Prevence a léčba karcinomu prsu Diplomová práce

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy Bc. Zuzana Melichová II. ročník navazujícího magisterského studia Obor: Učitelství odborných předmětů pro zdravotnické školy Prevence a léčba karcinomu prsu Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Štěpánka Bubeníková Olomouc 2013

Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedenou literaturu. V Litovli dne 27.3.2013

Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat Mgr. Štěpánce Bubeníkové, za odborné vedení diplomové práce, za poskytnutí cenných rad i metodických pokynů k práci. Dále děkuji Mgr. Soně Lachové za podnětné připomínky a své dceři Kláře Melichové za pomoc a pochopení.

OBSAH ÚVOD... 6 1 CÍLE PRÁCE.....7 I TEORETICKÁ ČÁST.....8 2 KARCINOM PRSU..8 2.1 Anatomie prsu....9 2.2 Zhoubné onemocnění prsu....9 2.2.1 Epidemiologie malignit prsu......10 2.2.2 Karcenogeneze karcinomu prsu.....10 2.2.3 Prekancerózy prsu.....10 2.2.4 Invazívní karcinom.....11 2.3 Diagnostika invazivního karcinomu prs.....11 2.3.1 Diagnostika.... 13 2.3.2 Vyšetření. 13 2.3.3 Zobrazovací metody...13 2.3.4 Laboratorní vyšetření.....14 2.3.5 Karcinom prsu diagnostikovaný v době těhotenství.....15 2.4 Rizikové faktory karcinomu prsu....18 2.5 Prevence karcinomu prsu.....21 2.5.1 Samovyšetření prsu....21 3. MAMOGRAFICKÝ SCREENING V ČESKÉ REPUBLICE...22 3.1 Principy screeningového programu....23 3.2 Podmínky fungování sceeningové jednotky, koordinátoři..23 3.3 Obecný koncept screeningu karcinomu prsu......24 4 LÉČBA KARCINOMU PRSU.. 27 4.1 Chirurgická léčba...27 4.1.1 Konzervativní, prs šetřící výkony... 27 4.1.2 Ablativní operační výkony...28 4.1.3 Výkony v podpaží pro nádorové onemocnění prsu... 29 4.2 Radioterapie karcinomu prsu...30

4.2.1 Radioterapie po konzervativních výkonech...30 4.2.2 Radioterapie po radikální mastektomii. 31 4.2.3 Používané techniky radioterapie....31 4.2.4 Techniky adjuvantní radioterapie.32 4.3 Hormonální léčba karcinomu.32 4.4 Chemoterapie...33 4.5 Biologická léčba...34 4.6 Vedlejší účinky léčby karcinomu prsu...34 4.6.1 Vedlejší účinky po chirurgických zákrocích...34 4.6.2 Vedlejší účinky chemoterapie...35 4.6.3 Vedlejší účinky radioterapie...36 4.6.4 Vedlejší účinky hormonální léčby...36 4.6.5 Vedlejší účinky biologické léčby...37 5 SOCIÁLNÍ PODPORA ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ...38 5.1 V době zjištění diagnózy a vyšetřování...38 5.2 V době onkologické léčby...39 5.3 V době remise a rehabilitace..39 5.4 V terminálním stádiu nemoci...40 6 REHABILITACE PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU.....41 6.1 Způsoby rehabilitace...41 II PRAKTICKÁ ČÁST...45 7 METODIKA PRÁCE..45 8 DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ ZAMĚŘENÉ NA INFORMOVANOST ŽEN O KARCINOMU PRSU..46 9 VÝSLEDKY PRÁCE....69 10 ZÁVĚR....72 SOUHRN....75 SUMMARY....75 REFERENČNÍ SEZNAM.....76 PŘÍLOHY.....77 ANOTACE. 86

ÚVOD Zhoubný nádor prsu je nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním žen v České republice. Počet hlášených případů rok od roku stoupá, ale navzdory tomuto trendu počet úmrtí v důsledku zhoubného nádoru v posledních letech mírně klesá. Tento pozitivní trend můžeme připsat preventivním opatřením, která se podařilo dostat do podvědomí velké části žen, i když rakovina patří k onemocněním, jejichž pravá příčina nebyla dosud uspokojivě vysvětlena. Navzdory intenzivnímu výzkumu nádorových onemocnění ještě stále nejsou vědci schopni říci, které ženy jsou vznikem zhoubného novotvaru ohroženy a u kterých žen je obava z onemocnění neopodstatněná.(abrahámová,2004,[cit.10.6.2012]). Výzkumy v oblasti zhoubných onemocnění již pokročily. Natolik. Zatím nedokáží najít příčinu onemocnění, ale onemocnění včas odhalí a s vysokou mírou úspěšnosti vyléčí nebo alespoň zlepší kvalitu zbývajícího života. Je třeba zdůraznit, že právě úspěšnost léčby je přímo závislá na brzkém odhalení zhoubného onemocnění. Systematickým vyhledáním zhoubných nádorů prsu se zabývá screeningový program, který již překročil 10 let svého uvedení v život. Onkologové se stále potýkají s pozdním záchytem onemocnění, byť je vyšetření umožněno všem ženám. Mají snad ženy nedostatek informací o onemocnění prsu? Snaha informovat co nejširší populaci je vidět v množství brožur, internetových portálů věnujících se tomuto tématu i různých jednorázových akcích, které mají rozšířit informace mezi co největší počet žen. Stále větší počet gynekologů provádí klinické vyšetření prsu při běžné gynekologické prohlídce, která by měla být opakována každý rok. Co vede ženy k lhostejnosti ke svému zdraví? Proč podceňují nebezpečí, které prokazatelně ohrožuje každou z nás, nebo je vyšetření prsu tak nepříjemné, že jej část žen odmítne podstoupit? Výzkum v diplomové práci se zaměřuje na zjištění úrovně informovanosti žen různých věkových kategorií, jejich zájem pro udržení svého zdraví udělat maximum, využít všechny dostupné diagnostické metody ke zjištění onemocnění v raném stádiu a tímto zvýšit šance na úplné uzdravení. Takto byl stanoven hlavní výzkumný cíl práce. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části jsem se věnovala nejdůležitějším poznatkům o příčinách a možnostech léčby tohoto onemocnění. Velká pozornost je věnována samovyšetření prsu, možnostem vyšetření v primární péči o ženu a využití těchto metod. Praktická část práce je zaměřena na provedení dotazníkového šetření, jehož cílem je zjistit úroveň informovanosti u žen různých věkových kategorií. Výsledkem práce je zmapování - 6 -

příčin stále nedostatečného využití screeningových programů vyhledávání zhoubného onemocnění prsu. Práce má ženám ukázat, že onemocnění prsu není smrtelné a svým zodpovědným přístupem mohou přispět ke svému uzdravení. - 7 -

1 CÍLE PRÁCE Ve své diplomové práci jsem se zaměřila na informovanost žen v různých věkových kategoriích o onemocnění, možnostech léčby a v neposlední řadě o prevenci a brzkého záchytu rakoviny prsu. Hlavním cílem diplomové práce je charakteristika významu, dostupnosti a informovanosti o zhoubném onemocnění prsu. K dosažení hlavního cíle jsem si stanovila pět dílčích cílů. Cíl 1: Zjistit znalosti žen o výskytu maligního onemocnění prsu v České republice. Cíl 2: Zjistit dostupné metody diagnostiky a léčby onkologického onemocnění prsu. Cíl 3: Zjistit postoj žen k samovyšetření prsu. Cíl 4: Popsat význam screeningového mamografického programu a jeho využití v praxi. Cíl 5: Přehledně zmapovat sociální podporu žen s onkologickou diagnózou prsu. Hypotézy: H1: 70%-80% žen získává informace o onemocnění prsu a jeho prevenci od zdravotníků. H2: Samovyšetření prsu provádí ženy nezávisle na věku H3: Využívání preventivního mamografického vyšetření nezávisí na vzdělání žen. - 8 -

I TEORETICKÁ ČÁST 2 KARCINOM PRSU 2.1 Anatomie prsu Plně vyvinutý ženský prs je uložený na přední stěně hrudníku. Tvar prsu se mění v průběhu života, hlavně v souvislosti s počtem těhotenství a porodů. Ve stáří dochází k involuci mléčné žlázy a tím celého prsu. Velikost prsu závisí na celé řadě faktorů, mezi nimiž na prvním místě stojí výživa a konstituce ženy. Kůže prsu je jemná, na jeho vrcholu je kůže změněna v podobě kruhového dvorce o průměru 3 až 5 cm. Uprostřed dvorce prominuje prsní bradavka. V kůži dvorce jsou drobné hrbolky, které jsou tvořeny malými apokrinními žlázami. V kůži prsního dvorce jsou umístěny také mazové žlázky. Vrchol prsní bradavky je rozbrázděn, zde vyúsťují mlékovody. Prsní bradavka může lehce prominovat, ale většinou je na úrovni dvorce, nebo je dokonce lehce vkleslá. Při průřezu prsem je patrné, že jej tvoří dvě stavební složky: vlastní mléčná tkáň a tuková tkáň. Mléčná žláza se skládá z 15 až 20 laloků kyjovitého tvaru. Každý lalok představuje samostatnou funkční jednotku. Žlázové laloky jsou umístěny v tuhém vazivu. Nerovnosti této plochy se dají při vyšetření vyhmatat. Tuková tkáň prsu je individuálně vyvinutá, vyrovnává nerovnosti a dává prsu tvar.(roztočil, 2001, s. 36-38) 1. Mezižeberní svaly s žebry 2. Pectorální svaly 3. Lalůčky prsní žlázy 4. Bradavka 5. Prsní dvorec 6. Ductus lactifer - mlékovod 7. Tuková tkáň 8. Kůže. (cs.wikipedia.org/wiki/prs) - 9 -

2.2 Zhoubné onemocnění prsu 2.2.1 Epidemiologie malignit prsu Vývoj výskytu a mortality karcinomu prsu v České republice na 1000 000 obyvatelek neustále stoupá. V evropském regionu patří naše republika k zemím s vyšším počtem nových případů. Jejich počet již přesáhl 120 na 100 000 žen. Německo má incidenci 80 na 100 000 žen, 140 na 100 000 má Švédsko, Belgie, Dánsko. Velmi nízký výskyt je v zemích jihovýchodní Asie, který činí 30-40 na 100 000 žen. Nárůst záchytu onemocnění od roku 2003 lze přičítat zahájení mamografického screeningu. Onemocnění se zcela výjimečně vyskytuje před 20. rokem života. Počet nemocných začíná mírně narůstat po třicátém a velmi zřetelně po čtyřicátém roce věku. Nejvíce onemocnění je ve věkové skupině mezi šedesáti a sedmdesáti lety. Absolutní riziko vzniku karcinomu prsu u kterékoliv ženy v celém následujícím životě ve věku padesáti let je 8%. Například v USA je 12% (Kolařík et al., 2011, s. 863) 2.2.2 Karcenogeneze karcinomu prsu Je předpoklad, že maligní onemocnění karcinom prsu vzniká na podkladě hyperplazie epitelu, což je polyklonální proces. Základním kamenem přeměny neoplazie je pravděpodobně jediná buňka, která získává neomezený růstový potenciál. V tomto období nastává klonální expanze. Na samém začátku je tento nádorový proces monoklonální. V průběhu dalšího vývoje zhoubného nádoru dochází k dalším mutacím a pokročilý nádorový proces je typicky polyklonální. Proces kancerogeneze má následující stadia: Indukce- vznik poškození DNA. Toto poškození vede k maligní transformaci buňky. Zde se podílí různé iniciátory, kterými jsou ionizující záření, chemikálie. Pokud v této chvíli selžou vnitřní protinádorové mechanismy, dochází k fixaci mutace. Promoce- dochází k proliferaci nádorového klonu, jenž zůstává v rovnováze s hostitelským organismem. Mezi známé promotory náleží hormony cytosiny, růstové hormony. Invaze- růst nádoru o velikosti menší než 1 mm3 závisí na napojení na krevní cévy. Velmi důležitou vlastností nádoru je podpora neoangiogeneze, což znamená, že elementy patologických novotvořených cév se potom podílejí na dalším růstu nádoru a také napomáhají diseminaci nádoru, vzniku metastáz (Kolařík et al., 2011, s. 865-866). - 10 -

2.2.3 Prekancerózy prsu Atypická intraduktální hyperplazie - takto označujeme léze, které již mají některé vlastnosti duktálního karcinomu in situ, ale jsou bez vyvinutého obrazu. Pro diagnózu atypické intraduktální hyperplazie musí být splněna následující kritéria: Všechny buňky mají neoplastický vzhled a jsou v kontaktu s bazální membránou, dochází zde ke ztrátě myoepitelové vrstvy. Specifický mezibuněčný prostor musí být konzistentní. Takový patologický nález musí být nejméně ve dvou hodnocených polích. Atypická lobulární hyperplazie rozlišení těchto nálezů je pouze arbitrážní, hranicí je postižení více než 50% acinů. V případě atypické lobulární hyperplazie je více než 50% acinů naplněno, distendováno a pokrouceno uniformní populací charakteristických velkých kulovitých buněk. Výrazné jaderné atypie a mitózy nebývají pravidlem. Buňky vznikají z vnitřní epitelové vrstvy a vyplňují lumen tak, že tvoří solidní okrouhlou jednotku. Stanovení hranice mezi benigní duktální nebo lobulární hyperplazií a neoplazií patří mezi nejobtížnější problémy v patologii prsu (Cittterbart, 2001, s.201) Duktální karcinom in situ duktální epitel je nahrazen nebo transformován karcinomovým růstem, který je stanoven bazální membránou a nezasahuje dále do stromatu. Nejčastěji bývá náhodným nálezem při biopsii pro mamograficky nalezenou abnormalitu. Diagnóza se určuje mikroskopicky. Dále se dělí na několik typů. Komedo nejčastěji se vyskytujícím typem až 75% všech duktálních karcinomů in situ, bývá téměř vždy s mikrokalcifikacemi, již v této fázi se v 1 až 2% vyskytují invaze do axilárních uzlin. Po elizi lokálně recidivuje v šestnácti procentech. Non-komendo papilární solidní typ, recidivuje zcela ojediněle. Lobulární karcinom in situ až 80% bývá multicentrický. Léze je většinou bez symptomatologie, diagnostikuje se histopatologicky. Průměrný věk pacientek je o 10 až 15 let nižší než věk žen s výskytem invazivních karcinomů. Vzhledem k histopatogenezi a biologickému charakteru je v poslední době lobulární karcinom in situ považován pouze za marker vysokého rizika vzniku karcinomu jakéhokoliv karcinomu a kdekoli v prsu. Je samozřejmě důvodem k intenzivnímu sledování pacientky.(cittterbart, 2001, s.201) - 11 -

2.2.4 Invazivní karcinomy Duktální karcinom představuje až 80% všech diagnostikovaných karcinomů prsu. Medulární karcinom se vyskytuje v 5-7% všech karcinomů, má dobrou prognózu a zcela ojediněle postihuje axilární lymfatické uzliny. Mucinózní karcinom představuje 1-6% všech karcinomů. Je pro něj typický velmi pomalý růst. Papilární karcinom v 25% jeho přítomnost bývá spojena s krvavou sekrecí z bradavky. Typické je jeho centrální uložení s retrakcí bradavky. Lobulární karcinom - jeho přítomnost není charakterizována mikrokalcifikacemi, patří mezi špatně detekovatelné nádory pomocí mamografu. Vyskytuje se v 7-14% případů. Pagetův karcinom se vyskytuje v 1% všech invazivních karcinomů prsu. Jeho přítomnost se manifestuje svěděním nebo pálením dvorce nebo bradavky, jejím ekzémem, ulcerací nebo krvácením. Bývá často léčen jako dermatitida, což zbytečně zpožďuje určení diagnózy. Prognóza závisí na stavu intraduktálního tumoru. Není-li hmatný, je šance na přežití velká, při hmatné rezistenci toto přežití klesá. (Kolařík et al. 2011., s.870-871) Inflamatorní karcinom se vyskytuje zřídka, tvoří asi 1-4% všech karcinomů. Typický pro jeho přítomnost je erytém kůže, zvýšení lokální teploty, zvětšení a indurace prsu. Jde v podstatě o duktální karcinom, který netvoří solidní útvar a difúzně infiltruje celý prs. Pětileté přežití je kolem 30%.(Citterbart, 2001, s.202) 2.3 Diagnostika invazivního karcinomu prsu Karcinom prsu je v současné době nejčastější malignitou u žen v rozvinutých zemích, Českou republiku nevyjímaje. Jedná se o onemocnění s mimořádným společenským dopadem, ať již jde o morbiditu, mortalitu, ekonomické náklady na léčbu. Je jisté, že jestliže obecně mluvíme o karcinomu prsu, jedná se ve skutečnosti o různorodou skupinu nádorů. V současné době je k dispozici síť akreditovaných pracovišť. Dobře organizovaný screening nádorů prsu již dává své výsledky v podobě stoupající frekvence záchytu časných nádorových stádií. Avšak 10% nádorů prsu není mamografie schopna detekovat. V těchto případech má nezastupitelnou úlohu klinické vyšetření, případně ultrasonografie. Jedná se o nádory - 12 -

lokalizované v nepříznivé poloze v prsu, o lobulární karcinomy a nádory u žen s vysokou denzitou prsu. Mamografie je zobrazovací metodou, jejíž výsledek závisí na kvalitě celého zobrazovacího procesu a jejíž senzitivita je závislá na stavu vyšetřované žlázy. Screeningová mamografie, jako každá vyšetřovací metoda, nemůže vykazovat 100% efektivitu, vždy bude vykazovat určité, i když malé procento falešně pozitivních i negativních nálezů. (Česká gynekologická a porodnická společnost, 2003, [cit.20.3.2012]) 2.3.1 Diagnostika Klinické projevy karcinomu prsu jsou velmi chudé, většina onemocnění probíhá dlouho asymptomaticky. Velmi pokročilá stádia se mohou manifestovat nově vzniklou formací v prsu. Někdy je přítomno vtažení kůže prsu, může se objevit výtok, nebo krvácení z bradavky. Bolest při zhoubném onemocnění prsu není častým nálezem. Někdy bývají zduřelé spádové uzliny, ale tento nález bývá patrný až jako pozdní příznak onemocnění. (Kolařík et al. 2011., s.873) 2.3.2 Vyšetření Nedílnou součástí klinického vyšetření je pečlivě odebraná anamnéza, která zhodnotí přítomnost rizikových faktorů a to jak v rodině, tak u samotné pacientky. Při vyšetření se detailně popíší vlastnosti tumoru, jeho velikost, vztah spodiny tumoru a kůže, změny kůže a okolních struktur, bolestivost při vyšetření, stav lymfatických uzlin. 2.3.3 Zobrazovací metody Mamografie díky této metodě se podaří zachytit přes devadesát procent karcinomů prsu, z toho převážná část v neinvazivní formě. I tato metoda má své limity, může minout ložisko mimo zobrazovanou oblast, velmi obtížně detekuje léze v denzních typech prsu. Vyšetření mamografem je indikováno i při klinicky jasném nálezu zhoubného nádoru prsu a toto vyšetření slouží k určení velikosti, ohraničení ložiska a vyloučení multifokality. Ultrazvukové vyšetření je používáno zejména jako doplňkové vyšetření k mamografii. Velmi dobře se při něm zobrazují cystické změny a mízní uzliny v axile. Je primární vyšetřovací metodou u žen do věku 35 let. Používá se jako vyšetřovací metoda první volby u těhotných a kojících žen. Nelze jej použít jako screeningovou metodu, jelikož je málo spolehlivé při vyhledávání mikrokalcifikací. - 13 -

Duktografie slouží k zobrazení duktů po aplikaci kontrastní látky. Je indikována hlavně při patologické sekreci z prsu. Magnetická rezonance se používá v situaci, kdy je třeba hodnotit změny v prsu se silikonovými implantáty, odlišit jizvy po operaci od časné recidivy maligního procesu. Mezi perspektivní metody patří laserová CT, jejímž principem je laserové prosvěcování prsu po tenkých vrstvách, zjistí se tak přítomnost patologické vaskularizace. Elektrická impedanční tomografie je schopna změřit pokles elektrického odporu při průchodu elektrického proudu tumorem. (Kolařík et al., 2011, s.874) 2.3.4 Laboratorní vyšetření Tumorové markery jsou proteiny produkované ve většině případů nádorovou tkání. Nejsou zcela specifické pouze pro nádorovou tkáň. Jejich zvýšená koncentrace může být přítomna u některých benigních stavů nebo i těhotenství. Tyto markery mají při diagnóze karcinomu prsu poměrně omezené použití. Pro účely při stanovení diagnózy karcinomu prsu se používá CAa15-3, jehož koncentrace za normálního stavu je méně 33 U/ml a senzitivita u metastazujícího tumoru je asi 65%. Dalším markerem využitelným při tomto onemocnění je CEA. Koncentrace v těle u zdravého člověka je 3,5 ng/ml. Specificita tohoto markeru je však nízká, užití je limitováno. (Kolařík et al., 2011, s.875) V současné době je preferováno stanovení diagnózy nemaligní či maligní léze prsu pomocí jehlové biopsie. Žena má nárok znát jakou biologickou povahu má léze, mají s ní být probrány všechny možnosti léčby. Měla by znát odpovědi, proč se preferuje operační léčba, či proč je doporučována systémová terapie. Klinické vyšetření je přínosné zvláště v případech, které byly zmíněny již dříve, a proto na něj nemůžeme zanevřít. Klinické vyšetření u pacientky může samo o sobě odhalit inflamatorní karcinom, nebo Pagetův karcinom bradavky. Z tohoto důvodu je nutné jej provést. (Česká gynekologická a porodnická společnost, 2003, [cit.20.3.2012]) Ke klasickým parametrům, které jsou posuzovány při volbě terapeutického postupu, patří histologický typ nádoru, stupeň diferenciace, velikost nádoru, stav postižení regionálních uzlin, přítomnost vzdálených metastáz. Bylo zjištěno, že klasické dělení na karcinomy duktální a lobulární je méně významné, než se předpokládalo. Mnohem důležitější pro prognózu a volbu adekvátní léčby se zdá být molekulární profil nádorových buněk - 14 -

metodou genových čipů. Při těchto vyšetřeních je současně porovnávána exprese několika tisíc genů v nádorových buňkách a v normální žláze. Pomocí matematických metod jsou vyhledávány geny, jejichž zvýšená nebo naopak snížená exprese odpovídá za agresivní chování tumoru. Studium genového i proteinového profilu nádorů v rámci hledání nových potencionálních prognostických markerů pro nově vyvíjenou cílenou biologickou terapii však přineslo jiný nečekaný výsledek. Bylo objeveno, že karcinomy prsu lze rozdělit na lumbální a bazální. V rámci obou skupin je možné identifikovat další podskupiny, které pravděpodobně vznikají odlišnými změnami, což může mít zásadní význam pro volbu adekvátní terapie. Jisté je, že stojíme na počátku nové éry diagnostiky a léčby karcinomu prsu, ve které bude hrát mnohem významnější úlohu než doposud molekulární diagnostika. Jak však ukazují výsledky studií, bude i nadále morfologická klasifikace zůstávat základním kamenem stanovení správné diagnózy a volby způsobu léčby. Jisté je, že zatímco základní diagnostika bude i nadále prováděna na všech pracovištích, některé nákladné metody molekulární diagnostiky bude vhodné provádět jen na vybraných specializovaných pracovištích.(ryška, 2008, [citováno 20.3.2012]). Dobře diferencovaný (grade 1) invazivní duktální karcinom s kribriformní úpravou (Ryška, 2008, [citováno 20.3.2012]) - 15 -

2.3.5 Karcinom prsu diagnostikovaný v době těhotenství Karcinom vyskytující se v době těhotenství, do jednoho roku po porodu nebo v době, kdy žena kojí, tvoří samostatnou kapitolu. V diagnostice a léčbě tohoto onemocnění, je třeba brát v úvahu nejen zdraví a život nemocné, ale také zdraví a život jejího dítěte. (Tesařová, 2010, [cit.11.6.2012]) Problematika karcinomu prsu v souvislosti s těhotenstvím nabývá v poslední době stále více na významu. Ženy stále častěji oddalují těhotenství na pozdější věk, tímto však výrazně přibývá žen, u kterých je diagnostikován karcinom prsu v souvislosti s těhotenstvím. Průměrný věk pacientek s karcinomem prsu v těhotenství se pohybuje mezi 32 až 38 roky. V současné době jsou to 1-3 případy na 10 000 těhotenství, což představuje druhou nejčastější malignitu v těhotenství. Karcinom prsu diagnostikovaný během těhotenství má zpravidla vyšší stádium i lymfatické uzliny bývají častěji pozitivní. Většina autorů neuvádí významné rozdíly z hlediska celkového přežití, pokud je porovnáván nádor diagnostikovaný v souvislosti s těhotenstvím s nádorem zjištěným mimo těhotenství. Je pravděpodobné, že většinu nepříznivých charakteristik nádorů diagnostikovaných v těhotenství má na svědomí spíše opožděná diagnostika nádoru. Zastoupení histologických typů karcinomů je podobné jak u těhotných, tak u žen mimo těhotenství. Při rozhodování o léčbě je zásadní komunikace s pacientkou, protože léčba je přísně individuální a musí se opírat o vzájemnou důvěru a spolupráci onkochirurga, radioterapeuta a perinatologa. Vzhledem k nutnosti načasování porodu, kdy pacientky velmi často preferují dřívější ukončení gravidity, je přítomnost perinatologa s příslušným technickým zázemím obzvláště důležitá. Z hlediska chirurgické léčby se doporučuje radikální modifikovaná mastektomie.(halaška,2007,s.243-246) Přerušení těhotenství není vždy nutné, nepřináší zlepšení výsledků léčby nádoru. Léčba probíhá podobně jako u netěhotných s ohledem na plod, který nesmí být poškozen. Jedinou nevhodnou léčbou v průběhu gravidity je radioterapie, která je kontraindikovaná pro riziko spojené s radiační expozicí plodu, která může vyústit v potracení plodu, jeho malformace, poruchy růstu a vývoje a mutagenní a kancerogenní dopady. (Tesařová, 2010, [cit.11.6.2012]) Hemoterapii lze bezpečně podat ve II. a III. trimestru gravidity. Vzhledem k častosti výskytu karcinomu v graviditě by měly být takto nemocné ženy léčeny v komplexně vybavených onkologických centrech s perinatologickým zázemím. (Halaška,2007 str. 243-246) - 16 -

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 30 25 20 15 10 Věk rodiček Věk prvorodiček 5 0 (Halaška,2007 str. 243) 2.4 Rizikové faktory karcinomu prsu Stejně jako u valné většiny nádorů, ani u karcinomu prsu dosud neznáme jasnou příčinu tohoto onemocnění. Několik hlavních příčin, které tuto nemoc vyvolávají, není často možné identifikovat. Dnes již ale víme, že existují faktory, zejména hormonální, reprodukční, faktory spojené s životním stylem, které mohou riziko vzniku karcinomu prsu zvyšovat. Na prvním místě tohoto seznamu stojí dědičnost. Výskyt zhoubných nádorů, zejména prsu, vaječníků zvyšuje přítomnost tohoto onemocnění u blízkých příbuzných, jako je matka, sestra, nebo dcera.(kolařík et al. 2011s.864-865) Rizikové faktory můžeme pro přehlednost rozdělit do několika základních skupin. Z hlediska mechanismu působení při vzniku nádoru je nejpočetnější skupina nádorů, které působí prostřednictvím ovlivnění hladiny hormonu estrogenu, a to buď přímo, nebo přes jejich metabolismus v organizmu. Dále lze rizikové faktory dělit podle možnosti jejich ovlivnění aktivním přístupem ženy samotné. Z tohoto pohledu existuje skupina parametrů dobře a lehce ovlivnitelných změnou životního stylu a skupina nemodifikovatelných.(abrahámová, 2004, [cit. 1.10.2012]) Význam jednotlivých rizikových faktorů byl odhadnut na podkladě výsledků epidemiologických studií v USA a západní Evropě. Bohužel platnost těchto údajů pro středoevropskou slovanskou populaci stále čeká na konečné ověření.u mnohých faktorů jsou navíc údaje o zvýšené míře rizika značně rozporuplné. Velmi málo je také známo o interakcích nebo vzájemných kombinacích jednotlivých predisponujících faktorů. U žen, u kterých byl prokázán některý z rizikových - 17 -

faktorů, bylo diagnostikováno pouze 35 50% všech maligních onemocnění prsu. Naproti tomu, u 50% žen nebyl nalezen žádný známý rizikový faktor. Z výše uvedeného je tedy zřejmé, že význam cílené dispenzarizace na základě těchto faktorů není velký. (Kolařík et al.,2011,s.864) Geneticky podmíněný karcinom prsu V těchto případech se vyskytuje nádor prsu v každé linii příbuzných. Z praktického hlediska se na tuto možnost pomýšlí při postižení tří a více rodinných příslušníků s nádorem prsu. U rodin s familiárním výskytem karcinomu prsu byly na počátku devadesátých let objeveny specifické zárodečné mutace genů BRCA (Breast Cancer)1 a 2. gen BRCA 1 je lokalizován na dlouhém raménku 17. chromozomu, BRCA 2 na dlouhém raménku 13. chromozomu. Tyto geny patří mezi antiproliferační, které vyžadují ke své inaktivaci kompletní ztrátu obou alel. Nejvíce studované jsou mutace BRCA 1 a 2. U genu BRCA 1 se vyskytuje podle klasické Mendelovské genetiky autozomálně dominantním vzorcem dědičnosti. V těchto případech jsou nositelky této mutace genu vystaveny vysokému riziku vývoje karcinomu prsu již v mladém věku. Nádory mají vysokou proliferační aktivitu a špatnou prognózu. Do 50 let má nositelka mutace 50% riziko vývoje karcinomu, do 70 roku života 85% riziko vývoje této nemoci. Mutace genu BRCA 2 je také spojena s vrozenou vnímavostí k vývoji karcinomu prsu. Odhaduje se, že mutace tohoto genu jsou odpovědné přibližně za 35% všech případů genetických karcinomů prsu, riziko vývoje tohoto onemocnění je oproti mutacím BRCA 1 mnohem nižší. Ženy z rodiny s výskytem geneticky podmíněného karcinomu prsu by měly být doporučeny na specializovaná pracoviště k provedení genetického testování. Provádí se v Praze ve Všeobecné fakultní nemocnici, FN Praha-Motol a v Masarykově onkologickém ústavu v Brně.(Kolařík et al. 2011,s.869-870) Další rizikové faktory Největší rizikem pro onemocnění karcinomem prsu je jednoduše být ženou. Muži mohou onemocnět tímto zhoubným onemocněním, ale je to vzácné. Bělošky jsou tímto onemocněním ohroženy více než afro-americké ženy. Afro-američanky však na tento nádor častěji umírají. U asiatek a hispánek je riziko zhoubného nádoru prsu nejmenší. - 18 -

Mezi neovlivnitelné rizikové faktory patří věk, jelikož k strmému nárůstu počtu karcinomů prsu dochází v postmenopauzálním věku. Další z těchto faktorů je etnická příslušnost, jelikož 3-4x vyšší počet nemocných je v západní populaci ve srovnání s ženami jihovýchodní Asie. (Kolařík,et al.,2011,s.864) Vliv užívání antikoncepčních pilulek (HAK) nebyl dosud prokázán. Poslední studie zjistily mírně zvýšené riziko u žen užívajících HAK. U žen, které přestaly brát antikoncepci před deseti lety, je riziko stejné, jako by je nikdy neužívaly. Každá žena by měla přínos a nebezpečí užívání antikoncepce konzultovat se svým lékařem. U hormonální substituční léčby (HRT) některé studie přepokládají, že dlouhodobá substituce (více než 5 let) může mírně zvýšit riziko vzniku zhoubného nádoru prsu. Vyšší riziko znamená kombinovaná hormonální léčba (estrogen+gestagen), které se používají v případě, že žena má zachovanou dělohu, proti samostatné substituci estrogeny u žen po hysterektomii. Mezi další rizikové faktory se dají zařadit stravovací návyky a s tím související obezita, zvýšené požívání alkoholických nápojů, zcela novou oblastí výzkumu je vliv cvičení. Některé studie přepokládají, že cvičení v mládí může poskytnout celoživotní ochranu před karcinomem prsu. Dokonce mírná tělesná aktivita v dospělosti by mohla snížit riziko zhoubného nádoru. Mezi další rizikové faktory se řadí léčba zářením, dříve provedená biopsie prsu, brzký nástup menarche (před 12 rokem věku), pozdní menopauza po 50. roce. Totéž platí pro ženy, které nerodily nebo rodily po 30. roce života.(early detection of cancer.who [cit.27.4.2012]) Faktorem, který neovlivňuje frekvenci zhoubného nádoru prsu, je umělé přerušení gravidity. Nebyl prokázán přímý vliv kouření na vznik zhoubného nádoru prsu, ale kouření celkově škodí zdraví a tím zvyšuje riziko mnoha jiných zhoubných nádorů a srdečních onemocnění. Výzkumy také jasně neprokázaly vliv znečištěného životního prostředí na vznik nádoru prsu. Antiperspiranty a podprsenky rovněž nemají žádný vliv na zvýšení rizika onemocnění karcinomem prsu. Neexistují žádná fakta, která by podporovala podobnou domněnku. (Abrahámová, 2004,[cit. 1.10.2012]) Na identifikaci žen se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu je v současné době celosvětově nejvíce užívaným nástrojem Gailův model, který umožňuje zhodnotit pětileté a celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu. Pro českou populaci byla za pomoci rozsáhlé studie zjištěna a potvrzena neplatnost původní verze modelu a na základě tohoto zjištění byla - 19 -

vytvořena jeho česká modifikace. Tento model je dostupný na internetu a každá žena si může zjistit svoje individuální riziko vzniku karcinomu prsu. (Kolařík et al.2011,s.865) 2.5 Prevence karcinomu prsu Nejúčinnější a nejlevnější prevencí onkologických chorob je důkladná informovanost veřejnosti o rizicích jejich vzniku a možnostech ovlivnění. Primární prevence je zaměřena na zdravou populaci. Jejím cílem je předcházet zdravotním problémům. Nezabývá se pouze prevenci vzniku chorob, ale i zlepšováním zdravotního stavu, což pozitivně ovlivňuje kvalitu života. Snaží se eliminovat rizikové faktory, v neposlední řadě podporuje aktivity vedoucí k pozitivním změnám životního stylu. Sekundární prevence je zaměřena na včasné odhalení nemoci, neboť čím menší je nádor v době jeho objevení, tím větší je šance na úspěšné vyléčení. Do této sekundární prevence patří samovyšetření prsu a od roku 2002 v České republice prováděný screening. (Petráková, 2010 [cit.20.3.2012]) Chemoprevence znamená podávání určitých látek ženám, které jsou ve zvýšeném riziku nádorů prsu. Nyní jsou k dispozici antiestrogeny. Od funkčního modelu chemoprevence vhodného pro obecnou populaci se očekává redukce incidence karcinomu prsu. Zatím není k dispozici.(kolařík et al.2011,s.898) 2.5.1 Samovyšetření prsu Nejvhodnější dobou k provedení samovyšetření je asi týden po skončení menstruace. Pokud máte menstruaci nepravidelnou, nebo již ukončenou, provádějte samovyšetření každý měsíc ve stejný den. Pravidelné sledování vás naučí vnímat normální charakter prsu, takže budete schopny pohotově zjistit jakékoliv změny. Praktické provedení je uvedeno v příloze číslo jedna. - 20 -