LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO LUXACI RAMENNÍHO KLOUBU

Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO LUXACI RAMENNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Olga Vallová Autor: Romana Pavlacká Brno, březen 2014

Jméno a příjmení autora: Romana Pavlacká Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup po luxaci ramenního kloubu Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation plan and process after luxation of shoulder joint Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Olga Vallová Rok obhajoby bakalářské práce: 2014 Souhrn: V obecné části této práce je popsán nejprve fylogenetický a ontogenetický vývoj ramenního pletence. Poté se práce zaměřuje na anatomii a biomechaniku ramenního pletence a na jeho komplexní vyšetření. Dále je zde rozebrána problematika glenohumerálních luxací a možnosti jejich terapie. Speciální část pojednává o léčebné rehabilitaci a jejím využití při fyzioterapii ramenního pletence. V kazuistice je uveden případ pacienta, který prodělal luxaci ramenního kloubu a nyní se léčí s impingement syndromem. Summary: In generel part of this thesis is described phylogenetic and ontogenetic progress of shoulder joint. Then it is focused on anatomy and biomechanic of shoulder joint and its complex examination. Then it describes glenohumeral luxations and possibility of treatment. The specialized part deals with a therapeutic rehabilitation and how it can be used in shoulder girdle physiotherapy. The practical part presents case of a patient after luxation of shoulder, with an impingement syndrome. Klíčová slova: ramenní kloub, luxace, léčebná rehabilitace, fyzikální terapie Key words: shoulder joint, luxation, rehabilitation, physical therapy modalities

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Olgy Vallové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne......

Chtěla bych poděkovat Mgr. Olze Vallové za poskytnutí cenných rad a informací, které mi pomohly s vypracováním bakalářské práce a při práci s pacientem. Rovněž bych chtěla poděkovat panu L.V. za jeho aktivní spolupráci, ochotu a trpělivost.

ÚVOD... - 9-1 OBECNÁ ČÁST... - 10-1.1 FYLOGENEZE... - 10-1.2 ONTOGENEZE... - 11-1.3 ANATOMIE... - 12-1.3.1 Kosti pletence ramenního... - 12-1.3.2 Spoje pletence ramenního... - 13-1.3.3 Svaly pletence ramenního... - 15-1.4 BIOMECHANIKA... - 21-1.4.1 Mobilita a stabilita ramenního pletence... - 21-1.4.2 Pohyby lopatky... - 22-1.4.3 Pohyby v ramenním kloubu... - 22-1.4.4 Humeroskapulární rytmus... - 25-1.5 VYŠETŘENÍ PLETENCE RAMENNÍHO... - 25-1.5.1 Anamnéza... - 25-1.5.2 Aspekce... - 25-1.5.3 Palpace... - 26-1.5.4 Joint play (Vyšetření kloubní vůle)... - 26-1.5.5 Vyšetření pasivních pohybů... - 26-1.5.6 Vyšetření aktivních pohybů... - 27-1.5.7 Vyšetření pohybů proti odporu... - 27-1.6 GLENOHUMERÁLNÍ LUXACE... - 28-1.6.1 Incidence... - 28-1.6.2 Rozdělení... - 28-1.6.3 Klinický obraz... - 30-1.6.4 Komplikace... - 30-1.6.5 Diagnostika... - 33-1.7 TERAPIE... - 38-1.7.1 Konzervativní terapie... - 38-1.7.2 Chirurgická léčba... - 39-2 SPECIÁLNÍ ČÁST... - 41-2.1 KOMPLEXNÍ REHABILITACE... - 41-2.2 KINEZIOTERAPIE... - 41-2.2.1 Kinezioterapie při imobilizaci ramene... - 41 -

2.2.2 Kinezioterapie zaměřená na zvětšení rozsahu pohybu... - 42-2.2.3 Kinezioterapie zaměřená na ovlivnění svalové síly a koordinace... - 46-2.3 SPECIÁLNÍ METODIKY... - 48-2.3.1 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)... - 48-2.3.2 Senzomotorická stimulace... - 49-2.3.3 Vojtova metoda... - 50-2.3.4 Metoda R. Brunkow... - 50-2.3.5 Aktivní terapie v závěsu... - 51-2.3.6 Bazální programy a podprogramy... - 51-2.3.7 Kineziotaping... - 52-2.4 FYZIKÁLNÍ TERAPIE... - 53-2.4.1 Stadium perakutní... - 53-2.4.2 Stadium akutní... - 55-2.4.3 Stadium subakutní... - 58-2.4.4 Stadium chronické... - 60-2.5 ERGOTERAPIE... - 61-2.6 ORTOTIKA... - 62-2.7 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE... - 63-3 KAZUISTIKA... - 64-3.1 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM... - 64-3.1.1 Základní údaje... - 64-3.1.2 Anamnéza... - 64-3.2 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE... - 65-3.2.1 Vstupní kineziologický rozbor... - 65-3.2.2 Krátkodobý rehabilitační plán... - 69-3.2.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem... - 70-3.2.4 Výstupní kineziologický rozbor... - 71-3.3 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN... - 75-3.4 ZÁVĚR... - 76-4 LITERATURA... - 77-5 PŘÍLOHY... - 80 -

POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY AC akromioklavikulární art. articulatio C cervikální CT computer tomography (výpočetní tomografie) DK / DKK dolní končetina / dolní končetiny EMG elektromyografie FT fyzikální terapie GH glenohumerální HAZ hyperalgické zóny HK / HKK horní končetina / horní končetiny IR infračervené záření KT kombinovaná terapie lig. / ligg. ligamentum / ligamenta m. / mm. musculus / musculi MR magnetická rezonance n. / nn. nervus / nervi PIR postizometrická relaxace PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace SC sternoklavikulární Th thorakální TrP(s) trigger point(s) UZ ultrazvuk VR vnitřní rotace ZR zevní rotace V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo použité ojediněle s vysvětlením v textu.

ÚVOD Ramenní kloub je nejpohyblivější kloub v lidském těle. Pohyby v tomto kloubu nám umožňují vykonávat činnosti, bez kterých bychom se neobešli. Je to především sebeobsluha, ale i pracovní a sportovní aktivity. S velkou pohyblivostí v ramenním kloubu však souvisí jeho menší stabilita a predispozice k častým dysfunkcím. Tyto dysfunkce mohou být způsobeny oslabením svalů, jejich neekonomickým zapojováním nebo přetěžováním, ale i traumatem v oblasti pletence ramenního. V důsledku traumatu pak vlivem menší stability kloubu často dochází k jeho luxacím, které mohou v různé míře poškodit kloubní pouzdro a okolní struktury. Toto postižení s sebou přináší mnohé komplikace. Příkladem může být vznik tzv. syndromu bolestivého ramene, což je častá a pro pacienta velmi nepříjemná diagnóza v oblasti ramenního kloubu. Problémem je také rozvoj posttraumatické instability a tedy častá přítomnost recidiv, v důsledku zvýšené laxicity kloubního pouzdra. Velice důležitá je proto včasná a správně zvolená komplexní rehabilitace, zaměřená na obnovu stability a dynamické centrace ramenního kloubu s navrácením co největší míry volnosti pohybu. - 9 -

1 OBECNÁ ČÁST 1.1 FYLOGENEZE Horní i dolní končetiny se ve fylogenezi vyvinuly z tzv. ploutvového lemu, který se táhl podél těla primitivních ryb. Později se u něj redukovala střední část a zůstala horní a dolní končetina, odpovídající prsní a břišní ploutvi ryb. Došlo tak k postupné přestavbě primitivní ploutve v končetinu čtvernožců (Číhák 2011). Fylogeneze horní končetiny úzce souvisí se stavbou a činností funkčních systémů centrální nervové soustavy. Funkční systémy řeší takzvané adaptivní problémy, kterým museli v průběhu evoluce čelit naši vývojoví předci. Jednalo se o situace spojené s hledáním potravy, bezpečí, pohlavního partnera apod. V důsledku toho prošla horní končetina morfologickými a zejména funkčními změnami. Nejvýznamnější z nich je změna související s přechodem z kvadrupedální lokomoce na lokomoci bipedální (Kos 2013). Tento evoluční vývoj lokomoce měl několik fází: 1. Primitivní kvadrupedie funkční vyváženost obou párů končetin při pohybu. 2. Generalizovaná kvadrupedie pohyb pomocí skákání a šplhání palec je schopen úchopu. 3. Semibrachiace pohyb je prováděn ručkováním a zavěšováním se. Anatomickým předpokladem je posun lopatky dorzolaterálně, prodloužení paží a pohyblivější klouby horních končetin. 4. Brachiace pohyb ručkováním. Z anatomického hlediska v této fázi vývoje dochází k dorzolaterálnímu umístění lopatek, klíční kost je silná a dlouhá. Ruka má krátký a silný palec, klouby ruky jsou určeny zejména k zavěšování. U těchto jedinců již není přirozený kvadrupedální pohyb. 5. Knuckle-walking střídání všech zmíněných pohybů. 6. Bipedální lokomoce jde o pohyb současného člověka, kdy lokomoci zajišťují primárně dolní končetiny. Horní končetiny slouží především k sebeobsluze a funkční opoře (Kos 2013). - 10 -

1.2 ONTOGENEZE I v posturální ontogenezi prochází horní končetina a její ramenní kloub funkčním a morfologickým vývojem. Dochází ke změnám v oblasti neuromotorického řízení. Horní končetina získává dynamicky vyváženou opěrnou funkci, na níž jsou závislé manipulační schopnosti ruky a její jemná motorika ve volném prostoru. Kvalita opěrné funkce horní končetiny se zásadně podílí na kvalitě všech následných hybných projevů člověka (Čápová 2008). Vývoj opěrné funkce HK: Novorozenec Převažující postura v prvních dnech života je asymetrická. Na končetinách pozorujeme flekční hypertonii, která je v tomto období fyziologická. V poloze na břiše je lopatka volně pohyblivá s nemožností stabilizace, ramenní kloub se nachází většinou v protrakci a vnitřní rotaci (tzv. decentrace ramenního kloubu). V lokti převládá flekční držení s hyperpronací předloktí, opěrné body těla tak leží na distálních koncích předloktí, na pěstech, tváři a sternu. Dítě však zatím neumí vytvořit cílenou oporou o HKK. V poloze na zádech dítě nemá posturální jistotu a objevují se generalizované pohyby končetin tzv. holokinetická hybnost (Čápová 2008). Polovina prvního trimenomu V tomto období výrazně ustupuje flekční hypertonie končetin, lokty se díky tomu v poloze na břiše dostávají kraniálněji a objevují se pokusy o opěru HK. Do stabilizačních funkcí se tak zapojuje m. serratus anterior a zevní rotátory ramene. Lopatka však zatím není stabilizována a pokusy o oporu jsou proto krátkodobé. V leže na zádech dítě zaujímá typickou polohu šermíře hlava dítěte je otočena na stranu extendované horní i dolní končetiny, naopak na záhlavní straně je držení končetin flekční (Vojta, Peters 2010). Konec prvního trimenomu Dítě již zvládne dostatečně dlouho udržet oporu o proximální část předloktí. Důvodem je schopnost dynamické stabilizace lopatky, která se stává pevnou oporou pro cílený výkon svalů, které se na ni upínají. V poloze na zádech je dítě stabilnější a je schopno cíleného úchopu rukama (Čápová 2008). Polovina druhého trimenomu Charakteristickým rysem projevu dítěte v tomto období je schopnost vychýlit těžiště laterálně a uvolnit tak z opory jednu horní končetinu potřebnou - 11 -

pro úchop předmětu a manipulaci s ním. Opora tak spočívá na jednom lokti a díky tomu zesílí všechny stabilizační prvky v ramenním pletenci. V leže na zádech je dítě schopno při manipulaci s předměty sahat přes střední čáru a rozšiřují se jeho schopnosti úchopu (Čápová 2008). Konec druhého trimenomu Objevuje se spontánní obrat dítěte z polohy na zádech do polohy na břiše. V souvislosti s tím se tvoří další opěrné body na horní končetině. Nejprve na dorzální ploše paže naléhající strany, později na lokti a na předloktí v pronaci až nakonec na rozvinuté dlani. Postupná rotace vyústí do tzv. vrcholu otáčení, kdy probíhá pohyb lopatky přes stabilizovanou hlavici humeru (Čápová 2008). Třetí trimenom Ve věku okolo 7. měsíce se dítě dokáže zastavit v pozici na boku s oporou o jedno předloktí, což mu umožní zvětšit manipulační prostor horní končetiny. Později je schopné se opřít o obě extendované horní končetiny s oporou o rozvinuté dlaně s téměř extendovanými prsty v abdukci. V další fázi dochází k kvadrupedální lokomoci a tím vrcholí vývoj opěrné funkce HK (Vojta, Peters 2010). 1.3 ANATOMIE 1.3.1 Kosti pletence ramenního Mezi kosti pletence ramenního se řadí clavicula, scapula a humerus. Tyto kosti tvoří tzv. pasivní komponentu ramenního pletence (Dylevský 2009). Kost klíční (clavicula) Tato esovitě prohnutá kost je uložena povrchově v podkoží a spojuje horní končetinu s hrudníkem. Na kosti rozlišujeme sternální a akromiální konec. Klíční kost zvětšuje možný rozsah pohybu končetiny, ale zároveň přenáší na hrudní kost tlak a nárazy působící na končetinu (Páč 2009). Lopatka (scapula) Scapula je plochá kost trojúhelníkovitého tvaru, uložena ve výši 2. a 7. žebra. Ventrální plocha lopatky (facies costalis) naléhá na žebra, dorzální plochu (facies posterior) rozděluje spina scapulae na dvě jámy fossa supraspinata a fossa infraspinata. Spina scapulae - 12 -

laterálně vybíhá v acromion. Na horním okraji lopatky nalezneme processus coracoideus, zevní úhel lopatky je rozšířen v kloubní jamku. Lopatka slouží především jako plocha pro začátek nebo úpon svalů pohybujících ramenním pletencem (Dylevský 2009). Kost pažní (humerus) Humerus je typická dlouhá kost se dvěma kloubními konci. Proximální konec je tvořen kloubní hlavicí (caput humeri). Po okraji kloubní plochy hlavice je šikmá rýha, ukazující místo úponu kloubního pouzdra collum anatomicum humeri. Anatomický krček odděluje hlavici od tuberculum majus et minus a od nich pokračujících kostěnných hran, na něž se upínají svaly pletence ramenního. V collum chirurgicum humeri se proximální část zužuje a přechází v tělo humeru, které má zaobleně trojboký tvar. Zhruba v polovině délky se na zevní straně nachází drsnatina (tuberositas deltoidea) na kterou se upíná m. deltoideus. Distální konec se rozšiřuje ve dva nápadné hrbolky epicondylus medialis a epicondylus lateralis humeri. Pod nimi nalezneme dvě kloubní plochy. Mediální plocha (trochlea humeri) je určena pro spojení s loketní kostí. Laterální (capitulum humeri) pak slouží ke spojení s kostí vřetenní (Dylevský 2009, Petrovický 2001). 1.3.2 Spoje pletence ramenního Kostěnné segmenty ramenního pletence a paže jsou spojeny třemi pravými klouby, rozlišujeme však i další pohyblivé spoje, tzv. funkční spojení. Mezi pravé klouby řadíme articulatio sternoclavicularis, articulatio acromioclavicularis a articulatio humeri. Mezi funkční spojení patří spojení thorakoskapulární a subakromiální (Dylevský 2009). Articulatio sternoclavicularis Sternoklavikulární kloub je kloub složený, který spojuje klíční kost se sternem. Kloubní plochy, kterými jsou incisura clavicularis sterni a facies articularis sternalis mají nestejný tvar, který vyrovnává discus articularis. Tvar disku vytváří ze sternoklavikulárního kloubu kloub kulový. Pouzdro kloubu je tuhé, vpředu a vzadu jej zesiluje ligamentum sternoclaviculare anterius et posterius. Ligamentum interclaviculare spojuje obě klíční kosti podél horního okraje sterna. Nejsilnějším vazem je ligamentum costoclaviculare spojující mediální konec klíční kosti s prvním žebrem. Pohyby jsou možné ve všech směrech, avšak ve velmi omezeném rozsahu (Dylevský 2009, Petrovický 2001). - 13 -

Articulatio acromioclavicularis Tento kloub představuje spojení zevního konce klíční kosti s akromiálním výběžkem lopatky. Jedná se o kloub plochý, kloubní plochy jsou oválného tvaru. Kloubní pouzdro je krátké a tuhé a je zesíleno dvěma vazy. Ligamentum acromioclaviculare zpevňuje horní plochu pouzdra, ligamentum coracoclaviculare spojuje klíček s processus coracoideus lopatky (Čihák 2011). Articulatio humeri Ramenní kloub je kloub kulový volný, spojuje se zde lopatka s kostí pažní. Jamku kloubní tvoří cavitas glenoidalis scapulae, hlavicí je caput humeri. Okraje kloubní jamky jsou rozšířeny pomocí chrupavčitého lemu (labrum glenoidale). Kloubní pouzdro je prostorné a silné, připojuje se na collum anatomicum na humeru a na okraj cavitas glenoidalis. Je zpevněno pomocí ligament a svalových šlach. Mezi ligamenta patří ligg. glenohumeralia, která probíhají těsně pod synoviální výstelkou a táhnou se od labrum glenoidale k humeru, po přední straně kloubního pouzdra. Od processus coracoideus vedou dva silné vazy. První sestupuje na pažní kost jako ligamentum coracohumerale, druhý je rozepjat horizontálně nad kloubem jako ligamentum coracoacromiale (fornix humeri). V místech tlaku a tření se při kloubním pouzdru nachází tzv. bursae mucosae. Mezi šlachy zesilující ramenní kloub patří šlachy m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis. Soubor svalových šlach zesilujících kloubní poudro ramenního kloubu se klinicky označuje jako rotátorová manžeta (Páč 2009, Čihák 2011). Z praktického hlediska je důležité, že kloubní pouzdro je zeslabeno kaudálně a ventrálně. Kaudálně je složeno v řasy, které zajišťují volnost abdukce a ventrální zeslabení nalezeneme v místě bursa subtendinea musculi subscapularis (Čihák 2011). Thorakoskapulární spojení Spojení je tvořeno pomocí řídkého vaziva, které vyplňuje štěrbiny mezi svaly přední plochy lopatky a hrudní stěnou. Toto vazivo umožňuje klouzavý pohyb, který je potřebný pro posun lopatky (Kolář 2009). Subakromiální spojení Jde o řídké vazivo a burzy, které vyplňují úzký prostor mezi spodní plochou akromionu, úpony svalů rotátorové manžety, kloubním pouzdrem a spodní plochou musculus deltoideus (Kolář 2009). - 14 -

Obr.1. Anatomie pletence ramenního (Čihák 2011) 1 articulatio acromioclavicularis, 2+3 ligamentum coracoclaviculare, 4 ligamentum costoclaviculare, 5 articulatio sternoclaviculare, 6 ligamentum interclaviculare, 7 ligamentum sternoclaviculare anterius, 8 ligamentum coracoacromiale, 9 ligamentum coracohumerale, 10 pouzdro ramenního kloubu, 11 ligamentum transversum scapulae, 12 synoviální membrána šlachy m. biceps brachii, 13 šlacha m. biceps brachii, 14 manubrium sterni, 15 první žebro 1.3.3 Svaly pletence ramenního Svaly spinohumerální Patří mezi heterochtonní (povrchové) svaly zádové. Začínají na páteři a připojují se v oblasti ramenního kloubu. Jsou inervovány z plexus brachialis, vývojově proto patří ke svalům horní končetiny. Vyjímkou je pouze m. trapezius (Páč 2009). - 15 -

Musculus trapezius Odstupuje od protuberantia occipitalis externa, od přilehlé části linea nuchae a od trnů všech hrudních obratlů. Úpíná se na laterální část klíční kosti, na acromion a na spina scapulae. Funkce: Při současné aktivaci všech snopců přibližuje lopatku k páteři a stabilizuje ji. Jeho horní snopce posouvají lopatku kraniálně, dolní snopce táhnou lopatku kaudálně. Inervace: nervus accesorius, plexus cervicalis (Páč 2009) Musculus latissimus dorsi Odstupuje prostřednictvím aponeurózy od processus spinosus, kaudální poloviny hrudních obratlů, od bederních obratlů, kosti křížové, zadní části crista iliaca a od kaudálních žeber. Upíná se na crista tuberculi minoris humeri. Funkce: Sval provádí addukci, extenzi a vnitřní rotaci paže (humerální pronaci). Inervace: nervus thoracodorsalis (Páč 2009) Musculus levator scapulae Odstupuje od processus transverzus C1 C4. Upíná se na angulus superior scapulae. Funkce: Elevace lopatky, při fixované lopatce úklon hlavy. Inervace: nervus dorsalis scapulae (Dylevský 2009) Musculus rhomboideus minor et major M. rhomboideus minor odstupuje od processus spinosi C6 C7. Upíná se na margo medialis scapulae, naproti fossa supraspinata. Začátek svalu m. rhomboideus major je na processus spinosus Th 1 4. Sval se upíná také na margo medialis scapulae, naproti fossa infraspinata (Páč 2009). Funkce: Oba mm. rhomboidei táhnou lopatku mediálně a kraniálně. Inervace: nervus dorsalis scapulae (Dylevský 2009) - 16 -

Obr. 2. Svaly spinohumerální (Čihák 2011) 1 - m. trapezius, 2 m. levator scapulae, 3 m. latissimus dorsi, 4 m. rhomboideus minor, 5 m. rhomboideus major Svaly thorakohumerální Patří mezi heterochtonní svaly hrudníku, na který se dostaly sekundárně s vývojem horní končetiny. Jsou inervovány z plexus brachialis, podílejí se na pohybech v ramenním kloubu a také fungují jako pomocné svaly inspirační (Páč 2009). Musculus pectoralis major Začíná od mediální části klavikuly, od manubrium a corpus sterni, chrupavek 2. 7. žebra a od přímého břišního svalu. Svalové snopce se upínají silnou šlachou na crista tuberculi majoris humeri. Funkce: Zajišťuje addukci, vnitřní rotaci a flexi paže. Inervace: nervus pectoralis medialis et lateralis (Páč 2009) Musculus pectoralis minor Nachází se pod m. pectoralis major, odstupuje od 3. až 5. žebra, upíná se processus coracoideus lopatky. - 17 -

Funkce: Táhne lopatku ventro-kaudálně a současně otáčí kloubní jamku dopředu. Inervace: nervus pectoralis medialis et lateralis (Páč 2009) Musculus subclavius Sval je uložený pod klíční kostí a probíhá s ní téměř souměrně. Odstupuje od 1. žebra, upíná se na laterální část klavikuly. Funkce: Táhne klíční kost kaudálně a mediálně a stabilizuje ji tím ve sternoklavikulárním kloubu. Při fixovaném pletenci ramenním zdvihá první žebro. Inervace: nervus subclavius (Grim 2001) Musculus serratus anterior Začíná od 1. 9. žebra, upíná se na margo medialis a angulus inferior scapulae. Funkce: Přiklápí lopatku k hrudníku, tahem lopatky laterálně umožňuje vzpažení. Inervace: nervus thoracicus longus (Páč 2009, Grim 2001) Obr.3. Svaly thorakohumerální (Čihák 2011) 1 m. subclavius, 2 m. pectoralis minor, 3 membrana intercostalis externa, 4 m. pectoralis major, 5 m. pectoralis major, pars abdominalis, 6 m. serratus anterior - 18 -

Svaly ramenní Tato svalová skupina obklopuje ramenní kloub a zajišťuje jeho stabilitu. Svaly odstupují od klíční kosti a lopatky a upínají se na proximální konec humeru. Patří sem svaly tvořící rotátorovou manžetu, dále m. teres major a m. deltoideus (Páč 2009). Rotátorová manžeta Jako rotátorová manžeta jsou označovány úponové části svalů, které odstupují od lopatky a přímo naléhají na vazivové složky kloubního pouzdra z jeho přední i zadní strany. Tyto úpony centrují hlavici do kloubní jamky a stabilizují tak kloub proti subluxaci. Manžeta rotátorů je velmi významná, neboť většina potíží v rameni vzniká z různého postižení těchto struktur. Tvoří ji 4 následující svaly: m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor (Páč 2009, Číhák 2011). Musculus subscapularis Sval odstupuje od facies costalis scapulae a upíná se na tuberculum minus humeri. Funkce: Vnitřní rotace humeru. Inervace: nervus subscapularis (Páč 2009) Musculus supraspinatus Začíná ve fossa supraspinata, jeho úpon se nachází na proximální části tuberculum majus humeri. Funkce: Abdukce a zevní rotace humeru. Inervace: nervus suprascapularis (Páč 2009) Musculus infraspinatus Začíná ve fossa infraspinata a upíná se na prostřední část tuberculum majus humeri. Funkce: Zevní rotace humeru. Inervace: nervus suprascapularis (Číhák 2011) Musculus teres minor Odstupuje od margo lateralis scapulae, upíná se na tuberculum majus humeri. Funkce: Zevní rotace humeru. Inervace: nervus axillaris (Grim 2001) - 19 -

Obr.4. Svaly rotátorové manžety přední a zadní pohled (Čihák 2011) Musculus teres major Odstupuje od angulus inferior scapulae, směřuje laterálně a upíná se na crista tuberculi minoris. Funkce: Extenze, vnitřní rotace humeru a addukce. Inervace: nervus subscapularis (Páč 2009) Musculus deltoideus Nejmohutnější sval skupiny začíná na klíční kosti, akromionu, a na hřebenu lopatky a jeho šlacha se připojuje na tuberositas deltoidea humeri. Funkce: Účastní se upažení, předpažení a zapažení. Klidovým napětím sval udržuje hlavici ramenního kloubu v jamce při paréze svalu dochází ke spontánní luxaci ramenního kloubu vahou končetiny. Inervace: nervus axillaris (Páč 2009, Čihák 2011) Svaly paže Níže jsou uvedeny ty svaly paže, které mají stabilizační nebo podpůrnou funkci v oblasti ramenního kloubu. Musculus coracobrachialis Odstupuje od processus coracoideus lopatky, šlacha svalu se upíná v polovině délky humeru, na jeho vnitřní straně. - 20 -

Funkce: Pomocná addukce a pomocná ventrální flexe ramenního kloubu. Inervace: n. musculocutaneus (Čihák 2011) Musculus biceps brachii Rozlišujeme dvě hlavy. Dlouhá hlava bicepsu (caput longum) začíná na tuberculum supraglenoidale scapulae. Šlacha dlouhé hlavy má intraartikulární průběh, je obalena synoviální pochvou a má významný vztah k dutině kloubní i ke kloubnímu pouzdru. Krátká hlava (caput breve) odstupuje od processus coracoideus. Obě hlavy se spojují, sestupují distálně a jejich šlacha se upíná na tuberositas radii. Funkce: V kloubu ramenním se caput longum podílí na abdukci paže, caput breve napomáhá addukci a ventrální flexi paže. V kloubu loketním sval provádí flexi a supinaci. Inervace: n. musculocutaneus (Páč 2009). Musculus triceps brachii Caput longum tricepsu začíná ná tuberculum infraglenoidale scapulae. Caput laterale odstupuje od zadní strany těla humeru, proximálně od sulcus n. radialis. Caput mediale odstupuje distálně od sulcus n. radialis. Funkce: Vykonává extenzi předloktí, podílí se na addukci paže. Inervace: n. radialis (Grim 2001, Páč 2009) 1.4 BIOMECHANIKA 1.4.1 Mobilita a stabilita ramenního pletence Stavba pletence ramenního je unikátní ve smyslu zajištění velké mobility. Ta je primárně dána připojením pletence horní končetiny k osovému skeletu v jediném spoji, kterým je sternoklavikulární kloub. Naopak stabilita pletence HK je dána specifickým typem pohybu lopatky a stabilizačními prvky. Těmi jsou tvar kloubní jamky, komplex kloubního pouzdra, naléhající ligamenta a svalstvo kolem kloubu. Ve střední poloze není kloub pevně fixován, ale je zde dynamicky udržován aktivitou svalů rotátorové manžety a šlachou dlouhé hlavy bicepsu, která zabraňuje proximálnímu posunu humeru (Dylevský 2009, Dungl 2005). - 21 -

1.4.2 Pohyby lopatky Lopatka se při volně visící končetině nachází pootočena z frontální roviny asi o 30 dopředu a ve svém svalovém závěsu se může pohybovat. Analyticky můžeme rozpoznat 3 typy pohybu lopatky. Je to pohyb latero-mediální, kranio-kaudální a rotační. Ve skutečnosti jsou tyto pohyby vždy v různém rozsahu vzájemně propojeny (Kapandji 2009). Latero-mediální pohyb lopatky závisí na stupni rotace klavikuly okolo sternoklavikulárního kloubu. Při retrakci ramene se klíční kost stáčí dorzálně, je sešikmená a úhel mezi lopatkou a klíční kostí roste až do 70. Pokud je rameno v protrakci, klíční kost se stáčí více do frontální roviny a lopatka se vytáčí sagitálněji, úhel mezi nimi se zmenšuje asi na 60 (Kapandji 2009). Kranio-kaudální pohyb lopatky - je možný v rozsahu 10 12 cm a je spojen s náklonem a vertikálním posunem klíční kosti (Kapandji 2009). Rotační pohyb lopatky Při rotačních pohybech se spodní úhel (angulus inferior) lopatky stáčí mediálním nebo laterálním směrem. Pokud směřuje mediálně, glenoidální jamka se zároveň stáčí směrem kaudálním. V případě, že směřuje laterálně, kloubní jamka se stáčí směrem vzhůru. Rozsah rotací je 45 60. Angulus inferior lopatky se posouvá o 10 12 cm, avšak nejdůležitější je změna orientace glenoidální jamky, která hraje zásadní roli při pohybech v ramenním kloubu (Kapandji 2009). 1.4.3 Pohyby v ramenním kloubu Pohyby v tomto kloubu se uskutečňují ve třech rovinách prostoru. Tyto roviny svírají úhel 90 s osou, okolo které je pohyb prováděn. V rovině sagitální je prováděna flexe a extenze paže, v rovině frontální abdukce a addukce, v rovině transverzální jsou to pohyby horizontální flexe a horizontální extenze. Dále je v ramenním kloubu možné provádět pohyby rotační. Všechny další pohyby v kloubu jsou kombinací těchto základních pohybů a jejich směrů (Kapandji 2009, Kolář 2009). - 22 -

Flexe Flexe je pohyb prováděný v sagitální rovině, okolo osy frontální. Je to pohyb velkého rozsahu, možný až do 180, ovšem pouze při současném pohybu v celém pletenci pažním (Kapandji 2009). V závislosti na zapojení svalů je flexe dle Kapandjiho (2009) rozdělena do tří fází: 1. fáze (0 50/60 ) Zapojuje se zde přední část m.deltoideus, m. coracobrachialis a horní část m. pectoralis major. 2. fáze (50/60 120 ) Ve druhé fázi se do flexe paže zapojuje m. trapezius a m. serratus anterior. 3. fáze (120 180 ) Zajišťuje ji m.deltoideus, m.supraspinatus, spodní část m. trapezius a m. serratus anterior. Extenze Pohyb malého rozsahu, s variační šíří v rozsahu 30 60 (Janda, Pavlů 1993). Extenzi v ramenním kloubu zajišťují: - m. teres major - m. teres minor - zadní část m. deltoideus - m. latissimus dorsi (Kapandji 2009) Abdukce Abdukce je pohyb v rovině frontální, vykonávaný okolo osy sagitální. Rozsah pohybu je možný do 180, avšak pouze při pohybu v celém ramenním pletenci, podobně jako u flexe (Kapandji 2009). Rozlišujeme 3 fáze pohybu: 1. fáze (0 60 ) Pohyb se děje primárně v samotném ramenním kloubu. Zapojuje se zde m. deltoideus a m. supraspinatus. 2. fáze (60 120 ) V této fázi se zapojuje celý pletenec ramenní. Svaly zajišťující pohyb jsou m. trapezius a m. serratus anterior. 3. fáze (120 180 ) Pro zajištění tohoto pohybu je nutný souhyb páteře do úklonu nebo záklonu (Kapandji 2009). - 23 -

Addukce Addukce paže je možná pouze v kombinaci s flexí nebo extenzí. Při současné extenzi paže je však minimální, testuje se proto v 90 flekčním postavení, při kterém je rozsah pohybu 30 45 (Kapandji 2009). Svaly zajišťující addukci: - m. teres major - m. latissimus dorsi - m. pectoralis major - mm. rhomboidei (Kapandji 2009) Rotace Rotační pohyby v ramenním kloubu jsou prováděny v rovině transverzální, okolo podélné osy humeru. Jejich rozsah závisí na stupni abdukce v ramenním kloubu. V nulovém postavení je rozsah vnitřní i vnější rotace asi 60. Při 90 abddukci je rozsah vnitřní rotace přibližně 70 a vnější rotace až 90 (Kolář 2009). Svaly zajišťující vnitřní rotaci: - m. latissimus dorsi - m. teres major - m. subscapularis - m. pectoralis major - m. serratus anterior - m. pectoralis minor Svaly zajišťující zevní rotaci: - m. supraspinatus - m. infraspinatus - m. teres minor - m. trapezius - mm. rhomboidei (Kapandji 2009) - 24 -

1.4.4 Humeroskapulární rytmus Pažní kost a lopatka se při abdukci pohybují v poměru 2:1, což ve výsledku znamená, že na 90 abdukce paže připadá pohyb 60 v glenohumerálním kloubu a 30 rotace lopatky. Při poruchách funkce ramenního pletence dochází ke změně tohoto rytmu. Zpravidla dochází k rychlejší rotaci lopatky v poměru s rozsahem pohybu paže (Kolář 2009). 1.5 VYŠETŘENÍ PLETENCE RAMENNÍHO 1.5.1 Anamnéza Vyšetření ramenního kloubu zahájíme anamnézou, která je při rozboru obtíží velmi důležitá. Zajímá nás nejen anamnéza týkající se postiženého kloubu, ale i obtíže lokalizované v jiných částech pohybového systému a onemocnění celková. Ptáme se na dřívější operace, neurologická a cévní onemocnění. V případě úrazu zjišťujeme mechanismus poranění kloubu. Zajímají nás i traumata starší, jejich léčba a rehabilitace (Lewit 1998). Z hlediska sportovní anamnézy zjišťujeme, zda se pacient věnuje závodně či rekreačně nějakému druhu sportu. Existují totiž sporty, při kterých dochází k přetěžování ramenního kloubu a u kterých hrozí větší riziko úrazů. Při postižení ramenního kloubu nás také zajímá způsob práce nemocného, který mohl obtíže vyvolat. Uvažujeme také, zda může postižení kloubu do budoucna pacienta omezovat v pracovní činnosti (Rychlíková 2002). Jedním z nejdůležitějších údajů jsou informace týkající se bolesti. Dotazujeme se, zda bolest vznikla náhle, nebo pozvolna, jestli je lokalizovaná do jednoho místa, nebo je naopak difúzní. Dále zjišťujeme, zda se u pacienta vyskytuje iradiace bolesti do okolních struktur. Často bolest směřuje do šíje, zad, popřípadě k lokti nebo až do zápěstí a prstů. Ptáme se také, zda je bolest klidová, nebo se zhoršuje při pohybu popřípadě při jakém (Lewit 1998). Z hlediska diferenciální diagnostiky je důležité vědět, že jako bolest ramene se může projevovat onemocnění krční i hrudní páteře, žeber, žlučníku, srdce, slinivky břišní, plic, pleury, štítné žlázy, sleziny, jícnu, žaludku a jater (Rychlíková 2002, Kolář 2009). 1.5.2 Aspekce Objektivní vyšetření zahajujeme již pozorováním chůze, stoje a pohybů nemocného. Sledujeme celkové držení těla, zaměřujeme se na to, jak pacient drží horní končetiny vůči tělu a všímáme si jejich souhybu při chůzi. Dále si všímáme krční páteře, lopatek, klíční kosti a celých horních končetin. Poté pohledem vyšetřujeme přímo kloub samotný. Je třeba jej - 25 -

shlédnout ze všech stran a srovnávat se stranou opačnou. Všimneme si konfigurace kloubu, otoku, deformit a odchylek od osy. Zhodnotíme barvu kůže nad kloubem a v jeho okolí a zjistíme, zda jsou v okolí kloubu jizvy (Kolář 2009, Rychlíková 2002). 1.5.3 Palpace Pohmatem zjišťujeme nejprve teplotu kůže nad kloubem a v jeho okolí, dále turgor kůže a palpační bolestivost. Bolestivá místa bývají zejména v místě úponu svalů a vazů. Palpační bolestivost zjišťujeme také u jizev, kde vyšetřujeme i jejich pohyblivost vůči podkoží. Dále palpujeme spoušťové body a snížený nebo zvýšený tonus svalů pletence ramenního (Rychlíková 2002). 1.5.4 Joint play (Vyšetření kloubní vůle) Kloubní vůle je podmíněna anatomickým tvarem kloubu, který určuje hranice hybnosti. Vyšetřujeme zde pohyb jedné kostěné části kloubu proti druhé, jeho rozsah a omezení. Vyšetření provádíme tak, že jednu kostěnou část fixujeme, zatímco druhou pohybujeme v různých směrech. Při tomto vyšetření můžeme zjistit blokádu do jednoho nebo více směrů pohybu a následně provést mobilizaci kloubu (Lewit 1990). V ramenním kloubu vyšetřujeme kloubní vůli směrem kraniálním, kaudálním, dorzálním, ventrálním a laterálním. Dále v souvislosti s ramenním kloubem vyšetřujeme kloub akromioklavikulární ve směru ventrodorzálním a kraniokaudálním a kloub sternoklavikulární ve směru ventrodorzálním. Je velice důležité rozlišit joint play od pasivních pohybů v kloubu (Rychlíková 2002). 1.5.5 Vyšetření pasivních pohybů Pasivní pohyb v kloubu provadí terapeut sám a tím je zcela vyřazena aktivní svalová složka pacienta. Vyšetření pasivních pohybů provádíme nejlépe u sedícího nebo stojícího pacienta. Pokud to stav pacienta nedovoluje, může se provádět i v leže. Důležité je, aby byl vyšetřovaný zcela relaxován. Při vyšetření fixujeme jednou rukou lopatku shora přes akromion nebo přes její laterální okraj, druhou rukou pohybujeme paží (Kolář 2009). Rozsah pasivních pohybů porovnáváme ve smyslu zmenšení, ale i zvětšení jejich exkurze, tedy hypermobility. Omezení pasivních pohybů ukazuje na poruchu intraartikulární, poškození může být v oblasti kloubního pouzdra, vazů, chrupavek nebo kostí. V tomto případě zjišťujeme, zdali omezení rozsahu pohybu odpovída tzv. kloubnímu vzorci (capsular pattern). Za takové situace nejdříve dochází k omezení zevní rotace, pak abdukce a nakonec - 26 -

vnitřní rotace. Capsular patern dle J. Cyriaxe se však týká volného pohybu ramene bez fixace lopatky (Kolář 2009). Při vyšetřování pasivních pohybů zjišťujeme také bolestivý oblouk, kdy bolest vzniká až v určitém úhlu pohybu a při jeho překonání mizí. Poté můžeme dokončit pohyb až do jeho plného rozsahu (Rychlíková 2002). 1.5.6 Vyšetření aktivních pohybů Při vyšetřování aktivních pohybů pacient provádí pohyb současně oběma horními končetinami, abychom mohli porovnat stranové rozdíly a bolestivost obou ramenních kloubů. Pohyby provádí nemocný sám bez pomoci, až do krajní meze pohybu. Opět porovnáváme rozsah pohybu ve smyslu omezení i hypermobility. Pokud je pohyb omezen, zjišťujeme, zda je příčinou oslabení svalů, bolest, případně jiný problém v ramenním kloubu nebo okolních strukturách. Při omezení aktivního pohybu jsou primárně nebo sekundárně postiženy svaly. U ramenního kloubu vyšetřujeme rozsah a plynulost abdukce, addukce, flexe, extenze a také vnitřní a zevní rotace (Kolář 2009). 1.5.7 Vyšetření pohybů proti odporu Vyšetřením pohybu proti odporu zjišťujeme, zda je bolest kloubu vyvolána izometrickým stahem svalů, které jím pohybují. Bolest, která je takto vyvolána, vychází nejčastěji z úponu šlachy v okolí kloubu, méně často je vyvolána onemocněním svalové tkáně. U ramenního kloubu vyšetřením proti odporu testujeme tzv. rotátorovou manžetu. Odpor, který klademe proti pohybu musí být přiměřený, pacient by neměl vydávat maximální sílu (Rychlíková 2002). Testujeme bolestivost pohybu při abdukci, zevní a vnitřní rotaci paže proti odporu a při elevaci, protrakci a retrakci lopatky proti odporu (Rychlíková 2002, Kolář 2009). Abdukce Pacient má paže u těla s 90 flexí v lokti vyšetřované končetiny. Provádí pohyb do abdukce proti našemu odporu, který klademe na distální část paže. Pokud vyšetřujeme jednostranně, fixujeme lopatku. Test je pozitivní při lézi m. supraspinatus (Kolář 2009). Zevní rotace Poloha pacienta je stejná jako u předchozího testu. Pacient provádí zevní rotaci proti odporu, který klademe dlaněmi proti zevní straně zápěstí a distální části předloktí. Test je pozitivní při lézi m. infraspinatus a m. teres minor, může být i u poškození m. supraspinatus (Kolář 2009, Rychlíková 2002). - 27 -

Vnitřní rotace Poloha pacienta stejná. Odpor klademe proti vnitřní straně zápěstí a distální části předloktí. Test je pozitivní při lézi m. subscapularis a m. teres major (Kolář 2009). 1.6 GLENOHUMERÁLNÍ LUXACE 1.6.1 Incidence Incidence glenohumerální luxace v populaci je udávána v rozmezí 2 8%. Anatomické poměry v ramenním kloubu, velký rozsah hybnosti a velká páka, jakou představuje pažní kost, bývají uváděny jako nejčastější predisponující faktory luxací. Ramenní kloub je navíc značně vydán možnostem úrazu. Výsledkem je, že luxace ramene představují 20 30 % všech kloubních luxací (Kilian 2012). Setkáváme se s nimi v každém věku, bez rozdílu pohlaví, avšak nejčastěji se tato diagnóza vyskytuje u jedinců ve věku od 15 do 30 let. Důvodem vzniku luxací v tomto věku jsou nejčastěji sportovní úrazy. V pozdějším věku se luxace vyskytují primárně jako následek úrazů v domácnosti. Nezávisle na věku jsou traumatické luxace až v 90% přední, zbývajících 10% zaujímají luxace v ostatních směrech (Kilian 2012, Žvák 2006). Můžeme se však setkat i s netraumatickou, tzv. habituální luxací. Habituální luxace se vyskytují ojediněle a jsou dány patologickými změnami kloubu, které vznikají na podkladě vrozených vad (Dungl 2005). Velkým problémem jsou časté recidivy luxací, způsobené poškozením měkkých tkání kloubu v době primárního úrazu. Udává se, že k těmto recidivám dochází v 60 70% případů a pravděpodobnost jejich vzniku klesá se vzrůstajícím věkem. Při každé další luxaci se může zvýraznit poškození glenohumerálního kloubu a jeho okolních struktur (Dungl 2005). 1.6.2 Rozdělení Glenohumerální luxaci můžeme dělit z hlediska příčiny vzniku na traumatickou a habituální. Traumatické luxace Traumatické luxace vznikají na intaktním terénu úrazem a jsou predispozicí pro vznik chronické posttraumatické instability. Dle směru vykloubení je dělíme na přední, zadní, dolní a horní. - 28 -

Přední luxace Vzniká zpravidla pádem, nebo jiným zevním násilím na nataženou, abdukovanou, zevně rotovanou a částečně i zapaženou horní končetinou, ale i prudkým pohybem končetiny vzad. Hlavice se dostává ventrálně a trhá anteroinferiorní pouzdro. Šlacha m. subscapularis se posouvá kraniálně, hlavice ztrácí oporu a může se dostat až pod processus coracoideus (luxatio subcoracoidea), nebo při velkém násilí až pod klíční kost (luxatio subclavicularis). Nejzávažnější je luxace intrathorakální, při které hlavice humeru proniká do hrudníku. Vyskytuje se však zcela ojediněle (Typovský 1981). Zadní luxace K zadní luxaci dochází vzácněji a bývá často nerozpoznána. Vzniká při pádu na nataženou končetinu v addukci a vnitřní rotaci, často po epileptickém záchvatu. Hlavice je tlačena k zadní části kloubního pouzdra, roztrhne jej a dostává se za zadní okraj kloubní jamky, kde zpravidla poškodí nebo roztrhne m. subscapularis a často poraní i další svaly v oblasti lopatky (Dandy, Edwards 2009). Dolní luxace Vzniká při elevaci končetiny tlakem hlavice na dolní okraj kloubní jamky, kterou opouští a vniká do jamky axilární. Končetina může zaujímat postavení horizontální, nebo může zůstat zcela vzpřímena (luxatio erecta). Tíhou paže pak může dojít k přeměně luxace dolní na luxaci přední (Typovský 1981). Horní luxace Horní luxace je vzácná, může vzniknout jen po zlomení akromia (Typovský 1981). Habituální luxace Habituální luxace vzniká na podkladě multidirekcionální atraumatické instability ramene. Vyskytuje se u vrozených vad, v anamnéze tedy pacient neudává trauma. Nejčastější příčinou je dysplazie kloubu, dále se může objevovat u systémových chorob jako je Ehlerův-Danlosův syndrom, při rozvoji kloubní laxicity, při parézách brachiálního plexu, aplazii nebo hypoplazii jednotlivých svalů a při psychiatrických a emocionálních chorobách. Pacienti s habituální luxací mohou mít pozitivní nález v rodinné anamnéze a potíže s ostatními klouby (Dungl 2005). - 29 -

1.6.3 Klinický obraz Klinický nález závisí na typu luxace. Přední luxace Zjišťujeme změnu tvaru ramene s vyhloubením pod akromionem a držením končetiny v abdukci a zevní rotaci. Hlavici humeru můžeme vpředu snadno palpovat, kloubní jamka nad ní je palpačně prázdná. Deltový sval je ochablý, pacient pociťuje výraznou bolestivost, pohyby v ramenním kloubu jsou omezeny. Typické je také držení postižené končetiny druhou rukou (Dandy, Edwards 2009). Zadní luxace Můžeme zjistit značný otok ramene, hlavice je hmatná za kloubem (Typovský 1981). Dolní luxace Dochází k vymizení normální konfigurace ramenního kloubu, paže je držena téměř ve 45 abdukčním postavení, hlavice je hmatná na dolním okraji jamky při palpaci z podpaží. Charakteristické je postavení HK u luxatio erecta paže je maximálně elevovaná, loket svírá s předloktím pravý úhel a radiální strana předloktí se dotýká hlavy (Typovský 1981). Horní luxace Hlavice je hmatná nad kloubní jamkou. 1.6.4 Komplikace Přidružená poranění měkkých tkání: a) Hill-Sachsův defekt Opřením hlavice o přední okraj labrum glenoidale dochází k impresi hlavice v posterolaterální části. Při následné abdukci se zevní rotací dochází ke kontaktu tohoto defektu s předním okrajem jamky, který působí jako hypomochlion a napomáhá recidivě luxace (Dungl 2005). - 30 -

b) Bankartův defekt Tento defekt může spočívat v odtržení pouzdra od okraje jamky, popřípadě může docházet k odtržení glenoidálního labra v anteroinferiorním obvodu. Následně může dojít k nekvalitnímu zjizvení vzniklých defektů (Dungl 2005). c) SLAP léze (Superior labral tear from anterior to posterior) Jako SLAP lézi označujeme různě rozsáhlé poranění horní části labra s úponem dlouhé hlavy bicepsu (Gallo 2011). Přidružená kostní a kloubní poranění a) Zlomenina anatomického krčku kosti pažní b) Zlomenina chirurgického krčku kosti pažní c) Zlomeniny hrbolů kosti pažní d) Zlomeniny kloubní jamky e) Zlomeniny proc. coracoideus a acromionu (Maňák, Wondrák 2005) Neurologické komplikace Vznikají kompresí, natažením, nebo přerušením nervu při značné dislokaci hlavice při úrazu, nebo po repozičních manévrech. Dochází k poškození plexus brachialis, které se může projevovat jako obrna horního typu (Duchenne-Erbova), nebo dolního typu (Déjérine- Klumpkeové). (Typovský 1981) Nejčastější je paréza kmene n. axillaris. Motoricky se projevuje jako nemožnost abdukce a zevní rotace horní končetiny. Před i po repozici zjišťujeme sníženou citlivost až výpadek senzitivity nad deltovým svalem (Kilian 2012). Cévní komplikace Cévní komplikace jsou vzácné, mohou vzniknout vlastním úrazovým mechanismem, nebo při pokusech o repozici. Artérie a vény mohou být zhmožděné, natažené, může dojít k jejich natržení, nebo dokonce až k úplnému přerušení. Podle závažnosti jejich poškození pak mohou vyvolávat příznaky cévní nedostatečnosti, může vznikat rozsáhlý hematom, končetina je oteklá a cyanotická. Při pouhé kompresi cévního svazku příznaky po repozici brzo vymizí. Poranění cév bývá přítomno obvykle u dolních luxací (Kovanda 1997). - 31 -

Pozdní komplikace a) Inveterovaná luxace Je to zastaralá, nepoznaná, nebo zanedbaná luxace, která nebyla napravena do 2 4 týdnů po úraze. V takovém případě dochází k výrazné retrakci kloubního pouzdra a svalů rotátorové manžety a k vyplnění glenoidální jamky fibrózními hmotami, které tvoří repoziční překážku (Dungl 2005). b) Recidivující luxace Při luxaci v glenohumerálním kloubu dojde ve většině případů k ruptuře kloubního pouzdra, dolního glenohumerálního vazu a labra. Nedojde-li ke zhojení těchto struktur, vzniká tzv. posttraumatická instabilita kloubu a dochází k recidivujícím luxacím (Dungl 2005). c) Syndrom zmrzlého ramene Označuje bolestivý stav ramene s progredujícím výrazným omezením hybnosti všemi směry. Bývá pozdní komplikací po těžkých luxacích, ale i po následné dlouhodobé imobilizaci a nesprávné rehabilitaci (Kolář 2009). d) Syndrom bolestivého ramene (impingement syndrom) Jedná se o funkční bolestivé postižení ramenního kloubu v oblasti subakromiálního prostoru. Toto postižení je způsobeno narážením proximálního konce humeru na přední okraj a spodní plochu akromia. K tomuto nárazu dochází primárně při abdukci v ramenním kloubu, přičemž je stlačována subakromiální burza a dochází k postupné mikrotraumatizaci šlachy m. supraspinatus, která je vtlačována pod fornix humeri (Trnavský, Sedláčková 2002). Pojmenování impingement syndrom je spojeno se jménem Charles Neer, který tento termín zavedl a současně popsal 3 stadia impingement syndromu (Dungl 2005). 1. Stadium: Charakteristický je otok a hemoragie v subakromiální burze a rotátorové manžetě. Většinou u pacientů do 25 let věku, ve většině případů reverzibilní změny. Tupá bolest, painful arc při abdukci 90. 2. Stadium: Přítomny fibrózní změny, tendinitida až mikroruptura šlachy, noční bolest. Většinou starší pacienti ve věku do 40 let, mohou být indikovány operace. - 32 -

3. Stadium: Vznik parciálních či kompletních ruptur m. supraspinatus, tvorba osteofytů, poškození šlachy dlouhé hlavy bicepsu (Trnavský, Sedláčková 2002). Obr.5. Princip vzniku impingement syndromu (Kolář 2009) 1.6.5 Diagnostika K diagnostice onemocnění a jeho komplikací se kromě obecného vyšetření ramenního kloubu využívá speciálních vyšetřovacích testů a zobrazovacích metod. Testy na instabilitu ramenního kloubu: 1. Testování přední (anteriorní) instability: Apprehension test Paži pacienta uvedeme do 90 abdukce v ramenním kloubu a 90 flexe v kloubu loketním. Jednou rukou držíme rameno, druhou rukou opatrně provádíme zevní rotaci do 90. Test je pozitivní, pokud cítíme přeskočení, lupnutí, nebo pacient udává bolestivost a obavy z prováděného pohybu (Kolář 2009). - 33 -

Obr.6. Apprehension test (Kolář 2009) Rockwood test Zde testujeme instabilitu při různých stupních abdukce v ramenním kloubu. Paži uvedeme nejprve do 45 abdukce, poté do 90 a 120 a vždy v daném stupni abdukce zjišťujeme pozitivitu testu uvedením paže do zevní rotace (Kolář 2009). Přední zásuvkový test Pacient leží na zádech, stejnostrannou rukou uvedeme paži pacienta do 80 120 abdukce, 0 30 horizontální flexe a 0 30 zevní rotace. Druhostrannou rukou fixujeme lopatku. Poté stejnostrannou rukou provádíme anteriorní posun celé pacientovy horní končetiny. Při pozitivitě testu pacient hlásí bolest, obavy z provedení pohybu. Terapeut může cítit lupnutí, nebo přeskočení (Trnavský, Sedláčková 2002). 2. Testování zadní (posteriorní) instability: Jerk test Provádí se většinou v sedě. Paže pacienta je v 90 abdukci a vnitřní rotaci. Postupným převáděním končetiny do sagitální roviny dochází k bolesti a zadní subluxaci až luxaci hlavice. Při repozici můžeme cítit lupnutí, nebo přeskočení (Gallo 2011). - 34 -

Obr.7. Jerk test (Smartjournal.com) Zadní zásuvkový test Pacient leží na zádech, jednou rukou fixujeme jeho lopatku, druhou rukou uvedeme paži pacienta do 120 flexe v lokti, 100 abdukce a postupně až do 80 horizontální flexe a vnitřní rotace předloktí. Palec fixující ruky současně přesuneme nad hlavici humeru a stlačíme ji směrem dorzálním. Test je pozitivní při obavě z luxace, nebo při větší pohyblivosti hlavice humeru (Kolář 2009). 3. Testování dolní (inferiorní, kaudální) instability: Sulcus sign Pacient stojí nebo sedí s paží svěšenou podél těla. Jednou rukou shora fixujeme jeho lopatku, druhou rukou provádíme trakci paže směrem kaudálním. Při pozitivitě testu dochází ke zvětšení prostoru mezi mezi akromiem a hlavicí humeru, tvoří se žlábek sulcus (Dungl 2005). 4. Testování multidirekcionální instability: Testujeme pohyblivost hlavice humeru ve všech možných směrech. Testování měkkých tkání ramenního kloubu Při luxaci hlavice humeru z glenoidální jamky často dochází k poškození okolních svalů a šlach. Je proto nutné vyšetřit i tyto struktury. - 35 -

Testy na rotátorovou manžetu: Kromě odporových testů sem řadíme Cyriaxův bolestivý oblouk, test padající paže a také impingement testy Neerův a Hawkinsův. Cyriaxův bolestivý oblouk Pacient provádí maximální abdukci v ramenním kloubu. Pohyb by měl být nebolestivý, v rozsahu 180. Pokud pohyb vyvolá bolest, svědčí to pro různá postižení ramenního kloubu. Bolest do 30 abdukce může ukazovat na postižení m. supraspinatus, od 30 do 60 může být projevem postižení subakromiální burzy a bolest v rozsahu 60 až 120 je typická právě pro postižení rotátorové manžety (Kolář 2009). Test padající paže Paži pacienta uvedeme do 90 abdukce v ramenním kloubu s loktem v extenzi. Pacient se snaží paži udržet, při totální ruptuře rotátorové manžety však paže padá dolů. Pokud ji udrží, vyzveme ho, aby pomalu připažil. Jestliže končetina klesá rychle, nebo je pohyb bolestivý, předpokládáme parciální rupturu manžety (Kolář 2009). Neerův test Jednou rukou shora fixujeme pacientovu lopatku na vyšetřované straně, druhou rukou uvedeme paži pacienta do vnitřní rotace a maximální flexe v ramenním kloubu. Test je pozitivní při bolestivosti (Galo 2011). Test podle Hawkinse Pacientovu paži uvedeme do 90 flexe, vnitřní rotace v ramenním kloubu a 90 flexe v lokti. Test je pozitivní, pokud pacient udává bolest (Dungl 2005). Obr.8. Test podle Hawkinse (Kolář 2009) - 36 -

Testy na patologii šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii: Yergasonův test Pacienta vyzveme, aby provedl supinaci předloktí proti našemu odporu při 90 flexi v lokti. Test je pozitivní, pokud pacient hlásí bolest, svalová síla je snížená, nebo jestliže cítíme přeskočení šlachy v oblasti sulcus intertubercularis značí luxaci šlachy (Kolář 2009). Speedův test Pacient má 90 flexi v ramenním kloubu a plnou extenzi v kloubu loketním, předloktí je v supinaci. Pacienta z této polohy vyzveme k flexi v rameni proti našemu odporu, který klademe na distální předloktí. Test je pozitivní, pokud pohyb vyvolá bolest. Současně opět palpujeme šlachu ve žlábku a zjišťujeme její případnou luxaci (Kolář 2009). Zobrazovací metody RTG vyšetření I když je klinická diagnóza luxace poměrně snadná, musí být vždy potvrzena rtg snímkem. Ten upřesní variantu luxace, vztah hlavice k processus coracoideus a pomůže odhalit drobné kostní komplikace. K zobrazení se používá projekce anteroposteriorní, axilární, případně skapulární. RTG snímkem lze posoudit případný Hill-Sachsův defekt, který je následkem impresivní fraktury, k níž došlo při luxaci hlavice humeru ventrálně. Někdy na RTG snímku můžeme vidět i avulzní frakturu přední hrany kloubní jamky (Gallo 2011). Sonografické vyšetření Sonografické vyšetření je snadno dostupná a často používaná metoda. Jeho přínos je především v oblasti vyšetření měkkých tkání, z důvodu jejich poměrně povrchového uložení. Umožňuje diagnostikovat poranění svalů, degenerativní změny v oblasti rotátorové manžety, změny v oblasti šlachy dlouhé hlavy bicepsu a burs. Dále umožňuje zhodnocení změn v náplni dutiny glenohumerálního kloubu a změny v akromioklavikulárním kloubu (Dungl 2005). Magnetická rezonance (MR) Díky vysoké tkáňové rozlišovací schopnosti MR dobře zobrazuje měkké tkáně, včetně cévního a nervového zásobení, degenerativních onemocnění, afekcí měkkých tkání a svalů. - 37 -