Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online]

2012 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] Referátový výběr 2012 SVAZEK 59 ČÍSLO 2 NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína *Online+ 0 ISSN 1805-4005

Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [Online] 2012 SVAZEK 59 ČÍSLO 2 ISSN 1805-4005 Vydává Národní lékařská knihovna, Sokolská 54, 121 32 Praha 2 http://www.nlk.cz Vychází 4x ročně, pouze v online verzi http://www.medvik.cz/link/med00011085 Registrační číslo MK ČR E 14718 Odborný redaktor: Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. jarmila.drabkova@fnmotol.cz Do čísla přispěli: Jarmila Drábková KAR/OCHRIP FN Motol, Praha Antonín Kazda ÚKBLD 1. LF UK a VFN, Praha Věra Špaténková Neurocentrum - Krajská nemocnice, Liberec Jana Woleská Oddělení klinické psychologie FN v Motole, Praha Obrázek na obálce: Kinemyografie v peroperačním období slouží ke kontrole reziduálního účinku svalových relaxancií a k orientaci o stupni obnovy svalové výkonnosti s koncem operačního výkonu, anestezie. Zdroj: MARCUS, AA. Residual Paralysis: The problem that won t go away. Anesthesiology News. July 2012, 38(7). Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 1

Obsah Rozloučení... 4 Statistika oboru anesteziologie a resuscitace... 6 Postgraduální témata... 14 Jak pracovat se současnými možnostmi farmakoterapie?... 14 Neurointenzivní péče novinky roku 2012... 17 Profesionální perspektivy a činnost sester - anestetistek ve světě... 20 Jak se staví anesteziologické sestry k možnostem samostatné činnosti k podávání anestezie v České republice?... 23 Význam psychologické předoperační přípravy u pacientů vyššího věku... 27 Varia... 31 Kognitivní trajektorie po pooperačním deliriu... 31 Lékařsky asistované umírání a smrt trvající diskuse o poslání a roli lékařů... 32 Olympijská medicína... 34 Předávkování soudobými opioidními analgetiky a optimální akutní postup... 35 Neurochirurgická dekomprese mozku zmenší jeho edém při ischemickém iktu (icmp)... 40 Časné spondylochirurgické výkony po úrazech krční páteře a míchy mají příznivější výsledky... 41 Léčba obstruktivní spánkové apnoe (OSA syndrom) zlepšuje i přidružené kardiální komplikace... 42 Emfyzém možno léčit i minimálně invazivními bronchiálními ministenty... 43 Rivaroxaban pro sekundární profylaxi při ACS... 44 Znamená konzumace kávy prevenci náhlé srdeční smrti?... 45 Zolpidem vliv na spánek, abnormální chování a amnézii... 46 Tips and tricks - cave... 48 Fatální rabdomyolýza po vorikonazolu a simvastatinu... a další... 48 Anafylaxe na chlorhexidin ve stěně centrálních žilních katétrů... 49 Neuroparalyzér taser může způsobit náhlou srdeční smrt... 50 Paragliding a smrtelný anafylaktický šok... 51 Pro širší rozhled ad informandum... 53 Olympiáda 2012 v Londýně a prevence náhlé srdeční smrti sportovců... 53 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 2

Markův den 24. 5. 2012 Olomouc... 56 Suplementum... 59 Brusel 2012 Aktuální problematika intenzivní péče a urgentní medicíny vybrané kapitoly I... 59 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 3

Rozloučení Prof. MUDr. Jiří Pokorný, DrSc. 10. července 2012 Guru české anesteziologie a resuscitace, zakladatel urgentní medicíny a medicíny katastrof v České republice, nositel titulu Zasloužilý učitel ČR za svou celoživotní činnost v oboru anesteziologie a resuscitace. Odešel po obdivuhodně dlouhém aktivním životě v 88 letech do pomyslné Dvorany slávy - náhle po krátké, nečekané a osudové chorobě. Zapsal se s respektem a úctou do trvalé paměti a vzpomínek všech těch, které učil, řídil, pro něž pracoval ve funkci hlavního anesteziologa ČSLA, poté hlavního anesteziologa MZ ČR v nejvýznamnější zakládací epoše nově vznikajícího medicínského oboru. Po mnoho let vedl Kliniku anesteziologie a resuscitace ve Fakultní nemocnici v Motole a Katedru anesteziologie a resuscitace IPVZ - položil se svým týmem základy vzdělávání nových odborníků. Jeho celý život byl příkladný v pojetí povolání lékaře i učitele, výzkumného pracovníka. Na začátku odborného života před ním přitom stála řada překážek. Narodil se v roce 1924 v Londýně; rodiče zde byli zaměstnanci zastupitelského úřadu za tzv. I. republiky, což byl pro něho budoucí hendikep. Za protektorátu nebylo vysokoškolské studium možné - stal se zprvu laborantem a teprve po skončení války patřil k lucernovým ročníkům nejhorlivějších studentů. Po promoci v roce 1950 se stal vojákem z povolání - lékařem v Ústřední vojenské nemocnici v Praze. Od roku 1952 do roku 1973 byl pracovníkem prvního anesteziologického oddělení nejen v ÚVN, ale v České republice. Vypracoval se na jeho náčelníka, dal mu vzorovou strukturu. Věnoval se řídící práci i výzkumné činnosti v anesteziologii - i když jeho původ i nečlenství ve straně byly důvodem, proč např. jeho práce pro získání titulu Dr.Sc. ležela mnoho let kdesi v zásuvce. Položil základy výuky v letech 1969-1981; byl externím vedoucím katedry anesteziologie a resuscitace a dal jí základní podobu nového klinického oboru. V letech 1973-1981, kdy přešel do civilního sektoru, působil ve Fakultní nemocnici v Motole, kde opět pod svým vedením vytvořil klinickou i školicí základnu anesteziologie a resuscitace dospělých i dětí. Pokračoval v letech 1981-1990 jako přednosta kliniky a vedoucí Katedry anesteziologie a resuscitace 1. i 2. LF UK a vykonával i funkci hlavního odborníka pro anesteziologii a resuscitaci MZ ČR. I když v roce 1992 odešel do důchodu, pokračoval aktivně jako vedoucí subkatedry urgentní medicíny a medicíny katastrof IPVZ a dal této nové klinické větvi medicíny formu i vize, učební texty, systém výuky i zkoušek. Byl neobyčejně výkonný a systematický, což se zúročilo i v jeho vedoucí funkci výzkumných úkolů v anesteziologii a resuscitaci za mimořádných podmínek. Vytvořil tým spolupracovníků, kteří se postupně rozcházeli na vedoucí místa nově vznikajících pracovišť oboru nebo uváděli výzkumné výsledky do výrobní praxe v ČR a na Slovensku. Mezinárodně byl pro svou preciznost velmi ceněn - Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 4

byl aktivním členem v Mezinárodní organizaci pro standardizaci (ISO). Jako pozvaný profesor oboru přednášel na univerzitách v Pittsburghu, v Rochesteru, v New Yorku. Mezi řadou poct a dalších ocenění si vážil zejména udělení nejvyššího ocenění odborné společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny v ČR - Opitzovy medaile v roce 2007. Od roku 1973 byl zvolen s titulem FRCA do odborné společnosti v rodné Anglii. Byl zařazen do seznamu Who s who, do seznamu Outstanding Intellectuals of the 21th Century (Cambridge). V roce 1984 byl vládou ČSSR jmenován Zasloužilým učitelem. V roce 2008 převzal Zlatý záchranářský kříž od prezidenta republiky a Cenu za výjimečný přínos pro záchranářství. Byl kategorický, spravedlivý, ale i lidský. Ukázal nám, jak lze překonávat nepříznivý nástup do života a osud a jak lze osobním nasazením v dlouhém aktivním životě prosazovat a dotvářet nové pojetí medicíny, jejích potřebných, nových oborů a vychovat pro ně nové odborníky. Čest jeho památce, vzpomínka na jeho život i odkaz vytváří trvalou výzvu pro naši přítomnost i budoucnost. Jarmila Drábková Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 5

Statistika oboru anesteziologie a resuscitace ARO, KAR Česká republika 2011 Údaje - ÚZIS ČR Vybrané ukazatele - srovnání údajů a trendů s rokem 2010 Zpracování: doc. MUDr. J. Drábková, CSc. pro výbor České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ARO, KAR - pracoviště Počet KAR/ARO -lůžková KAR/ARO -nelůžková anesteziologická pracoviště -počet anesteziologických ambulancí -počet ambulancí pro léčbu bolesti Počet resuscitačních lůžek 1 409 setrvalý údaj 138 setrvalý údaj 1 271 setrvalý údaj 125 setrvalý údaj 79 setrvalý údaj 931 setrvalý údaj Počet probouzecích/zotavovacích lůžek 758 o 15 % Pracovníci ARO, KAR - fyzické osoby a úvazky Lékaři Celkem 2 084 o 3 % -přepočtené úvazky 1 703,56 -smluvní 142,81 -průměrný roční přepočtený počet pracovníků celkem (vč. smluvních) 1 799,20 -počet osob s částečným úvazkem 512 minim. -atestovaní 1 637 78,5 % -bez atestace 447 21,5 % -přepočtené úvazky 415,60 -smluvní 7,88 -průměrný roční přepočtený počet pracovníků celkem (vč. smluvních) 411,64 -počet osob s částečným úvazkem 58 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 6

-počet lékařů u lůžka 1 059 50,8 % ze všech -z nich atestovaní 845 79 % z lékařů u lůžka -bez atestace, v zácviku 214 21 % -počet lékařů / 1 res. lůžko 1,13 mini -počet lékařů v nelůžkové složce AR 1 025,45 49,2 % ze všech -z nich smluvní 87,57 -z nich atestovaní 792,8 49 % ze všech -bez atestace, v zácviku 232,60 51 % ze všech z nich smluvní 2,25 -počet podaných anestezií /1 lékaře 821 mini ZPBD dř. SZP Celkem 4 615 setrvalý údaj přepočtené úvazky 4 301,31 smluvní 64,61 průměrný roční přepočtený počet pracovníků celkem (vč. smluvních) 4 292,24 počet osob s částečným úvazkem 563 na nelůžkové části AR - anesteziologické sestry 1 471 o 5 % fyzické osoby 1 471 z nich smluvní 37,54 -anesteziologické sestry 1 471 setrvalý údaj fyzické osoby 1 471 -sestry u lůžka 2 873 o 8 % -sestry v ambulantní složce 271 o 8 % -počet anestezií / 1 anest. sestru 572,3 o 9 % -počet sester u lůžka / 1 resusc. lůžko 3,09 o 15 % SPSZ + JOP Celkem 83 o 45 % (v.s. odlišný výkaz) přepočtené úvazky 58,74 smluvní 1,00 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 7

průměrný roční přepočtený počet pracovníků celkem (vč. smluvních) 65,54 počet osob s částečným úvazkem 8 na nelůžkové části AR celkem 30,09 36 % z nich smluvní 0 na lůžkové části AR celkem 53 64 % z nich smluvní 0 ZPOD Celkem 416 o 16 % přepočtené úvazky 404,51 smluvní 1,26 průměrný roční přepočtený počet pracovníků celkem (vč. smluvních) 407,99 počet osob s částečným úvazkem 27 na nelůžkové části AR 77,19 24,8 % z nich smluvní 0,2 - u lůžka 306 75,2 % - částečný úvazek 27 Ostatní odborní pracovníci Celkem 55 setrvalý údaj přepočtené úvazky 52,48 smluvní 0,0 průměrný roční přepočtený počet pracovníků celkem (vč. smluvních) 52,48 počet osob s částečným úvazkem 6 na nelůžkové části AR 27,8 53 % z nich smluvní 0,0 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 8

Anesteziologická činnost Počet anestezií celkem 841 782 -u výkonů > 2 h 106 328 12,6 % -v regionální anestezii 115 766 13,7 % - setrvalý údaj -u ambulantních pacientů 94 105 11,1 % ze všech -v průběhu ÚPS 97 915 11,6 % - setrvalý údaj - u dětí 0-19 let 98 973 setrvalý údaj - u výkonů trvajících > 2 h 5 020 o 8 % -v regionální anestezii 2 106 2,2 % -u ambulantních pacientů 9 439 9,5 % ze všech -u dětí s t.hm. < 3000 g 1 217 o 31 % -u výkonů trvajících > 2 h 458 setrvalý údaj = 38 % ze všech -u seniorů 65 let 182 040 21,6 % - setrvalý údaj - u výkonů trvajících > 2 h 36 975 20,3 % - v regionální anestezii 39 465 21,7 % z anestezií seniorů - setrvalý údaj - u ambulantních pacientů 9 837 o 6 % Počet porodních analgezií Dohled u rizikových výkonů 12 953 setrvalý údaj 57 408 setrvalý údaj - u výkonů trvajících > 2 h 2 068 setrvalý údaj - u ambulantních pacientů 18 859 setrvalý údaj Úmrtí po operačním výkonu/intervenci MIT a do 24 hodin = časná mortalita -celkem 829 = ca 1,0 - setrvalý údaj - při a po výkonech trvajících > 2 h 378 = 45,6 % z časné mortality - při a po regionální anestezii 47 = 5,6 % z časné mortality - při a po ambulantních výkonech 4 - v průběhu ÚPS 271 = 32,7 % z časné mortality Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 9

Mors in tabula - MIT (peroperačně a do 2 h po výkonu/intervenci) -celkem 167 = 0,2 ze všech výkonů/intervencí 20,1 % z časné mortality - při a po výkonech trvajících > 2 h 85 = 50,8 % ze všech MIT - setrvalý údaj - při a po regionální anestezii 3 = 1,8 % ze všech MIT - při a po ambulantních výkonech 1 - v průběhu ÚPS 57 = 34,1 % ze všech MIT Úmrtí po operačním výkonu/intervenci do 24 h bez MIT v bezprostředním pooperačním období -celkem 662 = 0,78 ze všech výkonů/intervencí 74,7 % ze všech úmrtí do 24 h bez MIT -po výkonech trvajících > 2 h -po regionální anestezii 293 = 44,2 % ze všech úmrtí do 24 h bez MIT 44 = 6,6 % ze všech úmrtí do 24 h bez MIT -po ambulantních výkonech 3 -v průběhu ÚPS 214 = 32,3 % ze všech úmrtí do 24 h bez MIT údaje jsou setrvalé Resuscitační péče Počet resuscitačních lůžek 931 o 2 % Počet přijatých pacientů 36 103 o 7 % -z toho dětí do 19 let 1 129 -z toho seniorů 65 let 15 790 43,7 % Počet přeložených na lůžka OCHRIP 730 o 35 % - setrvalý nárůst - z toho dětí do 19 let 16 - z toho seniorů 65 let 391 o 15 % podíl ze všech příjmů na OCHRIP = 53,6 % Typ, hlavní indikace příjmu 37 982 diagnóz setrvalé údaje - interní choroba 12 402 - chirurgická dg. 11 952 - bezprostřední pooper. období 13 628 o 8,5 % Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 10

Příjmové APACHE II skóre/24 h vypočteno celkem v počtu případů 4 163 setrvalý údaj Počet ošetřovacích dnů vč. dětí 238 173 o 5 % - z toho na dětských lůžkách KAR/ARO 2 726 o 10 % - setrvalý pokles Délka ošetř. doby - průměr.počet dnů 6,6 setrvalý údaj Využití kapacity resuscitačních lůžek - ve dnech (sanit. závěry nepočítány) 261 dne o 5 % = o 14 dnů - v % 71,5 % o 4 % Počet uměle ventilovaných pacientů 20 638 61,3 % z počtu přijatých - setrvalý údaj - z toho dětí do 19 let 647 57,3 % ze všech přijatých dětí - z toho seniorů 65 let 9 541 60,4 % ze všech přijatých seniorů Počet pacientů ventilovaných < 24 h 7 991 38,7 % ze všech ventilovaných = 22,1 % z počtu přijatých setrvalý údaj - z toho dětí do 19 let 378 58,4 % z počtu všech ventilovaných dětí - z toho seniorů 65 let 3 562 37,3 % z počtu všech ventilovaných seniorů Počet pacientů ventilovaných > 24 h 12 647 61,3 % ze všech ventilovaných = 35 % z počtu přijatých - setrvalý údaj - z toho dětí do 19 let 269 41,6 % z počtu všech ventilovaných dětí - z toho seniorů 65 let 5 979 62 % z počtu všech ventilovaných seniorů Počet úmrtí celkem - mortalita 6 185 17,1 % - setrvalý údaj - z toho dětí do 19 let 43 0,7 % z celkové mortality 3,8 % z přijatých dětí do 19 let - z toho seniorů 65 let 3 780 61,1 % z celkové mortality - setrvalé 23,9 % z přijatých seniorů Počet úmrtí do 24 h od příjmu celkem = časná mortalita 1 889 5,2 % z celkem přijatých 30,5 % z celkové mortality - setrvalý údaj - z toho dětí do 19 let 28 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 11

- z toho seniorů 65 let 1 181 7,4 % z přijatých seniorů 62,5 % z údaje časné mortality setrvalé údaje Počet úmrtí > 24 h od příjmu = = pozdní mortalita celkem 4 296 69,5 % z celkové mortality - setrvalý údaj - z toho dětí do 19 let 15 - z toho seniorů 65 let 2 599 68,7 % z celkové mortality seniorů setrvalý údaj Počet zotavovacích lůžek 758 o 15 % Různé výkonové ukazatele Počet ošetřovacích dnů KAR/ARO 238 173 o 5 % - z toho na dětských res. lůžkách 2 726 o 9 % Stratifikace ošetřovacích dnů podle TISS skupin KAR/ARO Počet ošetřovacích dnů celkem 238 173 9-14 b. 14 620 6,1 % 15-19 b. 25 024 10,5 % 20-29 b. 58 518 24,6 % celkové i % údaje setrvalé 30-39 b. 67 859 28,5 % 40-49 b. 50 906 21,4 % 50 b. > 21 246 8,9 % Stratifikace počtu výkonů OCHRIP / DIP péče Celkový počet 37 176 o 15 % - stálý vzestup 00387 27 702 74,5 % 6 813 18,3 % - vzestup 2 661 7,2 % Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 12

Dohled na zotavovacím pokoji 213 360 o 8,6 % - z toho u ambulantních pacientů 30 779 o 22,5 % 14,4 % ze všech Dohled u rizikových výkonů 57 408 o 9,3 % - z toho po výkonech > 2 h 2 068 3,6 % - u ambulantních pacientů 18 859 32,8 % = o 25 % Počet výkonů v anest. ambulanci 205 392 o 18 % - průměr/1 anest. ambulanci 1 643 o 16 % Počet výkonů v ambulanci léčby chronické bolesti 220 556 o 8 % - průměr/1 ambul. léčby bolesti 2 792 o 6 % Upozornění : Porovnání se meziročně vztahuje k údajům z roku 2010. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 13

Postgraduální témata Jak pracovat se současnými možnostmi farmakoterapie? Velká část pacientů v perioperačním období i v intenzivní péči vyžaduje medikamentózní terapii. Její indikací jsou aktuální stav i přidružené komorbidity - polymorbidity. Interakce léků nejsou pouze záležitostí podávání většího počtu léků, ale i spolupůsobení stravy, nutričních doplňků, přísad v lékových přípravcích, environmentálních faktorů. Mohou být přínosem, mohou připojovat nežádoucí účinky. Odhad hovoří o výskytu v 10-20 % všech případů medikací v perioperačním období a v intenzivní péči. Riziko je zvýšeno u seniorů vlivem stárnutí, narůstajícího počtu medikací a tím i interakcí. Typy interakcí mezi jednotlivými léky Behaviorální - připojený lék mění chování a compliance pacienta. Farmaceutické - interakce vzniká před vstupem do organismu: thiopental se srazí s vekuroniem. Farmakokinetické - připojený lék mění koncentraci a délku účinku původního léku. Farmakodynamické - společný účin může být intenzivnější nebo naopak snížen či dokonce zrušen. Farmakokinetické interakce Uvedené interakce vedou ke změně koncentrace v organismu s klinickými projevy. Změna biodostupnosti: Zahrnuje změnu resorpce při perorálním nebo enterálním podávání nebo vlivem metabolismu při prvním průchodu játry (tzv. first pass effect). Nejvíce jsou postiženy léky s nízkou biodostupností, jako alendronát nebo dabigatran. Alendronát v kombinaci s kalciem je vstřebáván méně až po nulovou resorpci. Dabigatran je naopak v kombinaci s verapamilem podstatně dostupnější a interakce zvyšuje riziko úrazového, operačního i spontánního krvácení. Změna clearance znamená změnu metabolismu a exkrece vlivem připojeného léčiva. Významně postihuje zejména léky s úzkým terapeutickým indexem a pásmem. Příklady: Antiarytmika (amiodaron), antikoagulancia (warfarin), antiepileptika (fenytoin), antineoplastika (Sunitini), aminoglykozidy (gentamicin) a imunosupresiva (takrolimus). Úzký terapeutický index ale nemá numericky přesná vymezení. Působnost se mění nejen vlivem na metabolismus, ale především na střídání velmi rozdílných až nebezpečných koncentrací. Metabolismus a jeho změny jsou nejdůležitější složkou. Podílí se na něm celé skupiny enzymů. Nejdůležitější je skupina cytochromu P 450 (CYP) - viz tab. 1- Inhibice CYP snižuje metabolismus vybraných léků a tím zvyšuje jejich koncentraci. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 14

Příklady: Clarithromycin omezuje degradaci sinvastatinu a tím významně zvyšuje riziko vývoje statinové myopatie. Naproti tomu ritonavir omezuje metabolismus dalších inhibitorů protezí a tím umocňuje jejich léčebný vliv na HIV. Karbamazepin naproti tomu enzymaticky zvyšuje metabolismus perorálních hormonálních antikoncepčních přípravků, což následně zvyšuje pravděpodobnost nechtěného otěhotnění. Prodrogy - proformy léků: Část léků je vertována do své aktivní formy teprve působením P 450, bez něhož přetrvávají v inaktivní formě nebo rychle a strmě mění své účinné koncentrace. Příklady: tamoxifen musí být přeměněn vlivem CYP2D6 na aktivní endoxifen; pokud se současně podává paroxetin jako inhibitor CYP2D6, interakce významně zvýší mortalitu na karcinom prsu. Exkrece: Léky se nejčastěji eliminují ledvinami - močí a žlučovými cestami ve žluči. V ledvinách závisí eliminace především na ph moče a na tabulárních funkcích. Příklady: Probenecid snižuje renální funkce ve vylučování anionů, a tím zvyšuje hladinu penicilinu a metotrexátu. Změna distribuce: Při téže koncentraci v séru může být množství podaného přípravku na receptorech zcela rozdílné. Tento mechanismus se dotýká především léků s účinkem na CNS cílové receptory a působících intracelulárně. Příklady: Verapamil inhibuje efluxní přenašeč (PP-glykoprotein) a tím zvyšuje účinnost digoxinu a cyklosporinu. Probenecid inhibuje přenašeče anionů a zvyšuje koncentrace metotrexátu a penicilinů. Účinek na přenašečích je prozkoumám méně než přímý vliv na změnu metabolismu. Farmakodynamické interakce Vzájemně se ovlivňující léky zvyšují nebo snižují jejich vzájemnou působnost. Uvedený fenomén se nejvíce projevuje u léků, působících na mozkové funkce. Cíleně se manifestuje v kombinaci antihypertenziv. Ale necíleně se zvyšuje účinnost, jestliže např. kombinujeme tramadol s SSRI antidepresivem. Naproti tomu se účinek beta2-agonistů jako bronchodilatancií velmi sníží, jsou-li kombinovány s neselektivním beta-blokátorem. Varování před vznikem lékových interakcí - Kompletní farmakologická anamnéza má velký význam pro volbu pokračující nebo změněné - vysazené farmakoterapie. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 15

- Zajímáme se i o volně prodejné (OTC - over the counter) přípravky a rostlinné přípravky a doplňky. - Je důležité pracovat s úzkým portfoliem léků, ale i jejich vlastností a možných interakcí, popř. nežádoucích účinků. - Speciální pozornost se věnuje lékům s úzkým terapeutickým pásmem a indexem a kumulativními trendy původního přípravku nebo jeho aktivních metabolitů. Hlavní pětice zásad současné farmakoterapie Všechny interakce úvodní farmakoterapie u daného pacienta již proběhly. Zůstávají součástí diferenciální diagnostiky a diagnózy. Účin léků a fyziologie pacienta, jeho farmakogenetický profil jsou spolehlivými vodítkem pro farmakodynamické lékové interakce. Léky s úzkým terapeutickým pásmem a indexem disponují k farmakokinetickým interakcím. Jen malý počet léků je významným triggerem farmakokinetických interakcí. Zahájení nebo ukončení podávání léčiv je lékařské rozhodnutí; může být příčinou interakcí. Monitorování lékové toxicity u pacientů a sledování jejich účinků je pravidelnou součástí péče o pacienta. Údaje o nových interakcích jsou součástí pravidelných informací FDA, SÚKL jsou programem v rubrice farmakovigilancí. Tab. 1 Významní zástupci cytochromu P 450 v interakcích Enzymy Inhibitory Induktory CYP1A2 Ciprofloxacin, fluvoxamin, Fenytoin, rifampicin ethinylestradiol, interferon alfa-2b CYP2C9 Flukonazol Karbamazepin, rifampicin CYP2C19 Flukonazol, fluvoxamin, tiklopidin, Lopinavir/ritonavir, fluoxetin, clarithromycin, rifampicin, třezalka tečkovaná vorikonazol, moclobemid CAP2D6 Bupropion, fluoxetin, paroxetin, perhexilin, cinacalcet, doxepin, duloxetin, flecainid, moclobemid, chinin, terbinafin Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 16

CYP3A Makrolidy - erythromycin, clarithromycin, Karbamazepin, modafinil, Azoly - antimykotika: vorikonazol,itrakonazol, ketokonazol, flukonazol, posakonazol fenobarbiton, rifabutrin, rifampicin, Inhibitory proteáz: třezalka tečkovaná indinavir, ritonavir, saquinavir,atazanavir, fosamprenavir Blokátory Ca kanálů - diltiazem, verapamil Grapefruitová šťáva, cimetidin, ciprofloxacin, Cyklosporin, fluvoxamin, imatinib SNYDER, BD, POLASEK, TM, DOOGUE, MP. Drug interactions: principles and practice. Australian Prescriber. 2012, 35(3), 85-88. ISSN 0312-8008. Dostupný z: http://www.australianprescriber.com/magazine/35/3/article/1290.pdf Klíčová slova: Interakce léků Keywords: Drug interactions Drábková Neurointenzivní péče novinky roku 2012 Věra Špatenková Kongres ISICEM 2012, Brusel Kraniocerebrální trauma u dospělých. (Wright, D., USA) Obecná doporučení Ventilace s cílovou hodnotou PaCO 2 4,7 6 kpa (35 45 mmhg) Profylaktická hyperventilace PaCO 2 < 4,7 kpa (35 mmhg) je zakázaná. Terapeutická hyperventilace jen na krátkou dobu při akutní progresi vědomí. Oxygenace s cílovou hodnotou SpO 2 > 90%. Krevní tlak systolický tlak krve (STK) s cílovou hodnotou 100 180 mmhg; střední arteriální tlak (MAP) 80 mmhg, MAP by měl být měřen v úrovni tragu. Normotermie tělesná teplota < 38,3 C Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 17

Monitorace nitrolebního tlaku (ICP, intracerebral pressure) je indikována u všech pacientů se známkami a symptomy zvýšeného ICP (kontraindikace = INR 1,4; trombocyty pod 75 G/1); krční límec ponechat do vyloučení traumatu páteře a míchy; kontrolní CT mozku (zvětšení objemu primární léze nebo ke zjištění nové intrakraniální léze). Nitrolební hypertenze je definována ICP 20 mmhg, nesmí trvat déle než 120 minut; mezi první opatření patří: zvýšená poloha hlavy 30 stupňů; adekvátní sedace analgezie (propofol); ventrikulostomie; osmoterapie: manitol 0,25 1 g/kg t.hm. jako bolus v jedné dávce. Epilepsie (Claassen, J., USA) Konvulzivní záchvaty se po kraniocerebrálním traumatu (KCT) a cévní mozkové příhodě (CMP) vyskytují často; V intenzivní péči převládají nekonvulzivní záchvaty; časný epileptický paroxysmus má pravděpodobně vliv na klinický výsledek. U KCT není doporučeno profylaktické podání, na rozdíl u SAK, kde v některých případech bezprostředně po SAK, lze zvážit u rizikových pacientů profylaktické podání. Status epilepticus (Vespa, P., USA) Status epilepticus (SE) urgentní stav: je nutné, co nejdříve zastavit záchvat, antiepileptická terapie benzodiazepiny, barbituráty, propofol, ketamin (malý počet pacientů v literatuře) se podává v kontinuální infúzi do zastavení záchvatu, po záchvatu se monitoruje kontinuální EEG k vyloučení neepileptických paroxysmů. Klasická definice: 30 minut trvající epileptický záchvat bez přerušení nebo jeden epileptický záchvat navazuje na druhý, aniž by se u pacienta obnovilo vědomí je nevyhovující; 30 minutový interval je považován za příliš dlouhý, současně také většina záchvatů v intenzivní péči je nekonvulzivních (60-100 %). Nová definice: časový interval > 5 minut, nekonvulzivní záchvat zjištěný na EEG. Intracerebrální hemoragie (ICH) (Diringer, M., USA) U ICH dochází ke zvětšení objemu ve > 33 % (26 % v první hodině, 12 % od jedné do 20 hodin); je spojeno s progresí neurologického nálezu a s horším klinickým výsledkem. Nutná je rychlá korekce koagulopatie. Vitamin K vede k efektivní odpovědi až za hodiny až dny, rychleji po intravenózním podání. Zmražená plasma obsahuje všechny koagulační faktory, nevýhodou je časová prodleva, riziko TRALI a objemová zátěž. Rekombinantní faktor VII (rfvii) v dávce 5µg/kg (1 mg na 100 kg hmotnosti) koriguje INR v minutách, ale ovlivňuje pouze jeden faktor, interferuje se stanovením INR. Protrombinový komplex obsahuje faktory II, VII, IX, X, některé mají protein C a S, mezi jeho výhody patří rychlá dostupnost a korekce malým objemem, nevýhodou je možná indukce trombózy. Subarachnoidální krvácení (SAK) Obecná doporučení (Diringer, M., USA) Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 18

Zajištění euvolemie, vyvarovat se profylaktické hypervolémii. Monitorovat intravaskulární objem, ale měření centrálního venózního tlaku (CVP) a rutinní monitorace plicnicového katétru není doporučeno (silné doporučení). Při přetrvávající negativní tekutinové bilanci lze použít fludrokortison nebo hydrokortison (slabé doporučení). Glykemie: nikoli hypoglykemie < 4,4 mmol/l (80 mg/dl), (silné doporučení), < 11,1 mmol/l (200 mg/dl), (silné doporučení). Monitorace glukózy v mozku pomocí cerebrální mikrodialýzy umožňuje eliminovat nízkou cerebrální glukózu (slabé doporučení). Tělesná teplota: cílem je normotermie je nutné vyhledávat a léčit infekce (silné doporučení); antipyretika patří k první volbě (silné doporučení). Chlazení povrchem nebo intravaskulární (více efektivní) je indikováno při selhání antipyretik a v případech, kde je vyžadováno snížení teploty (silné doporučení). Koiling nebo klipping výdutě mozkové cévy (Andrew, P., UK) Chirurgické řešení (klipping) nebo endovaskulární (koiling) závisí na velikosti a lokalizaci aneurysmatu, geometrii krku. Výsledky studie ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) nelze použít pro všechny pacienty, lepší je postupovat podle individuálních zkušeností jednotlivých odborníků. Monitorace vazospasmů a odložené (delayed) mozkové ischémie (Oddo, M., Švýcarsko) Asymptomatický mozkový infarkt se nachází na CT mozku (počítačová tomografie) u 10-20 % pacientů, více u pacientů v bezvědomí, na magnetické resonanci mozku (MR) u 23 % pacientů. U pacientů v analgosedaci nebo v bezvědomí se doporučuje monitorace: transkraniální dopplerovská ultrasonografie (TCD), kontinuální EEG, tkáňová oxymetrie (PbtO 2, Brain Tissue Oxygen Pressure PbtO2 (slabé doporučení). Angiografická detekce vazospasmů: digitální subtrakční panangiografie mozku (DSA) standard v detekci vazospasmů (silné doporučení), CT angiografie (CTA) screening, snižuje DSA vyšetření (slabé doporučení), CT perfuze (CTP) časná (0-3 dny): asymetrický CBF je nezávislým prediktorem DCI, pozdní (> 4 dny) MTT > 6 s (mean transit time) a nález zúžených cév na CTA (slabé doporučení). Neuromonitorace Monitorace nitrolebního tlaku (ICP) (Vigué, B., Francie) Měření ICP u KCT není pravděpodobně dostatečné stále vysoká iniciální mortalita, doporučena multimodální monitorace TCD, PbtO 2 a další. Mozkový perfuzní tlak (CPP) (Oddo, M., Švýcarsko) Standardizovaná dolní hranice CPP v rozmezí 50-70 mmhg nemusí být dostatečná u některých pacientů k vyloučení ischemie. Terapeuticky udržovaná pomocí vazopresorů je však spojena Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 19

s vyšším výskytem kardiopulmonálních komplikací. Cílem je optimální CPP individualizovaný, podle indexů MAP/CPP a multimodální neuromonitorace (PbtO 2, TCD, Near-Infrared Spectroscopy, NIRS). Mozková symetrie (Oddo, M., Švýcarsko) Kontinuální monitorace mozkové oxymetrie umožňuje detekci sekundárních hypoxicko ischemických inzultů u KCT (doporučení u těžkého traumatu mozku) a SAK (detekce ischemie u pacientů s těžkým SAK). Správná zkratka je PbtO 2 (brain tissue oxygen tension), ne PtiO 2, PbO 2, PbrO 2 BTO 2. Mozková oxymetrie se používá v multimodální neuromonitoraci, nejčastěji s ICP/CPP. Cerebrální mikrodialýza (Vespa, P., USA) Bezpečná regionální bedside metoda k získání informací o metabolické krizi v mozkové tkáni: poměr laktát/pyruvát je dobrý ukazatel ischemie u KCT (preferovaná oblast kolem kontuze), SAK k monitoraci ischemie u vazospasmů, ICH (v zóně kolem hematomu); monitorace nízké glukózy zejména u podávání inzulinu. Elektrofyziologie - ektroencefalografie EEG (Claassen, J., USA) Monitorování EEG se používá k detekci iktální epileptické aktivity u KCT, SAK, ICH. Kontinuální EEG je indikováno po paroxysmu, u epileptického statu nebo při podezření na nonkonvulzivní epileptické paroxysmy. EEG je součást multimodální monitorace. Manitol nebo hypertonický roztok natria v terapii nitrolební hypertenze? (Mirski, M., USA) Hypertonický roztok natria je stejně účinný v terapii nitrolební hypertenze jako manitol, nežádoucí účinky: hypertonický roztok natria metabolická acidóza, hypokalemie, koagulopatie, centrální pontinní myelinolýza, srdeční selhání, pokles resorpce likvoru; manitol hypovolémie, hypotenze, srdeční selhání, akutní renální selhání, hyperkalemie, hyponatremie, rebound intrakraniální hypertenze. Klíčová slova: Novinky v neurointenzivní péči 2012; Neuromonitoring Keywords: Recent advances in neurointensive care 2012; Neuromonitoring Drábková Profesionální perspektivy a činnost sester - anestetistek ve světě Kalifornský vrchní soud (California Supreme Court) rozhodl k 29. 6. 2012, že certifikované a registrované sestry - anestetistky (nurse - anesthetists - CRNAs) mohou samostatně provádět odbornou anesteziologickou praxi, zejména v oblastech s nedostatečným anesteziologickým lékařským zabezpečením populace; rozhodnutí vstoupilo v platnost vzdor narůstajícímu nesouhlasnému postoji lékařů - kvalifikovaných anesteziologů. Lékaři anesteziologové argumentují především ohrožením bezpečnosti pacienta, nikoli konkurencí s dumpingovým ohodnocením a osobními ambicemi sester. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 20

Soud tímto rozhodnutím odmítl nutnost supervize kvalifikovaných sester, což platilo po dobu 47 let, v poslední době v průběhu funkčního období guvernéra A. Schwarzeneggera. V současné době nejsou v zákonech 40 států USA písemně uvedeny zákazy či výhrady vůči samostatné činnosti sester - anestetistek. V uvedeném souboru je zahrnuto 33 států, které nevyžadují supervizi anesteziologické činnosti lékaři podle znění nemocničních licencí a směrnic. Kalifornie je jedním ze 17 států, který vystoupil z dodržování federálních předpisů o supervizi lékařů při vedení anestezie sestrami, což byla podmínka pro proplacení anestezie pacientům systému Medicare. Již v roce 2001 stanovila Bushova administrativa, že guvernéři jednotlivých států mohou nadále umožnit sestrám anestetistkám samostatnou činnost za předpokladu splnění podmínek: postup je v souladu se zákony jejich států; v daném státě byly informovány sektory zdravotní politiky - lékařské, sesterské o tomto připraveném kroku; nový systém bude v souladu i se stanovisky pacientů a občanů dané země. Další státy, které přijaly nově navržený systém: Iowa, Nebraska, Idaho, Minnesota, New Hampshire, New Mexico, Kansas, North Dakota, Washington, Aljaška, Oregon, Montana, South Dakota, Wisconsin, Colorado a Kentucky. Rozdíly ve vzdělávání a v odborné přípravě Názory na připravenost ve znalostech, dovednostech, názory na kompetence a právní odpovědnost se ve zdravotnictví a státní správě velmi liší, a to i mezi sestrami. Současná viceprezidentka ASA (American Society of Anesthesiologists) J.C.K. Fitch, MD, byla původně sestra - anestetistka. Zformulovala své názory pro Medscape Medical News: Rozdíly v délce vzdělávání a praktické přípravy, rozdíly v hloubce znalostí jsou jednoznačnou skutečností. Neumožňují CRN sestrám získat tolik podrobných vědomostí a znalostí ani praktických dovedností, které by pro nezávislou činnost a péči o pacienta z anesteziologického pohledu na perioperační období pacienta potřebovaly. Není proto v optimálním zájmu pacienta, aby pracovaly zcela nezávisle na supervizi lékaře. K podávání anestezie je třeba, aby registrovaná sestra s bakalářským titulem měla alespoň jeden rok zkušeností v péči o akutní pacienty a poté strávila 2-3 roky k dosažení Mgr. titulu a absolvovala úspěšně certifikační zkoušku v národním systému CRNA. K porovnání s tím musí lékař anesteziolog nejdříve absolvovat úspěšně 4leté studium medicíny, poté zvládnout 4letou anesteziologickou rezidenturu s náročnou ústní i písemnou zkouškou. Superspecializaci lze zvládnout s přípravou v délce 1-3 let. Oponentkou těchto názorů je prezidentka odborné US organizace American Association of Nurse Anesthetists D. Malina, CRNA, DNSc, MBA. Namítá, že v podávání anestezie jsou sestry stejně Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 21

schopné jako lékaři, anestezie jsou stejně bezpečné a činnost sester je ekonomicky méně nákladná, takže požadavek supervize je zastaralý a nepotřebný. Do diskuse přispěl i právník kalifornské ASA, který podobné studie a výroky považuje za zavádějící, protože sestry-anestetistky nepracují samostatně u náročných a komplikovaných případů, např. v kardiochirurgii. Tomuto prohlášení ale odporuje prezidentka jejich asociace. Tvrdí, že sestry podávají celkovou anestezii s týmiž výsledky jako lékaři-anesteziologové i v kardiochirurgii, transplantologii, v neurochirurgii mozku a spondylochirurgii páteře, při náhradě velkých kloubů - bez omezení z pohledu výkonů, anestetik či prostorových podmínek. Viceprezidentka ASA - J.C.K. Fitch, MD - nicméně uvádí, že úloha odborné lékařské supervize je v současné době zásadní, protože anestezie je v moderní medicíně složkou podstatně komplexnější perioperační medicíny. Ta v porovnání s minulostí pečuje stále častěji o závažnější, starší pacienty s komorbiditami a polymorbiditou, s mnoha chronickými medikacemi, často s nepředvídatelnými reakcemi pacientů, v nové miniinvazivní a robotické chirurgii. Většina nežádoucích účinků u pacientů v anestezii souvisí s komorbiditami, které musí zvládat operatér, anesteziolog i internista. Zastánkyně zcela samostatné tzv. solo- činnosti CRNA sester poukazují i na srovnatelné kompetence v odborných činnostech sester v jiných oborech - v porodnictví, v léčbě chronické bolesti, v ambulantní chirurgické péči, a to zejména ve venkovských oblastech a krajích s nedostatečným personálním vybavením lékaři. Snížení nákladů a snadnější přístup ke zdravotní péči se stávají prioritním heslem, jehož podkladem je nezávislá praxe CRNA sester. Medicare však platí za podanou anestezii stejně, ať je podávána lékařem nebo CRNA. Anestezie se započítává jako náklad do celého výkonu k ucelené činnosti operatéra, což je vždy lékař. Viceprezidentka ASA anestezioložka J.C.K. Fitch, MD uzavírá svou výzvu sestrám, které chtějí pracovat nezávisle a v plné šíři oboru tzv. solo, aby vystudovaly medicínu a neargumentovaly pouze snížením nákladů a právními úpravami, ale udržely jako zásadní prioritu bezpečnost pacientů v současné době a v rozvinuté perioperační medicíně. WAKNINE, Y. California nurse anesthetists allowed to work solo. Medscape Medical News. 2012, 29(6). Dostupný z: http://www.medscape.com/viewarticle/766667 Klíčová slova: Sestry anestetistky ; Perioperační medicína; Anestezie; Profesionální kompetence; Medicínskoprávní a ekonomické aspekty Keywords: Nurse anaesthetists; Perioperative medicine; Anaesthesia; Professional competence; Medicolegal and economic aspects Drábková Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 22

Jak se staví anesteziologické sestry k možnostem samostatné činnosti k podávání anestezie v České republice? Představu si lze učinit například z diplomové práce, které k obhajobě Mgr. titulu na Katedře řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích Fakulty humanitních studií v Praze předložil Bc. Mario Pytel, DiS, pracující na Klinice anesteziologie a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice v Brně - Bohunicích. Práci úspěšně obhájil 20. června 2012; vedoucím práce byl odborník řízení manažer, oponentem klinik oboru anesteziologie a resuscitace. Název práce ZMĚNA SYSTÉMU PRÁCE ANESTEZIOLOGICKÉHO TÝMU Základní údaje Diplomová práce má 107 stran včetně příloh s rozvržením podle jednotných požadavků. Obsahuje správně zformulovaný cíl práce a výstižně stanovené hypotézy Téma je zvoleno aktuálně a jeho zpracování přesahuje nároky kladené na diplomové práce. Má perspektivní a konkrétní význam jako podkladový materiál s doporučeným programem přípravy a výuky a s jejich hlavním zaměřením. Celkové vyznění svědčí o již předcházejících osobních zkušenostech autora s uvedenou tématikou; citovány jsou i vlastní publikace a přednášky na dané téma. Bibliografie obsahuje citace zákonů a vyhlášek; jsou zaměřeny zdravotnicky a zúženy na výklad v kontextu se současnou náplní činnosti a vybraných typových činností anesteziologických sester v českém zdravotnictví i analogických sester a sester-anestetistek v různých zahraničních modelech. Obsah - téma a jeho zpracování Obsahovou podstatou diplomové práce je soustředěná snaha zjistit, zda je v ČR připravena situace pro pokrok ve vzdělávání a pro výsledné profesionální zařazení a využití sester, které by v další budoucnosti mohly dostatečně kvalifikovaně převzít část profesionálních kompetencí, úkonů a výkonů lékařů-anesteziologů do své samostatné, suverénní odborné anesteziologické činnosti. Nový systém a jeho realizační tým by se významně lišil od současného zajišťování celkových a svodných anestezií lékaři. V současné době představuje volba anestezie a její vedení spolu s peroperačním zajištěním životních funkcí pacienta specializovaný a kvalifikovaný lékařský postup v těsné týmové spolupráci s asistující anesteziologickou sestrou v poměru 1 lékař + 1 sestra pro jednoho pacienta a jeden operační/intervenční tým, který má obdobné složení svých lékařských i nelékařských členů. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 23

Diplomant směřuje hlavní pojetí především organizačně. Srovnává různé zahraniční modely se samostatnou odbornou peroperační činností mlékařů - kvalifikovaných sester-anestetistek za podstatně volnějšího dohledu anesteziologa-lékaře. Zdůvodnění úspěšnosti modelu ve vyjmenovaných zemích nalézá v odborné sebedůvěře vzdělaných sester, zejména mladších a emancipovaných a na jejich schopnostech zvládnout hlavní dovednosti tradiční celkové anestezie. Diplomant vymezil úhel pohledu na zdravotnické činnosti u anestezovaných pacientů zřejmě dospělých v celkově dobrém stavu, tj. s minimálním nebo velmi mírným rizikem průvodní morbidity, popř. mortality do 7. pooperačního dne podle klasické kategorizace ASA I. a II. - hodnocení podle American Society of Anesthesiologists, užívané světově a přijaté i jako náš základní systém hodnocení. Zaměřil se naplánované výkony v denním operačním programu, nikoli na tzv. ústavní pohotovostní služby, a na pacienty při akutních výkonech v kategoriích ASA se zvýšeným rizikem. Oslovil velký počet současných anesteziologických sester z celé řady různě velkých a různě zaměřených nemocnic s jejich operačními programy v celé České republice s připravenými MCQ dotazníky. Výsledný počet zpracovaných dotazníků je 538 ze 39 nemocnic (38 % fakultních, 21 % krajských nemocnic). Soubor zadaných otázek kvantitativního výzkumu zahrnuje demografické a profesní údaje i autentické názory od 38,4 % všech českých anesteziologických sester na body: Současná situace a její model v dané nemocnici; Zda jsou možné a reálné změny v náplni profesionálních typových činností a kompetencí sester se změnou jejich profilu z anesteziologické sestry jako pomocnice lékaře na poměrně velmi samostatně pracující sestru-anestetistku, aniž by to ohrozilo bezpečnost pacienta; Zužuje ve svých otázkách jejich samostatnou činnost na práci na operačních sálech a to zejména na činnosti: peroperační dovednosti v tracheální intubaci a extubaci, ve volbě parametrů peroperační umělé plicní ventilace; medikace podle standardu a podle personalizovaného určení anesteziologa. Dotazuje se na zájem a ochotu převzít kompetence i na převzetí zodpovědnosti za vlastní odbornou činnost. MCQ je hlavním podkladem kvantitativně zpracované empirické části s 15 otázkami a 101 připojenými vlastními názory a zkušenostmi. Umožňuje tím navíc i kvalitativní sdělení vlastních různorodých názorů sester se zaměřením na organizaci práce, na časový harmonogram operačních programů, na nový vztah k operační skupině atd. Soubor otázek netestuje odborné znalosti ani další výčet praktických zdravotnických zkušeností, získaných v týmu s lékařem. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 24

Výsledky jsou vyhodnoceny v tabulkách v absolutních číslech i procentuálně velmi podrobně a jsou diskutovány v porovnání se zahraničními modely a vstupními hypotézami. Souhrnně jsou výstupy diplomantem vyhodnoceny jako příznivé pro hledání a nastartování změny. K tomu se významněji hlásí sestry z větších pracovišť, s vyšším vzděláním a mladší, což autor považuje za perspektivně slibné. Odpovědi a výsledky demonstrují především sebedůvěru sester v převzetí nových samostatných činností, s nimiž přicházejí do styku při podávání anestezií lékařem. V 80 % zdůrazňují odpovědi sester žádost o patřičné navýšení mzdového ohodnocení a doporučují převzetí svých dosavadních, tzv. méně kvalifikovaných činností navýšením počtu tzv. obíhajících sester, které by samostatnou činnost sester anestetistek podporovaly. Finanční rozvaha na nové složení týmu není uvedena, jen v přehledu zahraničních modelů je uvedeno, že systém je svými náklady méně náročný v porovnání s podáváním anestezií lékaři. Zdůvodnění nutné změny v delším časovém trendu je podloženo i obecnými údaji o nedostatečném a nadále se snižujícím počtu lékařů-anesteziologů a nutností úspory mzdového fondu. V odpovědích na otázky je většinou dotázaných anesteziologických sester uváděno, že ani za dnešních podmínek a v dosavadním modelu není lékař osobně přítomen v průběhu anestezie trvale u svého pacienta a že dohled v průběhu stabilizované celkové i regionální anestezie přenechává anesteziologické sestře. Podstatně menší pozornost je v práci věnována budoucí roli lékařů anesteziologů v plánovaném anesteziologickém týmu. V pozadí je i otázka nové přímé spolupráce mezi operatérem se sestrou anestetistkou ve společné péči o pacienta při výkonu - s odlišnou profesionální hierarchií, legislativně i psychologicky. MCQ dotazník se nevěnuje anesteziologickým sestrám na úseku anesteziologických ambulancí, v týmu léčby akutní bolesti v nemocnici nebo při porodnické analgezii. Neoslovuje sestry ze soukromých a často detašovaných zdravotnických zařízení, kde se provádějí např. plastické výkony atd. Nevěnuje se v dotazech ani v diskusi tématu informovaného souhlasu s podáváním anestezie sestrou místo lékařem, anesteziologické vizitě s poznáním pacienta atd. Anestezii nepojednávají dotazované sestry jako jednu z velmi významných složek perioperační medicíny a bezpečnosti pacienta i po stránce ochrany tělesného tepla, udržování vnitřního prostředí, bilance ztrát a volby náhrad atd. Téma je zúženo a nepochybně bude v dalším vzdělávání a specializaci sester vyvolávat pokračující diskuse a návrhy, doporučujícími osamostatnění vysokoškolského vzdělávání sester, které nechtějí být pouze spolupracovnicemi lékaře - anesteziologa. Výsledky odpovědí na MCQ dotazník jeho autora příjemně překvapily. Konstatuje v diskusi a v závěrech, že lze vytvořit podmínky pro vzdělávání schopných sester s tímto programem a profesním cílem. Odhaduje trvání jejich teoretické výuky i praktické výchovy přibližně na 4 roky a uvádí i doporučené fáze, počty hodin podle osvědčených zahraničních modelů. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 25

V diskusi jsou dále uvedeny vybrané zahraniční systémy, které podporují ale i odmítají tento trend - autor jim věnuje vyváženou pozornost: Německo, Švýcarsko, USA. Cituje i stanovisko odborné společnosti ČSARIM a České asociace sester. Diskuse svědčí o širokém rozhledu diplomanta a o jeho snaze hledat optimální a uměřené řešení, ale vidí je pro nastupující generace vzdělávaných sester jako velmi perspektivní. Některé body zůstávají k diskusi, ale celé téma autor obhajuje jako přínosné, v začátcích řešení, analogické emancipaci záchranářů, biomedicínských techniků, nutričních terapeutů, fyzioterapeutů. Uzavírá je konkrétně s návrhem řízení změny v navazujících fázích, s návrhem rozdělení činností v novém týmu, s formulacemi studijního programu a s návrhem nastavení výsledné odpovědnosti za rozšířené kompetence sesterských anestetistek. Souhrn Téma diplomové práce je nepochybně aktuální, nejenom u nás. Je v České republice výzvou k diskusi, na počátku řešení a přispívá k jeho rozkrytí. Diplomant se věnuje odbornému osamostatnění cíleně specializovaných a kvalifikovaných sester a možnosti přechodu na odlišný model současného anesteziologického týmu pro odbornou anesteziologickou činnost u dospělých pacientů v kategorii rizika ASA I. a II. při plánovaných výkonech v průběhu denní pracovní doby. Podkladem je zpracování odpovědí na jednotný dotazník MCQ pro velmi různé nemocnice a pro jejich operativu. Výsledky jsou pečlivě a s přehledem zpracovány. Z přehledu zahraničních modelů se snaží vypracovat rámcový návrh výuky a časový odhad studijní přípravy. Údaje jsou pečlivě propracovány a poskytují dostatek relevantních podkladů nejen pro aktuální cíl diplomové práce, ale i pro další diskusi a širší využití v reálné budoucnosti. Téma bylo zařazeno do programu nejbližšího kongresu ČSARIM na podzim 2012 formou diskuse odborníků z kategorie lékařů, sester a manažerů ve zdravotnictví u kulatého stolu. Na přípravě programu se autor diplomové práce osobně účastní a připravuje se na aktivní vystoupení. K doplňujícím otázkám pro diskusi při obhajobě zařadila oponentka témata: - Vyjadřovaly se stejně nebo odlišně sestry z různých nemocnic a různorodých anesteziologických a operačních pracovišť? Seznam 39 nemocnic má totiž rozptyl od IKEM a fakultních nemocnic až po malé nemocnice monoblokového nebo pavilónového typu s centrálními nebo jednotlivými sály - lze z odpovědí určit, kde jsou podmínky pro kvalifikaci a výuku modelu vnímány jako příznivější? Odpověď: Diskuse je vyvážená na různých pracovištích. - Anesteziologické sestry nepracují pouze na operačních sálech, ale i na anesteziologických ambulancích, v úseku léčby bolesti atd. - ty zůstanou bez studia a specializace? Odpověď: Toto téma práce neřeší nebyly pro ně zvoleny otázky. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 26

- Studie a její dotazník hovoří pouze o vyhrazených peroperačních anesteziologických postupech ale bezpečná anestezie se věnuje i náhradám ztrát, infuzní terapii, ochraně tělesného tepla, polohování, monitorování hloubky anestezie, různým metodám zajištění dýchacích cest atd. Zdaleka není stereotypní ani v kategorii ASA I. a II. Lze pojmout do výuky i praxe širokou škálu od anestezie na sálech očního lékařství až po traumacentrum a endoskopie dětí? Odpověď: Téma je v začátcích, mapuje názory na současný model. V zahraničí podávají sestry anestezie i v kardiochirurgii - ale pouze zčásti samostatně - v systému centrálních operačních sálů je vždy k dispozici lékařský anesteziologický ohled. Tomu jsou přizpůsobeny i nástupy a úvody do anestezií, aby při nich mohl být anesteziolog osobně přítomen. - Jestliže se zvažuje placený výběr operatéra za příplatek, lze předpokládat, že pacient bude moci volit s příplatkem mezi lékařem-anesteziologem a sestrou-anestetistkou, jestliže je přesvědčen, že se rozhoduje nejen o úspěchu operace, ale i o jeho anestezii, životních funkcích či dlouhotrvající kognitivní dysfunkci či o pooperačním deliriu? Odpověď: Dotazník se nedotazoval na tyto podrobnosti, věnoval se především zmapování zájmu, odborné sebedůvěry a představě o zřízení větve výuky sester anestetistek, jejich zařazení, hodnocení a vytvoření nových rolí v anesteziologickém a operačním týmu spolupracujících zdravotníků různých typových činností, kompetencí, odpovědnosti a pracovní hierarchie. Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. oponentka diplomové práce Význam psychologické předoperační přípravy u pacientů vyššího věku Jana Woleská Oddělení klinické psychologie FN v Motole, Praha Populace na Zemi stárne. Lidé se dožívají vyššího věku, než tomu bylo v osmnáctém nebo devatenáctém století. Na počátku devatenáctého století byl 40letý muž pokládán za starého muže. Dnes je takový muž v plné síle, blíží se k vrcholu své kariéry a hranice stáří je dávno někde jinde. O stáří hovoříme dnes až po 60. roce věku a i tento věk je nazýván tzv. raným stářím. Hovoříme-li o pravém stáří, hovoříme o věku po 75. roce života. Lidé ve stáří mají omezené regenerativní schopnosti, jejich imunitní sytém je slabší a jsou tak více náchylní k nejrůznějším chorobám, onemocněním a infekcím než je tomu u mladých lidí. Tak jak člověk stárne, objevuje se stále více situací, které jsou pro něj nereálné, obtížné a nové. Ve vyšším věku jsou nové věci a situace často stejným problémem jako věci a situace nereálné. Často se však stává, že tyto situace jsou více než reálné, jsou nutné. Člověk se s nimi musí vypořádat, třebaže na ně není připraven a nepřál by si je. Novými situacemi jsou zde právě míněny ony choroby a onemocnění. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [Online] 2012, 59(2) 27