Autismus Aspergerův syndrom

Vyšší odborná škola pedagogická a sociální, Evropská 33, Praha 6 Předmět: Speciální pedagogika Autismus Aspergerův syndrom 6. prosince 2004 Michaela Molková 1A SOP

AUTISMUS OBECNĚ Autismus je jednou z nejzávažnější poruch dětského mentálního vývoje. Jedná se o vrozenou poruchu některých mozkových funkcí. Porucha vzniká na neurobiologickém podkladě. Důsledkem poruchy je, že dítě dobře nerozumí tomu, co vidí, slyší a prožívá. Duševní vývoj dítěte je díky tomuto handicapu narušen hlavně v oblasti komunikace, sociální interakce a představivosti. Autismus. 1 Autismus se u dětí projeví už v prvním roce života, zcela diagnostikován je už do tří let věku dítěte. 1 Co je příčinou Autismus je poruchou, jejíž příčinu se prozatím nepodařilo odhalit. Předpokládá se, že určitou roli zde hrají genetické faktory, různá infekční onemocnění a chemické procesy v mozku. Moderní teorie tvrdí, že autismus vzniká až při kombinaci několika těchto faktorů. Autismus je v podstatě syndrom, který se diagnostikuje na základě projevů chování. Projevuje se buď od dětství nebo v raném věku (do 36 měsíců). Porucha určitých mozkových funkcí způsobí, že dítě nedokáže správným způsobem vyhodnocovat informace (senzorické, jazykové). Lidé s autismem pak mívají výrazné potíže ve vývoji řeči, ve vztazích s lidmi a obtížně zvládají běžné sociální dovednosti. 1 Autismus a jiné poruchy Autismus může být, a často bývá, kombinován s jinými poruchami či handicapy psychického i fyzického rázu (mentální retardace, epilepsie, smyslové poruchy, geneticky podmíněné vady atd.). Často se přidružuje problematické chování rozdílné intenzity. Někteří lidé s autismem mají pouze mírné problémy (např. nemají rádi změny), u druhých pozorujeme agresivní nebo sebezraňující chování. Také hyperaktivita, neschopnost soustředění nebo výrazná pasivita se často s autismem pojí. 1 Ukázalo se, že velkou roli, ve výskytu autismu, hraje dědičnost. Z různých výsledků výzkumů vyplývá, že rodiče dítěte, které má autismus, mají 2-5% šanci, že i jejich druhé dítě bude autistické. Výsledky výzkumů na dvojčatech prezentují mnohem vyšší procento výskytu autismu u jednovaječných dvojčat (konkordance u MZ dvojčat je udávána mezi 62-89%) než u dvojvaječných (0-3%). Odpovědné geny nejsou známy, nicméně předpokládá se, že se bude z části jednat o kombinaci běžných genů a z části kombinace vlivu genů a prostředí. Zdá se také, že v rodinách s dětmi s poruchou z autistického spektra existuje zvýšený počet 1

neuropsychiatrických poruch. Rodinné studie ukazují především sociální fobie, obsesivněkompulzivní poruchy, afektivní poruchy, ADHD, Tourettův syndrom. 1 Zda se dá autismus léčit? K úplnému vyléčení autismu v 98% případů nedochází. Na druhé straně speciální výchova mírní problematické chování (agresivitu, sebezraňování, záchvaty vzteku), byl zaznamenán nárůst IQ, zvýšení adaptability a samostatnosti. Pokud osoby trpící autismem nemají speciální přístup založený mimo jiné na hluboké znalosti dané problematiky, ocitají se na psychiatrických odděleních s vysokými dávkami psychofarmak či jsou vylučovány ze škol, do kterých však úrovní svého intelektu patří. 1 Jediným obecným a prokazatelně úspěšným způsobem pomoci dětem s autismem je speciální pedagogická péče s využitím metodiky kognitivně behaviorální terapie. Pokud dítěti svým speciálním přístupem umožníme porozumět světu, který ho díky jeho handicapu chaoticky obklopuje, je stoprocentní šance, že u dítěte dojde ke zlepšení. Speciálně vyškolení pedagogové užívají nejčastěji metodiku strukturovaného učení, která za prioritu považuje nácvik funkční komunikace a individuální přístup v psychoedukaci. Vizualizace a strukturalizace jsou základními metodickými pilíři přístupu k lidem s autismem. 1 Specifické znaky chování dětí s autismem (podle: Vítková, M.: Integrativní speciální pedagogika. Paido 1998. st. 133 137) Sociální kontakt a sociální chování - Vyhýbání se očnímu kontaktu. - Maskový výraz obličeje (stále se dívá před sebe, do jednoho místa). - Absence gestikulace (mimika nebo gestikulace, mimika neodpovídá řeči. - Žádné vstřícné sociální reakce (neusmívá se, nenapřahuje k nám ruce, nepřitulí se, nepostrádá matku, nevítá její návrat apod.). - Neobvyklé reakce na dotyk (např. dítě odmítá jemné dotyky, přednost dává hrubším, často bolestivým podnětům). - Indiferentní chování při přítomnosti známé osoby (jako by zde nebyla). - Neočekávané a nesrozumitelné akce a reakce píchání, tlučení, strkání si prstů do očí apod. - Jednání s osobami jako by to byly předměty. 2

- Distancované zacházení s vlastním tělem, sebepoškozování, tendence způsobit si samo sobě bolest. - Vyjadřování potřeb nepřiměřeným způsobem nebo jednáním považovaným za provokaci, např. ničení, odbíhání, odmítání kontaktu apod. - Vyjadřování potřeb taháním nebo trháním dotyčné osoby, s níž komunikuje, žádné mluvení, táhne ji třeba za rukáv a vede k předmětu, který chce apod. - Touha být samo (sebeizolace). - Neobjasněné, částečně rychle po sobě jdoucí hlasové projevy (vytí, křičení, pláč, smích v extázi). - Obtíže při podřízení se společným pravidlům. Řeč - Málo nebo žádná komunikativní řeč, sklon k sebemluvě. - Slovní opakování otázek, pokynů nebo jiných vyjádření komunikujícího partnera bezprostřední echolálie. - Mluví často bez vztahu event. patrného vztahu k reálné skutečnosti. - Stálé opakování určitých otázek, výzev a jiných řečových projevů partnera (perzerevace, zpomalená echolálie). - Nápadnost melodie řeči (monotonie, nezvyklý přízvuk), síla hlasu (velmi hlasitě nebo velmi tiše), výška tónu (většinou vysoko). - Sklon k jednoslovným větám. - Bizarní (podivné) vyjadřování, užití skurilní řeči, prázdná, frázovitá řeč, komolení slov, překrucování. - Převážné užívání podstatných jmen a sloves. - Gramaticky často nesprávné tvoření slov. - Vcelku rozumí víc řeči než dává aktivně najevo. Neverbální vyjadřování - Mimika a gestikulace jsou málo diferencované a málo variabilní - Použité výrazové prostředky jsou často málo srozumitelné pro okolí. - Vyjadřování potřeb taháním nebo trháním komunikujícího partnera, přivedení ho k určitému předmětu. 3

- Vyjádření potřeb nepřiměřeným způsobem nebo jednáním působícím provokativně. Např. ničení, tlučení, kousání, odbíhání pryč. Vnímání - Nedostatečné reakce na taktilní podněty. - Zdánlivá necitlivost na pocity bolesti, chladu, tepla. - Sklon k tomu způsobovat si sám sobě bolest (tluče hlavou proti tvrdým předmětům, škrábe si rány, ohmatává a oklepává předměty a osoby). - Zachází se svým tělem jako s cizím předmětem. - Autostimulace (píchání do očí, uší, rychlé kývání hlavou, jednotvárné pohybování šátky, kapesníky apod., pohybování rukama nebo prsty před očima). - Čichání k osobám a předmětům. - Lízání předmětů a osob. - Pro okolí neobvyklé nebo nepochopitelné, paradoxní reakce na pocity chuti a zápachu (líže mýdlo, opatřuje si ošklivé zápachy, např. výkaly apod.). - Nedostatečné reakce na zrakové nebo zvukové podněty (chování jako u nevidomých nebo neslyšících). - Fascinování dítěte určitými optickými nebo akustickými podněty (např. lesk, třpyt, stejnoměrný pohyb, zvonění, hudba, šplouchání, hluk motoru). - Nevysvětlitelný strach při určitých zvucích, před hlučnými předměty, před neznámými lidmi. - Zdánlivé přehlížení osob a věcí, popř. zdánlivé dívání se skrz ně. - Tendence jen krátce se na osoby a věci podívat. - Obtíže při poznávání a rozlišování polohy, velikosti a tvaru předmětu a znaků. - Individuální záliba pro určité optické struktury (puzzle, různé vzory, tapety). - Hraní si v tmavém prostoru stejně jako ve světlém. Snaha po zachování ustáleného pořádku ve svém okolí Tyto děti registrují sebemenší změny ve svém okolí, např.: - sebemenší změny v uspořádání nábytku, obrazů, květinové výzdoby, - změnu důvěrných a navyklých cest doma i mimo dům, - sebemenší změněnou nabídku materiálu ke hře nebo učení, - změny v kvalitě barvy, vůně, chutě na známém jídlu nebo předmětu, 4

- změny ve vzhledu známých osob (oblečení, účes, parfém, šperk), - změnu v obvyklém pořadí obvyklého rituálu, ve sledu činností, v časovém rozvrhu, - změnu na vlastním oblečení. autoagresi. Takové změny mohou způsobit znejistění a strach, a tím vyvolat odmítání, agresi a Motorika a praktické dovednosti U těchto dětí se neobjevují žádné motorické nápadnosti ve smyslu tělesného postižení. V pohybovém průběhu však často pozorujeme zvláštnosti, jako např.: - Motorická hyperaktivita nebo naopak hypoaktivita - Skurilní pohybové formy. - Žonglérská zručnost prstů, rukou. - Tendence k zachování stejnosti, stereotypních vzorů. - Vysněná jistota v průběhu pohybu, zvláště ve styku s překážkami. - Nápadnost v pohybové koordinaci. - Těžkosti při budování praktických dovedností, jako např. při oblékání a svlékání, zavírání a otvírání zipů, držení tužky, přidržení se linek, vyvinutí plánu jednání. Rozumové schopnosti Autistické chování se neváže na určitou výkonovou úroveň. Více než polovina těchto dětí je srovnatelná, co se týče výkonové úrovně, s mentálně postiženými dětmi, podstatně menší část s dětmi s nedostatky v učení. Jen u docela malého počtu dětí je patrná průměrná výkonová úroveň, zcela výjimečně nadprůměrná. Podle dosavadních zkušeností se jen málokdy individuální intelektový potenciál plně rozvine. Dílčí oblasti intelektových schopností se rozvíjejí zpravidla rozdílně a často izolovaně. Vyplývají z toho jak nad průměr vyčnívající špičkové výkony, tak specifické výkonové výpadky. Často jsou nápadné dovednosti v hudební, mechanicko-technické a matematické oblasti. To stejné platí pro určité paměťové výkony, popř. dlouhodobé uchovávání jednotlivostí v přesné podobě, jak byly zapamatovány. Zvláštní výkony v oblasti symboliky a oblastí závislých na komunikaci nebyly pozorovány. Častěji jsou zde patrná slabá místa a výpadky. Obecně se autistickým dětem nedaří se prosadit v myšlení a cítění. 5

Všechny znaky nemusí být vždy přítomny, částečně se dokonce navzájem některé vylučují. O autistickém chování můžeme hovořit teprve potom, co u dítěte pozorujeme více znaků z vyjmenovaných oblastí, které se projevují delší dobu, i když s různou intenzitou. Jednotlivé znaky se mohou objevit i u dětí s jiným postižením nebo u dětí zdravých, aniž by se jejich chování označovalo za autistické. ASPERGERŮV SYNDROM U většiny postižených autismem, zvláště u dětí, lze opožděný vývoj jednoduše vidět, slyšet a cítit. Tyto děti vyvolávají dojem, že jsou retardované, i když jejich IQ není nijak extrémně nízké. A pak je tu skupina postižených, které můžeme bez pochyby nazvat také autistickými, ale kteří nedělají dojem mentálně retardovaných a jejichž vynikající schopnosti v určité oblasti jsou mnohem více překvapující než nedostatky v oblasti komunikace, sociálních vztahů či imaginace. Zejména jejich verbální komunikace bývá na zcela normální 2(st. 31) úrovni. V roce 1981 prosadila Lorna Wingová do praxe termín Aspergerův syndrom (AS), který nahradil termín autistická psychopatie, zavedený do té doby Hansem Aspergerem (1944). Jedná se o koncepčně nejdiskutovanější jednotku z okruhu pervazivních vývojových poruch (PDD), u níž se někteří výzkumníci jen obtížně hledají její ohraničení proti vysoce funkčnímu autismu (HFA). Rozdíl mezi oběma jednotkami popsaný metaforicky říká, že se jedná o verzi dětského autismu ohraničenou jen na pravou hemisféru. Někteří autoři však zdůrazňují, že AS je jen méně závažnou variantou autismu a že dělení do dvou diagnóz je 3(st. 49) umělé. Intelektové schopnosti AS by neměl být diagnostikován u pacientů s IQ nižším než 70. pacienti s AS mají vyšší celkové skóre IQ a verbální IQ než pacienti s HFA. Někteří autoři nalezli i lepší výkon pacientů s AS oproti pacientům s HFA při testování teorie mysli nebo exekutivních funkcí, nebylo ovšem dostatečně prokázáno, zda tyto rozdíly nejsou pouze sekundární vzhledem k lepšímu verbálnímu IQ ve skupině AS. 3(st.50) Řeč Řečové schopnosti u AS bývají intaktní, někdy dokonce podivně hypertrofované, zatímco vždy bývají poškozeny u HFA. 3(st.50) Vývoj řeči může být ve srovnání se sourozenci opožděn, ale jakmile se jednou řeč objeví, její rozvoj je velmi rychlý, takže kolem pěti či šesti 6

let je řeč bezchybná, konvenční, pedantická, předčasně dospělá. Řeč je často naučená nazpaměť a dítě může být expertem v povrchní konverzaci. V řeči se ovšem projeví značné nedostatky či úplná neschopnost brát v úvahu hlediska partnera (odborníci to nazývají sémantická pragmatická porucha, což znamená, že navzdory normální či dobré expresivní jazykové dovednosti, selhává postižený v praktické komunikaci každodenního života). Hlasový projev může být abnormální (příliš silný, příliš skřípavý, příliš nízký), tempo řeči je zrychlené či zpomalené a přednes je monotónní. 2(st. 32) Řeč u jedinců s AS bývá formálně správná, ale nápadná. Mezi nápadnostmi se uvádí šroubovanost ve vyjadřování, egocentrický komunikační styl s preferencí dlouhých monologů na témata, která zajímají pouze dotyčného, obtížnost navázat skutečnou reciproční konverzaci a citlivě reagovat na jemná sdělení od jiných osob. 3(st.50) Jiná autistická symptomatika V oblasti sociálního fungování je řada paralel mezi HFA a AS. Existují však i rozdíly v sociálním fungování děti s AS, ačkoli jsou rovněž jako s HFA sociálně izolovány, bývají si toho vědomy a izolace nebývá často výsledkem nezájmu o druhé. Jedinci s AS mohou toužit po tom mít přátele a intimní partnery, ale je pro ně obtížné toho dosáhnout a bývají z toho frustrováni. Zejména je pro ně nesnadné spontánně a přiměřeně reagovat na nečekané a nezvyklé sociální situace, proto mohu být terčem posměchu. Zúžené stereotypní zájmy a koníčky bývají u AS propracovanější než u HFA a obecně méně abnormální, i když nepřiměřenost věkovému kontextu je zřetelná. Často spočívají ve shromažďování velkého množství faktických informací o nějakém problému, jako je seznam pasažérů na Titaniku, technické vlastnosti lokomotiv od roku 1850, vývoj kanalizační sítě v detailech, přehled vzorců chemických sloučenin nebo průběhů šachových partií ve dvacátém století apod. proto bývají děti s AS někdy přezdívány malými profesory. Své zájmy běžně nemohou sdílet se svými vrstevníky, což přispívá dále k jejich sociální izolaci. 3(st.51) Motorická neobratnost Byla tradičně popisována u pacientů s AS, nikoli s HFA. V poslední době se o motorických nápadnostech (choreiformní pohyby, problémy s rovnováhou, abnormality chůze a pohybové imitace) však mluví i u autismu. Při použití objektivního měření se u starších dětí neobratnost vyskytovala rovnoměrně ve skupině HFA i AS. To vypovídá o tom, že u starších dětí ztrácí rys neobratnosti vypovídací hodnotu, zatímco u menších dětí tento rozdíl může být nadále vodítkem. 3(st.51) 7

Životní adaptace a prognóza Pacienti s AS jsou později detekováni jako problémoví a rovněž později diagnostikováni průměrně v 11 letech (jsou popisovány případy diagnostikované až v dospělosti). Prognóza je považována za relativně lepší než u pacientů s HFA. Na druhé straně pacienti s AS bývají častěji chybně diagnostikováni a terapeuticky vedeni, nejčastěji pod diagnózami atypická schizofrenie, paranoidní porucha, deprese, schizoidní porucha osobnosti, schizotypní porucha nebo obsedantně-kompulzivní porucha. U AS je rovněž větší pravděpodobnost suicidálního jednání, atypické deprese a závislosti na alkoholu než u HFA, což může souviset také s větší schopností náhledu na své problémy. 3(st.51) 8

PRO SROVNÁNÍ: diagnostická kritéria testu MKN 10 pro Aspergerův syndrom (podle: Hrdlička, M., Komárek, V.: Dětský autismus. Portál 2004. st. 52) 1) Nepřítomnost klinicky významného celkového zpoždění mluveného nebo receptivního jazyka nebo kognitivního vývoje. Diagnóza vyžaduje, aby dítě užívalo jednotlivá slova kolem věku dvou let nebo dříve. Schopnost si sám pomoci, adaptační chování a zájem o okolí během prvních tří let by měly být na úrovni normálního rozumového vývoje. Avšak motorické milníky mohou být o něco opožděny a je obvyklá pohybová nemotornost (není to nutný diagnostický rys). Běžné jsou ojedinělé speciální dovednosti, týkající se často abnormálních zájmů, ale pro diagnózu se nevyžadují. 2) Přítomnost kvalitativního narušení vzájemné sociální interakce. Kvalitativní abnormality v reciproční sociální interakci se projevují nejméně ve dvou ze čtyř následujících oblastí: a) neschopnost přiměřeně užívat pohledu z očí do očí, výrazu tváře, postoje těla a gest k sociální interakci, b) neschopnost rozvíjet vztahy s vrstevníky, které se týkají vzájemného sdílení zájmů, aktivit a emocí, c) nedostatek sociálně emoční reciprocity, což se projevuje narušenou nebo deviantní reakcí na emoce jiných lidí, nedostatečné přizpůsobování chování sociálnímu kontextu, nebo slabá integrace sociálního, emočního a komunikativního chování, d) chybí spontánní snaha o zábavu, zájmy nebo aktivity s jinými lidmi (např. ukazovat, přinášet předměty zájmu jiným lidem nebo na ně upozorňovat). 3) U jedince se vyskytují neobvykle intenzivní vymezené zájmy nebo omezené, opakují se a stereotypní vzorce chování, zájmů a aktivit (stejné jako u autismu, avšak obvykle se nevyskytuje ani pohybový manýrismus, ani zájem o části předmětů nebo nefunkční prvky hraček). 4) Poruchu nelze přičíst žádným jiným typům pervazivní vývojové poruchy, simplexní schizofrenii, schizotypní poruše, obsedantně-kompulzivní poruše, anankastické poruše osobnosti, reaktivní a desinhibované příchylnosti v dětství 9

Diagnostická kritéria podle ICD-10 pro Dětský autismus (abnormality musí být přítomny do tří let věku dítěte) (podle: Gillberg, Ch. Peeters, T.: Autismus zdravotní a výchovné aspekty. Portál 1998. st. 37) 1) Kvalitativní postižení v reciproční sociální interakci, které se manifestuje aspoň dvěma z následujících kritérií: a) Neschopnost adekvátně používat kontakt z očí do očí, výraz obličeje, tělesné postoje a gesta k regulování sociálních interakcí. b) Neschopnost rozvíjet vztahy s vrstevníky, které zahrnují vzájemné sdílení zájmů, aktivit a emocí. c) Jen zřídka vyhledává a využívá jiných lidí pro své uklidnění při stresu nebo zármutku anebo zřídka nabízí útěchu a lásku jiným, když jsou smutní nebo zneklidnění. d) Nedostatek spontánního vyhledávání sdílené radosti, zájmů nebo úspěchů s jinými lidmi. e) Nedostatek socio-emoční reciprocity, který se projeví narušenou nebo deviantní reakcí na emoce jiných lidí, nedostatek modulace chování vzhledem k sociálnímu kontextu, nebo slabá integrace sociálního, emocionálního a komunikačního chování. 2) Kvalitativní postižení komunikace, které se manifestuje aspoň jedním z následujících kritérií: a) Zpoždění nebo úplná absence vývoje mluveného jazyka, které není doprovázené snahou kompenzovat nedostatek použitím gest či mimiky jako alternativního způsobu komunikace (obvykle nepředchází komunikační žvatlání). b) Nedostatek spontánních symbolických her nebo (v mladším věku) společenských napodobovacích her. c) Relativní neschopnost iniciovat nebo pokračovat v konversační interakci. d) Stereotypní a repetitivní použití jazyka nebo idiosynkratické použití slov i vět. 3) Omezené, repetitivní a stereotypní vzorky chování, zájmů a aktivit, které se manifestují aspoň jedním ze čtyř následujících kritérií: 10

a) Silné zaujetí pro stereotypní a omezené zájmy. b) Zřetelné nutkavé setrvávání ve specifických, nefunkčních způsobech chování nebo rituálech. c) Stereotypní a repetitivní motorické zvyky. d) Zaujetí částmi nebo nefunkčními komponentami materiálů používaných při hře. 11

LITERATURA 1 www.autismus.cz 2 Gillberg, Ch. Peeters, T.: Autismus zdravotní a výchovné aspekty. Portál 1998 3 Hrdlička, M. Komárek, V.: Dětský autismus. Portál 2004) 12