Nozokomiální infekce v podmínkách intenzivní péče. Igor Sas KARIM FN Brno

Transkript

1 Nozokomiální infekce v podmínkách intenzivní péče Igor Sas KARIM FN Brno

2 Nozokomiální infekce- definice infekce, které vznikají a projevují se po 48 hodinách po přijetí do nemocnice CDC charakterizuje nozokomiální infekci jako lokalizovanou nebo systémovou reakci organismu na přítomnost infekčního původce nebo jeho toxinu, která nebyla přítomna nebo nebyla v inkubační době v čase přijetí do nemocnice. Za inkubační dobu u bakteriální infekce považujeme právě 48 hodin. U infekcí jinými mikroorganismy je třeba inkubační dobu posuzovat individuálně podle typu původce.

3 Kolonizace infekce vs. kolonizace přítomnost potenciálně patogenních mikroorganismů na kůži, sliznicích, v ráně nebo sekretech, která ale nevede k rozvoji a projevům infekce. Koncentrace bakterií ve vzorku sekretu ( tracheální aspirát, moč apod.) se pohybuje zpravidla v oblasti do 10 5 na ml vzorku Míra kolonizace je u nemocných léčených na pracovištích intenzivní péče velmi vysoká Dýchací cesty až 80 %, močové ústrojí %, kolonizace ran ve %.

4 Infekce - definice mikrobiologicky ověřená klinická diagnóza zánětu, lokálního nebo generalizovaného součástí charakteristiky je také ovlivnění počtu leukocytů a zvýšení koncentrace mikroorganismů v odebraných vzorcích nad 10 5 na ml vzorku nebo izolace mikroorganismů z hemokultur, mozkomíšního moku nebo pleurálního výpotku.

5 Mechanismus kolonizace a infekce u pacientů v IP dva základní mechanismy kolonizace a infekce u pacientů v intenzivní péči, migrace a translokace neboli transmurální migrace Migrace znamená pohyb potenciálně patogenních bakterií z jednoho místa, např. z faryngu nebo GIT zejména při jejich přemnožení, na jiné místo, do za normální podmínek sterilních vnitřních orgánů hlavní mechanismus rozvoje endogenní kolonizace a infekce u pacientů v IP Migrace během mechanické ventilace s tracheální intubací je nejvýznamnějším faktorem přenosu mikrobů s rozvojem kolonizace a infekce během několika dnů po zahájení ventilační podpory

6 Mechanismus kolonizace a infekce u pacientů v IP Translokace (transmurální migrace) je definována jako průnik potenciálně patogenních mikrobů z orofaryngu nebo GIT přes slizniční bariéru do lymfoidní tkáně GIT (gut-associated lymphoid tissue, GALT), která obsahuje makrofágy v mezenteriálních lymfatických uzlinách, játrech, slezině a krvi Makrofágy tohoto systému jsou za normálních okolností u zdravého jedince schopné eliminovat mikroorganismy pronikající ze střeva Při postižení funkce GIT, k jakému dochází u kritického onemocnění, může dojít k translokaci střevních bakterií do krevního oběhu s následným rozvojem sepse a multiorgánového selhání.

7 Potenciálně patogenní mikroorganismy - PPM Většina infekcí u pacientů v intenzivní péči je vyvolána asi 20 rody aerobních potenciálně patogenních mikrobů. Část z nich se vyskytuje u zdravých jedinců v oblasti orofaryngu, GIT a případně na kůži. Tyto mikroorganismy jsou označovány jako komunitní nebo normální PPM. Kolonizace dutiny ústní nebo střeva dalšími druhy zejména GNB se vyskytují jen u nemocných s narušenou obranyschopností v souvislosti se základním onemocněním, lékařskými výkony, důležitým faktorem je také stáří pacienta. Nazýváme je jako nemocniční nebo abnormální PPM.

8 Incidence a rizikové faktory vzniku NI Incidence NI na pracovištích IPje vysoká podle různých pramenů je uváděna četnost výskytu NI mezi %, pohybuje se v hodnotách 5 10x vyšších než na ostatních tzn. standardních odděleních. Nejčastější infekce - dolních cest dýchacích a plic - infekce krevního řečiště související s iv katetry - infekce močového ústrojí - ranné infekce. Vyvíjí se i spektrum mikroorganismů vyvolávajících NI v 50. letech 20. století hlavním původcem NI kmeny Staphylococcus aureus, v 70. letech G- bakterie, v 80.letech začaly dominovat grampozitivní kmeny s mnohočetnou resistencí, jako MRSA a enterokoky, včetně VRE V poslední dekádě narůstá výrazně podíl infekcí vyvolaných polyresistentními gramnegativními bakteriemi včetně producentů širokospektrých betalaktamáz (ESBL). Na významu též získávají méně virulentní organismy jako jsou viry, houby a paraziti, zejména u imunokompromitovaných, ať už primárně nebo sekundárně, nemocných.

9 Rizikové faktory vzniku NI 1. přítomnost endogenní flóry 2. nemocniční faktory 3. pacientské faktory 4. vznik resistence na antibiotika ad1 Potenciálně patogenní mikroorganismy mohou za situace porušené obranné bariéry pronikat do primárně sterilních orgánů a tkání a vyvolávat infekce. Používání invazivních metod v léčbě nemocných, jako jsou např. tracheální intubace, zavedení iv nebo močového katétru, znamená ve svém důsledku prolomení nebo obcházení přirozených obranných slizničních a kožních bariér

10 Rizikové faktory vzniku NI 2. nemocniční faktory- nemocnice představují rezervoáry potenciálně patogenních nebo patogenních mikroorganismů Vyskytují se u každého vážně nemocného, u personálu, na pomůckách i přístrojích s rizikem sekundárního přenosu na pacienty a mezi nimi koncentrace těžce nemocných do uzavřených ošetřovacích jednotek JIP vysoký potenciál horizontálního přenosu infekce a selekce polyrezistentních kmenů.

11 Rizikové faktory vzniku NI 3. pacientské faktory vysoký věk chronická onemocnění stav akutního nebo chronického imunodeficitu dlouhodobá hospitalizace

12 Nozokomiální pneumonie nejčastější typ NI na pracovištích intenzivní péče Vliv endotracheální intubace na vznik VAP je natolik dominantní, že pneumonie získaná na pracovišti intenzivní péče je prakticky synonymem pro ventilátorovou pneumonii Endotracheální intubace zvyšuje riziko nozokomiální pneumonie až 21 krát Mortalita spojená s výskytem VAP je 24 až 76%. časná (early-onset) VAP, vznik do 5 až 7 dní po intubaci, minimální mortalita pozdní (late-onset) VAP délka trvání ventilační podpory.

13 Patogeneze nozokomiální pneumonie kolonizace orofaryngu patogenními mikroby -střevními GNB, zejména rodu Enterobacteriaceae reflux ze střeva-žaludekjícen nebo Staphylococcus aureus retrográdně z nosu a kůže - role normálního nízkého žaludečního ph aspirace - mikroaspirace nejdůležitější formou u pac. s OTI prolomení přirozených obranných mechanismů DC - přítomnost TR, její negativní vliv na činnost řasinkového epitelu - opakované mikroaspirace přispívají k poruše funkce buněčné i humorální imunity DC a sytému alveolárních makrofágů a neutrofilů - kortikoidy, malnutrice nebo opakované transfuze -Dalšími cestami kontaminace DC a plic jsou inhalace kontaminovaného aerosolu, rozsev bakterií hematogenní cestou z jiného ložiska a přímý přestup nebo penetrace zvnějšku

14 Diagnostika nozokomiální pneumonie soubor příznaků, které se objeví po hodinách od začátku hospitalizace: přítomnost hnisavého sputa leukocytóza nebo leukopenie horečka nebo hypotermie nový a přetrvávající infiltrát na RTG snímku plic zhoršení plicních funkcí Současný kultivační průkaz mikroorganismu z DC podporuje diagnózu pneumonie. Materiál ke kultivaci získaný jako tracheobronchiální aspirát má velmi dobrou výpovědní hodnotu BAL ( bronchoalveolární laváž) nebo odběr pomocí chráněného kartáčku PSB (protected specimen brush).

15 Rizikové faktory rozvoje VAP -reintubace nemocných -pokles tlaku v obturační manžetě tracheální kanyly -změny ph žaludečního obsahu, profylaxe stresového vředu H2 blokátory a blokátory protonové pumpy -supinní poloha -koma a kraniocerebrální poranění -přítomnost gastrické sondy a distenze žaludku -transporty pacienta

16 Prevence rozvoje VAP uvážlivé používání antibiotik - nejdůležitější faktor vedoucí ke zvýšené kolonizaci orofaryngu patogenními mikroby je systémová léčba antibiotiky - potlačení přirozené mikrobiální flóry a přerůstání patogenních mikrobů profylaxe stresového vředu - změna ph žaludeční šťávy, možnost migrace patogenních mikrobů do jícnu, hypofaryngu a plic - riziko stresového vředu přehodnocováno pod vlivem změn v léčbě kriticky nemocných jako jsou dokonalejší resuscitace oběhu, změněné ventilační strategie, časné zahájení enterální výživy - sukralfát, H2 blokátory a blokátory protonové pumpy - identifikace nemocných se zvýšeným rizikem vředu a zúžení indikace jeho profylaxe na tuto skupinu nemocných.

17 Prevence rozvoje VAP časné zahájení enterální výživy - EN společně s ovlivněním hypoperfuze GIT nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím integritu střevní stěny - ovlivnění ph žaludečního obsahu a ztráta schopnosti ovlivnit kolonizaci žaludku patogenními mikroby - pozor na zvýšené žaludeční reziduum a distenzi žaludku riziko aspirací/mikroaspirací zkrácení doby trvání tracheální intubace - největší riziko je během prvního týdne ( 3%/den), v dalších týdnech klesá - early VAP s nejnižší mortalitou - že čím dříve je nemocný extubován, tím nižší je kumulativní riziko rozvoje VAP a zejména nižší riziko rozvoje pozdní, mnohdy fatálně probíhající VAP - souvislost mezi nutností reintubace a incidencí VAP (až 3-krát zvýšené riziko)

18 Prevence rozvoje VAP poloha se zvýšením trupu - jednoznačně prokázán pokles gastroesofageálního refluxu a také výrazný pokles kolonizace orofaryngu střevními bakteriemi - tím i snížení rizika rozvoje VAP u pacientů léčených v semirekumbentní poloze oproti supinní - nejjednodušší a jedna z nejefektivnějších metod prevence VAP odsávání subglotického prostoru - k odstranění sekretů (kolonizovaných nebo kontaminovaných) z prostoru nad balonkem tracheální kanyly, dříve než mohou proniknout do dolních dýchacích cest - většina studií prokazuje snížení výskytu časné VAP nové generace tracheálních kanyl -

19 Močové infekce většinou spojeny se zavedením močového katétru nebo s instrumentálními výkony Patogenní mikroorganismy pocházejí z endogenní i exogenní nozokomiální flóry Hematogenní přenos je vzácný Přenos bakterií a kvasinek souvisí s tvorbou biofilmu na povrchu katétrů, ale také močových kamenů, nekrotických tkání apod Nejčastějšími patogeny jsou GNB, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serratia, Citrobacter, z grampozitivních koků jsou to Enterococcus a Staphylococcus.

20 Močové infekce asymptomatická bakteriurie x symptomatická močová infekce symptomy infekce - horečka, dysurie, bolesti v nadbřišku, dvakrát pozitivní kultivační nález z moči > 10 5 kolonií/ ml moči a známky pyurie v močovém sedimentu th: výměna močového katétru, volba antibiotika závisí na výsledku kultivace moči Prevence: prokázán benefit u obecných hygienických postupů používání uzavřených drenážních systémů minimalizace manipulací s katétrem a jeho rozpojování není stanoven interval pro rutinní výměnu katétrů.

21 Infekce z intravaskulárních katétrů Primární infekce krevního řečiště (BSI- blood stream infections) jsou čtvrtou nejčastější nozokomiální infekcí Intravaskulární vstupy, zejména centrální žilní katétry jsou hlavní příčinou vzniku primárních BSI Incidence BSI od 2 % ( respirační JIP) po 30 % (popáleninová centra) Definice CDC - bakterémie nebo fungémie při zavedeném katétru s pozitivním nálezem z hemokultury odebrané z periferní žíly a s celkovými projevy infekce bez zjevné příčiny infekce mimo intravaskulární katétr, s pozitivním kultivačním nálezem ze segmentu katétru stejným jako z periferní krve. Patogeneze - mikrobiální kolonizace se současnou tvorbou biofilmu na katétru, vznikající brzy po zavedení katétru

22 BSI- blood stream infections většina infekcí vzniká kolonizací kůže a migrací mikroorganismů podél katétru (Staphylococcus aureus, koaguláza-negativní stafylokoky) kontaminace spojek katétrů během manipulací, která je také spojena s tvorbou biofilmu uvnitř lumina katétru hematogenní rozsev ze vzdáleného ložiska infekce houbami a střevními mikroorganismy (enterokoky, E. coli, Klebsiella) - většina GNB vykazuje schopnost vysoké adherence k povrchu katétrů kontaminace podávaného roztoku Oblast třísel při kanylaci v. femoralis vykazuje výrazně vyšší procento kolonizace ( 36%) ve srovnání s v. jugularis int. ( 17%) a v. subclavia ( 5%).

23 Ranné infekce Většina chirurgických ranných infekcí je způsobena mikroorganismy zavlečenými do rány během operačního výkonu, jedná se tedy o exogenní infekce. Nejčastějšími původci infekce jsou stafylokoky, enterokoky a gramnegativní bakterie. Časné infekce (tzn. do hodin po operaci) bývají způsobeny β-hemolytickými streptokoky nebo klostridii Stafylokokové infekce se objevují během 3 až 6 dní, pozdní infekce bývají vyvolány gram-negativními bakteriemi. Prevence - šetrná operační technika, dobrá perfuze tkání během výkonu, pozor na hypotermii! Antibiotická profylaxe časování 1. dávky, limitace doby trvání na 24 hodin

24 Možnosti prevence vzniku nozokomiálních infekcí Bariérový způsob ošetřování Horizontální přenos mikroorganismů, zejména rukama personálu, je nejvýznamnější cestou přenosu nozokomiálních nákaz v nemocničním prostředí Zásady bariérového způsobu ošetřování nemocných jsou upraveny legislativou- vyhláškou 306/2012 MZČR: Mytí rukou jedná se o nejjednodušší opatření přenosu NI důsledná aplikace může snížit četnost NI o 25 50% mytí rukou zdravotnického personálu vždy po kontaktu s tělem pacienta, ale také se všemi pomůckami! umýt ruce vodou s mýdlem, na osušené ruce jednorázovými papírovými ručníky nebo případně proudem vzduchu nanést desinfekční prostředek, většinou alkoholový

25 Mytí rukou + Ochranné rukavice Používání běžných látkových ručníků pro opakované používání je nepřípustné U každého lůžka má být umyvadlo s pákovou baterií, nádobkou s mýdlem, desinfekčním prostředkem na ruce a papírovými ručníky Problémem stále zůstává compliance zdravotnického perzonálu, která podle různých údajů kolísá od 42% do 66%. nedostatečný počet personálu na odděleních, zvýšená pracovní zátěž, problémy bývají také s konziliáři Ochranné rukavice Olsen et al. prokázali snížení kontaminace rukou perzonálu o 77% používání rukavic v žádném případě neznamená zbavení se nutnosti mytí rukou po sundání rukavic Rukavice je třeba používat i k práci s pomůckami, přístroji..

26

27 Ochranné oblečení při péči o pacienty dochází ke kontaminaci oblečení ošetřujícího personálu při dotyku oblečení s povrchem těla nemocného či s jeho sekrety prokázán signifikantně nižší přenos bakterií při současném používání rukavic a ochranného oblečení ve srovnání s používáním rukavic samotných používání jednorázových PVC zástěr s dobrou compliance Ochranné masky- jejich používání není jednoznačně doporučováno některé práce poukazují na nižší míru kolonizace nosů personálu kmeny MRSA

28

29 Další možnosti prevence NI Výchova a školení personálu - je nezbytnou podmínkou úspěšného a kvalitního provádění bariérového postupu získat perzonál pro společnou věc Používání pomůcek jen pro jednoho nemocného Prostorové uspořádání jednotek intenzivní péče ideálně boxový systém Selektivní dekontaminace trávícího traktu SDD strategie prevence kolonizace PPM principem je použití nevstřebatelných antibiotik s poměrně úzkým spektrem ( zacílené primárně na GNB a kvasinky) cílem zabránit kolonizaci a přerůstání PPM v orofaryngu a pokud možno uchránit fyziologickou flóru GIT

30 Selektivní dekontaminace trávícího traktu SDD zpravidla polymyxin B a aminoglykosid v kombinaci s amphotericinem B 2 složky - topická aplikace antibiotik do orofaryngu a nevstřebatelných antibiotik do střeva cestou žaludeční sondy Iniciálně je používána krátká systémová antibiotická kůra 40 kontrolovaných studií na sledování efektu SDD, přínos metody zůstává stále nejednoznačný možný benefit na rozvoj časné VAP, pokud byla v prvních 48 až 72 hodinách podávána systémová antibiotika, vůiv na pozdní VAP sporný většina studií neprokázala vliv na mortalitu přes celkový pokles incidence VAP používána rutinně jen na několika pracovištích intenzivní péče, zejména v Evropě.

31 Infekce multirezistentními mikroorganismy V posledních dvou dekádách narůstá významnost kolonizací a infekcí mikroorganismy s rezistencí k širokému spektru antibiotik (Multidrug-Resistant Organisms- MDRO) mikroorganismy, zejména bakterie, které jsou rezistentní k jedné nebo více skupinám antibiotik zařazovány i kmeny, které jsou rezistentní k jedné skupině antibiotik, jako jsou MRSA, VRE většina kmenů z této skupiny vykazuje skutečnou rezistenci k většině dostupných antibiotik skupiny GNB, včetně producentů širokospektrých betalaktamáz (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), které se vyznačují rezistencí k celému spektru ATB nebo se zachovanou citlivostí jen k imipenemu (Acinetobacter baumanii)

32 Infekce multirezistentními mikroorganismy Klinická závažnost infekcí multirezistentními organismy infekce se projevují klinicky stejně jako infekce vyvolané citlivými mikroorganismy, dramaticky odlišné jsou možnosti jejich léčby. Prevence infekce multirezistentními organismy vytvoření adekvátních klinických postupů a jejich zavádění do denní klinické praxe optimální péče o zavedené vaskulární a močové katétry prevence infekce dolních dýchacích cest u intubovaných nemocných přesná mikrobiologická diagnostika prevence přenosu infekcí pečlivě a rozvážně vedená antibiotická léčba

33 Závěr Přes výrazný medicínský pokrok zůstávají nozokomiální infekce stále velkým problémem současné medicíny a jejich výskyt se udržuje stále na stejné úrovni Komplexní poznání a uvědomění si patofyziologie jejich vzniku, šíření a možností prevence je zdá se cestou ke snížení jejich výskytu Tento proces však vyžaduje širokou multidisciplinární spolupráci surveillance důsledné uplatňování preventivních opatření přísnou antibiotickou politiku denní mravenčí práci

34 Literatura Fink M. P. et al. Textbook of Critical Care 5th Edition. Elsevier Saunders 2005 ISBN s. Ševčík P. a kol. Intenzivní medicína. Praha : Galén 2003 ISBN X 422 s. Van Saene H.K.F., Silvestri L., de la Cal M.A. Infection Control In Intensive Care Unit 2nd Edition. Springer 2005 ISBN s. David M Shlaes et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Deseases Society of America Joint Commitee on Prevention of Antimicrobial Resistance: The Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals. In: Infection Control And Epidemiology 1997, Vol. 18 No 4. str Centers for Disease Control and Prevention CDC Guidelines. Rello J., Valles J, Koleff M. Critical Care Infectious Diseases Textbook. Kluiwer Academic Publishers 2001 ISBN s. Schultz M.J., de Jonge E., Kesecioglu J. Selective decontamination of the digestive tract reduces mortality in critically ill patients. Critical Care Forum 2003 Vol. 7 Issue 2

35 Děkuji za pozornost