- CZECH ASSOCIATION FOR QUALITY CERTIFICATION SECRETARIAT: Prosecká 412/74, 190 00 Praha 9 - Prosek IČ: 69346305 DIČ: CZ69346305 tel.: +420 286 019 533, +420 286 019 534 e-mail: jolsanska@cqs.cz, vfiliac@ezu.cz http://www.cqs.cz POSTUP CERTIFIKACE Hodnocen kvality a bezpeč lůžkové zdravotn péče Postup je v souladu se zákonem 372/2011 Sb. a vyhláškou 102/2012 Sb. Postup_certifikace_ZZ.doc/05.13 1/5 -D-11-02-ZZ
1. Podán žádosti Postup certifikace Krok Vstupy Výstup Odpovdá Legenda Formulář Zákaznk + dotaznk D-08-01-ZZ 2. Přezkoumán způsobilosti 3.a. 3.b. Odmtnut registrace 4. Jmenován týmu 5. Uzavřen smlouvy Evidence smluv 6. Vyžádán podkladů Přehled ů žádost žádost jmenován žádost + dotaznk Doporučen optimálnho složen týmu pro ved. CO a pověřen člena sdružen nebo přmo + čslo smlouvy + pověřen člena nebo přmo na základě rozhodnut KMK Dopis vedouo CO Podepsané jmenován Jmenován ac e ZZ KMK Tajemnk cert. org. cert. org. certifikačn Zákaznk zdravotnické zařzen (dále jen ZZ) poskytuje v žádosti některé informace a) pro uzavřen smlouvy b) pro naplánován auditu v zdravotnickém zařzen (počet klinik, oddělen, jednotek atd.) V rámci zasedán KMK komise přezkoumá žádost o certifikaci a doporuč vedoucmu CO neopominutelné účastnky auditu. Doporuč vedoucmu CO hodnotitelský tým včetně vedouo a pro veden konkrétnho auditu. Pověřen člena sdružen k veden auditu nebo přmo. V přpadě zamtnut žádosti (nemožnost realizovat audit, apod.) uveden vedoucmu CO důvodů pro zamtnut žádosti. Tajemnk zkontroluje formáln úplnost žádosti, přiděl čslo smlouvy, vedouc certifikačn vyznač v potvrzen přijet žádosti člena sdružen nebo přmo na základě rozhodnut KMK k uzavřen smlouvy, která jej zavazuje provést veškeré aktivity souvisejc s prověřenm systému řzen, tajemnk zašle kopii pověřenému členu sdružen. Založen certifikačn složky V zamtnut žádosti nutno uvést důvody pro zamtnut žádosti Jmenován a zaslán jmenovao listu zákaznkovi k vyjádřen Auditn tým mus být složen z: vždy lékař Auditoři zdravotnický pracovnk a osoba s VŠ vzdělánm tenického směru, která vykonávala činnost THP u zdravotnického zařzen Auditn tým je tvořen nestrannými nezávislými y na zdravotnickém zařzen (ZZ) Smlouva Člen Uzavřen smlouvy Smlouva do sekretariátu CO, evidence smlouvy vyžádá potřebnou dokumentaci a zajist přiměřenou distribuci členům týmu Zápis z KMK D-08-02-ZZ Dopis D-10-02-ZZ D-09-01- D-10-09 7. Přezkoumán dokumentac e úplnosti Přprava, co bude třeba předložit na mstě zkontroluje, zda dokumentace odpovdá požadavkům vyhlášky 102/2012 Sb. V přpadě, že má poybnosti, připrav otázky pro zákaznka, které vyjasn v úvodu auditu. Postup_certifikace_ZZ.doc/05.13 2/5 -D-11-02-ZZ
Krok Vstupy Výstup Odpovdá Legenda Formulář V přpadě, že dokumentace má výrazné nedostatky, upozorn zákaznka na předčasnost auditu a uvědom o tom sekretariát. 8. Plán auditu 9. Certifikačn audit Jmenován soubor legislativn požadavků Plán auditu Přpadně Hodnotc standardy zaslá plán auditu ZZ k odsouhlasen Před zahájenm auditu vedouc předává ZZ podepsané jmenován týmu ů, kde se auditoři zavazuj následovně: (lékař) a Auditor (zdravotnický pracovnk) se zavazuj dle 65 odst. 2, psm. l) zákona 372/2011 Sb. ve zněn pozdějš předpisů (zákon o zdravotn službá), že budou pouze nahlžet do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi pouze za přtomnosti zaměstnance pověřeného zdravotnickým zařzenm a budou respektovat a ránit důvěrnost vše informac, které v rámci prověřován ve zdravotnickém zařzen (dále jen ZZ) zskaj jako informaci. Zavazuj se, že budou pouze nahlžet do předložený dokladů za účelem ověřen plněn standardů kvality a bezpeč, tzn., že nebudou koprovat jakoukoliv část z dokumentů a nebudou pořizovat výpisy ze zdravotnické dokumentace. (lékař), Auditor (zdravotnický pracovnk), Auditor ( tenického zaměřen) se zavazuj, že budou pouze nahlžet do předložený dokladů za účelem ověřen plněn standardů kvality a bezpeč, tzn., že nebudou koprovat jakoukoliv část z dokumentů. V osobn spise zaměstnanců ZZ členové auditnho týmu nahlž pouze na doklady souvisejc s prokazovánm odborné a specializované způsobilosti konkrétnho pracovnka ZZ a analogicky doklady pro nezdravotnický personál včetně dokladu o rozsahu, délce a náplni zapracován pracovnka ZZ, popis pracovn činnosti pracovnka ZZ, doklady o absolvovaný školen pracovnka ZZ apod. Do osobn údajů a citlivý údajů dle zákona 101/2000 Sb. členové auditnho týmu nenahlž. D-10-03 D-10-02-ZZ Auditoři posuzuj kvalitu a bezpeč poskytovatele lůžkové zdravotn péče se zaměřenm na hodnocen plněn minimáln hodnotc standardů řzen kvality a bezpeč. Přitom využvaj následujc teniky posuzován a D-11-01-ZZ D-11-02-ZZ Postup_certifikace_ZZ.doc/05.13 3/5 -D-11-02-ZZ
Krok Vstupy Výstup Odpovdá Legenda Formulář hodnocen: - kontrola dokumentace (dokumentů a pracovn postupů) týkajc se standardů a posouzen shody se standardy hodnocen kvality a bezpeč a sledován dodržován postupů týkajc se standardů v praxi - kontrola personálnho zabezpečen zdravotn péče - prohldka pracovišť zdravotnického zařzen - kontrola stavu budov, provozů, zdravotnické teniky - pohovory s vedenm ZZ a se zaměstnanci ZZ - pohovory s pacienty přpadně s jej blzkými vyhodnot do eck-listu plněn požadavků vyhlášky 102/2012 Sb. hodnocenm Splněno Ano nebo Ne. K vyhodnocen eck-listu Splněno Ano / Ne se použvá dokument Hodnotc standardy pro hodnocen kvality a bezpeč poskytovatele lůžkové zdravotn péče, kde je přesně definováno k jednotlivým standardům, jaké ukazatele kvality a bezpeč mus ZZ splnit. Všeny tyto ukazatele kvality a bezpeč pro každý standard mus být plněny, aby byl daný standard vyhodnocen Splněno Ano. Při nesplněn požadavků kteréhokoliv ukazatele k danému standardu vydá vedouc a do eck-listu k danému standardu vypln Ne 11-01- ZZ 10. Vyhodnocen auditu 15. Kompletace výsledků přpadně nshodě Smlouva Záznamy z auditu Jmenován (podepsan é) Plán Vyhodnocen certifikačnm orgánem certif. orgánu Pracovnk sekretariát u Vyplněný eck-list je výstupem z certifikace s doporučenm od vedouo a vydat / nevydat certifikát. Pro doporučen vydat certifikát mus být splněny všeny minimáln standardy a jeji ukazatele dle vyhlášky 102/2012 Sb. certifikačn vyhodnot audit Pro pozitivn výsledek certifikace mus být splněny všeny minimáln standardy a jeji ukazatele dle vyhlášky 102/2012 Sb. Sestaven složky D-10-07 Postup_certifikace_ZZ.doc/05.13 4/5 -D-11-02-ZZ
Krok Vstupy Výstup Odpovdá Legenda Formulář Podklady z Podklady z Tajemnk auditu auditu 16. Přezkoumán 17. Zaslán eck-listu k vyjádřen zákaznkovi certifikačn Porovnán, zda doklady, vztahujc se k přpadu, jsou úplné. Kompletace složky. V přpadě, že jsou doklady neúplné, vyžádán doplněn. Rozhodnut o udělen neudělen (v přpadě potřeby přizve vedouc cert. orgánu specialistu, který se nezúčastnil auditu, k rozhodnut), certifikačn zašle ecklist s výsledkem z auditu k vyjádřen zákaznkovi 18. Vyjádřen zákaznka 20. Neudělen 21. Odeslán dopisu 22. Udělen 23. Zaregistrová n do evidence certifikovaný poskytovatel ů 24. Předán nen udělen, pokud je vystaven, tedy kterýkoliv z minimáln hodnotc standardů byl vyhodnocen v eck-listu Ne. Zákaznk Zákaznk se vyjádř ke zprávě z auditu Podklady z auditu dopisu dopisu + Dopis + Podepsaný certifikát Evidence certifikovaný poskytovatel ů Potvrzen o převzet Tajemnk certifikačn certifikačn Tajemnk Pracovnk sekretariát u dopisu při nevydán s možnost opakovat certifikačn audit. Následný certifikačn audit bude zaměřen na vypořádán neshody (neshod) ve lhůtě max. do 3 měsců od rozhodnut (viz kroky 9 až 17) Udělen Zaregistrován Předán poučen zákaznka o způsobu použván D-17-01-ZZ má platnost 3 roky V následném obdob mus být provedeny pravidelné ročn dozorové audity v souladu s uzavřenou smlouvou se zákaznkem. Postup pro dozorové audity je shodný s kroky 8 až 17 tohoto postupu. V přpadě neplněn některého ze standardů hodnocen kvality a bezpeč má zákaznk 3 měsce na odstraněn neshody (neshod). Pokud nebude doloženo odstraněn neshody (neshod) v této lhůtě, má právo zákaznkovi certifikát pozastavit a následně odejmout. Před vypršenm platnosti v přpadě zájmu zákaznka je nutno zahájit nové certifikačn řzen recertifikačn audit. Datum: 14. 01. 2013 Revize: 27. 05. 2013 Sválil na KMK: Ing. Alois Randýsek Postup_certifikace_ZZ.doc/05.13 5/5 -D-11-02-ZZ