1. VSTUPNÍ ÚDAJE 5 2. CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY V ROCE 2002 6 3. ORGÁNY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 8 3.1.

Výroční zpráva za rok 2002

1. VSTUPNÍ ÚDAJE 5 2. CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY V ROCE 2002 6 3. ORGÁNY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 8 3.1. Správní rada ZPŠ 8 3.2. Dozorčí rada ZPŠ 8 3.3. Rozhodčí orgán ZPŠ 8 4. ČINNOST ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 10 4.1. Organizační struktura zdravotní pojišťovny 10 4.2. Informační systém 11 4.3. Kontrola a kontrolní systém 12 4.3.1. Vnitřní revize 12 4.3.2. Vyřizování stížností 12 4.3.3. Poskytování informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím 13 4.3.4. Regresy 13 4.3.5. Kontroly plátců pojistného 14 4.3.6. Odpis nevymahatelných pohledávek pojistného, pokut a penále 15 4.3.7. Vyhodnocení způsobu zpracování přehledů dle 25 zákona č. 592/1992 Sb. v platném znění 16 4.3.8. Revizní činnost - kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči 16 4.4. Zabezpečení činnosti pojišťovny hmotným investičním majetkem 19 4.5. Zdravotní politika 20 4.5.1. Používané mechanizmy úhrad ambulantním, lůžkovým a ostatním zdravotnickým zařízením 20 4.5.2. Používané regulační mechanizmy a srážky 23 4.5.3. Realizace výsledků výběrových řízení na začleňování lůžkových zařízení do sítě smluvních zařízení 24 4.5.4. Zdravotní a léková politika 24 4.5.5. Dopady 14 odst. 1 Vyhlášky č. 458/2001 Sb. a 7 odst. 1 Vyhlášky MZ č. 251/2002 Sb. 25 4.6. Smluvní politika, síť smluvních zdravotnických zařízení a její parametry 26 4.6.1. Tabulka MT/16/02-smluvZZ Soustava smluvních ZZ dle kategorií 27 4.6.2. Zajištění postupů podle vyhlášky o rámcových smlouvách 27 4.7. Další služby 28 4.7.1. Zdravotní preventivní programy a akce 28 4.7.2. Pojištění léčebných výloh v zahraničí 33 5. POJIŠTĚNCI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A JEJICH POHYB V ROCE 2002 34 5.1. Pojištěnci srovnání s rokem 2001 a s údaji ZPP 2002, komentář 34 5.1.1. Tabulka MT/12/02 Věková struktura pojištěnců zdravotní pojišťovny 34 5.1.2. Tabulka MT/11/02 Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců 36 5.1.3. Komentář k tabulce MT/11/02 Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců 36 5.2. Pohyb pojištěnců 36 5.2.1. Tabulka MT/13/02 Vývoj počtu pojištěnců ve věkových skupinách 36 6. TVORBA A ČERPÁNÍ FONDŮ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 39 6.1. Základní fond zdravotního pojištění 40 6.1.1. Tabulka MT/2/02 Základní fond zdravotního pojištění 40 6.1.2. Komentář k tabulce MT/2/02 Základní fond zdravotního pojištění 42

6.1.3. Tabulka MT/14/02 Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů 44 6.1.4. Tabulka MT/15/02 Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů na jednoho pojištěnce 45 6.1.5. Komentář k tabulce MT/14/02 Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů a k tabulce MT/15/01 Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů na jednoho pojištěnce 46 6.1.6. Tabulka MT/17/02 Celkové náklady na zdravotní péči v členění dle věkové struktury 47 6.1.7. Tabulka MT/18/02 Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce v členění dle věkové struktury 48 6.2. Provozní fond zdravotní pojišťovny 50 6.2.1. Tabulka MT/3/02-PF Provozní fond zdravotní pojišťovny 50 6.2.2. Komentář k tabulce MT/3/02/PF Provozní fond zdravotní pojišťovny 52 6.3. Fond reprodukce investičního majetku zdravotní pojišťovny 53 6.3.1. Tabulka MT/4/02-FRIM Fond reprodukce investičního majetku 53 6.3.2. Komentář k tabulce MT/4/02-FRIM Fond reprodukce investičního majetku 54 6.4. Sociální fond zdravotní pojišťovny 55 6.4.1. Tabulka MT/5/02-SF Sociální fond 55 6.4.2. Komentář k tabulce MT/5/02-SF Sociální fond 56 6.5. Rezervní fond zdravotní pojišťovny 56 6.5.1. Komentář k tabulce MT/6/02-RF Rezervní fond 56 6.5.2. Tabulka MT/6/02-RF Rezervní fond 56 6.6. Fond prevence zdravotní pojišťovny 58 6.6.1. Tabulka MT/7/02-Fprev Fond prevence 58 6.6.2. Komentář k tabulce MT/7/02-Fprev Fond prevence 60 6.6.3. Tabulka MT/19/02-Prevent.zdr.p. Náklady na preventivní zdravotní péči hrazené z fondu prevence v roce 2002 60 6.6.4. Celkový přehled o realizovaných zdravotních programech 61 6.7. Ostatní zdaňované činnosti zdravotní pojišťovny 63 6.7.1. Tabulka MT/8/02-Zdč Ostatní zdaňovaná činnost 63 6.7.2. Komentář k tabulce MT/8/02-Zdč Ostatní zdaňovaná činnost 63 6.8. Smluvní pojištění a připojištění 63 6.9. Doplňující údaje 64 6.10. Zajišťovací fond 64 7. SOUHRNNÝ PŘEHLED VYBRANÝCH UKAZATELŮ O ČINNOSTI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY 65 7.1.1. Tabulka MT/1/0-Zuk Základní ukazatele o hospodaření zdravotní pojišťovny za rok 2002 65 7.1.2. Komentář k tabulce MT/1/02-Zuk Základní ukazatele 66 8. ZÁVĚRY 68 8.1. Hodnocení dle předepsaných kriterií 68 9. PŘÍLOHY 70 9.1. Účetní závěrka včetně přílohy 70 9.2. Auditorská zpráva k účetní závěrce 70 9.3. Auditorská zpráva k výroční zprávě 70 9.4. Způsob a forma zveřejnění výroční zprávy 70 9.5. Stanoviska Správní a Dozorčí rady ZPŠ 70 Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 3

Úvodní slovo Výroční zpráva představuje jeden z důležitých dokumentů zdravotní pojišťovny, neboť jako závěrečné hodnocení uplynulého roku vypovídá o ekonomických ukazatelích i o celoroční činnosti. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 byla vytvořena v souladu s nároky Ministerstva zdravotnictví na její rozsah i obsah, tak jak byly vymezeny v metodice Ministerstva zdravotnictví č.j. POJ/455/14/2003 ze dne 10. 3. 2003. Textové i tabulkové části předložené výroční zprávy jasně dokládají snahu Zaměstnanecké pojišťovny Škoda naplnit statutem daný předmět činnosti stejně jako v minulých obdobích efektivně s maximálním nasazením ve prospěch svých klientů. Rok 2002 byl desátým rokem úspěšného působení Zaměstnanecké pojišťovny Škoda na trhu veřejného zdravotního pojištění. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda v tomto roce představila svým klientům nové moderně na zákazníka orientované prostředí poradenství, které připravila ve spolupráci s firmou ŠKODA AUTO a.s. Byl to jeden z kroků naplňujících strategii dalšího zkvalitňování služeb našim klientům v oblasti komunikace, na který navázala v závěru roku obnova počítačové sítě a výpočetní techniky a především pak příprava a realizace podmínek pro elektronickou komunikaci jak se zdravotnickými zařízeními, tak i s ostatními klienty pojišťovny. Pozitivní dopad do interní činnosti pojišťovny v hodnoceném období měly dva externí faktory, a to kontrola Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí a spolupráce s firmou Trifid. Oba tyto faktory byly podnětné pro další optimalizaci probíhajících procesů v pojišťovně. Zároveň však jednoznačně vyplynulo, že nelze efektivitu a produktivitu Zaměstnanecké pojišťovny Škoda dále navyšovat bez nároků na zvyšování lidských zdrojů a vytvoření s tím souvisejícího odpovídajícího pracovního zázemí. Negativní dopad na hospodaření zdravotních pojišťoven měly i v roce 2002 systémy financování zejména v segmentu lůžkových zařízení, které představují pro Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda 48 % objemu vynakládaných finančních prostředků na zdravotní péči. Výdaje na zdravotní péči nekorelovaly s příjmovými možnostmi systému veřejného zdravotního pojištění. K této výrazné disproporci nárůstu příjmů a výdajů docházelo již od roku 2000. V roce 2001 byly tyto dopady částečně eliminovány Konsolidační agenturou, která odkoupila pohledávky některých neukázněných plátců zdravotního pojištění. V roce 2002 žádná intervence k posílení finančních zdrojů využita nebyla, naopak v příjmech z pojistného se projevila řada negativních vlivů, jako nárůst nezaměstnanosti a dopady popovodňové situace. Zůstatky základních fondů zdravotního pojištění se tak v důsledku tohoto vývoje dostaly na mezní hranici pro zachování stability systému veřejného zdravotního pojištění. Věřím, že pozitivní zkušenosti z úspěšného desetiletého fungování celého systému veřejného zdravotního pojištění a Zaměstnanecké pojišťovny Škoda jako jeho nedílné součásti budou kladnou vstupní devizou pro další kultivaci tohoto systému. Jsem přesvědčena, že nová rozhodnutí budou podporována racionálními analýzami a modelacemi i z dat zdravotních pojišťoven tak, aby směřovala ke stabilizaci systému a k posílení jistoty pojištěnců i zdravotnických zařízení v této politicky citlivé oblasti naší společnosti. Ing. Darina Ulmanová, MBA ředitelka ZPŠ Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 4

1. Vstupní údaje Obchodní název Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (dále jen ZPŠ) Sídlo, IČ, bankovní spojení Sídlo: Husova ul. č. 212 293 01 Mladá Boleslav Telefon: 326 818 018 Fax: 326 818 088 e-mail: IČ: 46354182 zpsmb@zpskoda.cz http://www.zpskoda.cz Bankovní spojení: ČSOB Mladá Boleslav, číslo účtu 1684766/0300 Zřizovatel zdravotní pojišťovny, zakladatelský subjekt, datum vzniku Zřizovací listinou č.j.: 23-23400/92 9 vydanou dne 19. 10. 1992 Ministerstvem práce a sociálních věcí byla ZPŠ zřízena ke dni 15. 10. 1992 na základě žádosti podané firmou ŠKODA, automobilová akciová společnost (nyní ŠKODA AUTO a.s.) Mladá Boleslav. Zřizovatelem podle zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových a dalších zdravotních pojišťovnách v platném znění bylo Ministerstvo práce a sociálních věcí. Novelizací právních předpisů v roce 1997 došlo ke změně zřizovatele zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, kterým v současné době je Ministerstvo zdravotnictví. Do obchodního rejstříku, vedeného Krajským obchodním soudem v Praze (dnes Městský soud v Praze), a to oddíl A, vložka 7541, byla ZPŠ zapsána dne 21. 12. 1992. Představitelé orgánů zdravotní pojišťovny a její statutární zástupce Ing. Bohdan Wojnar Tel: 326 811 568 Fax: 326 811 943 e-mail: Jaroslav Povšík Tel: 326 817 431 Fax: 326 814 372 e-mail: Ing. Darina Ulmanová, MBA předseda Správní rady ZPŠ bohdan.wojnar@skoda-auto.cz předseda Dozorčí rady ZPŠ jaroslav.povsik@skoda-auto.cz ředitelka ZPŠ Tel: 326 818 020 Fax: 326 818 088 e-mail: ulmanova@zpskoda.cz Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 5

2. Charakteristika vývoje a hospodaření zdravotní pojišťovny v roce 2002 ZPŠ hospodařila v roce 2002 vyrovnaně podle kriterií stanovených Vyhláškou MF ČR č. 227/1998 Sb. a vykázala kladný zůstatek bankovního účtu Základního fondu, aniž by byl pro naplnění rezervního fondu, naplnění ostatních fondů a úhradu splatných závazků použit úvěr. V roce 2002 se však nadále prohloubily negativní tendence minulých let, a to jak nižším nárůstem výběru pojistného, tak vyšším čerpáním nákladů na zdravotní péči. Již aktualizovaný předpoklad roku avizoval nedosažení ukazatelů Zdravotně pojistného plánu ve výběru pojistného v plánované výši 1 540 100 tis. Kč o 21 000 tis. Kč. Tento předpoklad se naplnil, předpis výběru pojistného činil pouze 1 524 570 tis. Kč. Zejména zásadní kategorie plátců pojistného, tj. zaměstnavatelů, vykázala malý nárůst pojistného (průměrný výběr na jednoho zaměstnance se zvýšil pouze o 3,45%). Výrazný vliv na výši hospodářského výsledku měl současně vysoký účetní odpis pohledávek za plátci pojistného, penále a regresů v celkové výši 28 482 tis. Kč (pojistné ve výši 18 055 tis. Kč, penále 10 245 tis. Kč a regresy 147 tis. Kč a ostatní pohledávky 35 tis. Kč), na kterém se nejvyšší měrou podílel odpis pohledávky za Škodou Mnichovo Hradiště. Toto snížení výnosů bylo částečně kompenzováno výslednou částkou z přerozdělení, která překročila očekávanou výši o 25 444 tis. Kč. Ostatní výnosy nedosáhly předpokládaných objemů pouze v oblasti úroků z termínovaných vkladů o cca 2 000 tis. Kč. Snížil se také oproti minulému období předpis regresů o 3 000 tis. Kč. Bohužel ani navýšení příjmů z přerozdělení nestačilo na kompenzaci nárůstu nákladů na zdravotní péči, který v porovnání s loňským rokem dosáhl v absolutních hodnotách 14,5 %, v přepočtu na jednoho pojištěnce pak 13 %. K navýšení došlo téměř ve všech segmentech zdravotní péče. Nezanedbatelným faktorem byly bezesporu úpravy, které se týkaly samotné zdravotní péče Vyhláška MZ č. 101/2002 Sb., kterou byl vydán aktualizovaný seznam výkonů, kde došlo k úpravě bodového ohodnocení a časů výkonů a od 1. 7. 2002 i k celkové úpravě režií. Dalším vlivem, zejména ve 2. pololetí 2002, bylo rozšíření zdravotní péče hrazené nad rámec paušálu, které nepodléhalo žádným regulacím. Tyto vlivy lze dokumentovat na objemech úhrad za péči v procentuálním poměru jednotlivých pololetí roku. Zatímco v minulých letech podíl péče v 1. pololetí (zimní a jarní období) činil minimálně 51 % celoroku a ve druhém pololetí vzhledem k dobám dovolených a prázdnin pouze 49 %, je rok 2002 z pohledu úhrad přesným opakem. Všechny zásahy do výdajové stránky při současném nerespektování vývoje příjmů mají za následek prohlubující se rozdíl mezi absolutními příjmy a výdaji Základního fondu. Celkově dochází ke globálnímu snižování zůstatku Základního fondu na minimální úroveň, což v průběhu času bude mít negativní vliv na stabilitu celého systému. Provozní náklady byly dodrženy v rámci očekávaných skutečností a neměly žádný negativní vliv na výši hospodářského výsledku. Čerpání fondu prevence ve výši 73,2 % plánu na rok 2002 je odrazem nedosažení předpokladu odhadu zájmu pojištěnců o nabízenou zlepšenou zdravotní péči v rámci nabízených zdravotních programů a preventivních akcí ZPŠ. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 6

Objem vydaných investičních prostředků vybočuje ve sledovaném období z obvyklého ročního standardu výdajů na reprodukci investičního majetku a čerpá z rezerv přídělů minulých let. Záměr čerpání byl předem projednán a schválen ve Správní a Dozorčí radě ZPŠ. Hlavním důvodem byla nutnost celkové rekonstrukce informačního systému pro udržení homogenity a optimálního výkonného stavu tohoto základního investičního souboru pojišťovny. Počet pojištěnců vykazoval v průběhu roku 2002 nárůst ve výši 1 % a dosáhl k 31. 12. 2002 stavu 120 038 osob. Struktura pojištěnců se výrazně nezměnila, nadále pokračoval dlouhodobý trend mírného zvyšování podílu státem hrazených pojištěnců na celkovém počtu pojištěnců. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 7

3. Orgány zdravotní pojišťovny 3.1. Správní rada ZPŠ Správní rada ZPŠ zasedala v roce 2002 pětkrát. Na svých zasedáních projednávala pravidelně zprávu o činnosti ZPŠ, finanční zprávu a zprávu o vývoji počtu pojištěnců. Zabývala se schvalováním systémů financování zdravotní péče v jednotlivých pololetích roku 2002, schvalováním zdravotních programů a jejich vyhodnocením za uplynulé období. Správní rada projednávala a schválila rovněž Výroční zprávu o činnosti ZPŠ za rok 2001 a Zdravotně pojistný plán ZPŠ na rok 2003. Dalším významným dokumentem, který Správní rada projednávala a schválila, byla Strategie ZPŠ do roku 2007. Strategie vychází z analýzy okolí a možností ZPŠ na trhu veřejného zdravotního pojištění. V tomto dokumentu je definován cílový počet pojištěnců ZPŠ na konci roku 2007 a opatření, strategické operace, směřující k zajištění tohoto cíle. Správní rada byla dále seznámena s výsledky kontroly Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí v ZPŠ. S platností od 23. 9. 2002 byl jako zástupce státu Ministerstva zdravotnictví - do Správní rady jmenován MUDr. Rostislav Čevela na místo odvolaného MUDr. Antonína Maliny. Složení Správní rady ZPŠ k 31. 12. 2002 bylo následující: Funkce Jméno Zástupce Předseda Ing. Bohdan Wojnar zaměstnavatele Místopředseda Květuše Maříková státu Členové MUDr. Rostislav Čevela státu JUDr. Hedvika Chudárková zaměstnavatele Jaroslav Martinec pojištěnců Ing. Jan Miller pojištěnců Ing. Pavel Podhaiský zaměstnavatele Josef Vaníček pojištěnců Zdeňka Vlčanová státu 3.2. Dozorčí rada ZPŠ Dozorčí rada ZPŠ se v roce 2002 na svých pěti zasedáních zabývala přípravou stanovisek ke zprávám předkládaným k projednání ve Správní radě a zejména hospodařením ZPŠ z hlediska ekonomického i právního. V roce 2002 nedošlo ve složení Dozorčí rady ZPŠ ke změnám a její složení bylo k 31. 12. 2002 následující: Funkce Jméno Zástupce Předseda Jaroslav Povšík pojištěnců Místopředseda Ing. Vladimír Hamáček zaměstnavatele Člen Ing. Vladimíra Chobotová státu 3.3. Rozhodčí orgán ZPŠ V roce 2002 došlo k zásadní změně v činnosti Rozhodčího orgánu ZPŠ. V souvislosti s novou právní úpravou, obsaženou v zákoně č. 176/2002 Sb., bylo s platností od 1. 7. 2002 v činnosti Rozhodčího orgánu ZPŠ postupováno v souladu s ustanovením 53a odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., a došlo tím k rozdělení pravomoci k odstraňování tvrdosti zákona při vyměření penále mezi Rozhodčí orgán ZPŠ a Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 8

Rozhodčí orgán ZPŠ projednal v roce 2002 na svých čtyřech zasedáních celkem 53 případů. Proti roku 2001 se počet projednávaných případů snížil o 44 %, a to v důsledku zákonného rozdělení pravomoci v odstraňování tvrdosti zákona při vyměření penále za prodlení s úhradou pojistného na veřejné zdravotní pojištění mezi rozhodčí orgán a ZPŠ. Při posuzování žádostí o odstranění tvrdosti zákona bylo prominuto penále v plné výši u 29 případů (323 953,- Kč), potvrzeno v plné výši u 8 případů (59 259,- Kč). Částečně bylo prominuto penále ve 13 případech, což představovalo prominutí penále v celkové částce 1 178 949,- Kč a potvrzení povinnosti k úhradě penále v celkové částce 1 117 136,- Kč. Dále bylo přezkoumáno 1 odvolání, v němž neshledal odvolací orgán důvod pro změnu či zrušení prvoinstančního rozhodnutí. Napadené rozhodnutí bylo potvrzeno a představovalo částku penále ve výši 1 704,- Kč. Odvolání a žádost o odstranění tvrdosti zákona současně byly předmětem jednání ve 2 případech, kdy bylo v rámci odvolání potvrzeno penále v celkové výši 76 580,- Kč. V obou případech bylo částečně vyhověno žádosti o odstranění tvrdosti zákona, čímž bylo rozhodnuto o prominutí penále ve výši 38 290,- Kč. Celkem bylo za rok 2002 na základě rozhodnutí rozhodčího orgánu prominuto penále v úhrnné výši 1 541 192,- Kč a potvrzeno penále v úhrnné výši 1 216 389,- Kč. Všechny žádosti byly posuzovány individuálně na základě všech dostupných podkladů. Důvodem pro odstranění tvrdosti zákona byla u právnických osob ve většině případů skutečnost, že plátce prokazatelně poukazoval úhrady na veřejné zdravotní pojištění nepříslušné zdravotní pojišťovně z důvodu, že jeho zaměstnanec nesplnil svou oznamovací povinnost. Dále pak byla tvrdost zákona odstraněna v případech, že plátci zjistili nesrovnalosti v úhradách pojistného samokontrolou. Ve všech případech je nezbytnou podmínkou pro odstranění tvrdosti zákona nebo vyhovění odvolání úhrada dlužné částky na pojistném na veřejné zdravotní pojištění. V průběhu roku 2002 došlo k rozšíření počtu členů Rozhodčího orgánu ZPŠ, který pracoval k datu 31. 12. 2002 v následujícím složení: Funkce Jméno Zástupce Předseda JUDr. Hedvika Chudárková SR ZPŠ Místopředseda Ing. Květuše Srnová MF ČR Členové Mgr. Ivana Dortová MZ ČR Ing. Vladimír Hamáček DR ZPŠ Ing. Vladimíra Chobotová DR ZPŠ Milada Krajová MPSV ČR Ing. Jan Miller SR ZPŠ Ing. Pavel Podhaiský SR ZPŠ Jaroslav Povšík DR ZPŠ JUDr. Vlasta Vávrová ZPŠ Vlastní kompetence ZPŠ Po nabytí účinnosti zákona č. 176/2002 Sb., jímž došlo též k novelizaci ustanovení 53 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, projednala ZPŠ ve smyslu ustanovení 53a odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění za rok 2002 celkem 60 žádostí o prominutí penále nižšího než 20 000,- Kč v jednotlivém případě. Celkem byla prominuta částka ve výši 167 921,- Kč, potvrzena pak byla povinnost k úhradě penále ve výši 63 543,- Kč. Při odstraňování tvrdosti zákona postupovala ZPŠ ve smyslu vnitřní organizační normy, která uvedenou oblast činnosti upravuje. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 9

4. Činnost zdravotní pojišťovny 4.1. Organizační struktura zdravotní pojišťovny Organizační struktura ZPŠ je dána jejím Organizačním řádem schváleným Správní radou ZPŠ a obsahuje 68 funkčních míst. Správní rada Dozorčí rada Rozhodčí orgán Statutární orgán, ředitelka Ředitelé odborných útvarů sekretariát asistentka vnitřní audit Organizace a informační systém Pojistné a Ekonomický Zdravotní Právní a péče o pojištěnce správní provoz HW správa a vývoj aplikačního SW analýzy dat administrace systému systémová integrace a rozvoj komunikace s externími partnery analýza systému administrace systému B2B, B2C organizace pracov. postupů registr pojištěnců registr zaměstnavatelů kontrola a záležitosti pojistného spolupráce se zaměstnavateli marketing, propagace péče o pojištěnce řízení poboček personalistika a mzdy rozpočet výnosů a nákladů vyúčtování výkonů účetnictví statistika a rozbory revizní činnost metodická činnost analytická a rozborová činnost poradenství revizních lékařů lázeňská péče smluvní vztahy registr smluv. a nesmluv. partnerů právní porady regresy vymáhání pohledávek zastupování před soudními, správními a dalšími státními orgány správa V roce 2002 nedošlo ke změně organizační struktury, zůstal v platnosti Organizační řád, který byl schválen od 1. 7. 2001. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 10

4.2. Informační systém Stručný popis IS a změn v jeho konfiguraci Pro zajištění administrativních činností je v ZPŠ využívána platforma Windows NT, která umožňuje uživatelům využívat základní informační služby jako sdílení dat, tisků a práce s elektronickou poštou ze všech lokalit ZPŠ a tím výrazným způsobem podporuje kvalitu a efektivitu skupinové práce. Koncepce sítě byla navržena s ohledem na informační potřeby zaměstnanců, spojených zejména s používáním informačního systému na druhé používané platformě, a to RELIANT UNIX. Na ní je realizována dominantní část aplikačního programového vybavení zajišťující zpracování informací v prostředí veřejného zdravotního pojištění a účetnictví. Srdcem administrativní sítě byl počítač Hewllet Packard, model LD pro s procesorem Intel Pentium pro, který byl v závěru roku 2002 v rámci rekonstrukce informačního systému nahrazen serverem DELL PowerEdge 4600. V roce 2002 došlo k rozšíření kapacity diskového pole hlavního výpočetního serveru RM 400 E. Kapacita byla v období letních prázdnin navýšena z 36 GB o 108 GB a byla tak vytvořena dostatečná kapacita i pro případné rozšíření zdravotní pojišťovny. ZPŠ se při svých strategických úvahách zabývala i přechodem informačního systému na vyšší platformu zejména v oblasti koncových stanic, NT serveru a síťového prostředí. Stávající prostředí bylo právě v těchto aspektech zastaralé a koncem roku byla realizována zásadní inovace informačního systému. Ta se dotkla rekonstrukce síťové infrastruktury a obměny koncových stanic. ZPŠ tak v souvislosti s dalším rozvojem IT přešla v oblasti lokální počítačové sítě na technologii Fast Ethernet. Současně byl proveden upgrade operačního systému na verzi XP a bylo dokoupeno 48 licencí MS Office. Dále v návaznosti na modifikaci sítě byly pořízeny nové koncové stanice a spolu s nimi byly dodány OEM verze Windows XP. Dodavatelé obou zakázek byli vybráni formou soutěže, kdy soutěže na výměnu sítě se zúčastnilo 5 dodavatelů a soutěže na obměnu PC 8 dodavatelů. Obměna byla realizována ve schváleném objemu finančních prostředků, který činil 5 648 tis. Kč. Přestože se jednalo o mimořádně rozsáhlou akci, jednotlivé činnosti byly koordinovány tak, aby dopad do provozu pojišťovny byl minimální. Dominantní agenda veřejného zdravotního pojištění byla i v roce 2002 zpracovávána v prostředí informačního systému AVA, které je pomocí interface spojeno s aplikací RIS, kde se probíhá zpracování finančního účetnictví. Poskytování dat v reálném čase V roce 2002 probíhala spolupráce v oblasti předávání dat jak s Ministerstvem zdravotnictví, kam plynula data ke zjišťování nákladovosti na léčiva a na péči v lůžkových zdravotnických zařízeních, tak i s analytickou komisí. Nad rámec těchto činností byla data poskytována i komisi pro kvalitu zdravotní péče v lůžkových zdravotnických zařízení, kde se zástupci zdravotních pojišťoven dohodli na vybraných segmentech sledované zdravotní péče. Jedná se o tyto oblasti: cholecystektomie, totální endoprotézy a porody. Předmětem zájmu bylo i sledování dat v oblasti spotřeby léků. Pro Ministerstvo zdravotnictví byla připravena analýza spotřeby krevních derivátů od začátku činnosti pojišťovny. V obdobné oblasti byla zahájena spolupráce i s nově vytvořenou komisí pro účelnou farmakoterapii při zdravotní sekci. ZPŠ byla jako jediná ze všech zdravotních pojišťoven přizvána ke spolupráci v oblasti testování datového skladu pro systém DRG. V rekordně krátkých termínech a v těsné spolupráci Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 11

s řešitelem projektu byly připraveny programové nástroje pro přípravu zhruba 360MB dat v definovaných strukturách o vykázané zdravotní péči ve vybraných zdravotnických zařízeních. V souvislosti s nastavováním systému financování na 1. a 2. pololetí 2002 byly zpracovány analýzy, programy pro parametrizaci smluvních nastavení, kontrolní programy a zúčtovací mechanizmy tak, aby bez zdržení probíhala komunikace se zdravotnickými zařízeními i přes zkrácenou dobu splatnosti na 20 dnů. Změny v informačním systému byly realizovány vesměs vlastními silami a provoz byl zajištěn bez větších komplikací. V souvislosti s přechodem systémů financování k provýkonovým mechanizmům, byla zpracována řada analýz a rozborů podporujících činnost revizních lékařů. Rozbory se týkaly i vlivu nového systému úhrad na úhrady ambulantním zdravotnickým zařízením. Elektronická komunikace V roce 2002 ZPŠ rozvíjela dva projekty elektronické komunikace se svými partnery. Ve spolupráci s firmou STAPRO, dodavatelem software pro lůžková zdravotnická zařízení, bylo zpracováno programové vybavení pro zdravotnická zařízení, které umožní předávání laboratorních výsledků a některých dalších vyšetření ze Sdružení zdravotnických zařízení v Mladé Boleslavi on-line privátním lékařům. Rovněž vyúčtování za zdravotní péči pojišťovně je možné předávat elektronickou formou. Pro realizaci muselo být upraveno programové vybavení i na straně ZPŠ tak, aby mohla data vstupovat přímo do jejího informačního systému. Pro komunikaci se všemi klienty ZPŠ, tedy nejen se zdravotnickými zařízeními v oblasti vyúčtování zdravotní péče, ale i se zaměstnavateli právnickými a fyzickými osobami v oblasti příjmů a s pojištěnci je postupně zprovozňován projekt elektronické podatelny. Práce na projektu byly zahájeny v červenci 2002. Společný portál zdravotních pojišťoven spravuje a provozuje PVT, a.s., který garantuje autentičnost komunikujících partnerů a validitu elektronického podpisu. V polovině roku došlo k začlenění odkazu Konzultace On-line na webovské stránky ZPŠ. Jedná se o novou službu našim pojištěncům, která jim umožňuje elektronickou cestou konzultovat svoje zdravotní problémy. 4.3. Kontrola a kontrolní systém 4.3.1. Vnitřní revize V roce 2002 se vnitřní revize (audit) zaměřila na kontrolu správnosti směrování a dodržování termínu plateb za poskytnutou zdravotní péči, kontrolu registru pojištěnců a prověření oběhu dokladů na pokladně ZPŠ. Na základě zjištěných skutečností a ně navazujících doporučení byla přijata opatření, jejichž realizací došlo k úpravám pracovních postupů, které přispěly ke zvýšení jejich efektivnosti a k posílení kontrolních mechanizmů. Další činnost vnitřní revize se v roce 2002 zaměřila do oblasti tvorby a aktualizace interních norem Náplň činnosti vnitřní revize (auditu) byla v roce 2002 ovlivněna skutečností, že v ZPŠ probíhala v době od 1. března do 30. června 2002 kontrola, kterou provedla kontrolní skupina složená ze zaměstnanců Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí, specialista pro vnitřní audit byl pověřen spoluprací s touto kontrolní skupinou. 4.3.2. Vyřizování stížností Při vyřizování stížností postupuje ZPŠ dle Opatření ředitele č. 19/2001 Vyřizování a evidence stížností došlých do ZPŠ. Tento interní předpis stanoví postupy pojišťovny při vyřizování jak stížností na činnost zdravotní pojišťovny nebo jejích zaměstnanců, tak i stížností týkajících se poskytované zdravotní péče. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 12

V roce 2002 obdržela ZPŠ celkem 6 stížností. Z tohoto počtu se 1 stížnost týkala činnosti zdravotní pojišťovny, konkrétně postupu ZPŠ při vymáhání pohledávky. Bezprostředně po prošetření stížnosti byla ze strany ZPŠ provedena náprava a byla přijata opatření k zamezení opakovaného výskytu obdobných případů. Předmětem zbývajících 5 stížností byla činnost poskytovatelů zdravotní péče. Zdravotní odbor ZPŠ prověřoval skutečnosti dostupné ve smluvní dokumentaci či v informačním systému ZPŠ, příp. prováděl šetření přímo u konkrétního poskytovatele zdravotní péče. V případech, kdy stěžovatel dal souhlas s předáním stížnosti, byla tato postoupena prostřednictvím zdravotního odboru ZPŠ příslušným poskytovatelům zdravotní péče k vyjádření. V jednom případě byla stížnost postoupena ČLK. Všichni stěžovatelé byli písemně vyrozuměni o výsledcích šetření jimi podaných stížností, event. o jejich postoupení příslušnému poskytovateli zdravotní péče či oprávněnému orgánu. 4.3.3. Poskytování informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím Ve smyslu ustanovení 18 zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, v platném znění ZPŠ: v roce 2002 neobdržela žádnou žádost o informace ve smyslu zákona č. 106/1999 Sb. v roce 2002 nebyla podána žádná odvolání proti rozhodnutí v roce 2002 nebyly vydány a doručeny žádné rozsudky soudu v roce 2002 nebyla vedena žádná řízení o sankcích za nedodržování zákona č. 106/1999 Sb. za rok 2002 nedisponuje dalšími informacemi vztahujícími se k uplatňování zákona č. 106/1999 Sb. 4.3.4. Regresy V souladu s ustanovením 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění, vymáhá ZPŠ náhrady škod vůči třetím osobám, pokud byla nucena vynaložit finanční náklady na úhradu zdravotní péče v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči osobám účastným tohoto veřejného zdravotního pojištění. K 31. 12. 2002 bylo shora definovanou skupinou povinných subjektů zaplaceno na účet Zaměstnanecké pojišťovny Škoda z titulu odpovědnosti za škodu, která byla způsobena na zdraví pojištěnců v důsledku zaviněného protiprávního jednání třetích osob, 5 087 tis. Kč. Z téhož titulu byly vůči povinným uplatněny pohledávky, které však dosud nebyly uhrazeny, a to ve výši 9 700 tis. Kč, z nichž převážná většina směřuje vůči komerčním pojišťovnám, které mají oprávnění k realizaci pojistného produktu pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel. Právním titulem Zaměstnanecké pojišťovny Škoda je v těchto případech poškození zdraví jejich pojištěnců v důsledku dopravních nehod. Projednávání těchto případů je administrativně velmi náročné, z čehož pramení i delší doba pro konečné vyřízení a tedy i částka, hovořící o regresních náhradách uplatněných a dosud nezaplacených. Na prodlužování lhůt pro vyřízení uplatněných náhrad škod, vzniklých v důsledku dopravních nehod se v průběhu roku 2002 projevila též změna v přístupu komerčních pojišťoven k odškodňování nároků pojišťoven zdravotních, která spočívá v supervizi uplatněných nároků, přesahujících v jednotlivém případě 1 milión Kč, což se projevilo ve snížení výnosů ZPŠ na zdravotní péči. V průběhu roku 2002 bylo evidováno 768 pracovních úrazů, 398 úrazů nepracovních, 471 úrazů z titulu dopravních nehod a 201 úrazů ostatních, při nichž došlo k poškození zdraví pojištěnců ZPŠ. Zaměstnaneckou pojišťovnou Škoda bylo v období od 1. 1. 2002 do 31. 12. 2002 uplatněno za jejími dlužníky 91 soudních žalob za pohledávkami z titulu neuhrazených regresních náhrad v celkové výši 3 671 tis. Kč. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 13

4.3.5. Kontroly plátců pojistného a) Kontroly zaměstnavatelů V průběhu roku 2002 bylo realizováno 320 fyzických kontrol u plátců pojistného zaměstnavatelů. Oproti předchozímu kalendářnímu roku, kdy bylo provedeno 258 kontrol, se zvýšil počet kontrol o 24 %. Na tomto výrazném nárůstu má zásadní podíl úprava IS AVA, který rozšířil nabídku sestav o přehled pohledávek, plateb i penále a zrychlil tím práci kontrolních pracovnic. Počet zaměstnanců, kteří se kontrolám věnují, se nezměnil. Kontrolám jsou podrobováni plátci na které byl prohlášen konkurz kteří vykazují rozdíl mezi předpisy plateb a skutečnými platbami pojistného kterým z důvodu nepředaných hlášenek o platbách pojistného byla stanovena pravděpodobná výše pojistného kteří si kontrolu sami vyžádali V roce 2002 bylo kontrolami zjištěno a vyměřeno 13 573 tis. Kč dlužného pojistného. Zároveň bylo vyměřeno 10 023 tis. Kč penále. V rámci kontrolní činnosti a výše uvedených zjištění bylo v roce 2002 vyčísleno 7 874 tis. Kč pohledávek za plátci, na něž byl prohlášen konkurz (54 plátců). Pohledávky byly přihlášeny do konkurzního řízení, jak však ukazuje tabulka shrnující veškeré dosud uplatněné pohledávky v konkurzech, je uspokojení těchto pohledávek mizivé. V uzavřených konkurzních řízeních bylo uplatněno 20 858 tis. Kč, z toho pouze 0,79 % bylo zaplaceno a zbývajících 20 693 tis. Kč bylo oprávněně odepsáno. Pohledávky přihlášené ke konkurznímu řízení do r. 2002 Počet Výše pohledávek Uzavřeno Zaplaceno Odepsáno Dosud evidováno tis. Kč počet tis. Kč tis. Kč tis. Kč 290 73 679 81 165 20 693 52 821 b) Kontroly osob samostatně výdělečně činných Kontroly plateb OSVČ jsou prováděny při příležitosti předání přehledu o příjmech a výdajích, tedy při konečném vyúčtování předchozího kalendářního roku. Kontrolovány jsou došlé zálohy, jejich včasnost i případný doplatek pojistného za předminulý kalendářní rok. Vyúčtování za rok 2001 v průběhu roku 2002 podalo 9 477 osob, tj. 92,1 % z celkového počtu OSVČ evidovaných v průběhu roku 2001. V roce 2002 bylo dosaženo 94, 6% úspěšnost výběru v této kategorii plátců pojistného. Nezaplacené pohledávky jsou postupně soudní cestou vymáhány. c) Kontroly osob bez zdanitelných příjmů Tyto kontroly probíhají v IS AVA, kde je rovněž sledováno saldo pojistného osob zařazených v této kategorii. Pravidelně jsou dlužníci upomínáni, a to opakovaně všichni, kteří od počátku činnosti pojišťovny dosud pojistné neuhradili. Přednostně jsou vystavovány platební výměry na nejvyšší a nejstarší pohledávky, na které jsou podávány návrhy na výkon rozhodnutí. V této kategorii plátců jsou veškeré listiny obtížně doručitelné, je tedy využíván způsob náhradního doručení veřejnou vyhláškou na úřední desce ZPŠ. Fyzickým osobám bylo v průběhu roku 2002 vystaveno 584 platebních výměrů na pojistné a penále. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 14

d) Úspěšnost výběru pojistného za roky 1993 až 2002 (pohledávky po lhůtě splatnosti) Celkovou úspěšnost výběru pojistného dokumentuje následující tabulka. V zásadní kategorii plátců zaměstnavatelů je dosaženo velice pozitivního výsledku, výběr pojistného tvoří 99,01 % předpisů. U kategorií fyzických osob, zejména OBZP, je dosažené procento nižší. Tato kategorie však pro svou velikost neovlivňuje zásadním způsobem celkový výběr pojišťovny, který byl za svou desetiletou historii dosažen ve výši 98,64 %. Zaměstnavatelé OSVČ OBZP Celkem Pohledávky (tis.kč) 8 830 990 388 131 54 699 9 273 820 Platby " 8 743 991 371 902 32 005 9 147 898 Saldo " 86 999 16 229 22 694 125 922 Procento výběru 99,01 95,82 58,51 98,64 Celkovou výši objemu nezaplacených pohledávek ovlivňovaly zejména tyto skutečnosti: počet prohlášených konkurzů na majetek plátce nemožnost vymáhání pohledávek po dobu trvání konkurzního řízení zhoršení makroekonomických ukazatelů, zejména druhotná platební neschopnost plátců pojistného neplnění oznamovací povinnosti plátců (fyzických osob) v souvislosti se změnou adresy, tedy obtížné kontaktování dlužníka e) Informovanost plátců Pozornost je věnována rovněž včasné informovanosti plátců, čímž se předchází mnoha nesrovnalostem nebo nedorozuměním. K všeobecné informovanosti volíme zejména regionální tisk a regionální rádia. Pro sdělení důležité informace určené jen některým skupinám pojištěnců využíváme přímé oslovení klienta dopisem - např. změna výše minimálního pojistného. Obdobné informace jsou k dispozici i na internetových stránkách ZPŠ. Distribujeme také tématicky zaměřené informační brožury. 4.3.6. Odpis nevymahatelných pohledávek pojistného, pokut a penále Odpis nevymahatelných pohledávek upravuje zákon č. 127/1998 Sb. Odepsání dluhu je dle citovaného zákona upraveno v 26c odst. 1 a 2 zákona č. 592/1992 Sb., kde jsou stanoveny podmínky, za kterých je pojišťovna oprávněna odepsat dlužné pojistné. Pro odpis pojistného je vnitřním předpisem stanovena komise, která rozhoduje na základě dostupných informací a v souladu se zákonem, zda je možné dluh odepsat. Hlavními důvody pro odpis pohledávky jsou dle četnosti tyto: ukončení konkurzních řízení soudní vyrozumění o nedostatku nebo absenci jakéhokoliv majetku, zaručujícího úhradu pohledávky, tedy vymáhání by bylo bezvýsledné dlouhodobě neznámé místo pobytu plátce náklady na vymáhání by byly neúměrně vysoké v porovnání s vymoženou částkou. Za sledované období bylo odepsáno 18 055 tis. Kč na pojistném a 10 245 tis. Kč na pokutách a penále. Nejvyšší odpisy byly provedeny z důvodu ukončených konkurzních řízení, a to 16 274 tis. Kč na pojistném a 9 028 tis. Kč na penále. Pouze 1 781 tis. Kč na pojistném a 1 036 tis. Kč na penále bylo odepsáno z výše uvedených ostatních důvodů. Odepsané pohledávky Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 15

jsou nadále vedeny v operativní evidenci pro případnou identifikaci plateb při změně podmínek vymáhání. 4.3.7. Vyhodnocení způsobu zpracování přehledů dle 25 zákona č. 592/1992 Sb. v platném znění Plnění oznamovací povinnosti dané zaměstnavatelům s účinností od 2. pololetí roku 1998, tj. předávat měsíčně pojišťovně přehled o platbách pojistného, je v ZPŠ pravidelně sledováno již od roku 1998. V informačním systému jsou veškeré doručené přehledy evidovány a jsou vyhodnocovány ve vztahu k došlým platbám pojistného i k existenci pojistných dob každého plátce v každém měsíci. V roce 2000 ZPŠ poprvé využila možnosti dané 25a, a postupovala ve smyslu tohoto ustanovení. Nejprve byli všichni zaměstnavatelé, u kterých bylo zjištěno pochybení od července 1998, obesláni písemnou výzvou ke splnění své povinnosti, ve výzvě byli upozorněni na možnost ZPŠ stanovit pravděpodobnou výši pojistného, pokud ve stanovené lhůtě chybějící přehledy nedoručí, eventuelně nezajistí nápravu v případě nesprávně evidovaných pojistných dob. Řada zaměstnavatelů až po tomto kroku přehledy zaslala, zbývajícím byla v souladu s 25a, odst. 2, pravděpodobná výše pojistného stanovena. I roce 2002 bylo tímto způsobem postupováno, opět byly rozeslány nejprve výzvy zaměstnavatelům, následně byla stanovena pravděpodobná výše pojistného. Průběžně jsou kontaktováni znovu i ti zaměstnavatelé, kterým byla pravděpodobná výše stanovena s tím, že dojde-li k dodatečně doručené hlášence o platbách pojistného, event. jsou-li uzavřeny pojistné doby zaměstnanců, pravděpodobná výše pojistného je stornována. Zaměstnavatelé s nejvyšší evidovanou pravděpodobnou výší pojistného jsou zařazováni do plánu kontrol, aby bylo možné zreálnit příjmovou oblast pojišťovny i pojistné doby. Dokladem o tom, že tato činnost se průběžně daří, je skutečnost, že přestože se rozšířilo předmětné období, objem předepsané pravděpodobné výše pojistného se snížil na celkových 20 279 tis. Kč, tj. o 6 762 tis. Kč. 4.3.8. Revizní činnost - kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči Kontrola výdajů za poskytnutou a vykázanou zdravotní péči z hlediska rozsahu, cen, účelnosti a oprávněnosti byla jednou ze stěžejních kontrolních činností ZPŠ v roce 2002. V rámci ZPŠ je realizována v rámci vlastního kontrolního systému, který je prováděn revizními lékaři, revizními farmaceuty a odbornými pracovníky ve zdravotnictví způsobilými k revizní činnosti a zahrnuje: a) Kontrolní činnost v rámci informačního systému Veškerá vykázaná zdravotní péče - výkony, spotřebovaný materiál, léky a zdravotnické prostředky předepsané na recept či poukaz, procházejí informačním systémem, jehož součástí jsou přednastavené kontrolní parametry. Výstupem této informační revize je lokalizace základních nesrovnalostí. Obsahují jednak základní kontroly rodných čísel a pojistných dob u pojištěnců, ale i parametry kontrol zdravotní péče vycházející z definovaných principů stanovených platnými číselníky výkonů a léčiv nebo vycházejí ze zkušeností revizních lékařů. Posuzování lokalizovaných nesrovnalostí pro schválení, částečné schválení nebo neschválení k úhradě bylo plně v kompetenci revizních lékařů, revizních farmaceutů a odborných pracovníků způsobilých k revizní činnosti. Kontrolou v informačním systému prošlo v průběhu roku 2002 téměř 2 milióny účtů. Nejčastější zásah revizních lékařů byl z důvodů: nepovolených kombinací a souběhů vykázaných zdravotních výkonů vyšší četnosti zdravotních výkonů neúměrného vykazování komplementárních vyšetření Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 16

nepovoleného vykazování agregovaných výkonů do ošetřovacího dne u hospitalizovaných pacientů chybného vykazování výkonů ve zdravotní dokumentaci pro kalkulaci TISS kódů na oddělení JIP a ARO nesprávného vykazování pokračující hospitalizace nesprávně indikované dopravy soukromým vozidlem vykazování neúměrného množství léčivých přípravků a materiálů spotřebovaných při výkonu b) Kontrolní činnost ve zdravotnických zařízeních Kontroly jsou prováděny cíleně ve zdravotnických zařízení, u kterých byly zjištěny opakující se nesrovnalosti nebo vykázaná zdravotní péče zcela neodpovídala uvedené diagnóze. Kontrol je rovněž využíváno k ověření personálního a technického vybavení zdravotnických zařízení nebo v případě stížností pojištěnců na neposkytnutí péče. V průběhu roku 2002 přímo ve zdravotnických zařízeních uskutečnili revizní lékaři celkem 58 kontrolních návštěv. Součástí byla i kontrola psychiatrické léčebny z důvodů plnění podmínek pro možnost vykazování kategorií hospitalizovaných pacientů. Hlavní náplní kontrol bylo ověření souladu mezi péčí vykázanou a péčí zapsanou v dokumentaci pojištěnce, správnost a přiměřenost vykazování zdravotní péče, dodržování frekvenčních a dalších omezení vykazování zdravotních výkonů, vedení zdravotnické dokumentace a výklad správné metodiky vykazování, včetně ověřování personálního a technického zabezpečení pracovišť, oblast indikace zdravotnických transportů a povolování cest soukromým vozidlem. Největší pozornost byla revizními lékaři věnována dlouhodobé nebo nákladné hospitalizační péči pacientů, a to jak poúrazových stavů, pooperačních stavů s komplikacemi, speciálních a nákladných vyšetření, materiálů a léčivých prostředků spotřebovaných při samotných výkonech, opakovaných transportů v režimu rychlé lékařské pomoci, nákladné péči o onkologicky nemocné pacienty, nedonošené novorozence, vykazování a předepisování drahých léčiv apod. Dvě kontroly se uskutečnily z podnětu pojištěnců na nedostatečně provedenou zdravotní péči. Nejzávažnějším výsledkem kontrol bylo zjištění neoprávněného manipulování s razítkem a napodobením podpisu lékařů pojištěncem na potvrzování návštěv pro potřebu úhrady cestovného na dokladu Vyúčtování náhrady cestovních nákladů soukromým vozidlem. Tři kontrolní návštěvy se uskutečnily v dětských léčebnách a lázeňském zařízení, kde byla kontrola zaměřena na prováděné léčebné procedury, způsob ubytování a to i doprovodu. Důvodem návštěvy lázeňského zařízení bylo vybírání doplatků na nadstandardní vybavení pokojů, možnost rezervace pokoje a další doplatky. Kromě zdravotnických zařízení poskytujících lékařskou péči byly provedeny revizní návštěvy v oblasti rehabilitace a domácí péče zaměřené na rozsah indikované a vykázané péče, povolené frekvence a záznamy ve zdravotní dokumentaci o provedené péči. Ze všech kontrolních návštěv revizních lékařů byly pořízeny Zápisy o kontrolách poskytnuté zdravotní péče s výsledky a konkrétními opatřeními, které byly předávány k vyjádření kontrolovaným zdravotnickým zařízením. c) Analytická činnost revizních lékařů Analytická činnost byla zaměřena na posouzení v historii vykázané zdravotní péče, v jejímž rámci bylo ve spolupráci s odborem organizace a informačních systémů provedeno v roce 2002 několik hodnotících analýz: Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 17

Analýza vývoje počtu kolonoskopických vyšetření v letech 1998 2001. Cílem analýzy bylo zachycení změn ve frekvenci kolonoskopických vyšetření po zavedení výkonu stanovení okultního krvácení ve stolici do preventivních prohlídek u pojištěnců starších 50ti let, kdy se předpokládalo navýšení kolonoskopických vyšetření. Bylo zjištěno, že od počátku sledovaného období dochází zhruba k 20 % pravidelnému meziročnímu růstu počtu kolonoskopií a vliv změn se výrazně neprojevil. Dále byla zpracována sestava finančně nejnákladnějších pojištěnců za období 1993-2002. V rámci této analýzy byli vybráni pojištěnci, jejichž celkové náklady na léčení přesáhly v průběhu jednoho kalendářního roku 1 milion Kč. Z analýzy bylo zjištěno, že za období 10 let překročilo uvedené roční náklady léčení u 179 pojištěnců. Z analýz posledních tří let se potvrdilo, že 0,3 promile z průměrného ročního počtu pojištěnců jsou nejnákladnější pojištěnci, kteří čerpají v průběhu kalendářního roku téměř 4 % z celkových nákladů na zdravotní péči. V období let 2000 a 2001 jich více než 45 % umírá. Revizní lékaři se dále zabývali rozborem pojištěnců s léčbou roztroušené sklerózy interferonem beta. V roce 2002 se takto léčilo u ZPŠ 14 pacientů. Celkové náklady na léčiva představují čtvrtletně částku více než 1,2 mil. Kč. Z pohledu migrace pojištěnců u ZPŠ nebylo zjištěno účelové přehlašování takto léčených pojištěnců. Doplňujícím kontrolním nástrojem je i poskytování individuálních účtů našim pojištěncům, kteří tak mohou prověřit péči, která na ně byla zdravotnickými zařízeními vykázána a zdravotní pojišťovnou uhrazena. Za rok 2002 bylo poskytnuto celkem 873 individuálních účtů. d) Výsledky a celkový efekt z kontrolní činnosti revizních lékařů Kontrolní činnost v průběhu roku 2002 prováděli v hlavním pracovním poměru 4 revizní lékaři a 2 revizní farmaceuti. Na základě dohod na krátké pracovní úvazky se na revizní činnosti podílelo dále 8 revizních lékařů, a to pro oblast specielních odborností jako je stomatologie, oftalmologie, gynekologie, psychiatrie, anesteziologie, onkologie apod. Výše záchytu v kontrolní činnosti revizních lékařů byla v roce 2002 průběžně sledována. Celoroční celkový záchyt revizních lékařů představoval částku výši 25 milionů Kč. Tuto částku však nelze jednoznačně charakterizovat jako konkrétní finanční úsporu, protože způsoby úhrad zejména v segmentu lůžkové zdravotní péče se v období roku 2002 pohybovaly i v systému paušálních úhrad. Praktickým dopadem revizní činnosti v systému regulací byl vliv na výši kontrolních parametrů bodů, spotřebovaného materiálu a léků při výkonu v případě uplatnění paušálních plateb lůžkových zdravotnických zařízení pro příští období. Naopak výše záchytu v kontrolní činnosti revizních farmaceutů v oblasti léčiv a zdravotnických prostředků předepisovaných na recept či poukaz jsou konkrétním finančním přínosem za hodnocené období roku 2002. V oblasti léků, ortopedických pomůcek a zdravotnických prostředků představoval záchyt za rok 2002 celkem 421 tis. Kč. Největší záchyt byl v oblasti léků 293 tisíc Kč, dále 110 tis. Kč v oblasti ortopedických pomůcek a 18 tis. Kč u zvláštních pomůcek. Součástí kontrolní činnosti bylo i schvalování návrhů na lázeňskou péči. V roce 2002 prošlo ke schválení 2 357 návrhů na lázeňskou péči v České republice. Z tohoto počtu bylo 2 330 schváleno na základě indikačního seznamu, 27 návrhů pro nedodržení podmínek neschváleno a 136 stornováno z důvodu nemožnosti účasti na léčbě. Z celkového počtu schválených návrhů bylo 1 618 na komplexní lázeňskou péči pro dospělé, 330 návrhů na příspěvkovou lázeňskou péči pro dospělé, 238 návrhů na komplexní lázeňskou péči pro děti a 144 návrhů do dětských ozdravoven. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 18

Našim pojištěncům jsme zabezpečili i lázeňskou léčbu ve Slovenské republice, v 8 případech se jednalo o komplexní lázeňskou péči a v 5 případech o příspěvkovou lázeňskou péči. V oblasti kontroly a schvalování žádostí o zvýšenou úhradu výkonů, léčiv a zdravotnických prostředků, u kterých je nezbytný souhlas revizních lékařů, bylo v roce 2002 posuzováno 4 865 žádanek, z toho žádanek na zdravotní výkony bylo 121, na léky 3155 a na zdravotnické prostředky 1 577 a 12 žádanek na stomatologickou péči, v celkové hodnotě téměř 67 mil. Kč. Z celkového počtu prošlo specielní schvalovací komisí celkem 506 žádanek. V roce 2002 bylo prováděno pravidelné měsíční hodnocení kvality ošetřovatelské péče u objemově největšího smluvního partnera SZZ Mladá Boleslav. Hodnotící skupina je složena ze 2 zástupců ZPŠ a 2 zástupců SZZ. Zástupcem obou stran je vždy lékař a zdravotní sestra. Na jednotlivých odděleních uvedeného zařízení se uskutečnilo celkem 72 auditů kvality ošetřovatelské péče. Každý měsíc prošlo auditem 6 oddělení nemocnice, z toho 3 audity v ambulantních ordinacích a 3 audity na hospitalizačních odděleních. Každé oddělení bylo hodnoceno dle řady kritérií, jejichž výsledkem byl měsíční audit. Závěry hodnocení byly pravidelně při ukončení kalendářního měsíce projednávány mezi zástupci ZPŠ a SZZ Mladá Boleslav. Tyto výsledky byly podnětem pro management nemocnice ke zkvalitnění péče o pacienty. Nejednalo se o hodnocení lékařské péče, ale o hodnocení poskytovaného zázemí a služeb pro pacienta při objednávání na vyšetření, v době, kdy na vyšetření pacient čeká, nebo v období, kdy je hospitalizován. Revizní farmaceut ZPŠ se stal členem skupiny účelné farmakoterapie, která byla vytvořena jako odborná podskupina zdravotní sekce SZP. V závěru roku 2002 proběhla dvě jednání, na kterých byly definovány hlavní problémy v lékové oblasti. Rovněž ZPŠ je účastna svým zástupcem na způsobu měření kvality zdravotní péče. 4.4. Zabezpečení činnosti pojišťovny hmotným investičním majetkem Stěžejní význam při zabezpečování činnosti zdravotní pojišťovny při zpracování dat a komunikaci s klienty má počítačové vybavení. Objemy dat, evidovaných v rámci činnosti pojišťovny se rok od roku zvětšují. Z tohoto stavu vyplývá nutnost stálého rozvíjení a zdokonalování informačního systému. Tato skutečnost byla důvodem pro obnovu počítačové sítě, posílení účinnosti řídících jednotek a rozšíření programového vybavení v celkové hodnotě 5 648 tis. Kč. Celoplošná rekonstrukce počítačové sítě si vyžádala další náklady, spojené s rekonstrukcí rozvodů, které díky stáří budovy pojišťovny již byly nevyhovující. Celá tato investice dosáhla výše 991 tis. Kč. Elektronická komunikace s klienty s sebou přináší další problematiku, kterou je ochrana dat pojišťovny. Tuto ochranu by mělo zajistit vytvoření Internetového portálu zdravotních pojišťoven ve spolupráci s PVT, na kterém se ZPŠ podílí v investičním vyjádření roku 2002 zatím 809 tis. Kč. Další investiční prostředky, pořízené ve sledovaném roce úzce souvisí s činností pojišťovny. Jedná se především o otvírač obálek, skartovací stroj, kopírku, obálkovací stroj, dovybavení pracovišť atd. Celkový objem pořízených investic je 9 215 tis. Kč. Zůstatková cena investičního majetku k 31. 12. 2002 činí 31 760 tis. Kč ve složení: budova 18 098 tis. Kč pozemky 2 933 tis. Kč stroje a zařízení 6 132 tis. Kč dopravní prostředky 2 311 tis. Kč Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 19

software 1 425 tis. Kč zálohy spojené s pořízením majetku (internetový portál atd.) 861 tis. Kč. 4.5. Zdravotní politika Zdravotní politika ZPŠ byla zaměřena jako jeden ze tří základních strategických úkolů na zajištění zdravotní péče pro pojištěnce v optimální struktuře, kvalitě a dostupnosti s přihlédnutím k regionálnímu charakteru. Největší pozornost byla věnována : zdravotním programům, které umožňují samotným pojištěncům zapojit se do péče o své zdraví zvýšení uvědomění pojištěnců v péči o své zdraví, prostřednictvím zavedení konzultace Online, která je umístěna na internetové stránce ZPŠ. Nová služba umožňuje pojištěncům prostřednictvím strukturovaného dotazu konzultaci vlastních zdravotních problémů se smluvními odborníky z převážně klinických pracovišť při zachování ochrany osobních údajů. Tato služba v žádném případě nenahrazuje léčení pojištěnců, ale poskytuje rady a doporučení, na které odborníky se v konkrétním případě obrátit. Druhou formou komunikace, která je často využívána je komunikace a zasílání dotazů prostřednictvím zveřejněných internetových adres jednotlivých revizních lékařů zabezpečení optimální sítě zdravotnických zařízení, odpovídající klientele pojištěnců v regionech působnosti s důrazem na posilování role a váhy praktických lékařů pro děti, dorost a dospělé. V souvislosti se zabezpečením dostupné zdravotní péče byla v oblastech zájmu ZPŠ oslovena zdravotnická zařízení, která dosud neměla navázán smluvní vztah a která poskytují neodkladnou péči našim pojištěncům optimalizaci systémů financování zdravotní péče, hledání efektivního využití finančních prostředků s nastavením vlastních regulačních mechanizmů zvyšování kvality ošetřovatelské a zdravotní péče prováděním pravidelného auditu kvality ošetřovatelské péče v objemově největším zdravotnickém zařízení SZZ Mladá Boleslav. Zapojením ZPŠ do komise kvality v rámci všech svazů zdravotních pojišťoven. Dále po celý rok 2002 pokračovalo dotazníkové šetření spokojenosti hospitalizovaných pojištěnců propuštěných do domácího ošetřování ze třech vybraných lůžkových zařízení. Za rok 2002 bylo rozesláno 3 249 dotazníků, vráceno zpět vyplněných do ZPŠ bylo 1 445, což je 44,5 % úspěšnosti. 4.5.1. Používané mechanizmy úhrad ambulantním, lůžkovým a ostatním zdravotnickým zařízením V souladu s výsledky dohodovacího řízení o cenách zdravotní péče v roce 2002, vydaných ve Věstníku MZ č. 13/2001 a Věstníku MZ č. 6/2002 a v souladu s Vyhláškou MZ č. 458/2001 Sb. a Vyhláškou MZ č. 251/2002 Sb. financovala ZPŠ zdravotní péči v jednotlivých segmentech následovně: Praktičtí lékaři pro dospělé a praktičtí lékaři pro děti a dorost V segmentu praktických lékařů ZPŠ v roce 2002 používala následující 3 varianty financování poskytnuté zdravotní péče: Kombinovaná kapitačně výkonová platba se základní sazbou ve výši minimálně 30,- Kč v 1. pololetí a 31,- Kč ve 2. pololetí na jednicového registrovaného pojištěnce. Hodnota bodu pro výkony hrazené mimo kapitační platbu a při poskytnutí péče nutné a neodkladné za neregistrované pojištěnce činila v obou pololetích 0,93 Kč. Tímto způsobem bylo k 31. 12. 2002 financováno 61 praktických lékařů, kteří mají zaregistrován statisticky nevýznamný počet pojištěnců ZPŠ. Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2002 20