Očkování diabetiků a pacientů s revmatickým onemocněním C H L Í B E K R., P R Y M U L A R., S M E T A N A J., Š O Š O V I Č K O V Á R. K A T E D R A E P I D E M I O L O G I E F A K U L T A V O J E N S K É H O Z D R A V O T N I C T V Í U O H R A D E C K R Á L O V É 2 0 1 5 VI. Slovenský vakcinologický kongres, 15.-17.1. 2015, Štrbské Pleso
Chronická onemocnění a očkování Chronická onemocnění dýchacích cest a plic Chronická onemocnění ledvin Chronická onemocnění srdce Chronická onemocnění jater Metabolická onemocnění Imunokompromitovaní pacienti Autoimunitní revmatická onemocnění
DM a očkování - riziko infekce Vyšší individuálním riziku přenosu onemocnění sdílení glukometrů v léčebných zařízeních, otevřené špatně se hojící rány V USA zjištěno 2x vyšší riziko VHB u diabetiků do 60 let oproti běžné populaci ACIP 10/2011 očkovat všechny dosud neočkované diabetiky mladší 60 let co nejdříve po stanovení diagnózy V ČR je v posledních letech hlášeno ročně průměrně cca 5-6 onemocnění VHB u diabetiků (0,6/100 000/rok) u dospělých osob, převážně vyššího věku SZU, Epidat, MMWR / December 23, 2011 / Vol. 60 / No. 50
Diabetická nefropatie a očkování 11 % diabetiků v ČR trpí nefropatií až 34 % z nich má již známky renální insuficience (cca 30 000 diabetiků) Diabetici tvoří 40 % celkového počtu dialyzovaných pacientů v ČR (cca 2500 dialyzovaných diabetiků) Odpověď na očkování se přitom snižuje s rostoucím věkem a progredujícím diabetem Nefropatie 42 % komplikací DM UZIS data, Péče o nemocné s cukrovkou 2010
Pacienti s renálním selháváním Vyšší riziko HBV infekce, riziko chronicity 30-40 % pacientů nevytvoří protilátky, délka protekce je kratší a anamnestická odpověď na revakcinaci je slabší lepší imunogenicita adjuvantní vakcíny SP po 4 dávkách: 90,9% (GMT 3 559 miu/ml) vs. 84,4% (GMT 933 miu/ml) u vakcíny Fendrix vs. Engerix B Fendrix, 4 dávkové schéma (0.-1.-2.-6. měsíc) hrazen, stále málo využíván 102 HDS: 6 261 pacientů, 596/100 tisíc (HD 5 772 a PD 432 pacientů) 30-40 případů VHB/rok; 1-2 % HBsAg + (vs 0,5 % v běžné populaci) Konsensus: Česká vakcinologická; nefrologická spol.; SIL doporučeno očkování proti HBV (nefrolog), pneumokokům a chřipce (PL) pro pacienty s HD+PD+stadium CKD3 (čas zahájení vakcinace) včetně pacienti z ulice Duman et al. Kidney Int 1990;38:1164-8 Verkade et al. Kidney Int 2004;66:614-21 Eega et al. J Exp Med 1991;173:531-8 Miller et al. Am J Kidney Dis 1999;33:356-60 Peces at al. Nephron 2001;89(2):172-6 Sezer et al. Transplant Proc 2000;32:607 SPC Fendrix, Engerix, www.nefrol.cz Navarro et al. Am J Nephrol 1996;16:95
Autoimunitní revmatické onemocnění Vyšší riziko infekčních onemocnění a komplikací odchylka imunitního systému imunomodulační a imunosupresivní léčba Revmatoidní artritis 2 x vyšší riziko vzniku infekce a 2x vyšší riziko hospitalizací 2-5 x vyšší riziko úmrtí na pneumonie Systémový lupus erytematodes 25 % úmrtí z důvodu infekce Nejčastější původci hospitalizací, úmrtí: Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenzae Ferreira I et al. Ann Rheum Dis 2014;73:1446-1454 Cavera R et al. Medicine 2003;82:299-308 Goldblatt F et al. Lupus 2009;18:682-9
Očkování dospělých s autoimunitním revmatickým onemocněním (AIRD) Řešené otázky očkování 1-3 nižší účinnost? AIRD versus zdravé kontroly riziko reaktivace onemocnění? Očkování ideálně během stabilního období nemoci Neaplikovat živé atenuované vakcíny při imunosupresi kortikostroidy: > 14 dnů a > 20mg/d metotrexát: > 0,4 mg/kg/týden Očkování ideálně zahájit před biologickou léčbou (infliximab, adlimumab, etanercept, golimumab, certolizumab, rituximab, tocilizumab, abatacept) Zhodnotit vakcinační status při stanovení dg. (catchup vakcinace) 1 Louie JS et al. Ann Intern Med 1978;88:790-2. 2 Ristow SC et al. Ann Intern Med 1978;88:786-9. 3 Zycinska K et al. J Physiol Pharmacol 2007;58 Suppl 5:819-27.
Vakcinační statut pacientů s AIRD Hemophillus influenzae b Hepatitida A Hepatitida B Lidský papilomavirus Virus chřipky Neisseria meningitidis Rubeola Streptococcus pneumoniae Tetanus toxoid
Očkování dospělých s autoimunitním revmatickým onemocněním (AIRD) Nemoc/očkování Doporučení Dávka Přeočkování Chřipka Ano 1 dávka každoročně Pneumokoková onemocnění Ano 1 PCV13 + 1 PPV23* Tetanus Ano 1 dávka po 10 letech Herpes zoster Ano 1 dávka nestanoveno HPV Pouze vybraní 3 dávky nestanoveno Chřipka, pneumokok, hemofilus, meningokok Ano pro hypo/aspleniky VHA/VHB Jen v riziku 2/3 dávky ne BCG *s odstupem 2-6 měsíců Ne 1x po 5 letech nestanoveno pro PCV13 1 dávka chřipka každoročně Assen S., et al.eular recommendations for patient in adult patients with AIIRD. Ann Rheum Dis 2011;70:414-422 *Doporučení ČVS, www.vakcinace.eu
Pneumonie jsou celosvětově 3. příčina úmrtí (4. v EU) u 65+ je 90 % úmrtí na infekce CAP 2x vyšší smrtnost v ČR na CAP než západní Evropa smrtnost 21 % (50+) smrtnost 25 % (65+) Počet hospitalizací pro astma, CHOPN klesá pro pneumonie stoupá Incidence CAP 2010 Kozáková J et al. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2014; 23(3): 89 97 Tichopad et al. Plos One, 2013 Torres et all. Thorax 2013;68:1057-1065
Smrtnost (%) Smrtnost invazivních pneumokokových onemocnění stoupá s věkem a přidruženými onemocněními Smrtnost IPO dle věku a komorbidity- rizikového faktoru (Anglie, 2002 2009, n=22,298) 60 50 16 64 let 65+ let 53.3 40 44 30 20 10 0 5.4 29.1 Žádný 10.5 12 18.3 32.9 Asplenie/ Chronické Dysfunkce onem. sleziny plic 19.7 36.2 Chronic onem. srdce 26.1 Chronic. Onemoc. ledvin 37.1 Rizikové faktory van Hoek AJ, Andrews N, Waight PA et al. J Infect. 2012 Jul;65(1):17-24 29 15.4 15.4 29.9 8.5 0 Chronic Diabetes Imunosuprese HIV onemoc. infekce jater žádné úmrtí z důvodu malého počtu případů u této rizikové skupiny v dané věkové kategorii.
Odborná doporučení pro pneumokokovou vakcinaci u rizikových skupin pacientů Česká vakcinologická společnost (2012) 1, NIKO - imunokompromitovaní pacienti a osoby >65 let: PCV13 + PPV 23 s odstupem 2-6 měsíců Česká onkologická společnost (2013) 2 pacienti se solidními nádory Společnost infekčního lékařství (2013) 3 pacienti s asplenií a hyposplenismem Česká revmatologická společnost (2013) 4 revmatologičtí pacienti na imunosupresivní terapii 1. www.vakcinace.eu/doporuceni-a-stanoviska 2. Modrá kniha České onkologické společnosti 3. Doporučený postup péče o pacienty s porušenou či zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismem/asplenií) 4. Stanovisko ČRS k očkování 2013 (www.revmatologicka-spolecnost.cz/doporucene-postupy-crs)
Sérokonverze počet pacientů s revmatodiní artritidou [%] s 2násobným vzestupem protilátek po PCV7 vakcinaci Biologická léčba a včasnost zahájení očkování Tocilizumab neovlivňuje vakcinaci Rituximab a abatacept ovlivňuje tvorbu postvakcinačních protilátek Kapetanovic MC et al. Arthritis Research&Therapy 2013;15:R171
mg/l Biologická léčba vs očkování PCV13 Léčba etanerceptem (ENBREL), >1 rok, 50 mg týdně Koncentrace protilátek proti pneumokokům (EIA) v měsíci 0, 1 a 2 Podíl koncentrací protilátek při léčbě methotrexatem Léčba nevede k nedostateční protilátkové odpovědi na PCV vakcinaci Za měsíc po očkování dochází k více jak dvojnásobnému vzestupu protilátek (2,63 ± 1,53) Rakoczi E at al. Poster FRI0292, European Congress of Rheumatology, Paris, 11-14 June 2014
Očkování dospělých s autoimunitní revmatickým onemocněním (AIRD) Doporučeno pro pacienty Revmatoidní artritida Juvenilní idiopatická artritida v dospělém věku Ankylozující spondylitida Psoriatická artritida Systémový lupus erytematodes
Děkuji za pozornost www.vakcinace.eu roman.chlibek@unob.cz