Rehabilitační ústav Brandýs nad Orlicí Léčba pohybového systému včetně nemocí periferního nervového systému
Nervový systém Vzhledem k tomu, že v dalších kapitolách budeme probírat celý nervový systém,tedy i centrální nervovou soustavu, uvádíme na úvod této kapitoly základní popis nervového systému. Základní strukturní a funkční jednotkou nervového systému je nervová buňka neuron. Typický neuron se skládá z těla a dvou sad výběžků, jednoho axonu a několika dendritů. Prostřednictvím dendritů přijímá neuron informace od jiných neuronů. Axon zpracovanou informaci předává dalším buňkám (neuronům anebo svalovým, popřípadě žlázovým buňkám). Spoje neuronů mezi sebou i jinými buňkami se nazývají synapse. Informace se šíří po výběžcích a tělech neuronů pomocí změn elektrického napětí na buněčné membráně. Veškeré pohyby jsou řízeny motorickými centry. Nejvyšším centrem je mozková tkáň, která hodnotí a odpovídá na nejrůznější vnější i vnitřní podněty. Ke své činnosti vyžaduje průběžné informace o orientaci těla a končetin v prostoru, i o stupni kontrakce kosterních svalů. Nervosvalová vřeténka informují o délce a rychlosti změny svalu, ve kterém jsou umístěna. Golgiho tělíska registrují napětí ve šlachách. Hierarchicky nejvýše postavená motorická centra jsou v mozkové kůře. Z nich přichází impuls k provedení pohybu včetně jeho intenzity a rychlosti. Vlastní provedení je řízeno reflexně z míchy. Základními cestami, kterými jsou vzruchy vedeny, jsou pyramidová a extrapyramidová dráha. Pyramidová dráha probíhá v předních míšních rozích. Tam jsou umístěny velké motoneurony (alfa), které zásobují rychlá bílá vlákna a malé (gama) neurony zásobující pomalá červená vlákna. Souborem extrapyramidových drah je kontrolován stoj a svalový tonus. Podnět míšního reflexu přichází přívodným (aferentním) vláknem do senzorického neuronu. Jeho výběžky vstupují zadními míšními kořeny do míchy, kde se spojují s výběžky přestupního (intermediárního) neuronu. Dendrity tohoto neuronu postupují do předních rohů k neuronům motorickým, které vydávají bezprostřední impuls ke svalové kontrakci. Mozeček se zúčastňuje udržování rovnováhy, vzpřimování, koordinuje cílené pohyby. Hlavními součástmi periferního nervového systému jsou jednak nervy, které spojují centrální nervový systém se všemi ostatními částmi těla, jednak ganglia nervové uzliny, což jsou shluky nervových buněk nacházející se na rozličných místech periferního nervového systému. Nerv je svazek nervových vláken (motorických řídících motoriku, tj. hybnost těla, senzorických zprostředkovávajících čití, dohromady s pojivovou tkání a krevními cévami). Periferní nervová soustava Dělí se na : nervy mozkomíšní nervy vegetativní 2
Nervy mozkomíšní - somatická nervová soustava Mozkomíšní nervy tvoří svazky z bílých, myelinem opatřených nervových vláken. Vlákna přicházejí buď z kůže, nebo smyslových orgánů (vlákna dostředivá neboli senzitivní), nebo vedou do příčně pruhovaných svalů (vlákna motorická). Míšní nervy začínají spojením zadních senzitivních a předních motorických kořenů míšních. Jsou to tedy nervy smíšené, protože obsahují senzitivní i motorická vlákna. Páteřní kanál opouštějí meziobratlovými otvory, proto se jejich počet shoduje s počtem obratlů. Rozlišujeme tedy 31 párů nervů (míšních segmentů), z toho 8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a 1 kostrční. Dále se větví na 3 větve: zadní, které inervují kůže a svaly šíje a zad, spojovací vedoucí k vegetativním nervům a přední, z nichž se některé spojují v nervové pleteně, které se později opět větví na jednotlivé nervy. Pleteň krční se dále větví na brániční nerv, který inervuje kůži a svaly krku, týlní oblasti hlavy a bránice. Další pletení je pleteň pažní, která se dále větví na nerv pažní, středový, loketní a vřetenní inervující horní končetinu. Pleteň bedrokřížová se větví v nerv stehenní a sedací, které zodpovídají za inervaci dolní části břicha a dolních končetin. Pouze v oblasti hrudní se žádná pleteň netvoří, za inervaci jsou zodpovědné samostatné mezižeberní nervy. Mozkových neboli hlavových nervů je 12 párů. Jsou buď senzitivní, nebo jen motorické, většinou však smíšené. Jejich vlákna začínají (vlákna motorická a autonomní) nebo končí (vlákna senzitivní) u nervových buněk mozkového kmene, u tzv. jader mozkových nervů. Rozlišujeme 1. čichový nerv, 2. zrakový nerv, 3. okohybný nerv, 4. kladkový nerv, 5. trojklanný nerv, 6. odtahující nerv, 7. lícní nerv, 8. sluchově - rovnovážný nerv, 9. jazylkohltanový nerv, 10. bloudivý nerv, 11. přídatný nerv a 12. podjazykový nerv 1. Nervy vegetativní - vegetativní nervová soustava Všechny životně důležité orgány jsou inervovány vegetativním (autonomním) nervovým systémem, skládajícím se ze sympatiku a parasympatiku, které mají opačné působení, čímž se činnost orgánů udržuje v rovnováze. Větví se k hladkému svalstvu trávicí trubice, průdušnice a průdušek, ústrojí močového a pohlavního, cév a srdce a ke žlázám. Inervují tedy hladké svalstvo orgánů i cév, dále svalstvo srdeční a žlázy. Ve svém průběhu jsou vždy přerušeny skupinkami nervových buněk, které se nazývají vegetativní uzliny (ganglia). Sympatikus bývá též označován jako systém adrenergní, parasympatikus jako systém cholinergní, a to podle mediátoru uvolňujícího se na synapsích (směs noradrenalinu a adrenalinu u sympatiku, acetylcholin u parasympatiku. Sympatikus je aktivován při napětí a stresu a odpovídajícím způsobem řídí funkci orgánů. Parasympatikus naproti tomu převládá při trávení a relaxaci. Sympatikus způsobuje zvýšení tepové frekvence, zpomaluje trávení a metabolismus, rozšiřuje průdušky. Parasympatikus naproti tomu snižuje srdeční činnost, zvyšuje funkci trávicí soustavy a stimuluje sekreci trávicích žláz. Všechny orgány jsou řízeny jak sympatikem, tak parasympatikem a jejich komplikovaná souhra zajišťuje pružnou regulaci orgánových funkcí. Terapie lokální, ale i globální stabilizátory můžeme stabilizovat a aktivovat různými metodikami: senzomotorickou stimulaci-cvičení na úsečích, na balančních sandálech, na posturomedu, apod. dále pak reflexní lokomoci dle Vojty a posturální terapii J. Čápové stabilizaci páteře dle Mgr.Čumpelíka a Dr.Švejcara 3
využíváme metodiku stabilizace páteře dle doc.koláře stabilizace páteře dle australských autorů používáme i různé modifikace cviků z naší vlastní kuchyně Je důležité každý cvik provádět technicky správně, co možná s největší korekcí fyzioterapeutem nebo pak samotným pacientem. Jde nám o kvalitu, ne kvantitu. Při stabilizaci musíme dát pozor na únavu oslabených svalů, cvik zpočátku provádíme 3-5x (10x) s výdrží max 5-10 sekund, 5-10x denně. Postupy stabilizace hlubokého svalového systému 1. Stabilizace hlubokých svalů posturální terapie dle J.Čápové pacient leží na zádech, DK flektovány na podložce do 90ti stupňů v kyčlích a kolenou v kyčlích je flexe, abdukce a zevní rotace hlezna v dorsální flexi, prsty flektovány, přední část chodidla je uvolněna bederní oblast komunikuje s podložkou, ramena jsou uvolněna, lopatky přitisknuty k podložce, ruce dlaněmi vzhůru hlava je podložena, aby nedošlo k extenzi krční páteře 4
2. Stabilizace hlubokých svalů dle Mgr. Čumpelíka stažení hrudního koše do expiračního postavení kontrolujeme aktivaci hlubokých svalů v oblasti třísel a Lp, pupek se nesmí zvedat kraniálně hlezenní kloub je v nulovém postavení, uvědomuje si následující tři body na chodidle: 1.Bazi palce, 2.Bazi malíku, 3. Patu od těchto bodů se snaží odtlačit účinek zesílíme odporem proti flektovaným končetinám 5
3. Stabilizace hlubokých svalů dle PaeDr.Švejcara pacient leží na zádech, v rukou a mezi koleny svírá míč, kyčelní a ramenní klouby jsou ve flexi, abdukci a zevní rotaci hlava v protažení páteře fyzioterapeutka se ho snaží rukama z různých směrů vychýlit z rovnováhy, pacient se snaží zůstat ve stabilizované poloze, nesmí extendovat krční páteř 6
4. Stabilizace hlubokých svalů dle doc. Koláře v kyčelních kloubech lehká abdukce a zevní rotace ramena jsou přitlačena k podložce dbáme na to, aby se hrudník při inspiraci nezvedal kraniálně a současně se dolní část žeber při nácviku posunovala laterálně při expiraci se hrudník stahuje kaudálně kontrolujeme aktivaci svalů Lp a břicha v oblasti třísel pupek se nesmí zvedat kraniálně 5. Další stabilizační techniky Nejprve provádíme nejjednodušší cviky v nejnižších polohách a po jejich zvládnutí pacienta edukujeme, aby vykonával cviky složitější a ve vyšších polohách. Snažíme se, aby cviky byly prováděny v neutrální poloze (NP) Lp. Neutrální poloha by měla být udržována pro všechny pohyby, nejen při cvičení, ale i během dne. 7
6. Cvičení v leže 8
9
10
11
7. Cvičení v kleče na čtyřech 12
13
8. Dynamická stabilizace v poloze na 4 14
nastavíme centraci ramenních kloubů, stabilizovanou lopatku pacient se snaží v různých modifikacích tuto polohu udržet udržuje neutrální polohu páteře 15
9. Cvičení ve stoji 16
17
10. Cvičení s oporou o lehátko - pružení s oporou obou HK o lehátko - můžeme použít i jiná podložení, např. měkké podložky, polokoule apod. - můžeme nastavit stupeň rotace, změnou pozice ruky, současně stabilizujeme lopatku 18
11. Facilitaci s oporou o váhy 19
pacient se snaží působit požadovaným tlakem rovnoměrně oběma končetinami neposilujeme, ale učíme ovládat zapojení svalů do opory následně také dochází mj. k aktivaci T.A., pánevního dna a mm.multifidy přes dolní končetiny a zpět 20
12. Odporový nádech 21
výdech plynulý výdech s udržením konstantního objemu v břišní dutině sakadovaný forzírovaný Závěr Stabilizace HSSP je důležitá zejména u funkčních, ale i strukturálních poruch páteře. Téměř vždy je pak potřeba použít TMT, mobilizační techniky a PIR a ošetřit tak tkáně, svaly a struktury pohybového ústrojí, aby stabilizace byla úspěšná. 22