Oxygenoterapie z pohledu sestry

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Michaela Vítková Oxygenoterapie z pohledu sestry Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Alena Staňková Brno 2012

Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Aleny Staňkové a všechny pouţité zdroje jsem uvedla v seznamu literatury a pramenů. V Brně 20. dubna 2012...

Děkuji Mgr. Aleně Staňkové za odborné vedení, neocenitelné rady, připomínky a velkou trpělivost při zpracování mé bakalářské práce.

Obsah ÚVOD... 5 1 DÝCHÁNÍ ZÁKLADNÍ POTŘEBA... 7 1.1 Kyslík... 7 1.1.1 Fyziologie dýchání... 7 1.1.2 Faktory ovlivňující dýchání... 10 2 OXYGENOTERAPIE... 10 2.1 Zdroje kyslíku při oxygenoterapii... 11 2.1.1 Bezpečnostní zásady manipulace s medicinálním plynem - kyslíkem... 13 2.2 Indikace oxygenoterapie a její pozitivní účinky... 14 2.3 Kontraindikace oxygenoterapie a její neţádoucí účinky... 15 3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA SE ZMĚNOU DÝCHÁNÍ... 17 3.1 Fyzikální vyšetření sestrou vzhledem k dýchání... 17 3.1.1 Hodnocení subjektivních informací ohledně vlastní ventilace pacienta... 17 3.1.2 Hodnocení vzhledu nemocného... 18 3.1.3 Objektivní měření a hodnocení respiračních parametrů sestrou... 19 3.2 Aplikace kyslíku... 22 3.2.1 Zvlhčování kyslíku... 23 3.2.2 Způsoby aplikace kyslíku kyslíkové aplikátory... 25 3.2.3 Postup aplikace kyslíku... 28 4 CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY... 30 5 METODIKA... 32 6 ANALÝZA VÝSLEDKŮ... 33 7 DISKUZE... 55 8 NÁVRH NA ŘEŠENÍ... 62 ZÁVĚR... 68 ANOTACE... 68 LITERATURA A PRAMENY... 70 SEZNAM ZKRATEK... 74 SEZNAM TABULEK... 75 SEZNAM GRAFŮ... 76 3

SEZNAM OBRÁZKŮ... 77 SEZNAM PŘÍLOH... 70 4

ÚVOD Oxygenoterapie je terapeutická metoda, která je zaloţena na principu vdechování přiměřených dávek kyslíku. Cílem kyslíkové terapie je zvýšení saturace oxyhemoglobinu v krvi, k vyrovnání hypoxie, která je způsobena oběhovou nedostatečností, nedostatečným okysličováním krve či nedostatečným přenosem O 2 hemoglobinem. Podání kyslíku působí na oxygenaci tkání a pozitivně ovlivňuje dýchání pacientů. Mezi hlavní indikace oxygenoterapie patří stavy spojené s hypoventilací pacienta s objektivně zjištěnou hypoxií tkáně a hypoxemií v krvi. Důleţitou vědomostí je i fakt, ţe oxygenoterapie má své neţádoucí účinky a kontraindikace. V konečném důsledku můţe mít při nesprávném způsobu a délce aplikace velký dopad na pacienta ve smyslu porušení jeho zdraví. Oxygenoterapii lze rozdělit na krátkodobou a dlouhodobou. Krátkodobá léčba kyslíkem se obvykle provádí během hospitalizace pro přechodnou hypoxemii pacientů. Dlouhodobá oxygenoterapie je aplikace kyslíku v domácím prostředí a je určena pacientům s chronickou respirační insuficiencí. Při podání kyslíku platí bezpečnostní zásady, které je nutné dodrţovat, aby nedošlo k explozi. Všeobecná sestra je osobou, která se podílí na aplikaci oxygenoterapie. Sestra však musí znát vlastní kompetence v souvislosti s tímto výkonem, které jsou stanoveny na základě jejího vzdělání, coţ zabezpečuje míru jejich znalostí, které jsou nezbytně nutné vzhledem k rizikům, kterými výkon disponuje. Aplikaci kyslíku můţe sestra provádět na základě ordinace lékaře, ale při známkách akutní dechové tísně, můţe kyslík aplikovat sama, jako první pomoc. Tématem mé bakalářské práce je oxygenoterapie z pohledu sestry. Práce má za úkol analyzovat znalosti a zvyklosti všeobecných sester při aplikaci kyslíku. Aplikace kyslíku sestrou můţe být povaţována za banální a rutinní výkon, na kterém nelze nic zkazit. Opak je však pravdou a proto kvalitní znalosti spojené s výkonem a znalost vlastních kompetencí je v klinické praxi nadmíru důleţitá. Téma bakalářské práce jsem si vybrala proto, ţe se jedná o kaţdodenní intervenci sestry, která se z mého pohledu můţe stát rutinní a pak ztrácí na vlastní kvalitě výkonu. Zajímalo mě, zda všeobecné sestry pracující v klinické praxi znají rizika spojená s aplikací kyslíku, a také zda znají 5

vlastní kompetence v souvislosti s výkonem. Teoretická část práce popisuje dýchání jako základní potřebu, která můţe být ovlivněna řadou faktorů. Dále se zaměřuje na oxygenoterapii jako takovou, kde se zejména zabývá její indikací a kontraindikací. Poslední kapitola popisuje ošetřovatelskou péči o pacienta se změnou dýchání. Empirická část práce se věnuje metodice dotazníkového šetření a deskriptivní analýze zjištěných dat. 6

1 DÝCHÁNÍ ZÁKLADNÍ POTŘEBA 1.1 Kyslík Kyslík je přírodní prvek objevený v roce 1774 Josephem Priestleym a je povaţován za dárce ţivota. Bez kyslíku v těle nepřeţije ţádna buňka. Kyslík (O 2 ) neboli oxygenium je plynný, bezbarvý chemický prvek, který je za vyšší teploty reaktivní. Je součástí vody (88 %) a je nejvíce zastoupen v zemské kůře ve formě oxidů a kyslíkatých solí. Vdechovaný vzduch se skládá z 20,1 % kyslíku, 79 % dusíku, 0,04 % oxidu uhličitého a vzácných plynů. Vydechovaný vzduch je sloţen z 15 16 % kyslíku, 79 % dusíku, 5 6 % oxidu uhličitého a vzácných plynů. 1 1.1.1 Fyziologie dýchání Kyslík se do organismu dostává dýcháním. Dýchání je proces výměny plynů mezi jedincem a prostředím. Centrum dýchání je v prodlouţené míše a je zcela automatické, ale lze jej ovlivnit vůlí (umíme zadrţet dech). Dýchání neboli ventilace se dělí na vnější a vnitřní. Zajišťuje výměnu vzduchu mezi alveolární membránou a vnějším prostředím. Při vnějším dýchání prochází vzduch nosním otvorem do plic pomocí nádechu (inspirium), při tomto ději se vzduch ohřívá a zvlhčuje. Vdech je aktivní děj, který je umoţněn dýchacími svaly a podtlakem v dutině pohrudnice. Při inspiriu se do plic dostane 500 ml vzduchu. Tento objem zvaný dechový objem (V T ) při výměně není celý spotřebován. Část plynů zůstane v tzv. anatomicky mrtvém prostoru, jehoţ objem je 150 ml. Tento prostor zahrnují průdušnice, trachea, bronchy, bronchioly. Ventilace se posuzuje metodou spirometrie, kde se měří plicní kapacita, statické a dynamické plicní objemy. Výdech (exspirium) je děj pasivní, kde se uplatňuje pruţnost plic a hrudní stěny, vzduch odchází ven opačným směrem. Jedná se o zbytek kyslíku a oxid 1 Srov. MIKŠOVÁ, Š., A KOLEKTIV. Kapitoly z ošetřovatelské péče III, s. 127. 7

uhličitý (CO 2 ), coţ je odpadní látka metabolismu buněk. 2 U vnitřního dýchání neboli plicní difuze prostupuje kyslík z inhalovaného vzduchu do organismu přes dýchací cesty aţ do alveokapilární membrány, čímţ se dostává do krve, kde se váţe na hemoglobin v počtu 210 ml/l a fyzikálně se rozpouští v plazmě v mnoţství 20 ml/l. Do tkání je přenášen krevním proudem. Mnoţství kyslíku v krvi je závislé na parciálním tlaku plynu a koncentraci hemoglobinu (dále jiţ Hb) v krvi. Čím vyšší je parciální tlak kyslíku, tím větší je jeho mnoţství rozpuštěné v krvi. Parciální tlak kyslíku (nadále po 2 ) klesá při transportu od dýchacích orgánů aţ ke tkáním. Je-li v inhalovaném vzduchu normální koncentrace kyslíku, která činí po 2 19,9 kpa, pak je v alveolách po 2 14 kpa. 3 Další fází ventilace je rozvod kyslíku po těle, který je zajišťován krevním oběhem. Mnoţství kyslíku, které se dostane do tkání krví, je u dospělého člověka asi 250 ml/min. Kyslík v krvi se nachází ve dvou formách, buď je rozpuštěný v plazmě, nebo je chemicky vázaný na hemoglobin, kdy jedna molekula Hb můţe vázat 4 molekuly O 2, díky jeho kvartérní struktuře. Vazebnou křivku hemoglobinu s kyslíkem ovlivňují tyto faktory: - Teplota zvýšená teplota posunuje disociační křivku hemoglobinu pro O 2 doprava, coţ znamená sníţení afinity Hb k O 2. Sníţení teploty má opačný efekt. 4 - Vliv ph sníţení ph (kyselé vnitřní prostředí) vede ke sníţení afinity Hb k O 2. Jinak řečeno se sníţí schopnost Hb vázat na sebe kyslík. Jedním z důvodů sníţení ph vnitřního prostředí je kumulace CO 2, který vzniká jako odpadní produkt buněčného dýchání. Vzniklý oxid uhličitý reaguje s vodou, při čemţ vzniká kyselina uhličitá, která se dále štěpí na hydrogenuhličitanový anion a vodíkový kationt, které sniţují ph ve tkáních. Tato reakce můţe probíhat i opačným směrem. V plicích je pco 2 velmi nízký, jelikoţ je zde oxid uhličitý vydechován z organismu ven. Z tohoto důvodu je v plicích i velmi vysoké ph neboli zásadité prostředí, které způsobuje snadné navazování kyslíku na hemoglobin, neboli zvyšuje afinitu Hb k O 2. Tomuto jevu se říká Bohrův efekt (H 2 O + CO 2 H 2 CO 3 H + + HCO - 3 ). 5 2 Srov. DYLEVSKÝ, I. Somatologie, s. 231. 3 Srov. ROKYTA, R., A KOLEKTIV. Fyziologie, s. 88. 4 Srov. ROKYTA, R., A KOLEKTIV. Fyziologie, s. 103. 5 Srov. WIKIPEDIA. Hemoglobin. [online] Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/hemoglobin#bohr.c5.afv efekt. [cit 2011-11-10] 8

- 2,3-difosfoglycerát je sloučenina, která vzniká jako vedlejší produkt glykolýzy. 2,3- difosfoglycerát je přítomen v červených krvinkách a váţe se na neobsazený hemoglobin, čímţ mění jeho afinitu ke kyslíku. Navázáním stabilizuje jeho konformaci a sniţuje jeho afinitu ke kyslíku, coţ znamená, ţe zvyšuje uvolňování kyslíku z hemoglobinu. 6 Všechny tři faktory obousměrně ovlivňují navazování, či vyvazování kyslíku na Hb. Při metabolických pochodech v buňkách vzniká CO 2, který proniká do plazmy a do erytrocytů a reaguje s vodou. Potom je odstraněno z těla ve formě výdechu, jak jiţ bylo zmíněno výše. 7 Spotřeba kyslíku při nádechu je 4 % z celkových 21 % O 2. Spotřebu kyslíku ovlivňuje fyzická a psychická zátěţ a řada patologických stavů. Zásoby kyslíku jsou v těle poměrně malé a pokryjí vlastní spotřebu asi na 3 minuty. Na nedostatek kyslíku ve tkáních je nejvíce citlivá mozková tkáň. Po třech minutách se rozvíjí hypoxie (nedostatek O 2 ve tkáních) s rozvojem anaerobního metabolismu s tvorbou laktátu, který způsobuje acidózu vnitřního prostředí a mění tak negativně afinitu Hb k O 2, coţ nadále vede k hypoxemii (nedostatek kyslíku v krvi) anoxemii (nepřítomnost O 2 v krvi) a anoxii (nepřítomnost O 2 ve tkáních), tedy stav umocňuje. Nedostatek O 2 se projevuje tachypnoí, tachykardií, mělkým dýcháním (člověk začne lapat po dechu), neklidem, dezorientací, závratí, poruchou myšlení, ztrátou koordinace, cyanózou. Základní symptomy dechové tísně budou více vymezeny v kapitole fyzikální vyšetření sestrou na straně 17 22. Dýchací centrum se nachází v oblasti prodlouţené míchy a Varolova mostu, kde se nachází neurony lišící se svou funkcí. V dorzální části míchy jsou neurony s aktivitou inspirační a ve ventrální části neurony exspirační. Oba typy neuronů jsou důleţité pro obě fáze dýchání, jak nádech, tak výdech. 8 6 Srov. WIKISKRIPTA. Vazba kyslíku na hemoglobin a ovlivňující faktory. [online] Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/vazba kyslíku na hemoglobin a ovlivňující faktory. [cit. 2011-11-10]. Srov. WIKISKRIPTA. Vazba kyslíku na hemoglobin a ovlivňující faktory. [online] Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/vazba kyslíku na hemoglobin a ovlivňující faktory. [cit. 2011-11-10]. Srov. LEKARSKE SLOVNIKY. [online] Dostupné z http://lekarske.slovniky.cz/pojem/2-3-difosfoglycerat. [cit. 2011-11-10]. 7 Srov. ROKYTA, R., A KOLEKTIV. Fyziologie, s. 102 103. 8 Srov. ROKYTA, R., A KOLEKTIV. Fyziologie, s. 102 104. 9

1.1.2 Faktory ovlivňující dýchání Mezi faktory ovlivňující dýchání patří: - fyziologicko-biologické faktory (pohyb, věk, tělesná aktivita, fyziologie dýchacího systému); - psychicko-duchovní (strach - strach a dýchání jsou navzájem závislé, protoţe strach s negativními emocemi vyvolá hyperventilaci. U astmatiků je například vyvolávajícím faktorem dušnosti napětí nebo hádka. Určitý vztah je také mezi dýcháním a psychikou, protoţe nedostatečné dýchání vyvolává úzkost, stres, neklid); - sociálně kulturní faktory (vztahy, prostředí, návyky); - faktory životního prostředí (nadmořská výška, čistota vzduchu, mnoţství ozónu). 9 2 OXYGENOTERAPIE Kapitola popisující vlastnosti kyslíku objasňuje i sloţení inhalovaného vzduchu, kde se dovídáme o koncentraci O 2 v této směsi (21 %). Pokud nyní vzpomeneme 9 Srov. TRACHTOVÁ, E., A KOLEKTIV. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 111 112. 10

kapitolu objasňující difuzi plynů neboli vnitřní dýchání, vybaví se nám následující věta: Mnoţství kyslíku v krvi je závislé na parciálním tlaku O 2 a koncentraci Hb v krvi. Čím vyšší je parciální tlak plynu, tím větší je jeho mnoţství rozpuštěné v krvi. Parciální tlak kyslíku však lze zvýšit zvednutím koncentrace kyslíku v inhalované směsi vzduchu a naopak. 2.1 Zdroje kyslíku při oxygenoterapii Kyslík lze aplikovat z tlakové lahve, prostřednictvím centrálního rozvodu kyslíku nebo se uţívají přenosné kyslíkové přístroje. Kyslíková tlaková láhev je silnostěnná nádoba z ocele, která má různý objem (1 40 litrů). Například 10 litrové obsahují cca 1500 litrů kyslíku a 30 litrová je naplněna cca 4500 litry kyslíku. Kyslík je do ní vpraven pod tlakem (15 MPa) = 150 atmosfér. Malé kyslíkové lahve se uţívají jako přenosné např. k zakročení záchranné sluţby v terénu, v sanitkách nebo pro kyslíkovou léčbu v domácí péči pro nemocné. Tlakové kyslíkové lahve mají speciální značení, poţadavky na označování lahví jsou zaznamenány v evropských normách dle ČSN EN a ČSN EN ISO. Horní část kyslíkové lahve je označena bíle s černým nápisem O 2. Postranní část lahve je značena bílým kříţem, na hrdle je vyryta značka O 2, objem, zkušební a plnící tlak, datum přezkoušení. Láhev je kryta kovovým kloboučkem, který uzavírá lahev při dopravě a po doplnění. 10 Tlakové kyslíkové láhve dle směrnice Evropské Unie musí být skladovány na místě, které se určí, zejména mimo provoz nemocnice. Zvlášť se také skladují lahve plné a prázdné. Musí být zajištěny proti pádu řetízkem nebo stojanem, dále proti styku s ohněm, nesmí stát na slunci a ventil musí být krytý kloboučkem. 11 Na uzávěr kyslíkové lahve se připevňuje redukční ventil, který se skládá z nízkotlakého manometru a vysokotlakého ventilu s manometrem. Nízkotlaký ventil neboli průtokoměr reguluje průtok kyslíku k nemocnému a můţe být propojen s nádobkou na zvlhčování kyslíku. Vysokotlaký ventil sniţuje tlak kyslíku z láhve, také nám dává informace o mnoţství stlačeného kyslíku v kyslíkové láhvi, který všeobecná 10 Srov. KELNAROVÁ, J. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty 2. ročník, s. 128 129. 11 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství I, s. 35. 11

sestra můţe vypočítat tak, ţe obsah lahve vynásobí tlakem v lahvi. 12 Příklad: Kolik je v lahvi kyslíku? Pokud máme 10 litrovou tlakovou lahev o tlaku 150 atmosfér a ordinace je 5 l kyslíku za minutu Řešení: mnoţství kyslíku: 10 l x 150 atm = 1500 l O 2 1500 : 5l/min = 300 minut, 300:60 = 5 hodin Dle výpočtů by měla kyslíková lahev vydrţet 5 hodin. 13 Schéma tlakové lahve zobrazuje obrázek 1 na straně 13. Nejběţnější zdroj kyslíku v nemocničním zařízení je centrální rozvod kyslíku, který je umístěn mimo budovu a je přiváděn na jednotlivé pokoje. Je veden malým panelem v záhlaví lůţka, kde se nachází uzavírací ventil a zásuvka (tzv. rychlospojka), na kterou se připojí redukční ventil s nízkotlakým průtokoměrem ke zvlhčování kyslíku. 14 U klientů s chronickým onemocněním srdce a dýchacích cest se vyuţívá přenosných kyslíkových přístrojů. Přístroje váţí 2,5 5 kg a obsahují 100 500 litrů kyslíku. Přenosná láhev je uloţena ve vaku, který se zavěsí na rameno nebo do popruhů, nebo je v malé konstrukci na kolečkách. Nemocný má přístroj doma a kyslík si aplikuje při zvýšené námaze, nebo při zhoršení stavu. 15 12 Srov. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelství-ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty, s. 41. 13 Srov. WIKISKRIPTA. [online] Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/oxygenoterapie [cit. 2011-11- 29]. Srov. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelství-ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty, s. 42. 14 Srov. KELNAROVÁ, J. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty 2. ročník, s. 130. 15 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství I, s. 35. 12

Obrázek 1: Schéma tlakové lahve 16 2.1.1 Bezpečnostní zásady manipulace s medicinálním plynem - kyslíkem Při podávání kyslíku je nutné dbát bezpečnostních opatření, protoţe můţe hrozit exploze. Před manipulací s lahví by měl být důkladně proškolen kaţdý zaměstnanec. Musí se zabránit kontaktu kyslíku s otevřeným ohněm, zejména nekouřit. Nepouţívat hořlavé, prchavé a mastné látky jako je alkohol, krém na ruce, éter, neboť by mohlo při styku kyslíku s mastnotou dojít k explozi. Je nutné udrţovat kyslíkové lahve čisté a bez prachu, pouţívat správný tlakoměr a regulátor. Také nezbytností je pravidelná kontrola stavu elektrických přístrojů, které mohou být při vlastní poruše zdrojem jisker. V případě nutnosti musí zaměstnanci znát umístění hasičských přístrojů a být seznámeni s jeho pouţitím. 17 16 STROJIRENSTVI. [online] Dostupné z: na http://strojirenstvi-ucivo.blogspot.com/2011/03/39131-svarovacisouprava.html [cit. 2011-11-29]. 17 Srov. DVOŘÁKOVÁ, L., ČÍŢKOVÁ, M., ZMYDLENÝ, T. Kyslík [online], s. 12 14. 13

2.2 Indikace oxygenoterapie a její pozitivní účinky Jak jiţ bylo zmíněno, podání oxygenoterapie je velmi často uţívaná terapeutická metoda, která působí na oxygenaci tkání a pozitivně ovlivňuje dýchání pacientů. Mezi hlavní indikace oxygenoterapie patří stavy spojené s hypoventilací pacienta s objektivně detekovanou hypoxií tkáně a hypoxemií v krvi. Stavy hypoventilace s následnou hypoxií a hypoxemií často doprovází pooperační stavy, onemocnění průdušek a plicní tkáně, anémii, šokové stavy, obstrukce v dýchacích cestách (bronchospasmus), nasycení hemoglobinu jiným plynem (otravy oxidem uhelnatým), edém plic a stavy spojené se zástavou dýchání a krevního oběhu, čili oběhová insuficience, edém nebo různé mitochondriální jedy, nedostatek kyslíku v prostoru jako jsou tunely, doly, okolí poţárů apod. 18 Výše vyjmenované stavy mají různou etiologii, která vyústí ve dvě poruchy: porušené vnější dýchání a porušenou difuzi plynů neboli vnitřní dýchání. Poruchy vnějšího a vnitřního dýchání, které mají různou etiologii a jsou důvodem indikace oxygenoterapie, jsou uvedeny v tabulce 1 na str. 15. Oxygenoterapii můţeme rozdělit na krátkodobou a dlouhodobou. Krátkodobá léčba kyslíkem se obvykle provádí během hospitalizace v nemocnici většinou pro přechodnou hypoxemii pacientů, danou vznikem respiračního onemocnění. Dlouhodobá oxygenoterapie je aplikace kyslíku v domácím prostředí a je určena pacientům s chronickou respirační insuficiencí, jejichţ zdravotní stav je momentálně stabilizovaný (nedochází ke změnám v subjektivních potíţích a ventilačních parametrech). Takto nemocní inhalují kyslík minimálně 16 hodin denně s pauzami ne delšími neţ 2 hodiny. 19 18 Srov. SILBERNAGL, S., LANG, F. Atlas patofyziologie člověka, s. 84 85. Srov. KELNAROVÁ, J. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty 2. ročník, s. 126-127. 19 Srov. WIKISKRIPTA. [online] Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/oxygenoterapie [cit. 2011-12- 18]. 14

Tabulka 1: Indikace oxygenoterapie ETIOLOGIE PORUCHY VNĚJŠÍHO DÝCHÁNÍ astma bronchiale chronická bronchitida emfyzém PORUCHY VNITŘNÍHO DÝCHÁNÍ edém plic atelektáza fibróza Výhody aplikace kyslíku: - odstranění hypoxie, hypoxemie, anoxemie, anoxie; - úprava acidobazické rovnováhy; - navození klidného dýchání; - sníţení úzkosti, neklidu, strachu; - podmínky pro odpočinek organismu (např. v pooperačních stavech apod.); - oxygenoterapie je prevencí srdečního selhání u klientů s plicním onemocněním, mezi které patří chronická obstrukční plicní nemoc (dále jiţ CHOPN). Zlepšuje a prodluţuje jejich ţivot, umoţňuje jim provádět běţné, kaţdodenní činnosti. 20 2.3 Kontraindikace oxygenoterapie a její nežádoucí účinky Kontraindikací kyslíkové léčby je progresivní hyperkapnie (zvýšení koncentrace oxidu uhličitého v krvi) při podání kyslíku. 21 Hyperkapnie můţe vzniknout u lidí s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), z důvodu zúţení průdušek vedoucí k omezení průtoku vzduchu do plic. Pacient při CHOPN není schopen vydechnout vzduch z plic a při dalším nádechu se zvýší objem plic, protoţe plíce nemá prostor, kam vzduch přivést. Nemocný se nemůţe nadechnout, neboť dochází k zadrţení vzduchu v plicích a vzniká pocit dušnosti. Proto zde podání kyslíku nemá ţádoucí účinek, jelikoţ by došlo ke zvyšování odporu v plicích, srdce by pracovalo proti 20 Srov. RICHARDS, A., EDWARDS, S. Repetitorium pro zdravotní sestry, s. 103. 21 Srov. WIKISKRIPTA. [online] Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/oxygenoterapie [cit. 2011-11- 12]. 15

zvětšujícímu se odporu a vzniklo by akutní plicní srdce tzv. cor pulmonalae (srdce nezvládne odpor a rozšiřuje se), na které pacient zemře. 22 Rizika a nežádoucí účinky aplikace kyslíku: Pro organismus je velmi škodlivá hyperoxie (nadbytek O 2 ve tkáních nebo v organismu). 23 Hyperoxie může být způsobena: - přetlakovým dýcháním - dýcháním čistého kyslíku po dobu několika dní Hyperoxie způsobuje: - sníţení srdečního výdeje a prokrvení ledvin a mozku, coţ vede k závrati a křečím; - podráţdění dýchacích cest, které vede ke kašli a bolesti v plicích, konečný dopad je na poškození membrán alveolů, coţ vede k edému plic; 24 - při vysoké koncentraci O 2 dochází k útlumu reflexů, omezuje se krvetvorba, odumírají červené krvinky a dostavují se nekoordinované pohyby; - při vyšší koncentraci kyslíku můţe dojít k retinopatii neboli odchlípení sítnice v oku aţ oslepnutí; - při podání vysokých dávek kyslíku více jak 24 hodin s koncentrací vyšší jak 50 % můţe dojít k otravě kyslíkem a vzniku fibrózy. 25 - Pro nemocné s CHOPN můţe mít dlouhodobé podání kyslíku nešťastný konec. Příčinou je chronická hyperkapnie, kdy se jedná o zvýšení oxidu uhličitého v krvi nad fyziologickou mez. Dochází k tomu tak, ţe chemoreceptory v mozku se stávají méně citlivé na zvýšenou hladinu CO 2 v krvi, proto nemocný potřebuje k dýchání nízkou hladinu kyslíku. 26 22 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství I, s. 62 77. 23 Srov. WIKISKRIPTA. [online] Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/hyperoxie [cit. 2011-11-29]. 24 Srov. SILBERNAGL, S., LANG, F. Atlas patofyziologie člověka, s. 84 85. 25 Srov. RICHARDS, A., EDWARDS, S. Repetitorium pro zdravotní sestry, s. 103. 26 Srov. WORKMAN, B. A., BENNETT, L. C. Klíčové dovednosti sester, s. 149 153. 16

3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA SE ZMĚNOU DÝCHÁNÍ Tato kapitola se bude zabývat aplikací oxygenoterapie v nemocničním prostředí. Dále se bude věnovat základním principům hodnocení dýchání a zvládání příznaků respirační tísně sestrou, hodnocením hloubky, frekvence a rytmu dýchání. 3.1 Fyzikální vyšetření sestrou vzhledem k dýchání Fyzikální vyšetření patří k základním vyšetřením dýchání. Všeobecná sestra hodnotí vzhled nemocného, získává od nemocného subjektivní informace ohledně vlastní ventilace a nadále provádí objektivní měření respiračních parametrů, které hodnotí a hlásí lékaři. 3.1.1 Hodnocení subjektivních informací ohledně vlastní ventilace pacienta Všeobecná sestra systematicky zjišťuje anamnestické údaje o pacientovi, které jsou nutné ke stanovení ošetřovatelských diagnóz, cílů péče a ošetřovatelských intervencí. Při sběru dat se soustředí na získání subjektivních informací ohledně vlastního dýchání pacienta. Zejména se dotazuje na: - povahu a závažnost příznaků kašel, zvýšená produkce sputa (sekret dýchacích cest), bolesti na hrudníku, horečka, dušnost; - vyvolávající faktory kouření, infekce, alergie, dráţdivé látky, uţívané léky - délku trvání příznaků, celkový zdravotní stav, užívané léky. 17

3.1.2 Hodnocení vzhledu nemocného Při prvotním kontaktu s pacientem všeobecná sestra hodnotí vzhled nemocného, kdy se zejména zaměřuje na: - výraz tváře hodnotí, zda je pacient orientovaný, při vědomí, jestli reaguje, není vyčerpaný nebo nemá začervenalé tváře či cyanózu (modrofialové zbarvení sliznic a kůţe při nedostatečném okysličení krve); - postavení, polohu sestra sleduje polohu pacienta. Vzpřímená poloha můţe být pro pacienta poloha podporující dýchání, zejména sem spadá poloha Fowlerova a ortopnoická, kde jsou zapojovány i pomocné dýchací svaly. Zapojení dýchacích svalů značí potíţe s dýcháním. Pozice pacienta nám také vyjadřuje bolest, strach, nebo další onemocnění např. ortopnoi (těţká dušnost, při které pacient nedokáţe leţet a musí stát nebo sedět); 27 - příznaky dušnosti pozoruje namáhavost dýchání, zrychlenou srdeční frekvenci, úzkost, bledost, pocení, neklid, kašel a cyanózu. Sledování známek cyanózy, při které neokysličený hemoglobin dává sliznicím modrofialový nádech, je základní znalostí. Rozlišujeme cyanózu periferní, která je viditelná na kůţi, nehtech, kolem úst, rtů a konečcích prstů (tedy na akrálních částech těla), a cyanózu centrální, která vzniká při nedostatečném okysličování tepenné krve v plicích a nejlépe se rozezná na jazyku. 28 Také hodnocení kašle a expektorace je základní dovedností sestry. Hodnocení kašle a expektorace patří k nejčastějším příznakům onemocnění dýchacího ústrojí. Jedná se o reflexní, obranný děj, vznikající na podkladě podráţdění tusigenní zóny, která se nachází především v dýchacím ústrojí, ale i mimo ně (zevní zvukovod). Tento obranný mechanismus má za úkol zajistit volné dýchací cesty. Kašel není pouze obranný reflex, ale i příznak respiračního onemocnění, které můţe značně ovlivňovat dýchání. 27 Srov. WORKMAN, B. A., BENNETT, L. C. Klíčové dovednosti sester, s. 143 144. 28 Srov. WORKMAN, B. A., BENNETT, L. C. Klíčové dovednosti sester, s. 143 146. Srov. WIKIPEDIA. [online] Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/cyan%c3%b3za [cit. 2011-12-18]. 18

Rozlišujeme kašel: - Suchý, dráždivý kašel Neproduktivní, vzniká nejčastěji při aspiraci tuhého tělesa, při inhalaci dráţdivých par. Často bývá doprovázen retrosternální bolestí nebo palčivým pocitem v oblasti průdušnice. - Vlhký kašel produktivní, se současnou expektorací. Zvláštním druhem je tzv. kuřácký kašel s mírnou expektorací, hlavně po ránu. Značnou důleţitost má informace o mnoţství a charakteru vykašlaného sputa. Hodnocení sputa: - Serózní sekret je řídký, vodnatý, můţe být narůţovělé; - Hlenové našedlý, vazký produkt sklovitého vzhledu (obtíţně se vykašlává); - Hlenohnisavé (hnisavé) ţlutavé aţ ţlutozelené (známka bakteriální infekce); - Hnilobné vyznačuje se pronikavým hnilobným zápachem; - Krvavé, sangvinolentní s příměsí krve, růţové, červené, červenohnědé nebo rezavé zbarvení; - Hemoptýza přítomnost krve ve sputu; - Hemoptoe vykašlávání většího mnoţství krve. Všeobecná sestra také sleduje či zjišťuje průběh kašle (trvalý, záchvatovitý, občasný), charakter (štěkavý, sípavý, chraptivý, kokrhavý, bublavý, namáhavý), intenzitu (slabý, silný, lehké pokašlávání), dobu výskytu (v noci ve dne) a souvislosti a příčinu (v klidu, po námaze, zjistitelný kontakt s prachem, pylem, těkavými látkami, náhlou změnou teploty ovzduší). - Konstituci těla můţe být příznakem dlouhodobé dušnosti, která je výsledkem astenického vzhledu. 29 3.1.3 Objektivní měření a hodnocení respiračních parametrů sestrou Všeobecná sestra potřebuje k validnímu zhodnocení stavu pacienta a k podání, co nejpřesnějších respiračních parametrů lékaři, uţít objektivizované metody měření a evaluace. Pacient by měl být před vlastním měřením alespoň 5 minut v klidu a neměl 29 Srov. CHROBÁK, L., A KOLEKTIV. Propedeutika vnitřního lékařství, s. 74 75. 19

by o měření dechu vědět, aby nemohl dech ovlivňovat. 30 Rychlost a hloubku dýchání můţeme ovlivnit vlastní vůlí, proto buď bez předchozího upozornění pacienta následujícími způsoby započneme sledovat 1 minutu, nebo předstíráme měření pulsu. Dech lze hodnotit: - Pohledem (sledujeme pohyby hrudníku a břicha a počítáme nádechy, také hodnotíme zapojování pomocných svalů dýchacích, které lze pozorovat na krku, hrudníku a břichu); - Poslechem - askultací (pouţijeme fonendoskop a posloucháme vedlejší dýchací šelesty, jako jsou chropy suché, vlhké, dále třaskání nebo pleurální třecí šelest); - Pohmatem (přiloţíme ruku na hrudník pacienta a sledujeme hrudní chvění a jeho změny nebo pleurální tření např. při zánětu pohrudnice); - Poklepem - perkusí (hodnotíme provzdušnění plic). 31 Všeobecná sestra zejména hodnotí a měří tyto respirační funkce a parametry: - Frekvence (rychlost) dýchání - Normální dýchání (eupnoe) je charakterizováno jako pravidelné, rytmické střídání nádechu a výdechu. Dýchání u dospělého člověka je 16 20 dechů za minutu, předškolní dítě má 25 30 dechů/minutu a novorozenec 50 60 dechů za minutu. Zrychlené dýchání (tachypnoe) je charakterizováno zrychlením frekvence dýchání nad 20 dechů za minutu. Příčinou můţe být omezení plochy na dýchání nebo zvýšené nároky na kyslík při námaze. Zpomalené dýchání (bradypnoe) je nízká frekvence dýchání (pod 12 dechů/minutu), příčinou jsou většinou otravy, onemocnění centrální nervové soustavy (CNS) nebo hypotermie. Dušnost (dyspnoe) je obtíţné, namáhavé dýchání, kdy pacient má pocit nedostatku vzduchu hlavně při nádechu, má pocit dechové tísně. Dech je krátký a je ztíţený nádech. Existují různé typy dušnosti a patří sem dušnost pulmonální, kardiální, cirkulační, acidobazická, cerebrální a psychická. Apnoe (zástava dechu) je nejtěţší forma dušnosti, je buď přechodná tzv. apnoická pauza, nebo definitivní. 30 Srov. WORKMAN, B. A., BENNETT, L. C. Klíčové dovednosti sester, s. 143 144. 31 Srov. CHROBÁK, L., A KOLEKTIV. Propedeutika vnitřního lékařství, s. 56 65. 20

- Kvalita (intenzita) dýchání Normální dech není slyšitelný, ve spánku a při zátěţi se prohlubuje a je hlasitější. Rozlišujeme dle hloubky dýchání hypoventilaci neboli povrchové dýchání a hyperventilaci neboli hluboké dýchání. - Rytmičnost (pravidelnost) dýchání Dýchání můţe být pravidelné nebo nepravidelné. K nepravidelnému dýchání patří Cheyne-Stokesovo dýchání, které je mělké, postupně se prohlubuje, přechází k přechodné zástavě dýchání a pak se celý proces opakuje. Toto dýchání se objevuje při onemocnění srdce a CNS. Kussmaulovo dýchání je pravidelné, hluboké dýchání, vyskytující se u selhání ledvin, acidózy, při diabetickém komatu nebo při sníţení ph krve. Biotovo dýchání znázorňuje dýchací pohyby stejné hloubky, které se střídají s apnoickými pauzami. Příčinou bývají poruchy dechového centra, onemocnění mozku, krvácení do mozku, edém mozku nebo nádor. 32 - Vedlejší dýchací fenomény U zdravého člověk je dýchání tiché, bez vedlejších projevů, pouze pozorujeme pohyby hrudníku a břicha. V případě nachlazení nebo jiného patologického stavu můţeme slyšet tzv. stridor. Stridorózní dýchání je doprovázeno chrčivými, písklavými zvuky různé intenzity. Zvuk je vytvářen zúţením dýchací trubice zejména v oblasti krku. Nadále můţeme pozorovat tzv. jugulární dýchání, které je typické zatahováním jugula při nádechu. Značí namáhavé dýchání, kdy zataţením jugula pomáhá nemocnému nadechnout co nejvíce vzduchu a co nejhlouběji do plic. Alární dýchání, které můţeme pozorovat u malých dětí při dušnosti. Dítě si napomáhá v dýchání rozšiřováním nosních chřípí (alární = křídlový). 33 - Hodnocení saturace kyslíkem - Sestra také hodnotí množství kyslíku v arteriální krvi, která určuje účinnost dýchání pacienta nebo účinnost kyslíkové terapie. Měří se pulzním oxymetrem, který vysílá světelný paprsek přes prst a udává procento oxyhemoglobinu v kapilárách. Hodnoty saturace jsou 95 99 %, pokud klesnou pod 95 %, je nutné podání kyslíku ke zvýšení saturace oxyhemoglobinu v krvi. Při sníţení saturace pod 95 % také pacient často pociťuje dušnost, ovšem není to vţdy pravidlo. 34 32 Srov. TRACHTOVÁ, E., a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 113 114. 33 Srov. SOUČEK, J., ŠPINAR, J., SVAČINA, P., a kolektiv. Vnitřní lékařství pro stomatology, s 49 50. Srov. SEDLÁŘOVÁ, P., a kolektiv. Základní ošetřovatelská péče v pediatrii, s. 36. 34 Srov. WORKMAN, B. A., BENNETT, L. C. Klíčové dovednosti sester, s. 146 147. 21

- Zjišťování parciálních tlaků dýchacích plynů v krvi (vyšetření krevních plynů ASTRUP) jedná se o vyšetření, které umoţní zjistit procento okysličené krve v tepnách, ph krve, tlak kyslíku a oxidu uhličitého, je důleţité ke zjištění správné funkce červených krvinek, srdce a plic. Kapilární ASTRUP odebírá sestra z prstu do kapiláry a arteriální ASTRUP odebírá pouze lékař do speciální zkumavky z arteria radialis (z tepny na zevní straně předloktí). 35 Tabulka 2: Fyziologické rozmezí krevních plynů 36 Fyziologické rozmezí krevních plynů ph krve 7,36 7,44 po 2 9 13 kpa pco 2 4,5 6,1 kpa saturace krve kyslíkem 95 98 % 3.2 Aplikace kyslíku Aplikace kyslíkové terapie si klade za cíl zvýšit saturaci oxyhemoglobinu v krvi k vyrovnání hypoxie, která je způsobena oběhovou nedostatečností (onemocnění srdce), nedostatečným okysličováním krve (poranění hrudníku, respirační onemocnění), nedostatečným přenosem O 2 hemoglobinem (krvácení, anémie). Aplikace kyslíku je ordinována vţdy lékařem, který uvede do dokumentace způsob podání, délku podání, monitorování a určí průtok kyslíku v litrech za minutu. Průtok kyslíku v litrech za minutu záleţí na onemocnění pacienta. Aplikace kyslíku je podávána nízkoprůtokovými aplikátory, kterými je CO 2 pouštěn na 2 6 l/min. Pouţívají se například u CHOPN. Dále lze kyslík podávat vysokoprůtokovými 35 Srov. TOPLEKAR. [online] Dostupné z: http://www.toplekar.cz/vysetreni/vysetreni-krevnich-plynu-astrup.html [cit. 2012-01-20]. Srov. KLINICKALABORATOR. [online] Dostupné z: http://www.klinickalaborator.cz/pokyny-pro-oddeleniodber-krve-na-vysetreni-acidobazicke-rovnovahy-astrup.p106.html [cit. 2012-01-20]. 36 Srov. BERSKY. [online] Dostupné z: http://www.bersky.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=72:biochemsoubor&catid=38:labora tor&itemid=58#_toc126737019 [cit. 2012-01-20]. 22

aplikátory, kde je moţno CO 2 nastavit na 3 15 l/min a lze je uţít u astmatického záchvatu, při pneumonii a také při šoku a krvácení. Při podání vysokoprůtokového aplikátoru kyslíku (více jak 24 hodin) můţe dojít k otravě kyslíkem a vzniku fibrózy. Aplikace kyslíku můţe být indikována i několik hodin, aţ dní, proto je nutné zvolit vhodné pomůcky k jeho podání. Pomůcky k aplikaci oxygenoterapie by neměly zatěţovat pacienta, měly by mu umoţnit pohyb, příjem stravy, ale i komunikaci. Pomůcky musí být bezpečné a nesmí dojít k jejich ucpání a také k poranění pacienta. 37 Všeobecná sestra můţe na základě indikace lékaře zavádět a udrţovat kyslíkovou terapii. Ve výjimečných případech a to při akutních stavech, jako je polytrauma, šok či akutní infarkt myokardu můţe aplikaci zahájit sama. Průtok kyslíku můţe regulovat jen na základě ordinace lékaře. Aplikátory kyslíku můţe všeobecná sestra nasazovat sama, s výjimkou nosního katétru, který se zavádí do nosu, do úrovně čípku měkkého patru, proto je k zavádění kompetentní pouze lékař, z důvodu moţných rizik při zavádění. 38 3.2.1 Zvlhčování kyslíku Kyslík jakoţto medicinální plyn aplikovaný do dýchacích cest (DC), musí být vţdy zvlhčován, jelikoţ se jedná o plyn suchý, který poškozuje sliznice DC následným dráţděním (kašel, tvorba hlenových zátek, ucpání DC) a jejich poškozením. Kyslík se zvlhčuje pomocí nádobky s destilovanou vodou nebo se vyuţívá nebulizátoru. Nebulizátor slouţí jak ke zvlhčení kyslíku, tak i k inhalaci léku, který se přidává do kyslíku a uvolňuje malé částice, které pronikají hluboko do plic. Při oxygenoterapii se vyuţívá nebulizátoru připojeného ke kyslíkové masce, obrázek č. 2 na straně 24. Při zvlhčování se kyslík ohřívá, čímţ se zvlhčuje a brání vysychání a plicní sekreci. Součástí zvlhčovače O 2 je zařízení, které během podání O 2 přidává do vdechovaného vzduchu vodní páry, které procházejí přes destilovanou vodu. Destilovaná voda se lije do nádobky pod průtokoměrem, viz obrázek č. 3 na straně 24, který reguluje mnoţství kyslíku přiváděného k pacientovi a hladina destilované vody musí být dostatečná, aby 37 Srov. RICHARDS, A., EDWARDS, S. Repetitorium pro zdravotní sestry, s. 102 103. 38 Srov. WIKISKRIPTA. [online] Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/oxygenoterapie [cit. 2012-02- 13]. 23

přes nádobku mohl podávaný kyslík probublávat. Nedostatek i nadbytek vody je pro nemocného nebezpečný. Při dlouhodobější aplikaci kyslíku by se měla destilovaná voda pravidelně měnit, alespoň 1x denně. Při vlastním doplnění či výměně destilované vody, je třeba zastavit průtok kyslíku, odstranit celý systém z centrálního rozvodu či od bomby a poté lze odšroubovat samotnou nádobu na vodu a doplnit ji. Tyto pokyny jsou součástí BOZP (bezpečnost a ochrana zdraví při práci). Jedná se o prevenci popálení kyslíkem. Při manipulaci se systémem, můţe dojít k minimálnímu povytaţení systému a úniku kyslíku do okolí, který se vzduchem vybuchuje a vzniku poranění zdravotníka. 39 Obrázek 2: Nebulizátor s kyslíkovou maskou 40 Obrázek 3: zvlhčovač vzduchu 41 39 Srov. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelství-ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty, s. 43. Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 215. 40 LEKARNAGALENICA. [online] Dostupné z: http://www.lekarnagalenica.cz/lekarnagalenica/eshop/2-1- ZDRAVOTNICKY-MATERIAL/143-3-Nebulizatory/5/191-Kyslikova-maska-pro-dospele-s-nebulizatorem [cit. 2012-02-14]. 41 SZO. [online] Dostupné z: http://www.szo.cz/cs/lekarske-pristroje/?kyslikovy-pristroj-kombinovany-o2kombi15 [cit. 2012-02-14]. 24

3.2.2 Způsoby aplikace kyslíku kyslíkové aplikátory Aplikace oxygenoterapie je moţná pomocí tzv. vysokoprůtokových aplikátorů, které umoţňují přesné dávkování (nosohltanový katétr, Venturiho maska); - Nosohltanový katétr Pouţívá se katétr Nelatonův, který má na konci několik otvorů a zavádí se do nosu. Zavádí ho lékař nosní dírkou k měkkému patru (asi 10 cm). Nosní dírka se fixuje k tváři pacienta náplastí, je nutné zvlhčování a vytírání nosu z důvodu prevence dekubitů a průchodnosti katétru. Katétr se mění dle potřeby, ale minimálně 1 x za 12 hodin. Podobné vyuţití má Poulsenův katétr, který má cévku z umělé hmoty a má molitanovou zátku, která brání tvorbě defektu na sliznici. 42 Obrázek 4: Nosní katétr 43 Nízkoprůtokových aplikátorů, mezi které patří: - Kyslíkové brýle Jedná se o plastovou hadičku, která je stočená do kruhu. Ve středu hadičky jsou dva vstupy, které jsou vloţeny pacientovi do nosních dírek a přivádí mu do nosu kyslík, viz obrázek č. 5 na straně 25. Postranní plastové části jsou uchyceny za uši pacienta. Kyslíkové brýle se uţívají k dlouhodobé aplikaci kyslíku, s potřebou niţšího průtoku O 2 (od 2 l/min max. 6l/min) 44 42 Srov. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelství-ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty, s. 43. 43 EUCILNICA. [online] Dostupné z: http://sbi.eucilnica.si/slike/1.jpg [cit. 2012-02-14]. 44 Srov. KELNAROVÁ, J. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty 2. ročník, s. 132. 25

Obrázek 5: Kyslíkové brýle 45 Kyslíková maska - Jedná se o masku z průhledného plastu, která dobře přilne k obličeji a připevní se gumovým páskem k hlavě, viz obrázek 6 na straně 27. Na okrajích masky jsou díry pro vydechovaný vzduch. Pouţívá se ke krátkodobé aplikaci u akutních stavů s potřebou vyššího průtoku kyslíku za minutu. Přívod kyslíku do masky 3 15 l/min. Typy masek: - jednoduchá maska s otvory na vydechovaný vzduch; - polomaska, která umoţňuje částečné zpětné dýchání a částečně dochází k zvlhčování kyslíku (jedná se o masky proti plynům a výparům, kde dochází k filtrování nebezpečných látek); - maska, která neumoţňuje zpětné dýchání a je schopna max. koncentrace kyslíku (maska určena zejména pro první pomoc, která lze pouţít s vakem nebo resuscitátorem); - inhalační maska k dýchání zvlhčeného kyslíku; - Venturiho maska jedná se o kyslíkovou masku, na niţ je napojena speciální spojka, která umoţňuje nastavit koncentraci podávaného O 2. Maska má spojku dle výrobce buď na aplikaci jedné koncentrace kyslíku, nebo se koncentrace kyslíku dá měnit, viz obrázek 7 a 8 na straně 27. Uţívá se u spontánně ventilujících pacientů s vyšší potřebou koncentrace kyslíku a také u pacientů po dekanylaci či extubaci. 46 45 POLYMED. [online] Dostupné z: http://www.polymed.cz/cz/spotrebni-material/kyslikove-masky-bryle-a-cevky/ [cit. 2012-02-14]. 46 Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 215. 26

Obrázek 6: Kyslíková maska 47 Obrázek 7: Venti - maska 48 Obrázek 8: Spojky k Venti - masce 49 47 FAZZINI. [online] Dostupné z: http://www.fazzini.eu/czech/scheda.asp?codice=05.1040 [cit. 2012-02-15]. 48 EUCILNICA. [online] Dostupné z: http://sbi.eucilnica.si/index.php?stran=8 [cit. 2012-02-15]. 49 EUCILNICA. [online] Dostupné z: http://sbi.eucilnica.si/index.php?stran=8 [cit. 2012-02-15]. 27

3.2.3 Postup aplikace kyslíku - Pacientovi je indikována oxygenoterapie při hodnotách saturace pod 95%; - na základě ordinace lékaře si sestra nachystá pomůcky potřebné k podání kyslíku (kyslíková lahev nebo centrální rozvod kyslíku kyslík veden přes redukční ventil regulující mnoţství průtoku kyslíku, zvlhčovač kyslíku, průtokoměr, destilovaná voda, aplikátor kyslíku - kyslíkové brýle, kyslíková maska, spojovací hadičky k aplikátoru), pomůcky řádně označí jménem pacienta, aby nedošlo k záměně při uţívání jiným pacientem, jelikoţ se jedná o individualizovanou pomůcku; - sestra identifikuje dle dokumentace a indikace lékaře pacienta, kterému vysvětlí důvod a způsob podání O 2 (postupuje dle aktuální situace přítomný stav pacienta) a v případě potřeby pacienta uklidní, dále pacienta edukuje o bezpečnostních zásadách (nekouřit, zabránit kontaktu s otevřeným ohněm, nepouţívat hořlavé a prchavé látky, zabránit kontaktu kyslíku s mastnotou (pozor na uţívání mastí na okolí nosu, které bývá podráţděné z aplikace kyslíku); - pacienta uloţíme do Fowlerovy nebo Ortopnoické polohy (poloha v sedě či polosedě, pokud je to moţné, aby se plíce co nejvíce rozepnuly a umoţnily průchodnost DC); - před podáním O 2 si sestra umyje ruce, osuší a nemastí ţádným krémem, z důvodu rizika exploze při kontaktu s ventilem O 2 ; - sestra spojí redukční ventil s průtokoměrem a zvlhčovačem k centrálnímu rozvodu kyslíku nebo kyslíkové lahvi a vyzkouší funkčnost zapojení kyslíku, zvlhčovač musí být dostatečně naplněný destilovanou vodou, aby nedošlo k vysychání sliznic a ke krvácení, je třeba pravidelně kontrolovat mnoţství destilované vody a pravidelně měnit (většinou 1x denně); - sestra zapojí hadici ke zdroji kyslíku a připojí hadičku k aplikátoru kyslíku (masce, nosohltanového katétru nebo kyslíkovým brýlím ); - dle ordinace lékaře, uvedené v dokumentaci pacienta, nastaví sestra průtok kyslíku v litrech za minutu; - sestra nasadí masku či brýle pacientovi tak, aby pomůcky na obličeji dobře drţely, a kaţdé 2 hodiny sleduje stav kůţe, kde pomůcky přiléhají; 28

- sestra zajistí pacientovi signalizační zařízení. Kaţdých 30 minut sleduje objektivní i subjektivní příznaky pacienta (dýchací obtíţe, změny barvy pokoţky, rtů či sliznic ); - sestra monitoruje a zapisuje saturaci krve kyslíkem (normální hodnoty 95 99 %), dechovou frekvenci, hloubku a rytmus dýchání. - po ukončení aplikace kyslíku udělá sestra záznam do dokumentace, uklidí a dezinfikuje pomůcky. 50 50 Srov. WORKMAN, B. A., BENNETT, L. C. Klíčové dovednosti sester, s. 152 153. Srov. MIKŠOVÁ, Š., A KOLEKTIV. Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s. 214. 29

4 CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Cíl 1 Zjisti úroveň znalostí o oxygenoterapii u dotazovaných osob. Očekávaný výsledek 1: Předpokládám, ţe více jak 90 % dotazovaných osob přiřadí správnou definici k pojmu cyanóza. Očekávaný výsledek 2: Předpokládám, ţe více jak 90 % dotazovaných osob přiřadí správnou definici k pojmu hypoxie Očekávaný výsledek 3: Předpokládám, ţe více jak 80 % respondentů zná rozmezí saturace pro indikaci aplikace kyslíku. Cíl 2 Zjistit úroveň znalostí respondentů ohledně bezpečnostních zásad při manipulaci a aplikaci kyslíku. Očekávaný výsledek 4: Předpokládám, ţe více jak 50 % dotazovaných osob zná bezpečnostní zásady při manipulaci a aplikaci kyslíku. Cíl 3 Zjistit, zda dotazované osoby znají své kompetence k aplikaci kyslíku. Očekávaný výsledek 5: Předpokládám, ţe více jak 70 % oslovených osob zná své kompetence při samostatném nasazení kyslíku bez ordinace lékaře. Očekávaný výsledek 6: Předpokládám, ţe více jak 70 % dotazovaných respondentů ví, ţe regulace průtoku kyslíku je vţdy ordinací lékaře. Cíl 4 Zjistit znalosti respondentů při aplikaci kyslíku. Očekávaný výsledek 7: Předpokládám, ţe více jak 50 % respondentů zná komplikace podání nezvlhčované oxygenoteraie. Očekávaný výsledek 8: Předpokládám, ţe více jak 70 % oslovených osob ví, ţe kyslíkové brýle patří mezi dlouhodobé aplikátory kyslíku. 30

Očekávaný výsledek 9: Předpokládám, ţe více jak 70 % dotazovaných osob ví, ţe kyslíkové brýle patří mezi nízkoprůtokové aplikátory kyslíku. Očekávaný výsledek 10: Předpokládám, ţe více jak 60 % respondentů zná neţádoucí účinky oxygenoterapie. Cíl 5 Zjistit zda dotazované osoby mají na svých pracovištích vypracovaný standard pro aplikaci kyslíku. Očekávaný výsledek 11: Předpokládám, ţe více, jak 80 % respondentů uvede, ţe mají na pracovišti vypracovaný standard pro aplikaci kyslíku. 31

5 METODIKA Pro sběr dat ve výzkumné části bakalářské práce jsem vyuţila metodu dotazníkového šetření. Dotazník je typ metody, který je nejvyuţívanější a poskytuje sběr dat od velkého počtu respondentů. Dotazník byl anonymní a byl určen pro sestry, které pracují ve zdravotnickém zařízení. Dotazník byl sestaven z 18 poloţek. Poloţky dotazníku č. 1 5 se skládaly z demografických údajů, kde jsem zjišťovala pohlaví, věk, nejvyšší dosaţené vzdělání, délku praxe a typ oddělení. Poloţka č. 13 slouţila ke zjištění zvyklosti sester při aplikaci kyslíku. Následující poloţky se týkaly znalostí respondentů o aplikaci. Kyslíku. Poloţka č. 18 byla otevřená otázka, která byla moţností, vyjádřit se k danému tématu. V dotazníku jsem pouţila otázky uzavřené, kde respondent měl na výběr z několika moţností, poloţky otevřené, kde respondent odpovídal volně na otázku a polozavřené, s moţností uvedení jiné odpovědi. V dotazníku jsem dále pouţila otázku, kde respondenti měli přiřadit správnou odpověď k uvedeným pojmům. Respondenti mohli odpovídat buď jednou odpovědí nebo měli více moţností odpovědí. Výzkumné šetření probíhalo na standardních lůţkových odděleních a jednotkách intenzivní péče ve FN Brno Bohunice a sběr dat se uskutečnil v době od ledna 2012 do února 2012. Dotazníky jsem sama rozdala a následně jsem si je i vysbírala. Celkem jsem rozdala 120 dotazníků na klinikách neurochirurgie, gastroenterologie, hematoonkologie, geriatrie, na klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie a klinice nemocí plicních a TBC. Po schválení písemné ţádosti o dotazníkové šetření, jsem dotazníky rozdala ve Fakultní nemocnici Brno - Bohunice na klinikách neurochirurgie, gastroenterologie, hematoonkologie, geriatrie, na klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie a klinice nemocí plicních a TBC. 32

6 ANALÝZA VÝSLEDKŮ Celkem jsem rozdala 120 dotazníků, vrátilo se mi jich 96, z nichţ 2 byly vyřazeny pro chybné vyplnění. Do šetření bylo tedy pouţito 94 dotazníků. Návratnost dotazníků byla 78 %. Výsledky analýzy dat jsem vyjádřila pomocí relativních a absolutních četností v tabulkách a v grafech. Před názvem jednotlivých tabulek jsou vţdy vloţeny přesné formulace příslušných poloţek mého dotazníku, pro lepší orientaci. Zpracování deskriptivní analýzy dat bylo provedeno pomocí PC programů Statistica soft 2010 a Microsoft Office Excel 2010. Poloţka 1: Jaké je vaše pohlaví? Tabulka 3: Pohlaví Pohlaví Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ţena 91 96,8 Muţ 3 3,2 Celkem 94 100 V poloţce č. 1 jsem zjišťovala pohlaví respondentů. Z celkového počtu 94 respondentů (100 %) bylo 91 (97 %) ţenského pohlaví a 3 (3 %) muţského pohlaví. Poloţka 2: Kolik Vám je let (uveďte) Tabulka 4: Věk Věk Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 15-25 let 39 41,5 26-35 let 30 31,9 36-45 let 12 12,8 46 a více let 13 13,8 Celkem 94 100 V poloţce č. 2 jsem zjišťovala věk respondentů. Z celkového počtu respondentů 94 (100 %) bylo 39 (41,4 %) ve věku 15 25 let, při čemţ tato skupina respondentů 33

byla nejvíce zastoupena. Ve věku 26 35 let bylo 28 (32,0 %) respondentů. Věkovou skupinu 36 45 tvořilo 18 (12,8 %) respondentů. Věkovou kategorii 46 a více let uvedlo 13 (13,8 %) respondentů. Průměrný věk všech respondentů byl 31 let. Nejstaršímu respondentovi bylo 62 let a nejmladšímu bylo 22 let. Poloţka 3: Uveďte Vaše nejvyšší dosaţené vzdělání: Tabulka 5: Dosažené vzdělání Dosažené vzdělání Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Střední zdravotnická škola 50 53,2 SZŠ s pomaturitní specializací 15 16,0 Vyšší odborná zdravotnická škola 16 17,0 Vysokoškolské vzdělání Bc. 12 12,8 Vysokoškolské vzdělání Mgr. 1 1,1 Celkem 94 100 V poloţce č. 3 jsem zjišťovala nejvyšší dosaţené vzdělání. Nejvíce byla zastoupena kategorie střední zdravotnická škola v počtu 50 (53,2 %) respondentů. Pomaturitní specializační studium uvedlo 15 (16,0 %) respondentů, 16 (17,0 %) respondentů mělo vyšší odbornou zdravotnickou školu, vysokoškolské vzdělání ukončené titulem Bc mělo 12 (12,8 %) respondentů a pouze 1 všeobecná sestra uvedla vysokoškolské vzdělání ukončené titulem Mgr., coţ činí 1,1 %. 34

100 % 80 % 60 % 53,2 % 40 % 20 % 16,0 % 17,0 % 12,8 % 0 % Střední zdravotnická škola SZŠ s pomaturitní specializací Vyšší odborná zdravotnická škola Vysokoškolské vzdělání Bc. 1,1 % Vysokoškolské vzdělání Mgr. Graf 1: Nejvyšší dosaţené vzdělání respondentů Poloţka 4 : Jaká je Vaše délka praxe ve zdravotnictví? (uveďte) Tabulka 6: Délka praxe Délka praxe Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Do 1 roku 2 2,1 1-5 let 43 45,7 6-10 let 16 17,0 11-20 let 19 20,2 21 a více 14 14,9 Celkem 94 100 35

Poloţka č. 4 zjišťovala délku odborné praxe dotazovaných všeobecných sester ve zdravotnictví. Nejkratší délku praxe do 1 roku označili pouze 2 (2,1 %) respondenti šetření. Nejčastěji zastoupenou délkou praxe byla zastoupena kategorie od 1 5 let, kterou uvedlo 43 respondentů, coţ činí 45,7 %. Graf 2: Délka odborné praxe ve zdravotnictví Poloţka 5: Uveďte typ vašeho pracoviště? Tabulka 7: Typ pracoviště Typ pracoviště Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Standardní oddělení 74 78,7 JIP 20 21,3 ARO 0 0 Celkem 94 100 Poloţka č. 5 zjišťovala, na kterém typu pracoviště respondenti pracují. Z celkového počtu 94 respondentů (100 %) bylo 74 dotazovaných osob ze 36

standardního oddělení, coţ je 78,7 % a 20 (21,3 %) respondentů z JIP. Kategorii ARO neuvedla ţádná z dotazovaných sester. Poloţka 6: Uveďte charakter vašeho pracoviště? Tabulka 8: Charakter oddělení Charakter oddělení Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Interní lůţkové 53 56,4 Chirurgické lůţkové 21 22,3 Interní JIP 2 2,1 Chirurgické JIP 18 19,1 Celkem 94 100 Poloţka č. 6 zjišťovala charakter pracoviště, kde respondenti pracují. Z celkového počtu respondentů 94 (100 %) bylo 53 (58,5 %) z interního lůţkového oddělení, 21 všeobecných sester bylo z chirurgického lůţkového oddělení, coţ činí 41,5 %. Z chirurgické JIP bylo 18 (19,1 %) dotazovaných všeobecných sester a z interní JIP byly pouze 2 všeobecné sestry, coţ činí 2,1 %. Poloţka 7: Prosím přiřaďte k uvedeným pojmům správnou definici: Tabulka 9: Správnost a nesprávnost uvedených pojmů Správně Nesprávně Pojmy Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Cyanóza 87 92,6 7 7,4 Hypoxemie 67 71,3 27 28,7 Expektorace 93 98,9 1 1,1 Apnoe 94 100,0 0 0,0 Hypoxie 63 67,0 31 33,0 Stridor 94 100,0 0 0,0 Hyperkapnie 90 95,7 4 4,3 Poloţka č. 7 zjišťovala, zdali sestry znají pojmy týkající se klinických symptomů poruchy ventilace. V tabulce č. 9 je uvedeno kolik dotazovaných osob uvedlo správnou 37