02 2013 ROČNÍK 7 Cena49 Kč / 2,44, pro předplatitele 41,30 Kč / 2 rozhovory Igor Lengvarský Zsófi Bíró Helena Kovš Pavel Kos STREČINK PSA ŠEDIVÁČKŮV LONG Cena výtisku: 49 Kč 1,96 Zlomeniny Agility Dogdancing Dogfrisbee Dostihy & Coursing Flyball Mushing & Dogtrekking Obedience Pasení Sportovní kynologie Záchranáři
VETERINA Zlomeniny 2. Šikmá zlomenina AP. malých zvířat 1. Zlomeniny soupeří s poraněním kloubů a stabilizačních perikloubních struktur (vazů, svalů a šlach) o první místo v pomyslném žebříčku četnosti ortopedických problémů psů sportovního a služebního zaměření a zvířat aktivním způsobem žijících majitelů. Jak je popsáno níže, zlomeniny mohou být projevem chorobných stavů organismu a samozřejmě nejčastějším důsledkem těžkých traumat, například po střetu s automobilem. U naprosté většiny fraktur jakožto sportovních úrazů, se nelze na tyto nechtěné události připravit. Určitou výjimku tvoří zlomeniny únavové (z přetrénování, ze stereotypního tréninku např. některé zlomeniny u chrtů). Podle nepřirozené síly, která působí na kost, se kost zlomí nebo nalomí. Při otočkách a výskocích často dochází k rotačním silám, které způsobí, že se kost zlomí šikmo nebo častěji spirálně. Po kontaktu s autem nebo těžkém nárazu dochází k roztříštění kosti. Při pádu psa, např. z náručí, k příčným zlomeninám předloktí apod. 26 Rozdělení zlomenin uvedené v tabulce má didaktický význam. Už z něho vyplývá, že není možné ke všem zlomeninám přistupovat stejným způsobem a všechny řešit stejně. Je nezbytné klást zejména důraz na věk pacienta, velikost plemene, na jeho temperament, na další využití (např. sport, práce ). Je zřejmé, že pes, který je mladý, hojí se rychleji než starší pacient. Důležitým faktorem zvláště u traumat typu autoúrazu je neorientovat se pouze na zlomeninu, ale zhodnotit celkový stav organismu zejména kardiovaskulární a nervový systém. Je potřeba zjistit, zda nedochází nebo nedošlo k vnitřnímu krvácení nebo poranění vnitřních orgánů (zejména tato možnost je častá u zlomenin pánve po autoúrazech). Proto je vhodné v případě takto komplikovaných případů odložit ošetření zlomeniny na později a řešit život ohrožující problémy, nebo alespoň pacienta stabilizovat, abychom se vyhnuli anesteziologickým rizikům. Hojení je komplexní proces Během sestavování celého terapeutického plánu je nezbytné klást důraz na tzv. FPAS, což je systém zařazení zvířat dle typu zlomeniny, věku, temperamentu, dalších onemocnění zvířete, velikosti plemena, zda je postižena pouze jedna končetina nebo má zlomeniny popř. další úrazy i na jiných končetinách, dále podle Zlomeniny příčné a šikmé záprstí (zvýrazněna příčná zlomenina).
NEJČASTĚJŠÍ DĚLENÍ ZLOMENIN traumaticky vzniklé patologické např. pád z výšky, např. při nádorovém autoúraz, kousná onemocnění kostí obr. poranění od jiných č. 16, 17 psů, náraz do pevné překážky atd. uzavřené kost nekomunikuje s vnějším prostředím Dislokované obr. č. 4 kompletní obr. č. 2 otevřené kost je alespoň na okamžik vystavena vnějšímu prostředí ranami v kůži Nedislokované obr. č. 5 nekompletní infrakce, nalomeniny jednolomné příčné (obr. č. 1), šikmé (obr. č. 2), spirální (obr. č. 3) nitrokloubní (dle Saltera Hartuse, T-Y zlomeniny a další obr. č. 15) zlomeniny zralých kostí dospělých zvířat vícelomné multipní, kominutivní (obr. č. 4) mimokloubní diafyzární, metafyzární zlomeniny kostí rostoucích mladých zvířat Spirální zlomenina hlezenní kosti. 3. 2. schopnosti majitele ošetřovat a starat se o zraněného psa po operaci (zvláště u mnohočetných zlomenin nebo u nespolupracujících psů). Na základě tohoto vyhodnocení se zvolí vhodný způsob ošetření zlomeniny. Toto je velice důležité pro zvolení optimálního přístupu k léčbě zlomenin. Důvod je prostý. Zvíře není obecně spolupracující pacient. Tudíž nelze naordinovat klid na lůžku jako u lidí, mnohdy je nemožné nebo velice komplikované přiložit bandáž nebo cast (termoplastická dlaha) či sádru na končetinu po operaci. Další příklad jsou mladá zvířata, u nichž je nutné při ošetření zajistit takový stav fixace, při němž není omezen růst kostí. Není možné zapomenout na fakt, že odoperováním zvířete není problém bezezbytku vyřešen, ještě nastává dlouhá doba hojení, během které se mohou vyskytnou komplikace i při nejlépe a nejsvědomitěji odvedené práci veterináře i majitele. Zvíře je živý organismus a proces hojení je komplexním procesem, při němž postupně dochází k náhradě postižené kosti novou kostní tkání. Jde zde o pomyslný boj mezi pevností fixace zlomenin a rychlostí hojení. Oba faktory jsou dynamické veličiny a tudíž se nelze ani na jednu spoléhat jako na 100% řešení. INZERCE Šikmá zlomenina AP. Důležitá hygiena To, jak ošetříme zlomeninu podle výše zmíněných faktorů, je celkem komplikovaný proces, při kterém vybíráme nejvhodnější (nikoli jedinou správnou) variantu řešení. Zlomeniny nelze řešit podle 10 27 2003-2013
VETERINA 4. 5. LÉČBA ZLOMENIN konzervativně chirurgicky - klid, bandáž, cast, dlaha, sádrový obvaz - vnitřní fixace dlahou a šrouby, šrouby samotnými, dráty nitrodřeňovými a/nebo cerklážními (obr. č. ), zevní skeletární fixací (obr. č. 9) Dislokovaná tříštivá zlomenina kostí holeně. Nedislokované tříštivé zlomeniny předloktí. Tříštivá zlomenina předloktí detail. kuchařky zkrátka určitý typ zlomeniny NEMÁ pouze jedno jediné řešení (toto samozřejmě neplatí obecně). Většina z chirurgických zákroků se provádí v celkové anestezii, u úrazů zejména pánevních končetin lze zlomeninu ošetřit v epidurální anestezii (znecitlivěním pouze pánevních končetin a oblasti břicha). Toto řešení je zvláště vhodné pro dle předoperačních vyšetření rizikové pacienty. Vlastní zákrok by měl být prováděn výhradně na sterilním operačním sále, kdy je zvíře zcela sterilně zarouškováno a operatér je oblečen do chirurgického oblečení. Dnes je nejrozšířeněji využíváno jednorázových kompletních chirurgických setů pro každou operaci. Proč je důležité toto rouškování? Protože implantáty (obr. č. 11) a zhmožděná tkáň v místě zlomenin jsou ideálním hnízdištěm pro bakterie, které mohou vyvolat zánět, komplikace hojení nebo dokonce nezhojení operované zlomeniny. Samozřejmostí je mít kvalitní vybavení pro práci na sále (obr.č. 12). Open but don t touch Léčba zlomenin se provádí konzervativně, chirurgicky nebo kombinacemi obou postupů (obr.č. 8): 28 6. 7. Hřeb a cerkláž. Vnitřní fixace dlahou většinou vyžaduje řez a přístup přímo k místu lomu. Totéž platí i u některých způsobů fixování zlomenin nitrodřeňovými hřeby a cerklážemi (obr. č. 7). Tendencí v ošetřování zlomenin je miniinvazivní přístup, tzv. MIPO, MIO, open but don t touch, kdy se snažíme o minimální zásah do míst lomu netraumatizujeme tkáně okolo fragmentů kostí. Tento způsob chirurgie zlomenin je nejčastěji ve veterinární medicíně využíván přístupy zevní skeletární fixace (obr. č. 9 a 10), popř. fixace tzv. zajištěnými hřeby (jejich použití u zvířat je omezeno na dlouhé a víceméně rovné kosti) a dále i při použití moderních locking dlah (plotének se zámky). Úspěšně se využívají metody tzv. biologické osteosyntézy (obr. č. 8), kdy se kombinuje dlaha s hřebem (obr. č. 11) kombinace
8. Kombinace dlaha a hřeb. Tříštivá otevřená infikovaná zlomenina holeně. 9. 9. 10. Šrouby, dlahy a hřeby. Distální zlomenina holeně ESF. 11. 12. 13. Výběr z ortopedického instrumentária. Použití dlahy a šroubů. 29
VETERINA 14. 15. Použití dlahy a šroubů. Nitrokloubní zlomenina. 16. technik zvyšuje pevnost osteosyntézy. Přesto vzhledem ke své pevnosti a relativně menší údržbovosti má u zvířat stále nezastupitelné místo použití běžných vnitřních dlah a kostních šroubů. Operací to nekončí Pooperační management takového chirurgického pacienta na veterinárním pracovišti se skládá z léčby bolestivosti pomocí opioidních a neopioidních analgetik tzv. multimodální léčba bolesti. Dále jsou běžně podávána antibiotika. Nedílnou součástí, zvláště při probouzení, je kontrola tělesné teploty zvířete (zabránění ztrátám tělesné teploty ohříváním například 17. termofory). Doma nastává důležitá práce pro majitele, a to udržení zvířete v klidovém režimu po dobu nezbytně nutnou pro kompletní zhojení zlomenin, eventuelně péče o kožní rány a také například o zevní skeletární fixátor. Péče o pacienta se skládá z mnoha kroků a kritických bodů, je nezbytné si uvědomit, že po operaci ještě na všechny čeká hodně práce a v úsilí o dobré zhojení je třeba vytrvat až do rentgenologického zhojení zlomeniny a eventuelně do vyjmutí implantátů. Napsal MVDr. Michal Pavlík HKVet s.r.o Foto: MVDr. René Finsterle a MVDr. Jiří Paulas HKVet s.r.o Patologická zlomenina osteosarkom. Patologická zlomenina osteosarkom. 30