PŘECHODNÁ AMAUROZA PO 360 ST. FÚZI BEDERNÍ PÁTEŘE Ženčica Pavel, Tichý Ladislav, Chaloupka Richard Ortopedická klinika FN Brno, LF MU Brno Přednosta: Doc. MUDr. Martin Repko Ph.D. IV. SPINÁLNÍ KONGRES BRNO
ZTRÁTA ZRAKU PO OPERACI PÁTEŘE Vzácná, nečekaná, devastující komplikace Incidence 1/60 000 1/125 000 anestezií 0,028 0,1% operací páteře fúze US Nationwide Inpatient sample Shan and coll.: 3,09 per 10 000, 0,003% Stevens and coll. 0,06 0,1% Chang and Miller 0,028% kardiochirurgie 8,64 per 10 000, 0,086% - 1,3% APPE 0,12 per 10 000 gynekologické operace
OPERACE PÁTEŘE RETINÁLNÍ VASKULÁRNÍ OKLUSE - ISCHEMIE ISCHEMICKÁ NEUROPATHIE N. OPTICUS S. Roth. Perioperative visual loss: What do we know, what can we do? BJA 103 ( BJA/PGA Supplement): i31-i40 (2209)
RETINÁLNÍ ISCHEMIE OKLUSE CENTRÁLNÍ RETINÁLNÍ ARTERIE neadekvátní poloha hlavy pacienta - zevní komprese očí na podkově - posunuté ochranné brýle - neúmyslný pohyb hlavy ztráta percepce světla, pohybu očí, ekchymoza aferentní pupilární defekt chemoza, proptoza, ptoza zkalená rohovka, abraze rohovky, katarakta periorbitální otok, parestesie supraorbitálně CT + MRI makulární / retinální edém, červené skvrny - pigmentace sítnice, protáhlé cévy sítnice Kumar N, Jivan S, Topping N, Morrell AJ. Blindness and rectus muscle damage following spine surgery. Am J Ophthalmol 2004; 138: 889 91 91
RETINÁLNÍ ISCHEMIE OKLUZE VĚTVÍ CENTRÁLNÍ RETINÁLNÍ ARTERIE permanentní částečná porucha visu PROGNOZA špatná TERAPIE nedostatečná okulární masáž ke snížení intraokulárního tlaku a uvolnění embolu i.v. acetazolamid ke zlepšení krevního průtoku sítnicí 5% CO 2 v kyslíku ke zlepšení dilatace cév a oxygenace fibrinolýza via a. ophtalmica do 6-8 hod
ISCHEMICKÁ NEUROPATIE N. OPTICUS Specifický mechanizmus a lokalizace vaskulárního inzultu nejasný AION edém optického disku, hemorhagie - operace srdce PION disk v normě, atrofie n. opticus týdny až měsíce operace páteře bilaterální za 24 48 hod po operaci nebolestivá ztráta vidění, aferentní defekt nebo nereagující pupila, ztráta percepce světla, částečný visuální deficit, snížení barevného vidění MRI bez patologie abnormalita vizuálních evokovaných potenciálů ASA Postoperative Visual Loss Registry Ho VTG, Newman NJ, Song S, Ksiazek S, Roth S. Ischaemic optic neuropathy following spine surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2005; 17: 38 44 Cheng MA, Sigurdson W, Tempelhoff R, Lauryssen C. Visual loss after spine surgery: a survey. Neurosurgery 2000; 46: 625 31 IV. SPINÁLNÍ KONGRES BRNO
ETIOPATOGENEZE pronační poloha zevní komprese očí POŠKOZENÍ GANGLIOVÝCH BB SÍTNICE hypotenze /řízená/ peroperační pokles perfuzního tlaku vliv délky operace krevní ztráta pokles distribuce O 2 + kombinace volumoterapie anemie nebo hemodiluce změny venozní hemodynamiky abnormality v autoregulace krevního průtoku n. opticus variety krevního zásobení n. opticus vazopresory, hypertenze, DM, ateroskleroza, kouření, hyperkoagulabilita pokles zásobení n. opticus O 2
25.6.2015 stabilizace S4 Element L2-L3 L3 + dekomprese PLIF Trabecular Metal + PLF žena 69+3 heterozygot FV Leiden, st.p. flebotromboze 1995, hypertenze, hypothyreoza, st.p.. HYE + AE, st.p.. APPE,, st.p.. op. hemorhoidů Nekuřák. MRI spinální stenosa L2-L3, vs. rozepjaté varixy v p.k.. SEP v normě KARIM: ASA II hematologie. Clexane 0,4 ml sc á 24 hod. Op. 160 min, krevní ztráty 500ml
25.6.20152015 stabilizace S4 Element L2-L3 + dekomprese PLIF Trabecular Metal + PLF JIP AMAUROSA BILAT. ak. oftalmologické vyš.: bpn, nitrooční tlak v normě neurologické vyš. bez ložiskové symptomatiky psychiatrické vyš. mechanizmus disociace nelze potvrdit, pátrat po organické příčině MDCT mozku bez průkazu expanze MRI mozku hypoplázie sinus transversus a sigmoideus vlevo, bez průkazu trombozy nitrolebních splavů. Supratentoriálně paraventrikukárně drobné hyperintenzity nespecifické. 26.6.2015 večer spontánní úprava vizu
MRI mozku - hypoplázie sinus transversus a sigmoideus vlevo, bez průkazu trombozy nitroleb splavů
Rizikové faktory ASA TASK FORCE: prolongovaná operace v pronační poloze s vysokou krevní ztrátou informovanost pacientů - malé nepředvídatelné riziko??? Vyšetření a léčba zvýšená ostražitost v péči o pacienta po operaci - / sál, JIP/ urgentní oftalmologické vyšetření MRI mozku vyloučení intrakraniální příčiny ztráty vidění normalizace Htk a Hb zvýšení arteriální TK a oxygenace /hyperbarická oxygenace/ koloidy + krystaloidy k udržení intravaskulárního objemu není prokázaná účinnost transfuzí k eliminaci rizika vzniku peroperační amaurosy Acetazolamid - zlepšuje krevní průtok do n. opticus a sítnice
PREVENCE hlava v neutrální pozici v úrovni nebo lehce nad úrovní srdce čtvercová pěnová podkova opakovaná kontrola očí /zrcátkem, palpací/ zápisy v anesteziologickém dekurzu zvýšená poloha hlavy při podezření na zvýšený okulární venozní tlak etapové výkony u vysoce rizikových pacientů X jednodobé řízená hypotenze ke zmírnění krevních ztrát X arteriální TK???