Zhodnocení validity endosekretu pro detekci původců Tomáš Gabrhelík Hanulík V, Jakubec P, Uvízl R, Doubravská L, Röderová M, Adamus M, Kolář M, Kolek V.
Hospital-Acquired Pneumonia Infekční onemocnění komplikující hospitalizace pacienta v intenzivní péči výskyt především u pacientů v intenzivní péči (incidence 21 26 %) prodlužuje hospitalizaci (7 9 dní) zvyšuje náklady na hospitalizaci mortalita 20 60 % Chastre J. Am J Respir Crit Care. 2002
Hospital-Acquired Pneumonia CAP HAP vznik mimo ZZ projev do 48 h od hospitalizace vznik v souvislosti s pobytem v ZZ projev od 48 h po přijetí k hospitalizaci X do 14 d po propuštění doba hospitalizace pacienta CAP (Community-Acquired Pneumonia) HAP (Hospital-Acquired Pneumonia) časná HAP (do 4 d od hospitalizace) pozdní HAP (od 5 d hospitalizace) VAP (Ventilator-Associated Pneumonia) časná VAP (do 4 d ventilace) pozdní VAP (od 5 d ventilace) Koenig S. Clinical Microbiology Reviews. 2006
Hospital-Acquired Pneumonia CAP HAP vznik mimo ZZ projev do 48 h od hospitalizace vznik v souvislosti s pobytem v ZZ projev od 48 h po přijetí k hospitalizaci X do 14d po propuštění doba hospitalizace pacienta CAP časná HAP pozdní HAP Streptococcus pneumoniae dobře citlivé kmeny eterobakterií MDR kmeny enterobakterií Staphylococcus aureus (MSSA) Streptococcus pneumoniae nefermentující Gram- tyčinky Haemohpilus influezae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus (MRSA) Chlamydophila pneumoniae Staphylococcus aureus (MSSA) Candida albicans Mycoplasma pneumoniae Legionella sp. Moraxella catarrhalis respirační viry Hanulik V. Klin mikrobiol inf lék. 2011
Hospital-Acquired Pneumonia Správná diagnostika a rychlé podání adekvátní antibioterapie zkracují délku hospitalizace, omezují vznik dalších komplikací a snižují náklady na léčbu pacienta CAP časná HAP pozdní HAP Streptococcus pneumoniae dobře citlivé kmeny eterobakterií MDR kmeny enterobakterií Staphylococcus aureus (MSSA) Streptococcus pneumoniae nefermentující Gram- tyčinky Haemohpilus influezae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus (MRSA) Chlamydophila pneumoniae Staphylococcus aureus (MSSA) Candida albicans Mycoplasma pneumoniae Legionella sp. Moraxella catarrhalis respirační viry Hanulik V. Klin mikrobiol inf lék. 2011
Výchozí premisy Léčba HAP je zpočátku empirická (surveillance nemocničních patogenů) Identifikace etiologického agens > 2-3 dny Metodika odběru vzorku (riziko kontaminace vs. náročnost odběru) Vznik HAP přenosem z prostředí nebo translokací (HCD, GIT)
Cíl práce: Porovnání výsledků kultivace odběru endosekretu a PSB (Protected Specimen Brush) statistické porovnání endosekretu vůči PSB podle výsledků bakteriologické kultivace série odběrů (endosekret, PSB) vzorků na bakteriologickou kultivaci vyhodnocení semikvantitativní metodou (CFU/ml) treshold pro endosekret 1x10 5 CFU/ml, pro PSB 1x10 3 CFU/ml u všech izolátů provedena identifikace a porovnání identity (PFGE) Dílčí cíl práce: Porovnání izolátů s výsledkem kultivace stěru z DÚ a žaludečního sekretu.
Pacienti hospitalizovaní na KARIM FNOL s klinickými známkami HAP: X přítomnost nově vzniklého nebo progredujícího infiltrátu na skiagramu/ct hrudníku po minimálně 48 hodinách jejich hospitalizace http://www.sonoatlas.cz/source/04_plicniparenchym_pneumonie3/index.htm
Pacienti hospitalizovaní na KARIM FNOL s klinickými známkami HAP: X nejméně dvě další známky infektu respiračího traktu: teplota > 38 C hnisavé sputum leukocytóza > 12x10 3 /mm 3 X leukopenie < 4x10 3 /mm 3 zánětlivý poslechový nález na plicích kašel a/nebo respirační insuficience s hodnotou hypoxemického (Horowith) indexu pao2/fio2 300 mm Hg http://www.sonoatlas.cz/source/04_plicniparenchym_pneumonie3/index.htm
Pacienti hospitalizovaní na KARIM FNOL s klinickými známkami HAP: Série odběrů na bakteriologické vyšetření: 1) endosekret 2) PSB 3) stěr DÚ 4) aspirát žaludečního obsahu kultivace a zpracování vzorku dle běžných laboratorních postupů tekuté materiály zpracovány semikvantitativní metodou (v CFU/ml)
Celkem 48 pacientů odběr endosekret a PSB (včetně monitorovacích odběrů z orofaryngu a GIT) 19 pacientů (40 %) negativní výsledky v obou odběrech (sterilní forma aspirační pneumonie, falešně negativní výsledky po podání iniciální ATB ) 29 pacientů pozitivní alespoň jeden vzorek 39 etiologických agens (20 odběrů mono-, 14 odběrů polymikrobiální etiologie) 60 % 40 % Etiologická agens HAP Klebsiella pneumoniae 9 Pseudomonas aeruginosa 8 Burkholderia multivorans 6 Enterobacter cloacae / ludwigii 4 Staphylococcus aureus (1 MRSA) 3 Enterococcus sp. 3 Escherichia coli 2 Proteus mirabilis Candida spp. 1 5
39 etiologických agens HAP 11 pozitivní endosekret i PSB (28 %) 27 pozitivní pouze endosekret (69 %) 1 pozitivní pouze PSB Porovnání endosekretu vůči PSB jako ZS Porovnání odběrů vůči klinickým projevům HAP % 95% CI % 95% CI Senzitivita 92 62 100 Senzitivita "endosekretu" 70,7 54,5 83,9 Specificita 41 27 57 Falešná negativita 43,9 16,1 45,5 PPH 29 15 46 Senzitivita PBS 43,9 28,5 60,3 NPH 95 75 99,5 Falešná negativita 56,1 39,8 71,5 Přesnost 58,5 42,1 73,7 koeficient shody AC1 slight agreement
39 etiologických agens HAP 11 pozitivní endosekret i PSB (28 %) 27 pozitivní pouze endosekret (69 %) 1 pozitivní pouze PSB Porovnání endosekretu vůči PSB jako ZS Porovnání odběrů vůči klinickým projevům HAP % 95% CI % 95% CI Senzitivita 92 62 100 Senzitivita endosekretu 66 54,5 83,9 Specificita 41 27 57 Falešná negativita 41,9 16,1 45,5 PPH 29 15 46 Senzitivita PBS 17 11,5 40,3 NPH 95 75 99,5 Falešná negativita 56,1 39,8 71,5 Přesnost 58,5 42,1 73,7 koeficient shody AC1 slight agreement
Číslo pac.: Dutina ústní Žaludeční aspirát Endosekret PSB Zhodnocení validity endosekretu pro detekci původců Klonalita patogenů Izolát stejného bakteriálního druhu ve více než 1 vzorku (46 případů) stejný izolát v GIT a ES (34/48 případů, 71 %) stejný izolát v HCD a ES (32/48 případů, 67 %) Izolát odlišného bakteriálního druhu odlišný izolát v 6 případech více neidentických izolátů v orofaryngu (4x) Etiologické agens: 1 Pseudomonas aeruginosa 2 Staphylococcus aureus 3 Staphylococcus aureus 9 Pseudomonas aeruginosa 22 Burkholderia multivorans 32 Burkholderia multivorans 7 Klebsiella pneumoniae 1 Staphylococcus aureus 12 Klebsiella pneumoniae 24 Enterobacter cloacae 29 Proteus mirabilis 31 Burkholderia multivorans 3 Pseudomonas aeruginosa 6 Klebsiella pneumoniae 7 Enterococcus sp
Závěr opakovaně se prokazuje vyšší účast G- tyčinek proti G+ kokům roste zastoupení G- nefermentujících tyčinek jako původců HAP (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia multivorans 36 % případů) téměř jedna třetina odběrů z DCD byla negativních Odběr endosekretu je vhodná screeningová metoda k průkazu etiologie HAP. U nejednoznačných výsledků vyšetření ES můžeme přihlédnout k výsledkům z HCD/GIT. NE NAOPAK!! Odběr PSB je náročná, drahá metoda s nízkou senzitivitou (17 % - prostorová selektivita) a vysokým podílem falešně negativních výsledků (56 %).
děkuji za pozornost Podpořeno grantem IGA MZ ČR č. NT14382