Proximální humerální hřeb ChHN. Operační postup

Transkript

1 Proximální humerální hřeb ChHN Operační postup

2 I. ÚVOD Nitrodřeňová osteosyntéza proximálního humeru ChHN hřebem se skládá z: implantáty (Nitrodřeňový hřeb, šrouby zajišťovací, zátka hřebu, kompresní šroub) nástroje sady instrumentária pro zavedení a odstraňování implantátů návod k použití Indikace: Zlomeniny diafýzy humeru Zlomeniny krčku humeru (i více úlomkové) Patologické zlomeniny Implantáty se skládají z: kanylovaného hřebu ø6-14 mm v krocích po 1mm, délky mm v krocích po 20mm zajišťovací šrouby ø3mm, ø4mm nebo ø4.5mm, délky 16-60mm v krocích po 5mm zátka hřebu délky 0 ; 2.5 ; 5 šroub kompresní Hřeb je univerzální umožňuje implantaci do pravé a levé končetiny. K dispozici je 6 otvorů v proximální části, které umožňují fixaci fragmentů hlavice humeru. Otvory v hřebu jsou opatřeny závitem a umožňují volitelné uzamykání zajišťovacích šroubů: zajišťovací šrouby ø3mm nebo ø4mm jsou neuzamykatelné zajišťovací šrouby ø4.5 jsou uzamykatelné a zjišťují úhlovou stabilitu šroubů vůči hřebu Proximální otvory v hřebu Průměr nitrodřeňových ChHN hřebů Ø6mm Ø7mm Ø8mm Neuzamykatelné Uzamykatelné Neuzamykatelné Uzamykatelné Proximální otvory v hřebu Distální otvory v hřebu

3 Proximální humerální hřeb umožňuje operatérovi různé způsoby zajištění hřebu a to v závislosti na typu zlomenin. Statická metoda zajištění Statické fixace se používá k odstranění nebo omezení pohybu hřebu v kosti pomocí uzamykatelných šroubů. Konstrukce implantátu ChHN umožňuje multidimenzionální zajištění 4 kruhovými otvory v distální části hřebu a 5 kruhovými otvory a 1 oválným otvorem v proximální části hřebu.

4 Dynamická metoda zajištění s kompresí Dynamická fixace s kompresí (tlaková fixace). Kompresní šroub zavedeme axiálně do hřebu tak abychom vytvořili tlak na zajišťovací šroub. Fixním tlakem na šroub odstraníme všechny mikropohyby v počáteční fázi léčení zlomeniny. Distální zavedení ChFN hřebu Distální zavedení hřebu můžeme použít při zlomeninách epifýzy a metafyzárního proximálního humeru.

5 II. IMPLANTÁTY II.1. HŘEB ChHN Titan Katalogové číslo Katalogové číslo Kanylovaný Kanylovaný barva hřebu dle ø

6 II.2. Zajištovací šrouby Zajišťovací šroub Ø3mm Zajišťovací šroub Ø4mm Zajišťovací šroub Ø4.5mm Katalogové číslo Katalogové číslo Katalogové číslo Zátka hřebu Kompresní šroub Katalogové číslo Katalogové číslo

7 III.INSTRUMENTÁRIUM Instrumentační set [ ] se používá k provedení fixaci kostních fragmentů při zlomeninách humerální kosti a k extrakci implantátu po zhojení zlomeniny. Nástroje, které jsou součástí setu jsou umístěny na stojanech a umístěna ve sterilizačním kontejneru s víkem. Instrumentační set se skládat z následujících nástrojů: Katalogové číslo Název ks Cílič Proximální rameno cíliče Distální rameno cíliče Šroub cíliče M6x1 L Kompresní šroub Naražeč M6/M Šroubovák T Trokar Stavěcí pin 9/4.0/ Ochranné pouzdro 9/ Vrtací pouzdro 7/ Ochranné pouzdro 18/ Rtg.měřítko délky a průměru hřebu Vrták 3.5/180 s měřítkem Vrták 2.5/180 s měřítkem Vrták 3.5/320 s měřítkem Vrták 2.5/320 s měřítkem Zaváděcí extrakční tyč Klíč S Měřítko zajišťovacích šroubů Vodicí drát 2.5/ Rukojeť vodicí tyče Proplachovací trubice Cílící vložka Šídlo Měřítko délky hřebu Kladivo Vodicí pouzdro krátké Vrtací pouzdro krátké Vrtací pouzdro krátké 7/ Trokar krátký Vodicí pouzdro dlouhé Kanylovaná fréza 9.5/ Ochranné pouzdro 12.5/ Vodicí drát 2.8/ Ruční fréza Stojany pro instrumentárium 1 K operaci jsou potřeba některé nezbytné základní přístroje: - Vrtačka, - Sada elastických nitrodřeňových fréz o průměru: 6,0mm - 11,0 - RTG. zářič

8 1. Cílič 4. Šroub cíliče M6x1 L62 5. Kompresní šroub 2. Proximální rameno cíliče 6. Naražeč M6/M14 8. Trokar Stavěcí pin 9/4.0/ Ochranné pouzdro 9/7 11. Vrtací pouzdro 7/ Distální rameno cíliče 7. Šroubovák T Ochranné pouzdro 18/6.5

9 13. Rtg.měřítko délky a průměru hřebu 14. Vrták 3.5/180 s měřítkem 15. Vrták 2.5/180 s měřítkem 16. Vrták 3.5/320 s měřítkem 17. Vrták 2.5/320 s měřítkem 18. Zaváděcí extrakční tyč 19. Klíč S8 20. Měřítko zajišťovacích šroubů 22. Rukojeť vodicí tyče 21. Vodicí drát 2.5/ Proplachovací trubice 24. Cílící vložka Šídlo

10 26. Měřítko délky hřebu 27. Kladivo 28. Vodicí pouzdro krátké 30. Vrtací pouzdro 7/ Vrtací pouzdro krátké 31. Trokar krátký Vodicí pouzdro dlouhé 33. Kanylovaná fréza 9/3 34. Ochranné pouzdro 12.5/4 35. Vodicí drát 2.8/ Ruční fréza Stojany pro instrumentárium

11 IV. OPERAČNÍ TECHNIKA IV.1. Plánování operačního zákroku Každý operační zákrok by měl být řádně plánován. Je nutné provést rentgenové vyšetření zlomeniny humeru v AP a laterální projekci. Podle typu zlomeniny vybereme správnou velikost hřebu (délka, průměr). Poloha pacienta: Uložte pacienta na RTG - transparentní stůl do polohy polosed. Rameno pacienta podepřete opěrkami a zlomenou paži položte na nastavovací postranní stolek nebo opěrku pro paži. Paži musíte dostatečně vyklonit, abyste exponovali hlavici humeru před akromionem. RTG zesilovač je nutné umístit tak, aby umožňoval vizualizaci celého humeru ve dvou rovinách, např. u hlavy pacienta nebo kontralaterálně ke zlomené paži. Pacienta můžete na plně RTG - transparentním stole uložit i naznak. Umístěte RTG - zesilovač tak, aby bylo možné vizualizovat celý humerus ve dvou rovinách. Nastavte RTG - zesilovač proti chirurgovi, kolmo k podélné ose diafýzy humeru v AP projekci. Veďte RTG - zesilovač 90 obloukem, zaměřte paprsek přímo na glenoid a vytvořte skapulární laterální Y- projekci. Proximální chirurgický přístup zavádění nitrodřeňového hřebu: 2-3 cm incizi umístíme na anterolaterální špičku akromionu a pokračujeme distálně přes deltový sval. Rozevřeme deltový sval po směru vláken na místě, kde se protínají šlachy mezi přední a střední třetinou. IV.2. Otevření dřeňového kanálu humeru 1 Po lokalizaci vstupního bodu pro zavedení hřebu se pomocí vrtačky zavede vodící drát 2.8/385 [ ] do dřeňového kanálu. Drát by měl být zaveden trochu mediálně k vrcholu hlavice v ose dřeňového kanálu. 1 Vždy je nutná kontrola RTG zařízením. Vodicí drát [ ] funguje jako vodítko pro šídlo. Vodicí drát je jednotlivý instrument.

12 2a Vložte vodicí pouzdro dlouhé 12.5 [ ] s ochranným pouzdrem 12.5/4 [ ] po vodicím drátu dokud nedosáhneme kortikální kosti. Otevření dřeňového kanálu provedeme kanylovanou frézou 9.5/3 [ ] po vodicím drátu. 2a 2b Otevření dřeňového kanálu provedeme pomocí zahnutého šídla [ ], vedeného po vodicím drátu do hloubky cca. 70mm. 2b Doporučujeme otevření dřeňového kanálu jednou s popsaných technik. Zvolená technika závisí na preferenci operatéra.

13 IV.3. Frézování dřeňového kanálu 3 Zavedeme vodicí drát [ ] do dřeňového kanálu do příslušné hloubky pod zlomeninu. Dřeňový kanál postupně rozšíříme pomocí flexibilních fréz v krocích po 0.5 mm až do dosažení průměru, který je 0.5 mm širší než je průměr zvoleného hřebu. Proximální část kanálu rozšíříme na průměr 11mm do hloubky cca.70mm (proximální část hřebu je širší než jeho distální část). 3 4 Délku hřebu určíme měřítkem délky hřebu [ ] zavedeného po vodicím drátu [ ] ke kortice. 4 5 Na měřítku délky hřebu odečteme příslušnou hodnotu na konci vodícího drátu. 5

14 IV.4. Kompletace hřebu a distální cílení 6 Klíčem S8 [ ] zavedeme spojovací šroub [ ] přes rameno cíliče [ ] do nitrodřeňového hřebu. 7 Namontujte distální rameno cíliče [ ] na cílič [ ]. 8 Pomocí dvou stavěcích pinů [ ] umístěných do jezdce distálního ramene cíliče a nitrodřeňového hřebu nastavíme příslušnou délku. Zámky jezdce distálního ramene cíliče dotáhneme šroubovákem T25 [ ]. Správně umístěný a zajištěný jezdec by měl umožnit snadné zavedení stavěcích pinů

15 9 Zaveďte humerální hřeb do dřeňového kanálu pomocí kladiva [ ] přes zaváděcí extrakční tyč [ ]. Kanylovaný hřeb se zavádí do dřeňového kanálu humeru po vodicím drátu [ ]. 9

16 IV.5. Distální jištění hřebu 10 Před zahájením distálního jištění: ověříme rtg. zesilovačem přes cílící vložku [ ] vzájemnou polohu otvorů v jezdci distálního ramene cíliče a otvorů v hřebu. Otvory v hřebu a jezdci musí být v souladu. Vložte ochranné pouzdro [ ] s trokarem [ ] do proximálního a pak distálního otvoru jezdce distálního ramene cíliče. Označte na kůži vstupní body pro incize pro následné vložení vrtacích pouzder přes měkké tkáně Vložte ochranné pouzdro [ ] s trokarem [ ] do jezdce distálního ramene cíliče. Ochranné pouzdro s trokarem musí být vložen do připraveného řezu až ke kortikální kosti kde označíme vstupní body pro vrtání. 11

17 12 Vyvrtání jistícího otvoru v pažní kosti. I.Varianta: : Pro průměr hřebu 8mm nebo 9mm (použijeme zajišťovací šrouby průměru 4.0/4.5mm). Do vrtacího pouzdra 7/3.5 [ ] vloženého v ochranném pouzdru [ ] nasadíme vrták 3.5mm s měřítkem [ ]. Vyvrtáme otvor v pažní kosti přes obě kortikální vrstvy pod rtg. kontrolou. Na stupnici vrtáku zjistíme délku zajišťovacího šroubu. 12 II.Varianta: Pro průměr hřebu 6mm nebo 7mm (použijeme zajišťovací šroub průměru 3.0mm). Do vrtacího pouzdra 7/3.5 [ ] vloženého v ochranném pouzdru [ ] nasadíme vrták 2.5mm s měřítkem [ ]. Vyvrtáme otvor v pažní kosti přes obě kortikální vrstvy pod rtg. kontrolou. Na stupnici vrtáku zjistíme délku zajišťovacího šroubu. I.Varianta [ ]-[ ]-[ ] II.Varianta [ ]-[ ]-[ ] 13 Označte vstupní bod kortiky v distálním otvoru jezdce distálního ramene cíliče. Opakujte krok Vyvrtání zajišťovacího otvoru v distálním otvoru jezdce distálního ramene cíliče. 14 Opakujte krok 12

18 15 Určení délky zajišťovacích šroubů pomocí měřítka zajišťovacích šroubů [ ]. Měřítko zavedeme přes ochranné pouzdro 9/7 [ ] vyvrtaným otvorem a háček měřítka zahákneme za vnější kortiku. Na stupnici měřítka u okraje ochranného pouzdra zjistíme požadovanou délku zajišťovacího šroubu. Při měření se konec ochranného pouzdra musí dotýkat kortikální kosti aby měření bylo přesné Vybraný zajišťovací šroub zavedeme pomocí šroubováku T25 [ ] přes ochranné pouzdro 9/7 [ ] Určení délky zajišťovacích šroubů pomocí měřítka zajišťovacích šroubů [ ]. Měřítko zavedeme přes ochranné pouzdro 9/7 [ ] vyvrtaným otvorem a háček měřítka zahákneme za vnější kortiku. Na stupnici měřítka u okraje ochranného pouzdra zjistíme požadovanou délku zajišťovacího šroubu. 17 Při měření se konec ochranného pouzdra musí dotýkat kortikální kosti aby měření bylo přesné. 18 Vybraný zajišťovací šroub zavedeme pomocí šroubováku T25 [ ] přes ochranné pouzdro 9/7 [ ]. 18

19 IV.6. Distální jištění hřebu technikou z ruky Při této technice jištění je důležité rtg. zářičem určení vstupního bodu pro vrtání a následné řízení procesu vrtání. Po označení vstupního bodu na kůži, se provede 1.5cm incize měkkých tkání. 19 Pomocí rtg. zářiče a vodícího pouzdra krátkého [ ] ověříme vzájemnou polohu otvorů ve vodícím pouzdru a otvorů v hřebu. Otvor ve vodícím pouzdru a hřebu musí být v souladu. Po dosažení souladu otvorů pomocí kladiva zasekneme zuby vodícího pouzdra do kortiky. Do vodícího pouzdra vložíme trokar krátký 7 [ ] a označíme vstupní bod pro vrtání Vyvrtání jistícího otvoru v pažní kosti. I.Varianta: : Pro průměr hřebu 8mm nebo 9mm (použijeme zajišťovací šrouby průměru 4.0/4.5mm). Do vrtacího pouzdra krátkého 3.5 [ ] vloženého ve vodícím pouzdru krátkým [ ] nasadíme vrták 3.5mm s měřítkem [ ]. Vyvrtáme otvor v pažní kosti přes obě kortikální vrstvy pod rtg. kontrolou. Na stupnici vrtáku zjistíme délku zajišťovacího šroubu. II.Varianta: Pro průměr hřebu 6mm nebo 7mm (použijeme zajišťovací šroub průměru 3.0mm). Do vrtacího pouzdra 7/2.5 [ ] vloženého ve vodícím pouzdru krátkým [ ] nasadíme vrták 2.5mm s měřítkem [ ]. Vyvrtáme otvor v pažní kosti přes obě kortikální vrstvy pod rtg. kontrolou. Na stupnici vrtáku zjistíme délku zajišťovacího šroubu. I.Varianta [ ]-[ ]-[ ] II.Varianta [ ]-[ ]-[ ] 20

20 21 Určení délky zajišťovacích šroubů pomocí měřítka zajišťovacích šroubů [ ]. Měřítko zavedeme přes vodicí pouzdro krátké [ ] vyvrtaným otvorem a háček měřítka zahákneme za vnější kortiku. Na stupnici měřítka u okraje ochranného pouzdra zjistíme požadovanou délku zajišťovacího šroubu Vybraný zajišťovací šroub zavedeme pomocí šroubováku T25 [ ] přes vodicí pouzdro krátké [ ]. 22 Zajištění druhého otvoru v hřebu je stejné dle předešlých kroků.

21 IV.7. PROXIMÁLNÍ JIŠTĚNÍ HŘEBU IV.7.1. Montáž proximálního ramene cíliče 23 Namontujte proximální rameno cíliče [ ] na cílič [ ] 23 Pro kompresní fixaci je určen velký a střední otvor proximálního cíliče s ochranným pouzdrem 18/7.0.

22 24 Vložte ochranné pouzdro 18/7 [ ] s trokarem 6.5 [ ] do proximálního ramene cíliče [ ]. Označte na kůži vstupní bod pro incizi. Incize velikosti 4cm přes měkké tkáně. Ochranné pouzdro a trokar zavedeme do připraveného řezu ke kortikální kosti kde označíme vstupní bod pro vrtání Vložte vrtací pouzdro 7/3.5 [ ] do ochranného pouzdra 18/7 [ ]. Do vrtačky vložíme vrták se stupnicí 3.5x320 [ ] a přes vrtací pouzdro vyvrtáme otvor pro zajišťovací šroub. Na stupnici vrtáku určíme délku zajišťovacího šroubu. Vrtání je kontrolováno rtg. zesilovačem. 25 Při měření dbáme aby se konec ochranného pouzdra dotýkalo kortikální kosti. 26 Vybraný zajišťovací šroub zavedeme pomocí šroubováku T25 [ ] přes ochranné pouzdro 18/7 [ ]. 26

23 27 Vložte kompresní šroub [ ] do připojovacího systému cíliče a zašroubujte do šroubu cíliče M6x1 L62 [ ] tlakem na šroub dosáhneme komprese kostních fragmentů Chceme-li zachovat provedenou kompresi zajistíme hřeb zajišťovacím šroubem alespoň v jednom statickém zajišťovacím otvoru. Odstraňte kompresní šroub [ ]. 28

24 IV.7.2. Statická fixace hřebu Namontujte proximální rameno cíliče [ ] na cílič [ ]. Při statické fixaci použijeme vnější označené otvory ramene cíliče.

25 29 Vložte ochranné pouzdro [ ] s trokarem [ ] do proximálního ramene cíliče [ ]. Označte na kůži vstupní bod pro incizi. Incize velikosti 1.5cm přes měkké tkáně. Ochranné pouzdro a trokar zavedeme do připraveného řezu ke kortikální kosti kde označíme vstupní bod pro vrtání Vložte vrtací pouzdro 7/3.5 [ ] do ochranného pouzdra 9/7 [ ]. Do vrtačky vložíme vrták se stupnicí 3.5x320 [ ] a přes vrtací pouzdro vyvrtáme otvor pro zajišťovací šroub. Na stupnici vrtáku určíme délku zajišťovacího šroubu. Vrtání je kontrolováno rtg. zesilovačem Určení délky zajišťovacích šroubů pomocí měřítka zajišťovacích šroubů [ ]. Měřítko zavedeme přes ochranné pouzdro 9/7 [ ] vyvrtaným otvorem a háček měřítka zavedeme co nejhlouběji. Na stupnici měřítka u okraje ochranného pouzdra zjistíme požadovanou délku zajišťovacího šroubu. 31 Při měření dbáme aby se konec ochranného pouzdra dotýkalo kortikální kosti.

26 32 Vybraný zajišťovací šroub zavedeme pomocí šroubováku T25 [ ] přes ochranné pouzdro 9/7 [ ]. Drážka na šroubováku odpovídá délce ochranného pouzdra. 32 V případě využití dalších statických otvorů v hřebu postupujeme dle kapitoly IV.7.2 statická fixace.

27 IV.7.2. Šikmé zajišťovací šrouby v hřebu Namontujte proximální rameno cíliče [ ] na cílič [ ]. Proximální rameno cíliče umožňuje šikmé vkládání zajišťovacích šroubů. Před zaváděním šikmých zajišťovacích šroubů provedeme kontrolu rtg zářičem vzájemnou polohu otvorů v proximální ramenu cíliče a hřebu. Šikmé otvory v proximálním ramenu cíliče jsou znázorněny červeně.

28 33 Vložte ochranné pouzdro [ ] s trokarem [ ] do proximálního ramene cíliče [ ]. 33 Šikmý šroub se doporučuje zavést pouze v jednom směru. Označte na kůži vstupní bod pro incizi. Incize velikosti 1.5cm přes měkké tkáně. Ochranné pouzdro a trokar zavedeme do připraveného řezu ke kortikální kosti kde označíme vstupní bod pro vrtání Vložte vrtací pouzdro 7/3.5 [ ] do ochranného pouzdra 9/7 [ ]. Do vrtačky vložíme vrták se stupnicí 3.5x320 [ ] a přes vrtací pouzdro vyvrtáme otvor pro zajišťovací šroub. Na stupnici vrtáku určíme délku zajišťovacího šroubu. Vrtání je kontrolováno rtg. zesilovačem Určení délky zajišťovacích šroubů pomocí měřítka zajišťovacích šroubů [ ]. Měřítko zavedeme přes ochranné pouzdro 9/7 [ ] vyvrtaným otvorem a háček měřítka zavedeme co nejhlouběji. Na stupnici měřítka u okraje ochranného pouzdra zjistíme požadovanou délku zajišťovacího šroubu.

29 36 Vybraný zajišťovací šroub zavedeme pomocí šroubováku T25 [ ] přes ochranné pouzdro 9/7 [ ]. Drážka na šroubováku odpovídá délce ochranného pouzdra. Jako šikmý zajišťovací šroub se používá Ø4.0mm. 36 IV.8. ZAVEDENÍ HŘEBU Z DISTÁLNÍ ČÁSTI HUMERU Otevření dřeňového kanálu pro zavádění hřebu. Určení vstupního bodu dřeňového kanálu na hřebu a provedení incize měkkých tkání. Doporučuje se vyvrtání 3 otvorů pomocí vrtáku 3.5 [ ] pro zjednodušení vstupu šídlem. Pomocí zahnutého šídla [ ] pronikneme kortikální vrstvou do dřeňového kanálu. Další kroky následují dle kapitoly IV.7. Proximální jištění hřebu

30 IV.9. DEMONTÁŽ CÍLIĆE Z HUMERÁLNÍHO HŘEBU 37 Odšroubujte šroub cíliče [ ] klíčem S8 [ ] s cíliče [ ] a odpojte cílič od hřebu. 37

31 IV.10. ZAVEDENÍ KOMPRESŃÍHO ŠROUBU NEBO ZÁTKY HŘEBU 38 Zavedení kompresního šroubu: Zašroubujte kompresní šroub [ ] (implantát) do hřebu pomocí šroubováku T25 [ ]. 39 Zavedení zátky: Platí pro statickou a dynamickou fixaci hřebu.našroubujte zátku [ x] do hřebu pomocí šroubováku T25 [ ] zátka slouží k ochraně vnitřního závitu hřebu

32 IV.11. EXTRAKCE HUMERÁLNÍHO HŘEBU Vyšroubujte zátku nebo kompresní šroub z humerálního hřebu pomocí šroubováku T25 [ ]. 41 Vyšroubujte všechny zajišťovací šrouby z hřebu pomocí šroubováku T25 [ ]. 42 Zašroubujte naražeč [ ] do hřebu pomocí klíče S8 [ ]. Dále namontujte zaváděcí extrakční tyč [ ] do naražeče a vyjměte hřeb pomocí kladiva [ ]. 42

33