Kolik hodin jste za posledních sedm dnů zameškal/a v práci z jiných důvodů, jako například dovolená, svátky?

Transkript

1 DOTAZNÍKY KVALITY ŽIVOTA projekt ATTRA RA ID pacienta: Datum vyplnění: NÁVYKY Vykouřil jste v průběhu svého života alespoň 100 cigaret nebo více? ANO NE Kouříte v současné době cigarety? ANO NE Kolik cigaret vykouříte za den? ZTUHLOST Když jste se ráno probudil(a) v průběhu MINULÉHO TÝDNE, cítil(a) jste se ztuhlý(á)? ANO NE Kolik minut uběhlo, dokud jste nebyl(a) tak ohebný(á), jako celý zbytek dne? 10 minut a méně minut 31 60minut 1 2 hodiny Více než 2 hodiny PRÁCESCHOPNOST Zaškrtněte políčko, které nejlépe vystihuje Váš současný stav Pracuji na plný úvazek Pracuji na zkrácený úvazek Jsem sice zaměstnán, ale nyní jsem na nemocenské Jsem nezaměstnaný, ale hledám si práci Jsem student Jsem na mateřské dovolené Jsem ve starobním důchodu Jsem v plném invalidním důchodu Jsem nezaměstnaný ze zdravotních důvodů Nelze vyplnit PRÁCESCHOPNOST (WPAI SHP) Následující otázky se ptají na vliv vašeho onemocnění na vaši schopnost pracovat a vykonávat běžné aktivity. Jste v současné době zaměstnán/a (pracujete za mzdu)? ANO NE Následující otázky se týkají posledních 7 dnů a nezahrnují dnešek. Kolik hodin jste za posledních sedm dnů zameškal/a v práci kvůli problémům spojeným s revmatoidní artritidou? Kolik hodin jste za posledních sedm dnů zameškal/a v práci z jiných důvodů, jako například dovolená, svátky? Kolik hodin jste za posledních sedm dní skutečně odpracoval/a? Nakolik revmatoidní artritida ovlivnila za posledních sedm dnů vaši výkonnost během doby, kdy jste pracoval/a? žádný vliv úplně zabránila (zakroužkujte) Nakolik revmatoidní artritida ovlivnila za posledních sedm dnů vaši schopnost vykonávat pravidelně každodenní činnosti kromě zaměstnání? žádný vliv úplně zabránila (zakroužkujte)

2 DOTAZNÍK NA ZHODNOCENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU MDHAQ BOLEST Jak velkou bolest vám vaše onemocnění působilo v průběhu minulého týdne? Vyznačte prosím, jak nepříjemná byla vaše bolest? žádná bolest nejhorší možná bolest (zakroužkujte) AKTIVITA ONEMOCNĚNÍ Vyznačte prosím níže, jak se cítíte, když uvážíte všechny způsoby, kterými vás vaše onemocnění postihuje? velmi dobře velmi špatně (zakroužkujte) ÚNAVA Jak velký problém pro vás byla neobvyklá únava v průběhu minulého týdne? žádný problém velký problém (zakroužkujte)

3 DOTAZNÍK NA ZHODNOCENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU MDHAQ Prosím, zaškrtněte jednu odpověď, která nejlépe popisuje Vaše běžné schopnosti 1. OBLÉKÁNÍ A ÚPRAVA jste schopen/schopna: a) sám/a se obléci včetně zavázání tkaniček u bot a zapnutí knoflíků? b) umýt si vlasy šamponem 2. VSTÁVÁNÍ jste schopen/schopna: a) vstát ze židle bez opěrek? b) ulehnout a vstát z postele? 3. STRAVOVÁNÍ jste schopen/schopna: a) nakrájet si maso na talíři? b)zvednout plný šálek nebo sklenici k ústům? c) otevřít nový pytlík bonbónů? 4. CHŮZE jste schopen/schopen: a) chodit venku po rovném terénu? b) vyjít pět schodů? Zaškrtněte všechny pomůcky nebo zařízení, které obvykle používáte k výše uvedeným činnostem: Hůl Chodítko Berle Pomůcky pro oblékání (háček na zapínání knoflíků, táhlo na zip, lžíce na boty s dlouhým držadlem apod.) Upřesněte, k čemu jiné pomůcky slouží Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Upravené nebo speciální nádobí Speciální nebo upravené židle Jiné, upřesněte Prosím zaškrtněte, u kterých činností obvykle potřebujete pomoc jiné osoby Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze

4 5. HYGIENA jste schopen/schopna a) umýt a osušit si tělo? b) vykoupat se ve vaně? c) usednout na toaletu a vstát z ní? 6. DOSAŽITELNOST jste schopen/schopna a) sundat předmět vážící 2,5 kg (např. pytlík s brambory) z výšky těsně nad hlavou? b) ohnout se a zvednout oblečení z podlahy? 7. STISK jste schopen/schopna: a) otevřít dveře auta? b) otevřít zavařovací sklenice, které již byly předtím otevřené? c)otevřít a zavřít kohoutek 8. ČINNOSTI jste schopen/schopna: a) vyřídit pochůzku a nakupovat? b) nastoupit a vystoupit z auta? c) vykonávat běžné domácí práce, např. luxovat či pracovat na zahrádce? Zaškrtněte všechny pomůcky nebo zařízení, které obvykle používáte k výše uvedeným činnostem: Toaletní nástavec Sedátko do vany Otvírač na zavařovací sklenice (již předtím otevřené) Madlo vany Dlouhé podavače Hygienické pomůcky opatřené dlouhým držadlem Jiné, upřesněte Upřesněte, k čemu jiné pomůcky slouží: Hygiena Dosáhnutí Stisknutí a otvírání věcí Pochůzky a běžné domácí práce Prosím zaškrtněte, u kterých činností obvykle potřebujete pomoc jiné osoby Hygiena Dosáhnutí Stisknutí a otvírání věcí Pochůzky a běžné domácí práce

5 REKREAČNÍ AKTIVITY jste schopen/schopna: a) ujít pěšky 3 kilometry? b) účastnit se rekreačních aktivit a sportů, jak byste chtěl/a? PSYCHICKÉ FUNKCE jste schopen/schopna: a) dobře se vyspat? b) vypořádat se s pocity úzkosti či nervozity? c) zvládat pocity deprese či smutku?

6 DOTAZNÍK KVALITY ŽIVOTA (EuroQol) Prosím, vyberte jednu odpověď, která nejlépe vystihuje Váš dnešní zdravotní stav POHYBLIVOST Nemám obtíže při chůzi Mám určité obtíže při chůzi Jsem upoután na lůžko SOBĚSTAČNOST Jsem soběstačný(á) Mám problémy s mytím nebo oblékáním Nejsem schopen/schopna se umýt BĚŽNÉ ČINNOSTI Nemám problémy s vykonáváním obvyklých činností (např. zaměstnání, studium, domácí práce, aktivity ve volném čase) Mám problémy s vykonáváním obvyklých činností Nejsem schopen/schopna vykonávat běžné činnosti BOLEST/POTÍŽE Nemám žádné bolesti či jiné potíže Trpím mírnou bolestí nebo obtížemi Trpím výraznou bolestí či obtížemi STRACH/DEPRESE Nemám strach, nejsem depresivní Mám strach nebo deprese Mám velký strach nebo těžké deprese Ve srovnání se zdravotním stavem za posledních 12 měsíců je můj zdravotní stav dnes: Lepší Téměř stejný Horší

7

8 DOTAZNÍK SF 36 O ZDRAVOTNÍM STAVU NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit, jak se cítíte a jak dobře se Vám daří zvládat obvyklé činnosti. Odpovězte na každou z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď (zakroužkujte jedno číslo). 1. Řekl/a byste, že Vaše zdraví je celkově: 2. Jak byste hodnotil/a své zdraví dnes ve srovnání se stavem před rokem? Výtečné 1 Mnohem lepší než před rokem 1 Velmi dobré 2 Poněkud lepší než před rokem 2 Dobré 3 Přibližně stejné jako před rokem 3 Docela dobré 4 Poněkud horší než před rokem 4 Špatné 5 Mnohem horší než před rokem 5 3. Následující otázky se týkají činností, které někdy děláváte během svého typického dne. Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? (zakroužkujte jedno číslo na každé řádce) ČINNOSTI a. Usilovné činnosti jako běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů b. Středně namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole Ano, omezuje Ano, omezuje Ne, vůbec hodně trochu neomezuje c. Zvedání nebo nošení běžného nákupu d. Vyjít po schodech několik pater e. Vyjít po schodech jedno patro f. Předklon, shýbání, poklek g. Chůze asi jeden kilometr h. Chůze po ulici sto metrů i. Chůze po ulici několik desítek metrů j. Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci 1 2 3

9 4. Měl/a jste některý z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním obtížím? ANO NE a. Zkrátil se čas, který jste věnoval/a práci nebo jiné činnosti? 1 2 b. Udělal/a jste méně než jste chtěl/a? 1 2 c. Byl/a jste omezen/a v druhu práce nebo jiných činností? 1 2 d. Měl/a jste potíže při práci nebo při jiných činnostech (např. musel/a jste vynaložit zvláštní úsilí)? Trpěl/a jste některým z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli nějakým emocionálním potížím (např. pocit deprese nebo úzkosti)? ANO NE a. Zkrátil se čas, který jste věnoval/a práci nebo jiné činnosti 1 2 b. Udělal/a jste méně než jste chtěl/a? 1 2 c. Byl/a jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný (á) než obvykle? Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu v rodině, mezi přáteli, sousedy nebo v širší společnosti v posledních 4 týdnech. Vůbec ne 1 Trochu 2 Mírně 3 Poměrně dost 4 Velmi silně 5 7. Jak velké bolesti jste měl/a v posledních 4 týdnech? Žádné 1 Velmi mírné 2 Mírné 3 Střední 4 Silné 5 Velmi silné 6 8. Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? Vůbec ne 1 Trochu 2 Mírně 3 Poměrně dost 4 Velmi silně 5

10 9. Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech. U každé otázky označte prosím takovou odpověď, která nejlépe vystihuje, jak jste se cítil. Jak často v minulých 4 týdnech: Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy a. jste se cítil/a pln/a elánu? b. jste byl/a velmi nervózní? c. Jste pociťoval/a takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? d. jste pociťoval/a klid a pohodu e. jste byl/a pln/a energie? f. jste pociťoval/a pesimismus a smutek g. jste se cítil/a vyčerpán/a? h. jste byl/a štastný/á? i. jste se cítil/a unavený/á? 10. Uveďte, jak často v posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)? Pořád 1 Většinu času 2 Občas 3 Málokdy 4 Nikdy Zvolte, prosím, takovou odpověď, která nejlépe vystihuje do jaké míry pro Vás platí každé z následujících prohlášení. Určitě ano Většinou Nejsem si Většinou Určitě ne ano jist ne a. Zdá se, že onemocním (jakoukoliv nemocí) poněkud snadněji než jiní lidé b. Jsem stejně zdráv/a jako kdokoliv jiný c. Očekávám, že se mé zdraví zhorší d. Mé zdraví je perfektní