Vedení ošetřovatelské dokumentace s využitím IT technologií Lenka Gutová
Současnost nemocnice 2012 Vojenská Fakultní Nemocnice v Praze - 8 klinik a 21 odborných oddělení Léčebné zařízení Armády ČR - výcvik vojenských zdravotníků zahraniční vojenské mise - posudková činnost - komplexní péče o válečné veterány Zapojení do veřejného zdravotního systému léčba i výuka - Klinika neurochirurgie, chirurgie, interní, ORL, oční, onkologie, KARIM a traumatologie Řešení krizových situací
ÚVN Standardní lůžka 469 Lůžka JIP 70 Lůžka následné péče 78 Oddělení sociální péče 40 Domov péče o válečné veterány Celkový počet 666 9
Ambulantní pacienti
Hospitalizovaní pacienti
Zaměstnanci Lékaři a farmaceuti 334,27 úvazků (380 fyz. počet) Všeobecné sestry a porodní asistentky 625,66 úvazků (667 fyz. počet) Ostatní 487,58 úvazků (508 fyz. počet) Technicko hospodářští pracovníci 231,61 úvazků (240 fyz. počet) Dělníci a provozní 106 úvazků (106 fyz. počet) 1800 1700 70,8 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 1714,32 Civilní zaměstnanci + VZP 1785,12 Celkem
Průměrný měsíční plat - všeobecné sestry Fakultní nemocnice prosinec 2012 Fakultní nemocnice září 2013 1. FN Královské Vinohrady 33 352,- 1. FN Plzeň 31 988,- 2. FN Plzeň 33 308,- 2. FN Motol 31 424,- 3. FN Motol 32 854,- 3. FN Královské Vinohrady 31 295,- 4. Hradec Králové 31 416,- 4. FNsP Ostrava 30 578,- 5. FNsP Ostrava 30 984,- 5. Hradec Králové 30 085,- 6. VFN Praha 2 30 875,- 6. ÚVN Praha 29 986,- 7. ÚVN Praha 30 728,- 7. FN Bulovka 29 767,- 8. FTN Praha 4 29 640,- 8. VFN Praha 2 29 102,- 9. FN Bulovka 29 569,- 9. FN Brno 27 706,- 10. FN Brno 28 030,- 10. FTN Praha 4 27 665,- 11. FN u sv. Anny Brno 27 514,- 11. FN u sv. Anny Brno 27 192,-
Počet lůžek a obložnost stanice standardní péče Název oddělení Počet lůžek Obložnost Kardiologie 37 79% Gastroenterologie, hepatologie a poruchy metabolismu 36 77% Všeobecná interna 28 83% Oční 18 56% Neurochirurgie 37 76% Chirurgie 46 66% ORL 25 83% Neurologie 30 69% Dermatovenerologie 17 60% Psychiatrie 40 83% Ortopedie 65 70% Urologie 25 70% Gynekologie 16 67% Rehabilitace a fyzikální medicína 27 84% Léčebna dlouhodobě nemocných 26 89%
Celkový počet sester a zdr. asistentů standardní lůžka Název oddělení Počet všeobecných sester Počet zdravotních asistentů Kardiologie 20 3 Gastroenterologie, hepatologie a poruchy metabolismu 12 3 Všeobecná interna 13 2 Oční 7 0 Neurochirurgie 14 4 Chirurgie 17 7 ORL 9 1 Neurologie 9 4 Dermatovenerologie 5 3 Psychiatrie 18 0 Ortopedie 23 4 Urologie 9 2 Gynekologie 6 0 Rehabilitace a fyzikální medicína 5 3 Léčebna dlouhodobě nemocných 5 4
Počet VS a ZA / počet lůžek 70 60 Celkový počet sester a zdrav.asistentů Počet lůžek 65 50 40 30 20 10 37 36 28 23 15 15 7 18 18 37 24 46 10 25 13 30 8 17 18 40 27 25 11 6 16 27 26 8 9 0
Počet pacientů na 1 sestru ve směně standardní lůžka Počet pacientů na 1 sestru během ranní směny Počet pacientů na 1 sestru během doby od 15hod do 19hod Počet pacientů na 1 sestru během noční směny Název oddělení Kardiologie 5 7 12 Gastroenterologie, hepatologie a poruchy metabolismu 6 9 18 Všeobecná interna 7 9 14 Oční 6 18 18 Neurochirurgie 4,5 9 18,5 Chirurgie 6 9 11,5 ORL 5 8 12,5 Neurologie 7,5 15 15 Dermatovenerologie 5,5 8,5 17 Psychiatrie 8 10 13 Ortopedie 5 11 21,5 Urologie 6 12,5 12,5 Gynekologie 8 16 16 Rehabilitace a fyzikální medicína 7 13,5 27 Léčebna dlouhodobě nemocných 8,5 13 26
Počet pacientů na 1 sestru standardní lůžka Ranní směna 15hod až 19hod Noční směna 30 27 26 20 10 5 7 12 6 18 14 9 9 7 6 18 18 4,5 18,5 11,5 9 9 6 5 15 15 12,5 8 7,5 5,5 8,5 17 10 8 13 21,5 16 16 12,5 12,5 11 8 6 5 13,5 13 7 8,5 0
Celkový počet sester a zdr. asistentů intenzivní péče Název oddělení Všeobecná sestra či záchranář Zdravotnický asistent JIP Interní kliniky 25 0 JIP Neurochirurgie 18 0 JIP Chirurgie 42 2 JIP Neurologie 12 3 ARO 23 0 ICU 57 1 DIOP 8 2
Počet lůžek a obložnost- intenzivní péče Název oddělení Počet lůžek Obložnost JIP Interní kliniky 10 63% JIP Neurochirurgie 10 90% JIP Chirurgie 18 84% JIP Neurologie 6 70% ARO 6 88% ICU 18 72% DIOP 10 98%
Název oddělení Počet pacientů na 1 sestru intenzivní péče Počet pacientů na 1 sestru během ranní směny Počet pacientů na 1 sestru během doby od 15hod do 19hod Počet pacientů na 1 sestru během noční směny JIP Interní kliniky 1,4 1,5 2 JIP Neurochirurgie 2 3 3 JIP Chirurgie 2,3 3 2,5 JIP Neurologie 3 3 3 ARO 0,8 1,2 1,5 ICU 0,9 1,4 1,5 DIOP 5 5 5
Počet sester a zdrav.asistentů x počet lůžek 70 60 50 Počet zdravotníků celkem 44 Počet lůžek 58 40 30 25 23 20 10 18 10 10 18 15 6 6 18 10 10 0
Pedagogická a mentorská činnost v rámci výuky praxe Celkový počet osob Pomaturitní specializační studium 23 Praxe v rámci studia na VŠ: 1.Lékařská fakulta UK 62 2.Lékařská fakulta UK 11 3.Lékařská fakulta UK 32 ČVUT 16 Technická Univerzita Liberec 24 Ostatní VŠ 19 Praxe příslušníků VÚ MO ČR 164 34 příslušníků 14-ti VÚ 915 dní
Zdravotnická dokumentace Pilíř programu kontinuálního zvyšování kvality péče Důkaz o poskytnuté zdravotnické péči - šetření stížností, nežádoucích událostí Podklad pro posouzení úrovně poskytování péče v průběhu akreditačního šetření Zdroj statistických dat pro vyhodnocování stanovených indikátorů kvality poskytované péče a pro následné posouzení kontinuálního zvyšování kvality
Dokumentování ošetřovatelské péče - východiska Související předpisy Důkaz o poskytnuté péči Historicky v ČR bez jednotného metodického vedení Pouze na základě teoretických modelů obtížně realizovatelných v praxi Zvolená forma vedení dokumentace na základě individuálních představ ošetřovatelského managementu nemocnice
Zákon č. 372/2011 Sb. Související předpisy Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) ČÁST ŠESTÁ HLAVA II ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Vedení zdravotnické dokumentace 54
Příloha 1. MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 11. DOKUMENTACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE A. Záznam o ošetřovatelské péči obsahuje: a) ošetřovatelskou anamnézu pacienta a zhodnocení zdravotního stavu pacienta, b) ošetřovatelský plán, ve kterém se uvede: 1. popis ošetřovatelského problému pacienta nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz, 2. stanovení předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta; podle povahy ošetřovatelského výkonu se uvede též časový údaj o jeho provedení, 3. hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském plánu, c) průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta, d) ošetřovatelskou propouštěcí nebo překladovou zprávu s doporučením k další ošetřovatelské péči, v níž se zejména uvedou souhrnné údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů; může obsahovat doporučení k dalším ošetřovatelským postupům; ošetřovatelská překladová zpráva se zpracuje pouze tehdy, pokud je předem plánovaná hospitalizace nebo umístění do jiného zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb.
Požadavky na vedení dokumentace dle akreditačních standardů Vnitřní předpis Zásady vedení zdravotnické dokumentace. Stanovení potřeb, plánování péče, dokumentace změny stavu, kontinuita Předávání informací o poskytnuté péči a jejím účinku na pacienta v průběhu každé směny, mezi směnami a při překladech
Do roku 2012 -anamnéza, realizace
Hodnocení plánu 2012
Strategie IT ÚVN Postupná elektronizace Digitalizace Elektronická spisovna, elektronický archiv Elektronické vedení zdravotnické dokumentace Elektronická evidence podávání léčiv Elektronický podpis Bezpapírová nemocnice
2012 2013
Nabídka po zadání přihlašovacích údajů
Ošetřovatelská dokumentace systém SW aplikace Ošetřovatelská anamnéza strukturovaný sběr informací s využitím screeningových vyšetření, identifikace rizik Plán ošetřovatelské péče automatické generování v návaznosti na zjištěné problémy, individuální úprava v návaznosti na aktuální zdravotní stav Realizace ošetřovatelské péče potvrzení skutečně provedených intervencí Hodnocení plánu péče záznamy o stavu pacienta v návaznosti na plán péče, záznamy edukace, záznamy o léčebné výživě, rehabilitaci, sociální intervenci
AMIS*HD Ošetřovatelská dokumentace
AMIS*HD Ošetřovatelská dokumentace
Screening rizik
Účel naplnění standardu vstupního vyšetření Ze závěrů vstupního vyšetření vyplyne případná potřeba dalšího podrobnějšího vyšetření Zajištění další specializované nutriční, rehabilitační, psychologické péče Nejúčinnější způsob záchytu pacientů vyžadujících tuto péči, je využití jednotných screeningových kritérií Tato kritéria stanovují pracovníci nemocnice, kteří jsou v případě potřeby schopni zajistit další vyšetření, případně terapeutickou intervenci
Plánování péče Do zdravotnické dokumentace se automaticky generuje plán poskytované péče Při vypracovávání plánu péče spolupracují zdravotníci s pacientem, případně s jeho blízkými Plán péče o pacienta se přehodnocuje při změně jeho zdravotního stavu
AMIS*HD Ošetřovatelská dokumentace
Realizace intervencí
Záznamy o pacientech hodnocení plánu péče
Záznam hodnocení stavu
AMIS*HD Binární data
AMIS*HD Binární data
AMIS*HD Binární data Modul rozšiřuje doposud zásadní nedostatek současného NIS o možnost obohacovat zdravotnickou dokumentaci o multimediální obsah. V rámci ÚVN stanoven limit 5MB/soubor. Jedná se zejména o fotodokumentaci (např. dekubity). Zvýšení forenzní úrovně zdravotnické dokumentace Pro zdravotnický personál plastičtější možnost sledovat v čase průběh léčby
Bilance tekutin
Fyziologické funkce
Riziko pádu
Riziko dekubitů
Filtrování a třídění dat počet pacientů s rizikem pádu 700 Počty pacientů dle stupně rizika pádu 0-24 25-50 >50 600 581 560 500 474 443 400 300 380 352 283 282 317 306 200 100 120 153 180 206 142 0 I. 2013 II. 2013 III. 2013 IV. 2013 V. 2013
Počet pacientů s rizikem pádu dle stupně rizika Ortopedie - leden - květen 2013 0-24 25-50 >50 217 205 230 244 201 198 146 113 110 115 62 72 81 72 44 I. II. III. IV. V.
Elektronizace ošetřovatelské dokumentace závěr I. Zásadní rozšíření spektra elektronicky vedené dokumentace pacienta o ošetřovatelskou část. Modul zvyšuje bezpečnost pacienta díky širokému spektru kontrol a automatizačních procesů (skórování...), kontrola vazeb informací Zvýšení validity a forenzní kvality ošetřovatelské dokumentace Kvalitní elektronizace dalšího spektra dat Jištění bezpečnosti pacienta - skórovací schémata, automatické generování návrhů, Filtrování a třídění dat, rychlý náhled Integrace dat v rámci jednoho celku zdravotnické dokumentace v jednom systému
Jednotný modulární systém vedení zdravotnické dokumentace závěr II Informace vztahující se k péči poskytované pacientovi se předává současně s předáním pacienta Usnadnění výměny informací o poskytované péči a kontinuity plánované péče Nástroj řízení kvality v programu kontinuálního zvyšování kvality poskytované péče