VZOR PrоУбloha cо. 1 k vyhlaбsоce cо. 260/1999 Sb. VYPLNо TE DOTAZNIбK A PO JEHO DOPLNEо NIб OSо ETRо UJIбCIбM LEб KARо EM JEJ SPOLU SE DVEо MA FOTOGRAFIEMI 3,5 x 4,5 cm NEPRODLENEо VRATо TE Uб ZEMNIб VOJENSKEб SPRAб VEо DOTAZNIбK Cо aбst I. VSо EOBECNEб Uб DAJE V letosоnубm roce nebo roce naбsledujубcубm budete podroben odvodu. K tomu potrоebuje uбzemnуб vojenskaб spraбva (Uб VS) znaбt prоedem uбdaje v tomto dotaznубku obsazоeneб. Sdeоleneб informace jsou povazоovaбny za duй veоrneб. Tuto cоaбst vyplnуб obcоan.... RazУбtko Uб VS......... Titul, jmeбno a prоубjmenуб MУбsto narozenуб Rodneб cоубslo......... Naбzev a adresa zameоstnavatele Vykonaбvanyб druh praбce - profese v zameоstnaбnуб TelefonnУб cоубslo do zameоstnaбnуб......... Trvalyб pobyt, PSCо Prоechodnyб pobyt, PSCо TelefonnУб cоубslo do bytu...... Jmeбno, prоубjmenуб a trvalyб pobyt rodicоuй nebo manzоelky (druzоky), PSCо TelefonnУб cоубslo do bytu 1. Povinnou sоkolnуб dochaбzku jste ukoncоil v roce... v...trоубdeо zaбkladnуб (zvlaбsоtnуб) sоkoly 2. Studujete v soucоasneб dobeо (nebo jste jizо ukoncоil) neоkterou z nубzоe uvedenyбch druhuй sоkol? gymnaбzium : ANO - NE, strоednуб odbornou sоkolu : ANO - NE, druh teбto sоkoly... s maturitou - bez maturity, jinyб druh sоkoly : ANO - NE, jakyб?... STUDIUM UKONCо IбTE V ROCE..., hodlaбte pokracоovat ve studiu na vysokeб sоkole? ANO - NE - ZATIбM NEVIбM. 3. Jste vyucоen (nebo se ucоубte) neоktereбmu povolaбnуб? ANO - NE, s maturitou - bez maturity, ktereбmu?... v ktereбm roce se vyucоубte?.... Jste zameо stnaбn? ANO -NE, jakou vykonaбvaбte praбci? teоzоkou fyzickou - strоedneо teо zоkou - lehkou - prоevaбzоneо sedaveб zameоstnaбnуб, 4. Jste obcоanem se zmeоneоnou pracovnуб schopnostуб? ANO - NE, procо?... Jste invalidnуб? ANO - NE, plneо - cоaбstecоneо, procо?... 5. Budete zоaбdat odklad naбstupu vojenskeб sluzоby? ANO - NE, z jakeбho duй vodu?... 6. Ovlaбdaбte neоkteryб cizуб jazyk? ANO - NE, dobrоe - cоaбstecоneо, jakyб?... 7. VlastnУбte rоidicоskyб pruй kaz? ANO - NE, skupiny... 8. ZУбskaбte do naбstupu zaбkl. sluzоby rоidicоskyб pruй kaz? ANO - NE, skupiny... 9. ProvaбdУбte v neоktereб organizaci - plachtarоskyб vyбcvik : ANO - NE, para vyбcvik : ANO - NE, kynologickyб vyбcvik : ANO - NE, - sportovnуб potaбpeо nуб : ANO - NE, radistickyб vyбcvik : ANO - NE, modelaбrоskyб vyбcvik : ANO - NE, - pozоaбrnickyб vyбcvik : ANO - NE, jinyб vyбcvik : ANO -NE, jakyб?... 10. Ovlaбdaбte vyбpocоetnуб techniku? ANO - NE, jakeб zameоrоenуб?... 11. Peо stujete aktivneо neоjakyб sport? zaбvodneо : ANO - NE, jakyб?. rekreacоneо : ANO - NE, jakyб?... 12. UmУбte plavat? ANO -NE, dobrоe - cоaбstecоneо (alesponо 50 m), 13. UmУбte svaбrоet? ANO - NE, maбte prоубslusоnou zkousоku? ANO - NE, jakou... 14. Maбte jineб osobnуб zaбliby? ANO - NE, jakeб?... POZNAб MKA: Pozоadovaneб uб daje o VasоУб osobeо bud' doplnо te skutecоnyбm uбdajem nebo podtrhneо te. NeodpovУбdajУбcУб sоkrtneо te!
15. Maбte zaбjem o rоidicоskyб vyбcvik? ANO - NE 16. Maбte neоjakeб rodinneб probleбmy poprо. teоzоkosti, k nimzо by bylo trоeba prоi povolaбnуб do vojenskeб cоinneб sluzоby prоihleбdnout? ANO - NE a jakeб?.... 17. Maбte zaбjem staбt se vojaбkem z povolaбnуб? ANO - NE - JESо TEо NEJSEM ROZHODNUT. 18. Maбte zaбjem o zarоazenуб do podduй stojnickeб sоkoly? ANO - NE, kurzu veliteluй v zaбloze? ANO - NE 19. U ktereбho druhu vojska nebo zbraneо byste chteо l konat vojenskou cоinnou sluzоbu?. 20. Byl jste soudneо trestaбn? ANO - NE, kolikraбt?... V... dne...... VlastnorucоnУб podpis
PRO POTRо EBU Uб ZEMNIб VOJENSKEб SPRAб VY DOTAZNIбK Dostavte se po obdrzоenуб a vyplneоnуб dotaznубku neprodleneо ke sveбmu osоetrоujубcубmu leбkarоi. A. Anamneбza - vyplnуб obcоan. Cо aбst II.... Uб DAJE O ZDRAVOTNIбM STAVU RazУбtko Uб VS......... Titul, jmeбno a prоубjmenуб MУбsto narozenуб Rodneб cоубslo......... Naбzev a adresa zameоstnavatele Vykonaбvanyб druh praбce - profese v zameоstnaбnуб TelefonnУб cоубslo do zameоstnaбnуб......... Trvalyб pobyt, PSCо Prоechodnyб pobyt, PSCо TelefonnУб cоубslo do bytu...... Jmeбno, prоубjmenуб a trvalyб pobyt rodicоuй nebo manzоelky (druzоky), PSCо TelefonnУб cоубslo do bytu 1. Vyskytly se ve VasоУб rodineо (u rodicоuй, sourozencuй, manzоelky, druzоky, deоtуб) tuberkuloбza? cukrovka? plicnуб astma? naбdoroveб onemocneоnуб? 2. Prodeоlal jste: tuberkuloбzu? infekcоnуб zоloutenku? infekcоnуб mononukleoбzu? revmatickou horecоku? zaбchvaty bezveоdomуб? zaбchvaty krоecоуб? zaбneоt plic, pohrudnice? zоaludecоnуб nebo dvanaбctnубkovyб vrоed? 3. TrpУбte cоastyбmi bolestmi hlavy? bolestmi v zaбdech? nocоnубm pomocоovaбnубm? Od kdy?... sennou ryбmou? Od kdy a jak se leбcоубte? 4. Maбte: plocheб nohy? krоecоoveб zоубly? hemeroidy? trоубselnou nebo jinou kyбlu? zvyбsоenyб krevnуб tlak? 5. CУбtУбte se zdraбv? 6. UzоУбvaбte pravidelneб leбky? 7. Pijete alkoholickeб naбpoje? 8. UzоУбvaбte naбvykoveб laбtky? 9. KourоУбte? 10. Leбcоil jste se neоkdy v nemocnici? 11. Utrpeоl jste vaбzоneоjsоуб uбraz? 12. Byl jste neоkdy leбcоen u psychiatra? Jakou?... Jakeб hodnoty?... Jakeб obtубzоe maбte?... 13. Jakeб?... Jakeб a kolik?... Co a kolik?... 14. Kde, kdy a procо?... Kdy a jakyб?...... 15. Kde, kdy a procо?... 16. vysokyб krevnуб tlak? dusоevnуб nemoci? sebevrazоdy? jinaб vaбzоnaб nemoc? cоasteб angубny? dusоevnуб onemocneоnуб? onemocneоnуб ledvin? pohlavnуб onemocneоnуб? onemocneоnуб srdce? kozоnуб onemocneоnуб? onemocneоnуб kostуб, kloubuй? jinaб vaбzоneоjsоуб onemocneоnуб? astmatickyбmi zaбchvaty? naбhlyбmi zaбchvaty busоenуб srdce nebo nepravidelnostуб tepu? koktavostуб nebo jinou poruchou rоecоi? potубzоe prоi cоtenуб nebo psanуб? naбsledky po uбrazu, operaci? hormonaбlnуб poruchu nebo poruchu laбtkoveб vyбmeоny? jineб zdravotnуб probleбmy? VidУбte dobrоe? pouzоубvaбte kontaktnуб cоocоky? maбte porusоeneб vnубmaбnуб barev? Byl jste neоkdy vysоetrоen z duйvodu zaбvislosti na alkoholu, naбvykovyбch laбtkaбch, hernубch automatech? SlysоУбte dobrоe? LeбcоУбte se v soucоasneб dobeо? U koho a jakaб?... Kdy a jak cоasto?... Kdy a jak cоasto?... Kdy a jak cоasto?... Jakou?... Jakou?... Jak silneб bryбle musубte nosit?... Jak silneб?... Kde, kdy a procо?... PouzоУбvaбte sluchadla?... Kde a procо?... Potvrzuji, zоe mnou uvedeneб uбdaje jsou pravdiveб a jsem si zaбrovenо veоdom odpoveоdnosti vuй cоi uбzemnуб vojenskeб spraбveо za naбsledky, ktereб by z nepravdivyбch nebo neuбplnyбch uбdajuй vznikly. V... dne... VlastnorucоnУб podpis POZNAб MKA: NehodУбcУб se sоkrtneоte! Pozоadovaneб uбdaje doplnо te skutecоnyбm uбdajem.
B. ObjektivnУб naбlez - vyplnуб osоetrоujубcуб leбkarо Silneо oraбmovanou cоaбst vyplnуб osоetrоujубcуб leбkarо. VypУбsоe patologickyб naбlez: 1 - Kuй zоe. 2 - Sliznice. 3 - Svalstvo. 4 - Vyбzоiva. 5 - Krk (stav sоtубtneб zоlaбzy). 6 - Paбterо, hrudnубk (pohyblivost, tvar). 7 - PlУбce (poklep, poslech). 8 - Srdce (poklep, poslech). 9 - BrоУбcho (jaбtra, slezina, ledviny, jizvy, trоубselneб kanaбly). 10 - Genitaбl (vyбvojoveб vady). 11 - KonecоnУбk. 12 - Koncоetiny hornуб. 13 - Koncоetiny dolnуб. 14 - Nervovyб a dusоevnуб stav. 15 - Jineб orgaбny. Hodnoty antropometrickeб, tepu, TK, vyбsledky vysоetrоenуб mocоe, zraku, sluchu zapубsоe vzоdy. DoplneоnУб anamneбzy leбkarоem: alkoholismus, zneuzоубvaбnуб naбvykovyбch laбtek, pohlavnуб nemoci, pomocоovaбnуб, rodinnaб zaбteоzо aj. Patologickyб naбlez: OcоkovaбnУб proti tbc:... tetanu:... Diagnostickyб a funkcоnуб zaбveоr: 87654321 12345678 Chrup 87654321 12345678 Potrоebuje sanaci? ANO - NE Vyбsоka:... cm Hmotnost:... kg Obvod hrudnубku:... cm hlavy:... cm Tep:... TK:... Mocо: - bубlkovina:... - cukr:... - urobilinogen:... Visus naturalis: ZaбkladnУб barevneб signaбly rozeznaбvaб? ANO - NE Sluch (akcentovanyб sоepot) Naбlez prоi odvodu a dalsоубch zdrav. posouzenубch ZhodnocenУб zdravotnубho stavu s naбvrhem zdrav. klasifikace:...... Datum Podpis a razубtko leбkarоe DalsоУб zaбznamy prоi odvodu a dalsоубch zdrav. posouzenубch..... Datum Podpis a razубtko osоetrоujубcубho leбkarоe Poznaбmka: Prоi snубzоeneбm zraku a sluchu proveбst vzоdy odborneб vysоetrоenуб Prоipojeneб odborneб naб lezy: (Odbornaб oddeо lenуб, datum)
PRO POTRо EBU OSо ETRо UJIбCIбHO LEб KARо E DOTAZNIбK Cо aбst III.... Uб DAJE O ZDRAVOTNIбM STAVU RazУбtko Uб VS Po propusоteоnуб z vojenskeб cоinneб sluzоby prоedejte cоaбst III. tohoto dotaznубku sveбmu osоetrоujубcубmu leбkarоi. A. Anamneбza - vyplnуб obcоan.......... Titul, jmeбno a prоубjmenуб MУбsto narozenуб Rodneб cоубslo......... Naбzev a adresa zameоstnavatele Vykonaбvanyб druh praбce - profese v zameоstnaбnуб TelefonnУб cоубslo do zameоstnaбnуб......... Trvalyб pobyt, PSCо Prоechodnyб pobyt, PSCо TelefonnУб cоубslo do bytu...... Jmeбno, prоубjmenуб a trvalyб pobyt rodicоuй nebo manzоelky (druzоky), PSCо TelefonnУб cоубslo do bytu 1. Vyskytly se ve VasоУб rodineо (u rodicоuй, sourozencuй, manzоelky, druzоky, deоtуб) tuberkuloбza? cukrovka? plicnуб astma? naбdoroveб onemocneоnуб? 2. Prodeоlal jste: tuberkuloбzu? infekcоnуб zоloutenku? infekcоnуб mononukleoбzu? revmatickou horecоku? zaбchvaty bezveоdomуб? zaбchvaty krоecоуб? zaбneоt plic, pohrudnice? zоaludecоnуб nebo dvanaбctnубkovyб vrоed? 3. TrpУбte cоastyбmi bolestmi hlavy? bolestmi v zaбdech? nocоnубm pomocоovaбnубm? Od kdy?... sennou ryбmou? Od kdy a jak se leбcоубte? 4. Maбte: plocheб nohy? krоecоoveб zоубly? hemeroidy? trоубselnou nebo jinou kyбlu? zvyбsоenyб krevnуб tlak? 5. CУбtУбte se zdraбv? 6. UzоУбvaбte pravidelneб leбky? 7. Pijete alkoholickeб naбpoje? 8. UzоУбvaбte naбvykoveб laбtky? 9. KourоУбte? 10. Leбcоil jste se neоkdy v nemocnici? 11. Utrpeоl jste vaбzоneоjsоуб uбraz? 12. Byl jste neоkdy leбcоen u psychiatra? Jakou?... Jakeб hodnoty?... Jakeб obtубzоe maбte?... 13. Jakeб?... Jakeб a kolik?... Co a kolik?... 14. Kde, kdy a procо?... Kdy a jakyб?...... 15. Kde, kdy a procо?... 16. vysokyб krevnуб tlak? dusоevnуб nemoci? sebevrazоdy? jinaб vaбzоnaб nemoc? cоasteб angубny? dusоevnуб onemocneоnуб? onemocneоnуб ledvin? pohlavnуб onemocneоnуб? onemocneоnуб srdce? kozоnуб onemocneоnуб? onemocneоnуб kostуб, kloubuй? jinaб vaбzоneоjsоуб onemocneоnуб? astmatickyбmi zaбchvaty? naбhlyбmi zaбchvaty busоenуб srdce nebo nepravidelnostуб tepu? koktavostуб nebo jinou poruchou rоecоi? potубzоe prоi cоtenуб nebo psanуб? naбsledky po uбrazu, operaci? hormonaбlnуб poruchu nebo poruchu laбtkoveб vyбmeоny? jineб zdravotnуб probleбmy? VidУбte dobrоe? pouzоубvaбte kontaktnуб cоocоky? maбte porusоeneб vnубmaбnуб barev? Byl jste neоkdy vysоetrоen z duйvodu zaбvislosti na alkoholu, naбvykovyбch laбtkaбch, hernубch automatech? SlysоУбte dobrоe? LeбcоУбte se v soucоasneб dobeо? U koho a jakaб?... Kdy a jak cоasto?... Kdy a jak cоasto?... Kdy a jak cоasto?... Jakou?... Jakou?... Jak silneб bryбle musубte nosit?... Jak silneб?... Kde, kdy a procо?... PouzоУбvaбte sluchadla?... Kde a procо?... Potvrzuji, zоe mnou uvedeneб uбdaje jsou pravdiveб a jsem si zaбrovenо veоdom odpoveоdnosti vuй cоi uбzemnуб vojenskeб spraбveо za naбsledky, ktereб by z nepravdivyбch nebo neuбplnyбch uбdajuй vznikly. V... dne... VlastnorucоnУб podpis POZNAб MKA: NehodУбcУб se sоkrtneоte! Pozоadovaneб uбdaje doplnо te skutecоnyбm uбdajem.
B. ObjektivnУб naбlez - vyplnуб osоetrоujубcуб leбkarо Silneо oraбmovanou cоaбst vyplnуб osоetrоujубcуб leбkarо. VypУбsоe patologickyб naбlez: 1 - Kuй zоe. 2 - Sliznice. 3 - Svalstvo. 4 - Vyбzоiva. 5 - Krk (stav sоtубtneб zоlaбzy). 6 - Paбterо, hrudnубk (pohyblivost, tvar). 7 - PlУбce (poklep, poslech). 8 - Srdce (poklep, poslech). 9 - BrоУбcho (jaбtra, slezina, ledviny, jizvy, trоубselneб kanaбly). 10 - Genitaбl (vyбvojoveб vady). 11 - KonecоnУбk. 12 - Koncоetiny hornуб. 13 - Koncоetiny dolnуб. 14 - Nervovyб a dusоevnуб stav. 15 - Jineб orgaбny. Hodnoty antropometrickeб, tepu, TK, vyбsledky vysоetrоenуб mocоe, zraku, sluchu zapубsоe vzоdy. DoplneоnУб anamneбzy leбkarоem: alkoholismus, zneuzоубvaбnуб naбvykovyбch laбtek, pohlavnуб nemoci, pomocоovaбnуб, rodinnaб zaбteоzо aj. Patologickyб naбlez: OcоkovaбnУб proti tbc:... tetanu:... Diagnostickyб a funkcоnуб zaбveоr:.... Datum Podpis a razубtko osоetrоujубcубho leбkarоe Poznaбmka: Prоi snубzоeneбm zraku a sluchu proveбst vzоdy odborneб vysоetrоenуб Prоipojeneб odborneб naб lezy: (Odbornaб oddeо lenуб, datum) 87654321 12345678 Chrup 87654321 12345678 Potrоebuje sanaci? ANO - NE Vyбsоka:... cm Hmotnost:... kg Obvod hrudnубku:... cm hlavy:... cm Tep:... TK:... Mocо: - bубlkovina:... - cukr:... - urobilinogen:... Visus naturalis: ZaбkladnУб barevneб signaбly rozeznaбvaб? ANO - NE Sluch (akcentovanyб sоepot) Naбlez prоi odvodu a dalsоубch zdrav. posouzenубch Pruй beоh preventivnуб a leбcоebneб peбcоe v pruй beоhu vojenskeб cоinneб sluzоby (VyplnУб osоetrоujубcуб leбkarо a prоedaб prоi propusоteо nуб vojaбkovi) OcоkovaбnУб: Kdy? Tetanus:...... Jineб:... Rtg vysоetrоenуб (hrudnубch orgaбnuй aj.): kdy, kde, cоубslo snубmku, vyбsledek Zaбvazоnaб onemocneо nуб, uб razy, operace: diagnoбza, Zaбveо r (prоi propusоteо nуб vojaбka): Vojenskyб uбtvar......... Datum RazУбtko posaбdkoveбho zarоубzenуб zdrav. peбcоe podpis a razубtko leбkarоe