1 Richards CF, Burstein JL, Waeckerle JF, Hutson HR: Akutní lékařská péče a biologický terorismus (Emergency physicians and biological terrorism) Annals of Emergency Medicine, August 1999, 34, 2, 183-190 - výtah Úvod Teroristické útoky znamenají značné ohrožení obyvatelstva a je nutno počítat, že při nich mohou být použity i zbraně hromadného ničení včetně biologických. Vláda USA financuje programy na ochranu společnosti před tímto ohrožením. Programy jsou připravovány na základě stávajících krizových plánů odezvy záchranné služby a hasičů na havárie nebezpečných škodlivin. Situace při biologickém ohrožení je však poněkud odlišná. Odborníci jsou přesvědčeni, že přestože biologické látky dosud při teroristických útocích ve velkém nebyly použity, toto nebezpečí je reálné. Biologický útok ve velkoměstě by znamenal smrtelné ohrožení srovnatelné s jaderným výbuchem. Přitom relativní náklady na výrobu a dodání biologické zbraně jsou ve srovnání s účinkem nižší než u zbraní chemických či jaderných. Také získání, uchování a transport je v tomto případě snadnější. Více problematické by bylo vlastní použití (rozšíření) těchto látek. Inkubační doba (3-7 dní u pravděpodobně použitých organismů) by však teroristům umožnila uprchnout dříve, než by byl útok úřady odhalen. Možnými metodami rozšíření jsou aerosolové spreje, výbušniny, kontaminace potravin nebo vody. Je však mnoho faktorů, které snižují účinnost šíření organismů (např. jejich velikost, stabilita při vysušení a ultrafialovém záření, atmosférické podmínky). Exploze často tyto látky zničí a pro rozšiřování infekčních či toxických materiálů není účinná. Ohrožení biologickými látkami v kombinaci s explozí však může značně zvýšit psychologický efekt a dosáhnout tak žádaného účinku terorizovat společnost. Kontaminace vodovodů obecně by vyžadovala nereálná množství biologických látek, aby byla účinná. Větší ohrožení by znamenalo kontaminování menších zásobníků nebo dodání biologických škodlivin do vody poté, co projde čistícím zařízením. Kontaminace potravin by byla mnohem nebezpečnější, než je tomu u vodních zdrojů. Odhalení zdroje je zde možné až opožděně, až se vyloučí přirozené příčiny události. Nevýhodou biologických zbraní pro teroristy je také nebezpečí při jejich výrobě a zacházení s nimi, citlivost těchto látek na světlo a okolní prostředí a v neposlední řadě nejistý výsledek jejich působení. Tato fakta však nemusí mít význam pro teroristy odhodlané při akci zemřít. Sociální a politická nejistota, ekonomické problémy a rozdíly, náboženský extremismus, to vše může být živnou půdou pro teroristické akce. Přitom rozhodující je vůle teroristů zbraně použít, ne technické problémy s provedením akce. Biologické látky, které by představovaly pravděpodobné ohrožení, jsou antrax, mor a pravé neštovice. Jsou potenciálně dostupné, smrtelné, a kromě antraxu znamenají velké riziko sekundárního přenosu mezi lidmi. Dopad útoku by byl umocněn současným zamořením potravin a dobytka stejným nebo i jiným patogenem.
Plánování odezvy na biologický terorismus 2 V USA existuje jako předloha pro plánování reakce na útok zbraněmi hromadného ničení vojenský model odezvy a model odezvy na únik nebezpečných škodlivin. Oba modely jsou vhodnější pro únik toxických nebo chemických látek a žádný nelze přímo použít v případě biologického terorismu. Vojenský model zahrnuje aktivní, pasivní a zdravotnickou část obrany. Aktivní část představuje rychlý zásah proti teroristům, pasivní část obsahuje sledování životního prostředí, ochranné pomůcky a rychlou dekontaminaci. Zdravotnická opatření zahrnují laboratorní vyšetření, očkování, antibiotika a izolaci nemocných. Tato opatření jsou základem odezvy také v civilním sektoru. Model ochrany při úniku chemických škodlivin zahrnuje mnohé postupy z vojenské pasivní části obrany, tedy použití ochranných pomůcek a oděvů, rychlou identifikaci škodliviny, dekontaminaci a specifické ošetření s ohledem na druh škodliviny. Hlavním nedostatkem tohoto modelu je předpoklad rychlé detekce a identifikace látky a spoléhání se na dekontaminaci, převážně na místě neštěstí, což v případě biologického útoku nemusí být nutné nebo účinné. Navíc tyto modely neobsahují řešení problémů, které jsou při plánování odezvy na biologický útok zásadní. Je nutno počítat se systémy dohledu, vybavenými odpovídající technologií a školeným personálem, které pružně zareagují a včas budou varovat před hrozbou epidemie (ať již způsobenou teroristy nebo vzniklou přirozeně). Biologický útok je obtížné rychle rozpoznat pro inkubační dobu, způsob šíření, sekundární přenos mezi lidmi a přirozený pohyb obyvatelstva. Prvními, kdo by museli zareagovat na vzniklou situaci, by byli lékaři v terénu zdravotnická střediska a urgentní příjmy nemocnic. Pro pružné předávání informací, rychlou detekci a identifikaci biologické zbraně a možný pohyb nakažených osob má klíčový význam celostátní účinný systém dohledu. Vládní úřady v USA považují urgentní příjmová oddělení nemocnic za nejdůležitější partnery při včasném odhalení následků biologického útoku. Rychlé rozpoznání situace závisí na funkčnosti epidemiologického informačního a vyrozumívacího systému a na individuálních znalostech a schopnostech lékařů příjmových oddělení. Sebelepší informační síť a databáze nebude funkční bez pomoci lékařů v terénu. Je na nich, aby včas rozeznali nebezpečí teroristického útoku a mobilizovali další instituce. Dále jsou vypsány údaje, které by měly vést k podezření na bioterorismus, lékaři by však měli mít podrobnější znalosti a přehled: Situace indikující možný bioteroristický útok současný výskyt více pacientů s podobnými klinickými příznaky závažné onemocnění, zejména u mladých a jinak zdravých pacientů převládající respirační symptomy neobvyklé (nonendemické) organismy neobvyklá resistence na antibiotika atypická klinická presentace onemocnění neobvyklé projevy výskytu onemocnění např. geografické rozmístění informace od policie (např. podezřelé zásilky) informace o nemocných nebo uhynulých zvířatech nebo rostlinách
3 Je třeba zvýšit kvalitu vzdělávání lékařů v této oblasti i kvalitu systému dohledu. Podobně jako u jiných katastrof, i v tomto případě má zásadní význam připravený systém řízení záchranných akcí a systém komunikace. Musí být zajištěno plynulé předávání informací mezi urgentním příjmem nemocnic, oddělením intenzivní péče, bezpečnostními a provozními zaměstnanci, experty na infekční choroby a personálem laboratoří. Dále je významné mít kontakt se zdravotnickými institucemi všech úrovní, místními i státními správními úřady, záchrannou službou, hasiči, policií i vojenskými experty, kteří se zabývají danou problematikou. Na rozdíl od chemické či jaderné havárie nejsou policisté, hasiči ani odborníci na nebezpečné látky osobami, které první kontaktují postižené pacienty, ale jejich včasné informování a úzká komunikace s nimi mohou být důležité, protože jejich výcvik, zdroje a autorita jsou při řešení situace potřeba. Hygienická služba, Centrum pro kontrolu chorob (CDC) a armádní výzkumná pracoviště mohou provádět epidemiologické a laboratorní diagnostické expertizy. Nemocniční a územní krizový plán musí tyto kontakty zahrnovat. Lze očekávat velký počet postižených a potřebu specializovaných přístupů a vybavení, proto jsou otázky velení a organizace postupů zásadně důležité. Nemocnice, regionální úřady i další zasahující složky musí souhlasit se systémem řízení a mít možnost plnit své úkoly, aby se neztrácel čas planými dohady o kompetencích a odpovědnostech. Také konzultace s odborníky by měly proběhnout dříve, než podobná situace nastane. Po odhalení útoku může na vyhledávání expertů být již příliš pozdě. Krizový plán nemocnic pro případ biologické katastrofy je velmi důležitý, protože požadavky při biologickém útoku jsou zcela zvláštní. Specifická situace vyžaduje izolaci velkého počtu pacientů, laboratorní vyšetření s velmi nebezpečnými organismy, dostupnost intenzivní péče a přístup k antibiotikům a vakcínám. To vše musí být zahrnuto v aktuálním krizovém plánu. Musí také obsahovat zajištění ochranných pomůcek pro personál, místnosti s negativním průtokem vzduchu, oddělenou ventilaci a sběrný odpadní systém, a určit prostory pro velké množství postižených a pro uložení zemřelých. Bioteroristické útoky jsou události málo pravděpodobné, ale se značnými následky, proto lze těžko předem testovat připravenost a nedostatky plánů. Společná cvičení nemocnic a místních úřadů však mohou prověřit okamžité možnosti a odhalit některé chyby, proto je vhodné je provádět pravidelně. Plány musí zahrnovat také systém dohledu po události, protože některé biologické látky buď vyžadují dlouhodobou péči a sledování, nebo mají zpožděné účinky. Je nutno počítat s možnými dopady na veřejnost a na životní prostředí, protože mohou mít srovnatelně závažné účinky jako prvotní biologické postižení. Odezva na biologický útok Jakmile existuje podezření na biologický útok, nemocnice se musí zaměřit na ochranu personálu, pacientů, zařízení a jeho prostředí, i samotných postižených při útoku. Provádějí se nutná ochranná opatření a podpůrná péče. Zároveň se identifikuje působící biologická látka, stanoví se možná ohrožení a vyhodnocuje jejich dopad na chod nemocnice i na daný region a nutnost pomoci z místních i celostátních zdrojů. Identifikace látky umožní určit způsob ochrany před postižením a vhodnou léčbu pacientů.
Postupné kroky: 1. detekce a diagnóza 2. vyrozumění o situaci a potřebách 3. obrana 4. léčiva (léky a vakcíny) 4 Detekce a diagnóza Včasná identifikace a určení působící biologické látky umožní rychlé cílené ošetření a delší časové okno, během kterého je profylaxe účinná. Detekce vyžaduje odhalení biologické látky v životním prostředí. V současnosti však pouze armáda má možnosti odhalit biologickou látku v polních podmínkách. Je třeba mít detekční centra identifikující nakažené pacienty a způsob nákazy, což vyžaduje integrované systémy dohledu provádějící monitorování situace, a zajistit předávání informací jak horizontálně (mezi urgentními příjmy nemocnic), tak i vertikálně (z nemocnic na hygienickou službu a na policii). Detekce a přesná diagnóza se mohou opozdit, pokud příslušný lékař nemá potřebné znalosti a neupozorní včas na nebezpečí biologického útoku. Proto je velmi důležité poukázat na toto nebezpečí při vzdělávání a výcviku. Mnohé biologické látky mohou být identifikovány standardními mikrobiologickými technikami. Rutinní krevní testy, vyšetření mozkomíšního moku, analýza moči a sputa by měly být prováděny jako klinicky indikované postupy. Pro určení dalších látek, které přicházejí v úvahu, ale jsou více esoterické, je třeba použít specifické imunologické testy, kultivační techniky nebo genetická vyšetření. Dostupnost těchto technik lze zajistit přes zdravotnické úřady nebo federální vládu. Centrum pro kontrolu chorob (CDC) by mělo být včas kontaktováno, aby koordinovalo sběr vzorků, jejich přípravu a dopravu do nejbližší vhodné laboratoře. Vyrozumění o situaci Jakmile lékař na urgentním příjmu rozpozná ohrožení infekční látkou, měl by okamžitě vyrozumět infekční oddělení nemocnice, laboratoře a místní hygienickou stanici. Přestože to nebude provádět přímo, měl by být stanoven postup při předávání těchto informací. Státní a federální zdravotnické úřady by měly být vyrozuměny, stejně tak i organizace odpovědné za urgentní záchrannou službu a za bezpečnost. V případě bioteroristického útoku by za odezvu a vyšetřování nesl odpovědnost Federální úřad vyšetřování (FBI). Jeho rychlé vyrozumění je velmi důležité, protože musí včas sbírat informace a důkazy a zároveň prověřit teroristy, které má v evidenci. Federální agentura pro krizové řízení (FEMA) by měla za úkol koordinaci akcí a Úřad urgentní připravenosti zdravotnické služby (OEP) by koordinoval zdravotnickou pomoc. Tento úřad v současnosti provádí výcvik v rámci systému metropolitní zdravotnické odezvy (Metropolitan Medical Response System), který sdružuje týmy zdravotnického personálu ze 120 velkých měst. Tyto týmy by se účastnily spolu s vojenskými jednotkami jako první záchranných akcí v případě rozsáhlého útoku. Fungující systém vyrozumění by měl být prověřován při pravidelných cvičeních. Obrana Už před rozpoznáním teroristického útoku mohla být na urgentním příjmu vyšetřena řada postižených pacientů. Zhodnocení situace musí být provedeno s ohledem na možné ohrožení
5 zdravotního personálu. Dekontaminace není universálně účinná ani vždy nutná u postižení aerosoly. U pacientů akutně postižených biologickými aerosoly ještě nedošlo k rozvinutí infekce, proto nepotřebují urgentní péči. Mohou se očistit doma sprchováním. Pacientům s viditelnou kontaminací pokožky možnou biologickou škodlivinou by mělo být postižené místo omyto mýdlem a vodou a potřeno baktericidním (sporicidním) přípravkem jako je zředěné bělící činidlo (0.5% chlornan sodný). Běžná protiepidemická opatření se zdají adekvátní u pacientů akutně postižených, ale zatím beze známky onemocnění. U biologických látek není třeba ochranný oděv pro nebezpečné škodliviny typu A a B. Pacienti s respiračními symptomy nebo vyrážkou by měli být izolováni (respirační izolace), pokud se nezjistí povaha choroby. Z hlediska možných způsobů biologického ohrožení představují pacienti s klinickými příznaky plícního moru nebo pravých neštovic značné nebezpečí sekundární nákazy zdravotnického personálu i dalších osob, které by se pohybovaly v jejich blízkosti. Při podezření na pravé neštovice je třeba vybavit personál ochrannými pomůckami včetně účinné masky (HEPA mask high-efficiency particulate air mask). U plícního moru se doporučuje ochrana před kapénkovou infekcí. U virové hemorhagické horečky jsou požadována velmi přísná barierová ochranná opatření, aby nebyl personál ohrožen. Léčiva (léky a vakcíny) Profylaxe a ošetření u většiny možných bakteriálních látek v případě biologického terorismu závisí na daném organismu. Při některých léčebných režimech se užívá 30 až 60 denní antibiotická léčba a případně postexpoziční vakcinační programy. V určitých situacích mohou být potřeba málo běžná antibiotika, antivirové léky, imunoglobuliny nebo očkovací látky. Nemocnice, zvláště jejich urgentní příjmy se mohou dostat do složité situace při podávání profylaxe postiženým, personálu i obyvatelstvu. Proto musí mít přístup k léčivům a zásobám, aby byly snadno dostupné ve větších množstvích. Centrum pro kontrolu chorob (CDC) je koordinátorem programu regionálních zásob antibiotik, ale nemocnice a místní zdravotnické úřady by měly mít přehled o zásobách a rozšířit je. Koordinace s federálními úřady zvýší pravděpodobnost, že v případě potřeby budou odpovídající zásoby léků k dispozici. Závěrem lze říci, že bez připravenosti a plánování může bioteroristický útok zůstat nerozpoznán a proběhnout jako přírodní epidemie katastrofických rozměrů. Předpisy veřejného zdravotnictví uvádějí postupy pro prvotní podezření a rozpoznání útoku. Při bioteroristickém útoku lékař na urgentním příjmu bude v první linii a bude kritickým článkem účinných záchranných akcí. Efektivní reakce na teroristický útok musí zahrnovat 4 kroky: detekce a diagnóza, vyrozumění o situaci a potřebách, obrana a léková terapie. Vytvoření účinného systému pro rychlou reakci vyžaduje bdělost, výcvik a koordinaci práce nemocnic, místních i státních zdravotnických úřadů a bezpečnostních složek, i federální vlády. Vzdělávání, plánování i programy pro řešení krizových situací splňující tyto požadavky zlepší ochranu obyvatelstva.