ZÁZNAM O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ NEŽIVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

Podobné dokumenty
ZÁZNAM O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ PENZIJNÍCH PRODUKTŮ

NAŠEAUTO komplexnípojištění

Informace pro klienta a zájemce o pojištění. Používání internetového portálu cestovni.hvp.cz

1!+#,. ),. "#! / 2 / 3" &$ ) /$ ) /!.% Pojištění odpovědnosti za újmu způsobenou provozem vozidla není součástí této pojistné smlouvy.

Informace pro klienta a zájemce o pojištění. Používání internetového portálu cizinci.pvzp.cz

ZÁZNAM O POSKYTNUTÍ INVESTIČNÍ SLUŽBY

Informace pro klienta a zájemce o pojištění


1. Souhlas se zpracováním osobních údajů

INVESTIČNÍ ZPROSTŘEDKOVATEL

MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12 RADA MĚSTSKÉ ČÁSTI. č. R

POJIŠTĚNÍ (soukromá) produktová zvýhodnění

ŽÁDOST O PROVEDENÍ ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Životní pojištění

Jan Šebesta / RČ: Povinné ručení Škoda FELICIA Kč Kč 1/4. Zájemce: Vozidlo: Jiná újma. Vandalismem. Poškození zavazadel

HALALl, všeobecná pojišťovna, a.s.

Změna adresy pro korespondenci (adresu pro korespondenci vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště)

SATUM CZECH s.r.o. město Lysou nad Labem. Kalkulace pojistného programu společnosti. pro ÚNOR 2016

Povinné informace - návod k vyplnění v kalkulačním programu KNZ a Off-line konfigurátoru

Pojistná smlouva č

HALALl, všeobecná pojišťovna, a.s.

FLEXI životní pojištění

Předsmluvní informace k pojištění podnikatelských rizik

Číslo pojistné smlouvy

Pojistná smlouva č

Úvodní část pojistné smlouvy č.:

Obchodní podmínky. Pojistitel znamená kteroukoliv z níže uvedených právnických osob:

JISTOTA. Pojištění majetku a odpovědnosti. Pojištění podnikatele a právnických osob

Pojišťovna České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group

Pojistná smlouva o pojištění staveb

Příloha č. 3 KARTA PRÁVNICKÉ OSOBY

Infolist produktu e-bez OBAV

OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO

Pojistná smlouva č

Pojistná smlouva č

Pojistná smlouva č xxxx

Žádost o přípravu návrhu smlouvy o úvěru (dále jen Žádost ) (doplní pobočka)

Pojistná smlouva o dlouhodobém pojištění při lovu zvěře pro osoby s trvalým nebo přechodným pobytem v ČR EXCLUSIVE - N

Pojistná smlouva číslo Úsek pojištění hospodářských rizik

Příjmení Jméno Titul před jménem Titul za jménem. Investiční profi l účastníka K V D

Pracoviště: Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Vinohradská 72, Praha 3, PSČ tel

Pojistná smlouva číslo

Pracoviště: Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Vinohradská 72, Praha 3, PSČ tel

Smlouva o investičním zprostředkování

REKLAMAČNÍ ŘÁD SPOLEČNOSTI PARTNERS FINANCIAL SERVICES, A.S.

KUJCP010VUAQ. Pojistná smlouva. pro pojištění odpovědnosti zaměstnance. za škodu způsobenou zaměstnavateli. č

Cestovní pojištění k Osobnímu účtu České spořitelny

OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO

Informace trvale přístupné spotřebiteli

Rámcová pojistná smlouva číslo

Pojistná smlouva o pojištění společného lovu OPTIMUM

INFORMACE 20/2016/z FATCA nové formuláře

Směrnice č. A/6/2019 společnosti JAT Service s.r.o. se sídlem Husovo náměstí 65, Katovice, IČ:

PŘEDSMLUVNÍ INFORMACE pro zájemce o využití nabídky stát se pojištěným v rámci skupinové pojistné smlouvy

Dodatek 10 k pojistné smlouvě číslo

ID: SMLOUVA O SJEDNÁNÍ POJISTNÉ OCHRANY PRO POJIŠTĚNÍ ODPOVĚDNOSTI ZA ŠKODU ZPŮSOBENOU PROVOZEM VOZIDLA

Informace pro zájemce o pojištění uzavírané na dálku a mimo obchodní prostory

Formulář pro přístup k osobním údajům

Kooperativa. Dodatek 9 k pojistné smlouvě číslo

Pojistná smlouva č. xxx xxxxxx x o havarijním pojištění vozidel PARTNER H57

Úrazové pojištění pro rok 2006 nové číslo smlouvy

Skupinová pojistná smlouva č o cestovním pojištění

Pojistná smlouva. Bc. Alena Kozubová

Pojistná smlouva č

JEDNACí ČíSLO: 1258/2017/KŘ. Schválení pojistných smluv na výjezdová vozidla JSDH Zámek Žd'ár. Odd. projektů a marketingu:

Úvodní část pojistné smlouvy č.: Pojištění majetku podnikatelů

Žádost o udělení oprávnění k činnosti samostatného zprostředkovatele podle zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění

Pojistná smlouva. č. MMB-TRAVEL 2/2017

Jméno zástupce oprávněného jednat za Spolupracovníka

Informace o zpracování osobních údajů

tuto RÁMCOVOU POJISTNOU SMLOUVU (dále jen Smlouva ) pro pojištění DEFEND GAP v souladu s ustanoveními zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku 2

Informace o správě pojištění Jihomoravského kraje

v souladu se zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, (dále jen občanský zákoník ), pojistnou smlouvu č

MĚSTO NERATOVICE. B 29 - Zákaz stání, doplněný dodatkovou tabulkou E9 - Druh vozidla - nákladní automobil;

OBCHODNÍ PODMÍNKY. společnosti. Arbull, s.r.o.

Skupinová pojistná smlouva pro cestovní pojištění

Rozhodovací strom u životního pojištění a nové pole pro životní pojištění od Kooperativy

REKLAMAČNÍ ŘÁD. společnosti F&P Consulting.a.s

Majetkové pojištění Kooperativy, pojišťovny, a.s.

Postup při podání stížnosti, reklamace

ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ

Žádost/smlouva o vydání kreditní karty

V souladu s ustanovením 6 a 18 odst. 3 zákona o veřejných zakázkách Vás tímto. v y z ý v á m

Účinnější ochrana spotřebitele dle ZDPZ

Oznámení pojistné události Pracovní neschopnost

Informace o zpracování osobních údajů

Informace o zpracování osobních údajů

Dopad aktuálních regulatorních změn na koncové poradce. Jiří Šindelář. FINfest.cz

I. INFORMACE K POJIŠTĚNÍ ZTRÁTY PLATEBNÍCH KARET

Žádost/smlouva o vydání kreditní karty

Upozornění pojistitele podle 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku

Hlášení pojistné události trvalé následky úrazu

Tímto žádám o ukončení dohodou / výpověď své smlouvy o penzijním připojištění u Penzijní společnosti:

Hlášení pojistné události invalidita, dlouhodobá péče ve stupni závislosti II a vyšším

Transpozice směrnice IDD a zákon o distribuci pojištění

Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení

IMPLEMENTACE SMĚRNICE IDD

Transkript:

pořízený vázaným zástupcem z průběhu zprostředkování pojištění dle zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění Samostatný zprostředkovatel: ZFP akademie, a.s., (ZFPA), sídlo: 17. listopadu 3112/12, 690 02 Břeclav, : 26304805, zapsáno v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Brně, oddíl B, vložka 3828 1. SPOLUPRACOVNÍK VÁZANÝ ZÁSTUPCE VZ Jméno, příjmení, titul/obchodní firma, název Jméno zástupce oprávněného jednat za Spolupracovníka 2. KLIENT ZÁJEMCE O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ POJISTNÍK Jméno, příjmení (+ rodné), titul/obchodní firma, název RČ Pojistník je shodný s pojištěným: ANO NE 3. ZÁSTUPCE/ZMOCNĚNEC/OPATROVNÍK KLIENTA Je-li zmocněncem/opatrovníkem právnická osoba, uveďte její obchodní firmu/název, a sídlo a dále identifikujte fyzické osoby oprávněné za ni jednat Oprávnění Jméno, příjmení (+ rodné), titul Trvalé bydliště RČ 4. KLIENT ZÁJEMCE O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ POJIŠTĚNÝ Jméno, příjmení (+ rodné), titul/obchodní firma, název RČ 5. ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Klient požaduje změnu existující smlouvy: Důvody změny pojištění: Důsledek změny pojištění: List č. 1 vyhotovení pro ZFP akademie, a.s.

6. ZKUŠENOSTI KLIENTA S POJISTNÝM PRODUKTEM Zkušenosti klienta s požadovaným pojistným produktem: žádné jednorázové opakované 7. NEŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ZJIŠTĚNÍ POTŘEB KLIENTA PRO DOPORUČENÍ POJISTNÉHO PRODUKTU 7.1. MAJETEK rodinný dům bytový dům bytová, nebytová jednotka rekreační objekt domácnost rekreační domácnost jiné: 7.2. VOZIDLA povinné ručení havarijní pojištění pojištění skel jiné* * Vypište připojištění (například: odcizení, vandalismus, živelná rizika, aj.) 7.3. CESTOVNÍ POJIŠTĚNÍ léčebné výlohy úraz odpovědnost zavazadla jiné: 7.4. JINÉ POJIŠTĚNÍ právní ochrana odpovědnost v občanském životě odpovědnost z držby nemovitosti odpovědnost zaměstnance za škody způsobené zaměstnavateli jiné: 8. DETALNĚJŠÍ SPECIFIKACE POŽADAVKŮ, CÍLŮ A POTŘEB KLIENTA NA POJIŠTĚNÍ Z BODU 7 má, uvést: nemá Klient potvrzuje podpisem tohoto dokumentu, že nesdělil žádné další specifické požadavky na pojištění. Klient potvrzuje, že byl upozorněn na skutečnost, že tyto údaje jsou zásadní pro doporučení pojistného produktu. 9. VZ ODPREZENTOVAL NÁSLEDUJÍCÍ PRODUKTY Obchodní partner: Název produktu: Česká pojišťovna, a.s. Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., V.I.G. ČSOB Pojišťovna, a. s. Kooperativa pojišťovna, a.s., V.I.G. Slavia pojišťovna, a.s. Jiné 10. DOPORUČENÍ VZ: Dle zjištění pojistných potřeb a požadavků klienta a pojistného zájmu klienta doporučil VZ následující pojistný produkt, který si klient po vlastní úvaze vybral ke sjednání Název sjednaného pojistného produktu Číslo pojistné smlouvy [návrhu] Celý název pojišťovny včetně a adresy (viz Manuál) Sjednané roční pojistné bez jednorázové slevy, popř. jednorázové pojistné [v Kč] UPOZORNĚNÍ: Tento formulář musí být vyplněn za přítomnosti klienta a vázaného zástupce a po podpisu přiložen ke každé pojistné smlouvě.

11. KONKRÉTNÍ DŮVODY VÝBĚRU/ZMĚNY/PŘESMLUVNĚNÍ DANÉHO POJISTNÉHO PRODUKTU 12. VÝČET A DŮVODY PŘÍPADNÝCH NESROVNALOSTÍ MEZI POŽADAVKY KLIENTA A NABÍZENÝM POJIŠTĚNÍM. JINÉ POZNÁMKY, VÝLUKY A UPOZORNĚNÍ ADRESOVANÉ KLIENTOVI: Prohlášení klienta: Prohlašuji, že mi byla, v souladu s příslušnými právními předpisy jasně a srozumitelnou formou provedena obchodní nabídka zprostředkovatele. VZ mi osobně podal úplné, přesné a jasné údaje a nebyly mi zamlčeny údaje o charakteru a vlastnostech vybraného pojištění. Výše uvedené pojištění jsem si vybral svobodně a bez nátlaku a byl jsem seznámen a souhlasím s pojistnými podmínkami a výší pojistného, což stvrzuji svým vlastnoručním podpisem. Před podpisem tohoto formuláře jsem se seznámil s informacemi na zadní straně tohoto formuláře. Prohlašuji, že postup zprostředkovatele byl srozumitelný a zaměřený na mé potřeby a požadavky. Beru na vědomí, že tento dokument spolu s uzavřenou pojistnou smlouvou slouží pojišťovně pro vyhodnocení mých požadavků ve smyslu 2789 zákona č. 89/2012 Sb, občanský zákoník. Svým podpisem rovněž potvrzuji, že jsem převzal jedno vyhotovení tohoto dokumentu a jsem si vědom skutečnosti, že zbylá vyhotovení slouží pro potřeby zprostředkovatele a pojišťovny. Upozornění pojišťovny pro klienty: Zprostředkovatel je pojišťovnou pověřen k tomu, aby v rámci předsmluvních jednání upozornil klienta na případné nesrovnalosti mezi jeho požadavky a nabízeným pojištěním. Pojišťovna může upozornit klienta na takové případné nesrovnalosti, zjistí-li je až dodatečně, i po uzavření pojistné smlouvy. PŘÍLOHY ODEVZDANÉ KLIENTOVI V LISTINNÉ PODOBĚ, SE KTERÝMI BYL SEZNÁMEN: kopie návrhu/smlouvy/změny všeobecné a další smluvní podmínky zprostředkovaného pojistného produktu / kompletní informace o nákladovosti pojistného produktu a rizicích specifické výluky dané PS zvláštní pojistné podmínky (ZPP) zelená karta informační list jiné: přílohy odvzdány klientovi v elektronické podobě KLIENT ZPROSTŘEDKOVATEL KONTAKTU 1 ZPROSTŘEDKOVATEL KONTAKTU 2 ZPROSTŘEDKOVATEL POJIŠTĚNÍ VZ Datum Jméno a příjmení OZ Jméno a příjmení OZ Jméno a příjmení VZ nebo osoby pověřené Místo VZ ověřil totožnost klienta, případně osob oprávněných za klienta jednat, včetně shody podoby s vyobrazením na průkazu totožnosti, což svým podpisem stvrzuje. Podpis klienta Podpis VZ nebo osoby pověřené Podíl na odměně Podíl na odměnu Podíl na provizi 181123_13:01_AK1

pořízený vázaným zástupcem z průběhu zprostředkování pojištění dle zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění Samostatný zprostředkovatel: ZFP akademie, a.s., (ZFPA), sídlo: 17. listopadu 3112/12, 690 02 Břeclav, : 26304805, zapsáno v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Brně, oddíl B, vložka 3828 1. SPOLUPRACOVNÍK VÁZANÝ ZÁSTUPCE VZ Jméno, příjmení, titul/obchodní firma, název Jméno zástupce oprávněného jednat za Spolupracovníka 2. KLIENT ZÁJEMCE O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ POJISTNÍK Jméno, příjmení (+ rodné), titul/obchodní firma, název RČ Pojistník je shodný s pojištěným: ANO NE 3. ZÁSTUPCE/ZMOCNĚNEC/OPATROVNÍK KLIENTA Je-li zmocněncem/opatrovníkem právnická osoba, uveďte její obchodní firmu/název, a sídlo a dále identifikujte fyzické osoby oprávněné za ni jednat Oprávnění Jméno, příjmení (+ rodné), titul Trvalé bydliště RČ 4. KLIENT ZÁJEMCE O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ POJIŠTĚNÝ Jméno, příjmení (+ rodné), titul/obchodní firma, název RČ 5. ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Klient požaduje změnu existující smlouvy: Důvody změny pojištění: Důsledek změny pojištění: List č. 2 vyhotovení pro pojišťovnu

6. ZKUŠENOSTI KLIENTA S POJISTNÝM PRODUKTEM Zkušenosti klienta s požadovaným pojistným produktem: žádné jednorázové opakované 7. NEŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ZJIŠTĚNÍ POTŘEB KLIENTA PRO DOPORUČENÍ POJISTNÉHO PRODUKTU 7.1. MAJETEK rodinný dům bytový dům bytová, nebytová jednotka rekreační objekt domácnost rekreační domácnost jiné: 7.2. VOZIDLA povinné ručení havarijní pojištění pojištění skel jiné* * Vypište připojištění (například: odcizení, vandalismus, živelná rizika, aj.) 7.3. CESTOVNÍ POJIŠTĚNÍ léčebné výlohy úraz odpovědnost zavazadla jiné: 7.4. JINÉ POJIŠTĚNÍ právní ochrana odpovědnost v občanském životě odpovědnost z držby nemovitosti odpovědnost zaměstnance za škody způsobené zaměstnavateli jiné: 8. DETALNĚJŠÍ SPECIFIKACE POŽADAVKŮ, CÍLŮ A POTŘEB KLIENTA NA POJIŠTĚNÍ Z BODU 7 má, uvést: nemá Klient potvrzuje podpisem tohoto dokumentu, že nesdělil žádné další specifické požadavky na pojištění. Klient potvrzuje, že byl upozorněn na skutečnost, že tyto údaje jsou zásadní pro doporučení pojistného produktu. 9. VZ ODPREZENTOVAL NÁSLEDUJÍCÍ PRODUKTY Obchodní partner: Název produktu: Česká pojišťovna, a.s. Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., V.I.G. ČSOB Pojišťovna, a. s. Kooperativa pojišťovna, a.s., V.I.G. Slavia pojišťovna, a.s. Jiné 10. DOPORUČENÍ VZ: Dle zjištění pojistných potřeb a požadavků klienta a pojistného zájmu klienta doporučil VZ následující pojistný produkt, který si klient po vlastní úvaze vybral ke sjednání Název sjednaného pojistného produktu Číslo pojistné smlouvy [návrhu] Celý název pojišťovny včetně a adresy (viz Manuál) Sjednané roční pojistné bez jednorázové slevy, popř. jednorázové pojistné [v Kč] UPOZORNĚNÍ: Tento formulář musí být vyplněn za přítomnosti klienta a vázaného zástupce a po podpisu přiložen ke každé pojistné smlouvě.

11. KONKRÉTNÍ DŮVODY VÝBĚRU/ZMĚNY/PŘESMLUVNĚNÍ DANÉHO POJISTNÉHO PRODUKTU 12. VÝČET A DŮVODY PŘÍPADNÝCH NESROVNALOSTÍ MEZI POŽADAVKY KLIENTA A NABÍZENÝM POJIŠTĚNÍM. JINÉ POZNÁMKY, VÝLUKY A UPOZORNĚNÍ ADRESOVANÉ KLIENTOVI: Prohlášení klienta: Prohlašuji, že mi byla, v souladu s příslušnými právními předpisy jasně a srozumitelnou formou provedena obchodní nabídka zprostředkovatele. VZ mi osobně podal úplné, přesné a jasné údaje a nebyly mi zamlčeny údaje o charakteru a vlastnostech vybraného pojištění. Výše uvedené pojištění jsem si vybral svobodně a bez nátlaku a byl jsem seznámen a souhlasím s pojistnými podmínkami a výší pojistného, což stvrzuji svým vlastnoručním podpisem. Před podpisem tohoto formuláře jsem se seznámil s informacemi na zadní straně tohoto formuláře. Prohlašuji, že postup zprostředkovatele byl srozumitelný a zaměřený na mé potřeby a požadavky. Beru na vědomí, že tento dokument spolu s uzavřenou pojistnou smlouvou slouží pojišťovně pro vyhodnocení mých požadavků ve smyslu 2789 zákona č. 89/2012 Sb, občanský zákoník. Svým podpisem rovněž potvrzuji, že jsem převzal jedno vyhotovení tohoto dokumentu a jsem si vědom skutečnosti, že zbylá vyhotovení slouží pro potřeby zprostředkovatele a pojišťovny. Upozornění pojišťovny pro klienty: Zprostředkovatel je pojišťovnou pověřen k tomu, aby v rámci předsmluvních jednání upozornil klienta na případné nesrovnalosti mezi jeho požadavky a nabízeným pojištěním. Pojišťovna může upozornit klienta na takové případné nesrovnalosti, zjistí-li je až dodatečně, i po uzavření pojistné smlouvy. PŘÍLOHY ODEVZDANÉ KLIENTOVI V LISTINNÉ PODOBĚ, SE KTERÝMI BYL SEZNÁMEN: kopie návrhu/smlouvy/změny všeobecné a další smluvní podmínky zprostředkovaného pojistného produktu / kompletní informace o nákladovosti pojistného produktu a rizicích specifické výluky dané PS zvláštní pojistné podmínky (ZPP) zelená karta informační list jiné: přílohy odvzdány klientovi v elektronické podobě KLIENT ZPROSTŘEDKOVATEL KONTAKTU 1 ZPROSTŘEDKOVATEL KONTAKTU 2 ZPROSTŘEDKOVATEL POJIŠTĚNÍ VZ Datum Jméno a příjmení OZ Jméno a příjmení OZ Jméno a příjmení VZ nebo osoby pověřené Místo VZ ověřil totožnost klienta, případně osob oprávněných za klienta jednat, včetně shody podoby s vyobrazením na průkazu totožnosti, což svým podpisem stvrzuje. Podpis klienta Podpis VZ nebo osoby pověřené Podíl na odměně Podíl na odměnu Podíl na provizi 181123_13:01_AK1

pořízený vázaným zástupcem z průběhu zprostředkování pojištění dle zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění Samostatný zprostředkovatel: ZFP akademie, a.s., (ZFPA), sídlo: 17. listopadu 3112/12, 690 02 Břeclav, : 26304805, zapsáno v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Brně, oddíl B, vložka 3828 1. SPOLUPRACOVNÍK VÁZANÝ ZÁSTUPCE VZ Jméno, příjmení, titul/obchodní firma, název Jméno zástupce oprávněného jednat za Spolupracovníka 2. KLIENT ZÁJEMCE O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ POJISTNÍK Jméno, příjmení (+ rodné), titul/obchodní firma, název RČ Pojistník je shodný s pojištěným: ANO NE 3. ZÁSTUPCE/ZMOCNĚNEC/OPATROVNÍK KLIENTA Je-li zmocněncem/opatrovníkem právnická osoba, uveďte její obchodní firmu/název, a sídlo a dále identifikujte fyzické osoby oprávněné za ni jednat Oprávnění Jméno, příjmení (+ rodné), titul Trvalé bydliště RČ 4. KLIENT ZÁJEMCE O ZPROSTŘEDKOVÁNÍ POJIŠTĚNÍ POJIŠTĚNÝ Jméno, příjmení (+ rodné), titul/obchodní firma, název RČ 5. ZMĚNY POJISTNÉ SMLOUVY Klient požaduje změnu existující smlouvy: Důvody změny pojištění: Důsledek změny pojištění: List č. 3 vyhotovení pro klienta

6. ZKUŠENOSTI KLIENTA S POJISTNÝM PRODUKTEM Zkušenosti klienta s požadovaným pojistným produktem: žádné jednorázové opakované 7. NEŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ZJIŠTĚNÍ POTŘEB KLIENTA PRO DOPORUČENÍ POJISTNÉHO PRODUKTU 7.1. MAJETEK rodinný dům bytový dům bytová, nebytová jednotka rekreační objekt domácnost rekreační domácnost jiné: 7.2. VOZIDLA povinné ručení havarijní pojištění pojištění skel jiné* * Vypište připojištění (například: odcizení, vandalismus, živelná rizika, aj.) 7.3. CESTOVNÍ POJIŠTĚNÍ léčebné výlohy úraz odpovědnost zavazadla jiné: 7.4. JINÉ POJIŠTĚNÍ právní ochrana odpovědnost v občanském životě odpovědnost z držby nemovitosti odpovědnost zaměstnance za škody způsobené zaměstnavateli jiné: 8. DETALNĚJŠÍ SPECIFIKACE POŽADAVKŮ, CÍLŮ A POTŘEB KLIENTA NA POJIŠTĚNÍ Z BODU 7 má, uvést: nemá Klient potvrzuje podpisem tohoto dokumentu, že nesdělil žádné další specifické požadavky na pojištění. Klient potvrzuje, že byl upozorněn na skutečnost, že tyto údaje jsou zásadní pro doporučení pojistného produktu. 9. VZ ODPREZENTOVAL NÁSLEDUJÍCÍ PRODUKTY Obchodní partner: Název produktu: Česká pojišťovna, a.s. Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., V.I.G. ČSOB Pojišťovna, a. s. Kooperativa pojišťovna, a.s., V.I.G. Slavia pojišťovna, a.s. Jiné 10. DOPORUČENÍ VZ: Dle zjištění pojistných potřeb a požadavků klienta a pojistného zájmu klienta doporučil VZ následující pojistný produkt, který si klient po vlastní úvaze vybral ke sjednání Název sjednaného pojistného produktu Číslo pojistné smlouvy [návrhu] Celý název pojišťovny včetně a adresy (viz Manuál) Sjednané roční pojistné bez jednorázové slevy, popř. jednorázové pojistné [v Kč] UPOZORNĚNÍ: Tento formulář musí být vyplněn za přítomnosti klienta a vázaného zástupce a po podpisu přiložen ke každé pojistné smlouvě.

11. KONKRÉTNÍ DŮVODY VÝBĚRU/ZMĚNY/PŘESMLUVNĚNÍ DANÉHO POJISTNÉHO PRODUKTU 12. VÝČET A DŮVODY PŘÍPADNÝCH NESROVNALOSTÍ MEZI POŽADAVKY KLIENTA A NABÍZENÝM POJIŠTĚNÍM. JINÉ POZNÁMKY, VÝLUKY A UPOZORNĚNÍ ADRESOVANÉ KLIENTOVI: Prohlášení klienta: Prohlašuji, že mi byla, v souladu s příslušnými právními předpisy jasně a srozumitelnou formou provedena obchodní nabídka zprostředkovatele. VZ mi osobně podal úplné, přesné a jasné údaje a nebyly mi zamlčeny údaje o charakteru a vlastnostech vybraného pojištění. Výše uvedené pojištění jsem si vybral svobodně a bez nátlaku a byl jsem seznámen a souhlasím s pojistnými podmínkami a výší pojistného, což stvrzuji svým vlastnoručním podpisem. Před podpisem tohoto formuláře jsem se seznámil s informacemi na zadní straně tohoto formuláře. Prohlašuji, že postup zprostředkovatele byl srozumitelný a zaměřený na mé potřeby a požadavky. Beru na vědomí, že tento dokument spolu s uzavřenou pojistnou smlouvou slouží pojišťovně pro vyhodnocení mých požadavků ve smyslu 2789 zákona č. 89/2012 Sb, občanský zákoník. Svým podpisem rovněž potvrzuji, že jsem převzal jedno vyhotovení tohoto dokumentu a jsem si vědom skutečnosti, že zbylá vyhotovení slouží pro potřeby zprostředkovatele a pojišťovny. Upozornění pojišťovny pro klienty: Zprostředkovatel je pojišťovnou pověřen k tomu, aby v rámci předsmluvních jednání upozornil klienta na případné nesrovnalosti mezi jeho požadavky a nabízeným pojištěním. Pojišťovna může upozornit klienta na takové případné nesrovnalosti, zjistí-li je až dodatečně, i po uzavření pojistné smlouvy. PŘÍLOHY ODEVZDANÉ KLIENTOVI V LISTINNÉ PODOBĚ, SE KTERÝMI BYL SEZNÁMEN: kopie návrhu/smlouvy/změny všeobecné a další smluvní podmínky zprostředkovaného pojistného produktu / kompletní informace o nákladovosti pojistného produktu a rizicích specifické výluky dané PS zvláštní pojistné podmínky (ZPP) zelená karta informační list jiné: přílohy odvzdány klientovi v elektronické podobě KLIENT ZPROSTŘEDKOVATEL KONTAKTU 1 ZPROSTŘEDKOVATEL KONTAKTU 2 ZPROSTŘEDKOVATEL POJIŠTĚNÍ VZ Datum Jméno a příjmení OZ Jméno a příjmení OZ Jméno a příjmení VZ nebo osoby pověřené Místo VZ ověřil totožnost klienta, případně osob oprávněných za klienta jednat, včetně shody podoby s vyobrazením na průkazu totožnosti, což svým podpisem stvrzuje. Podpis klienta Podpis VZ nebo osoby pověřené Podíl na odměně Podíl na odměnu Podíl na provizi 181123_13:01_AK1

INFORMACE PRO KLIENTA 1. ZFP akademie, a.s., se sídlem: 17. listopadu 3112/12, 690 02 Břeclav, : 263 04 805, zapsána: v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Brně, oddíl B, vložka 3828, www.zfpa.cz (dále též ZFPA ) je pojišťovacím zprostředkovatelem a činnost zprostředkování pojištění provozuje jako samostatný zprostředkovatel ve smyslu ustanovení 6 zákona č. 170/2008 Sb., o distribuci pojištění a zajištění. Jménem ZFPA a na její účet jedná s klientem ve smyslu ustanovení 15 zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění, vázaný zástupce. 2. ZFPA i její vázaný zástupce jsou zapsáni v Registru pojišťovacích zprostředkovatelů vedeném Českou národní bankou. Tuto skutečnost lze ověřit ve Finančním zpravodaji, na internetových stránkách www.cnb.cz nebo písemným či telefonickým dotazem na ČNB. 3. ZFPA je oprávněna zprostředkovávat pojištění pro následující pojišťovny: Allianz pojišťovna, a.s. Česká podnikatelská pojišťovna, a.s. Česká pojišťovna, a.s. ČSOB pojišťovna, a.s. Direct pojišťovna, a.s. Kooperativa pojišťovna, a.s. Slavia pojišťovna, a.s. UNIQA pojišťovna, a.s. 4. ZFPA nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích právech nebo základním kapitálu žádné z pojišťoven uvedených v bodu 3. Žádná z pojišťoven uvedených v bodu 3. ani žádná osoba ovládající danou pojišťovnu nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích právech nebo základním kapitálu ZFPA. 5. ZFPA je při zprostředkování pojištění odměňován pojišťovnou, a to provizně procenty ze sjednaného pojistného hrazeného klientem. ZFPA není hrazena žádná odměna, která by byla hrazena přímo klientem. Klient si může vyžádat další informace o povaze odměny pojišťovacího zprostředkovatele poskytnuté mu v souvislosti se sjednávaným pojištěním nebo změnou pojištění. 6. Klient může podat reklamaci nebo stížnost na činnost vázaného zástupce ZFPA do jejího sídla, nebo může podat stížnost na ZFPA u České národní banky, Na Příkopě 128, 115 03 Praha 1. Bližší informace lze nalézt na stránkách www.cnb.cz. V krajním případě může klient podat žalobu u věcně a místně příslušného soudu. Jsou-li splněny podmínky dle zákona č. 229/2002 Sb., o finančním arbitrovi, může se klient obrátit na Finančního arbitra. Bližší informace lze nalézt na stránkách www.finarbitr. cz. 7. ZFPA je členem České asociace společností finančního plánování a zprostředkování, z.s. (ČASF) se sídlem Španělská 2, 120 00 Praha 2, : 270 34 704, www.casfpz.cz, která je disciplinárně odpovědná za dodržování vnitřních norem ČASF. 8. Klient má právo si před zprostředkováním pojištění vyžádat od vázaného zástupce ZFPA osvědčení o registraci v Registru pojišťovacích zprostředkovatelů vedeném Českou národní bankou. 9. Pojistný zájem je oprávněná potřeba ochrany před následky pojistné události. 10. Dal-li pojištěný souhlas k pojištění, má se za to, že pojistný zájem pojistníka byl prokázán. 11. Neměl-li zájemce pojistný zájem a pojistitel o tom při uzavření smlouvy věděl nebo musel vědět, je smlouva neplatná. 12. Pojistil-li pojistník vědomě neexistující pojistný zájem, ale pojistitel o tom nevěděl ani nemohl vědět, je smlouva neplatná; pojistiteli však náleží odměna odpovídající pojistnému až do doby, kdy se o neplatnosti dozvěděl. 13. Zanikne-li pojistný zájem za trvání pojištění, zanikne i pojištění; pojistitel má však právo na pojistné až do doby, kdy se o zániku pojistného zájmu dozvěděl. 14. Dotáže-li se zájemce při jednání o uzavření smlouvy nebo pojistník při jednání o změně smlouvy v písemné formě pojistitele na skutečnosti týkající se pojištění, zodpoví pojistitel tyto dotazy pravdivě a úplně. 15. Při zprostředkování neživotního pojištění ZFPA neposkytuje radu ve smyslu ustanovení 78 odst. 1 zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění.

POKYNY K VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE (DÁLE TÉŽ ZOZP ) Kolonka č. 1 Je vždy povinně vyplnitelná v plném rozsahu. Kolonka č. 2 Je vždy povinně vyplnitelná v plném rozsahu. Kolonka č. 3 Vyplní se jen v případě, že klienta bude zastupovat jiná osoba. Kolonka č. 4 Vyplní se jen v případě, že pojistník není schodný s pojištěným. Kolonka č. 5 Změny pojistné smlouvy Vyplní se jen v případě, že se jedná o změnový formulář. Je nutné klienta informovat a do záznamu uvést důvod a důsledek změny pojištění. Specifikaci pojistné smlouvy vypište do bodu 10 (číslo pojistné smlouvy). Kolonka č. 6 Zkušenosti klienta s pojištěním Zde vypište, jaké má klient zkušenosti s požadovaným pojistným produktem. Kolonka č. 7 Neživotní pojištění zjištění potřeb klienta pro doporučení pojistného produktu Vyplní se vždy příslušná část kolonek 7.1. až 7.4. dle daného druhu pojištění. Kolonka č. 8 Detalnější specifikace požadavků, cílů a potřeb klienta na pojištění z bodu 7 Pokud má klient další požadavky či potřeby na pojištění mimo těch, které uvedl v čl. 7. záznamu, je nutné je výslovně uvést do této kolonky. Kolonka č. 9 VZ odprezentoval následující produkty V této části označte pojistné produkty, které jste klientovi doporučil a se kterými jste klienta výslovně seznámil (výběr minimálně ze tří obchodních partnerů OP). Zaznamenává se zde i název produktu. Kolonka č. 10 Doporučení VZ Nutné vyplnit všechna pole. Do kolonek nutné uvést pojistný produkt, který na základě zjištěných pojistných potřeb a požadavků klienta, byl klientovi doporučen a který si klient vybral. Název pojišťovny je potřebné vyplnit tak, jak zní celý název pojišťovny včetně adresy a. Kolonka č. 11 Konkrétní důvody výběru daného pojistného produktu Nutné zaznamenat důvody, na kterých zakládáte svá doporučení pro výběr daného pojistného produktu. Jste povinen na základě získaných požadavků a potřeb klienta, vybrat pro klienta nejvhodnější pojistný produkt a uvést zdůvodnění, proč vybraný pojistný produkt navrhujete a které požadavky a potřeby klienta tím řešíte. Důvod/y pro doporučení daného pojistného produktu musí být dostatečně individualizované a konkrétní. Kolonka č. 12 Výčet a důvody případných nesrovnalostí mezi požadavky klienta a nabízeným pojištěním. Jiné poznámky, výluky a upozornění adresované klientovi Zde VZ specifikuje případné konkrétní nesrovnalosti mezi požadavky klienta a pojištěním, které se klientovi nabídlo, pokud klient na nabízeném pojištění trvá, i když je rozdílné od jeho požadavků uvedených v kolonkách 7. Klient Povinně vyplnitelná všechna pole. Zprostředkovatel kontaktu 1 / Zprostředkovatel kontaktu 2 Povinně vyplnitelná pole (vyplňuje se pouze v případě, že v uvedeném obchodním případu figuruje). Zprostředkovatel pojištění VZ Povinně vyplnitelná všechna pole a podpis VZ, že tímto byla ověřena totožnost klienta. Příslušné listy formulářů předá VZ dle předtisku uvedeném při dolním okraji formuláře: List č. 1 odevzdává VZ na centrálu společnosti ZPF akademie, a.s. k archivaci. List č. 2 vyhotovení pro obchodního partnera. List č. 3 vyhotovení pro klienta. Podrobnosti k vyplňování Záznamu o zprostředkování pojištění jsou stanoveny metodickým pokynem společnosti ZFP akademie, a.s. Metodický pokyn k vyplňování záznamu o zprostředkování neživotního pojištění je dostupný na extranetu společnosti ZFP akademie, a.s. Při vyplňování Záznamu o zprostředkování neživotního pojištění postupujte v souladu s aktuálním metodickým pokynem.