní prohlídku včetně laboratorních vyšetření, ale skutečnost je velmi často jiná. V případě první kazuistiky byly díky plánovanému zahájení léčby agomelatinem včas odhaleny patologické hodnoty jaterních testů v laboratorním vyšetření. Hodnoty jaterních testů nedosahovaly trojnásobku horní hranice normálních hodnot, proto byl pacientovi agomelatin s ohledem na nežádoucí účinky při léčbě SSRI (sexuální dysfunkce, porucha erekce) nasazen. S pacientem byl podrobně probrán jeho životní styl, abúzus alkoholu a během dalších kontrolních náběrů byla zaznamenána postupná normalizace všech hodnot ALT, AST a GGT. Léčba SSRI a SNRI je spojována s vysokým výskytem sexuálních dysfunkcí, což je velmi často příčinou vysazení antidepresivní medikace. U agomelatinu je výskyt sexuálních dysfunkcí velmi nízký, nižší než u placeba a signifikantně nižší než u léků ze skupin SSRI a SNRI, 10 a to při srovnatelné antidepresivní účinnosti. V roce 2009 byla publikována metaanalýza, která porovnávala výskyt sexuálních dysfunkcí při léčbě jednotlivými antidepresivy. Nejvyšší výskyt byl popsán u SSRI (26 78 %), SNRI (41 79 %), naopak nejnižší u agomelatinu (3,94 %), dále poměrně nízký výskyt byl u pacientů léčených bupropionem (10,38 %) a mirtazapinem (24,48 %) u těchto léků byl výskyt sexuálních dysfunkcí srovnatelný s placebem. 11 Druhá kazuistika popisuje použití agomelatinu k léčbě deprese u pacientky s epilepsií s dobrým účinkem na depresivní symptomatiku, obnovu zájmu a potěšení a úpravu spánku. Výběr vhodného antidepresiva u nemocných s diagnózou epilepsie je velmi důležitý a je nezbytná pečlivá rozvaha. Řada psychofarmak ovlivňuje epileptický práh a může vést ke zhoršení základního onemocnění a zvýšení četnosti epileptických záchvatů. Názory a výsledky studií, které sledovaly vliv antidepresivní medikace na četnost a délku záchvatů u pacientů s epilepsií, se dosti liší. Nejčastěji užívanými léky jsou antidepresiva ze skupiny SSRI. Dobesberger a spol. však v roce 2014 publikovali výsledky studie, v nichž popisovali prodloužení doby záchvatu u pacientů léčených antidepresivy ze skupiny SSRI. 12 U agomelatinu bylo ve zvířecích experimentech (na myších) prokázáno antikonvulzivní působení. 13 Dále může agomelatin příznivě ovlivnit průběh onemocnění i úpravou cirkadiánních rytmů a zlepšením kvality spánku. Dodržování denního režimu a spánkové pravidelnosti je v léčbě epilepsie nezbytné. Z výše uvedených důvodů je agomelatin považován za vhodné antidepresivum v léčbě deprese u pacientů s epilepsií. 14 U třetího pacienta byla medikace agomelatinem úspěšně využita v kombinaci s venlafaxinem k normalizaci spánku. Kombinace s agomelatinem vedla k plné remisi, jíž nebylo dosaženo dvěma léky, které jsou v terapii depresivní poruchy velmi účinné. Agomelatin je díky jeho receptorovému profilu a metabolismu možné užít v kombinaci s ostatními antidepresivy ze skupiny SSRI a SNRI bez rizika rozvoje serotoninového syndromu. Výjimkou je kontraindikovaná kombinace s fluvoxaminem, který je silným inhibitorem CYP1A2 a jeho současné podávání by vedlo ke zvýšení plazmatických koncentrací agomelatinu. 3 Závěr Agomelatin je účinný v léčbě depresivní poruchy, jeho účinnost je přinejmenším srovnatelná s účinností ostatních běžně užívaných antidepresiv (SSRI, SNRI). Jeho nespornou výhodou je příznivé ovlivnění reziduálních symptomů, které popisují pacienti léčení SSRI většinou se jedná o sníženou schopnost prožívat radost, snížení nebo ztrátu zájmu a potěšení z aktivit, sníženou motivovanost, emoční oploštění, ztrátu energie a poruchy spánku. Léčba agomelatinem je lépe snášena, a proto je často využíván v léčbě pacientů s výskytem nežádoucích účinků při léčbě SSRI nebo SNRI. Literatura 1 Janů L, Racková S. Agomelatin antidepresivum s novým mechanismem působení. Farmakoterapie 2010;6:639 45. 2 Švestka J. Agomelatin melatoninové a noradrenalinové/ dopaminové antidepresivum: syntéza starších a novějších poznatků. Farmakoterapie 2012;8(Suppl 3). 3 Švestka J, Mohr P. Agomelatin, melatoninové a noradrenalinové/ dopaminové antidepresivum mechanismus účinku a klinické důsledky. Farmakoterapie 2012;8:256 63. 4 Montgomery SA, Kasper S. Severe depression and antidepressants: focus on a pooled analysis of placebo- -controlled studies on agomelatine. Int Clin Psychopharmacol 2007;22:283 91. 5 Singh SP, Singh V, Kar N. Efficacy of agomelatine in major depressive disorder: meta-analysis and appraisal. Int J Neuropsychopharmacol 2012;15:417 28. 6 Taylor D, Sparshatt A, Varma S, et al. Antidepressant efficacy of agomelatine: meta-analysis of published and unpublished studies. Br Med J 2014;348:g1888. 7 Guaiana G, Gupta S, Chiodo D, et al. Agomelatine versus other antidepressive agents for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD008851. 8 Kasper S, Corruble E, Hale A. Antidepressant efficacy of agomelatine versus SSRI/SNRI: results from a pooled analysis of head-to-head studies without a placebo control. Int Clin Psychopharmacol 2013;28:12 9. 9 Quera-Salva MA, Hajak G, Philip P. Comparison of agomelatine and escitalopram on nighttime sleep and daytime condition and efficacy in major depressive disorder patients. Int Clin Psychopharmacol 2011;26:252 62. 10 Montejo A, Majadas S, Rizvi SJ, et al. The effects of agomelatine on sexual function in depressed patients and healthy volunteers. Hum Psychopharmacol 2011;26:537 42. 11 Serreti A, Cheisa A. Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants. A meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2009;29:259 66. 12 Dobesberger J, Ristic AJ, Walser G, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors prolong seizures Preliminary results from an observational study. Clin Neurol Neurosurg 2014;120:89 92. 13 Aguiar CC, Almeida AB, Araújo PV, et al. Anticonvulsant effects of agomelatine in mice. Epilepsy Behav 2012;24:324 8. 14 Vimala PV, Bhutada PS, Patel FR. Therapeutic potential of agomelatine in epilepsy and epileptic complications. Med Hypotheses 2014;82:105 10. 8 v praxi www.farmakoterapie.cz
Léčba deprese trazodonem v klinické praxi Prof. MUDr. Eva Češková, CSc. CEITEC Masarykova univerzita Brno, Katedra interních oborů, Ostravská univerzita v Ostravě, LF a Oddělení psychiatrické, FN Ostrava Řadu depresí dnes diagnostikují a léčí praktičtí lékaři. K dispozici mají z novějších, bezpečnějších a lépe snášených antidepresiv (AD) specifické inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI specific serotonin reuptake inhibitor) a další serotonergní AD trazodon, zástupce skupiny antagonistů serotoninu a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SARI serotonin antagonist/reuptake inhibitor). Obě skupiny AD se liší ve farmakologickém profilu, a proto také v ovlivnění některých příznaků. Kromě antidepresivního účinku mají některá SSRI (fluoxetin, sertralin) mírně aktivující účinek nebo jsou v tomto směru neutrální, trazodon naopak působí také hypnoticky, sedativně a anxiolyticky. Trazodon kromě poměrně slabé inhibice zpětného vychytávání serotoninu blokuje serotoninové receptory typu 5-HT 2A,C. Lze ho označit za multimodální AD, tj. zahrnuje v sobě více mechanismů, kterými zvyšuje dostupnost serotoninu a díky komplexnosti mozku také ovlivňuje další monoaminy (konkrétně blokáda serotoninových receptorů typu 5-HT 2C vede ke zvýšení množství noradrenalinu a dopaminu v prefrontální oblasti kortexu). Je také považován za multifunkční AD, protože dle výše dávky ovlivňuje různé funkce CNS. V malých dávkách (25 100 mg) působí hypnoticky a anxiolyticky, ve vyšších dávkách antidepresivně. Za hypnotický a anxiolytický účinek v malých dávkách je zřejmě kromě jeho působení na receptorech 5-HT 2A zodpovědná také blokáda histaminových a adrenergních α 1 -receptorů, za antidepresivní účinek ve vyšších dávkách (150 600 mg) blokáda serotoninového transportéru (obrázek 1). Kromě rozdílného ovlivnění některých příznaků oběma skupinami AD může jejich kombinace vést ke vzájemné potenciaci účinku a lepší snášenlivosti. Popis případu Pacientka je 56letá vdova, bez rodinné anamnézy psychického onemocnění. Osobní anamnéza: Dětství měla neproblematické, vystudovala vysokou školu, pracovala v oboru a dosáhla akademického titulu docent. Po rozvodu v roce 1999 odešla s novým manželem do zahraničí. V cizině pracovala ve své profesi. Po nečekaném úmrtí manžela v roce 2006 se vrátila do ČR a nastoupila na pozici docenta, na které pracuje i nadále. Z prvního manželství má dvě děti, obě jsou již samostatné. Pacientka neprodělala žádné závažné tělesné onemocnění. Řadu roků trpí migrénou a je intermitentně léčena neurologem. Pro problémy s nespavostí užívá dlouhodobě nepravidelně zolpidem. Nynější onemocnění: Před rozvojem deprese zažila několik životních událostí, nejzávažnější byla náhlá smrt jejího druhého manžela. Od podzimu 2005 se necítila zcela psychicky v pořádku, stav se zhoršil po smrti manžela. Za obrázek 1 Vztah mezi účinností a dávkou trazodonu www.farmakoterapievpraxi.com v praxi 9