Vysoká škola polytechnická Jihlava. Život s inzulínovou pumpou

Vysoká škola polytechnická Jihlava Katedra zdravotnických studií Život s inzulínovou pumpou Bakalářská práce Autor: Barbara Brudná Vedoucí práce: Mgr. Radka Křepinská Jihlava 2015

Anotace Bakalářská práce na téma Život s inzulínovou pumpou je rozdělená na teoretickou a praktickou část. Teoretická část pojednává o nemoci diabetes mellitus, inzulínové pumpě, indikacích a komplikacích spojených s touto léčbou. V práci jsou uvedeny studie porovnání léčby inzulínové pumpy s jinými inzulínovými preparáty. Praktická část se zabývá analyzování výsledků kvantitativního výzkumu získaných na základě dotazníkového šetření mezi pacienty s diabetem mellitem léčených na inzulínové pumpě. Tyto výsledky jsou shrnuty do grafů. Klíčová slova: Diabetes mellitus, inzulínová pumpa, komplikace, indikace, kontraindikace Annotation The bachelor thesis The life with insulin pump is divided into theoretical and practical part. The theoretical part discusses diabetes mellitus, insulin pump, indication and complication connected with the treatment. The paper also presents studies comparing insulin pump therapy with other insulin preparations. The practical part deals with data analysing of quantitative research, which were obtained in questionnaire survey among patients with diabetes mellitus treated by insulin pump. The results are summarized in graphs. Key words: Diabetes mellitus, insuline, complications, indication, cotraindication

Poděkování Poděkování patří především vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Radce Křepinské za odborné vedení, poskytnuté cenné informace a rady, trpělivost a ochotu spolupráce v průběhu zpracování bakalářské práce. Dále děkuji všem, kteří se mnou spolupracovali a podíleli se na této problematice a výzkumu. V neposlední řadě děkuji své rodině a přátelům za velkou podporu, kterou mi dávali v průběhu celého studia.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 24.4.2015... Podpis

Obsah 1 ÚVOD... 8 1.1 Cíl práce... 9 1.2 Hypotézy... 9 2 TEORETICKÁ ČÁST... 11 2.1 Diabetes mellitus... 11 2.1.1 Charakteristika onemocnění... 11 2.1.2 Základní rozdělení diabetu... 12 2.1.3 Diagnostika... 14 2.1.4 Terapie... 16 2.1.5 Komplikace diabetu... 18 2.2 Inzulínová pumpa... 19 2.2.1 Popis inzulínové pumpy... 19 2.2.2 Typy inzulinových pump... 19 2.2.3 Aplikace inzulínu pomoci inzulínové pumpy... 20 2.2.4 Bazální a bolusové dávky... 21 2.2.5 Indikace a kontraindikace léčby inzulínovou pumpou... 22 2.2.6 Komplikace léčby... 24 2.2.7 Zvláštnosti léčby inzulínovou pumpou v těhotenství... 26 2.2.8 Inzulínová pumpa u dětí... 27 2.2.9 Srovnání léčby inzulínovou pumpou s jinými inzulínovými preparáty... 29 2.2.10 Inzulínové pumpy v běžném životě diabetika... 30 2.3 Kvalita života u diabetiků... 31 3 PRAKTICKÁ ČÁST... 33 3.1 Metodika výzkumné práce... 33 3.2 Charakteristika vzorku respondentů, průběh a výzkumné prostředí... 33 3.3 Zpracování dat... 34 3.4 Vlastní výsledky výzkumu... 34 3.5 Vyhodnocení hypotéz a diskuse... 58

3.6 Doporučení pro praxi... 62 4 ZÁVĚR... 63 Seznam použité literatury:... 64 Seznam grafů... 67 Seznam zkratek... 68 Seznam příloh... 69

1 ÚVOD Diabetes mellitus je onemocnění, které v dnešní době řadíme mezi civilizační nemoci. Výskyt diabetu pořád stoupá, s čímž stoupá i finanční náročnost. V průběhu mnoha let se vědci zabývají léčbou onemocnění a snaží se najít lék či způsob, který by mohl vést k úplnému vyléčení. Půl století po objevení inzulínu bylo zjištěno, že samotná aplikace inzulínu pomocí inzulínky či inzulínového pera nenapodobuje ve velké míře fyziologickou funkci slinivky břišní. Domnívali se, že tato léčba není zárukou příznivého průběhu diabetu. Již v 70. letech 20. století se objevila nová myšlenka dodávání inzulínu díky programovatelné přenosné inzulínové infuzní pumpě (Dvořáková, 2007). V průběhu 70 let se ČR řadila mezi průkopníky inzulínových pump. První pumpu rozvinul a sestrojil Pavel Hirš ve Fyziologickém ústavu ČSAV. Tato pumpa byla ve spolupráci s Interní klinikou fakulty dětského lékařství UK pod Petřínem dotvořena. Zde byl v roce 1938 vyzkoušen první prototyp u pacientů s labilním DM, v průběhu těhotenství a porodu a při operacích. Výsledky byly uspokojivé. Nultá série však ještě byla prakticky nepoužitelná v praxi. Každá pumpa byla jedinečná a s různými parametry dávkování. Další pumpy již byly přesné. První pumpy vážily okolo 600 g, byly napájeny čtyřmi tužkovými bateriemi, obsahovaly jednoduchý bazál a bolusy byly naklikány pomocí propisovacího péra či ostřejšího předmětu. Další verze již obsahovaly i akustické alarmy. V průběhu let se pumpy zdokonalovaly. Díky revoluci v roce 1989 se do Československa se začaly dovážet inzulínové pumpy ze zahraničí, které již obsahovaly i řadu bezpečnostních prvků. Na začátku byly pumpy dovážené jen v omezeném množství a s omezeným množstvím pomůcek. V průběhu let se inzulínovými pumpami začalo zabývat více firem, ty pak vytvořily pumpu, tak jak vypadá dneska (Dvořáková, 2007). V České republice existuje Registr pacientů léčených inzulínovou pumpou, který vznikl na popud České diabetologické společnosti v roce 1998. Ke konci října 2014 v registru nalézáme data od 4657 pacientů z 63 spolupracujících diabetologických pracovišť v Čechách a na Moravě. Díky shromážděným informacím je možné získat přehled o účincích léčby inzulínovou pumpou. Výsledky potvrzují jednoznačné zlepšení kompenzace diabetu (Jankovec, 20014). 8

V této práci na téma Život s inzulínovou pumpou bych chtěla stručně představit onemocnění diabetes mellitus. Dále se budu především zabývat inzulínovou pumpou, její aplikací, důvody založení této léčby u diabetiků a přítomnosti možných komplikací. V práci chci rovněž porovnat aplikaci inzulínu pomoci inzulínového pera a inzulínové pumpy. V praktické části mé práce se pokusím zjistit specifika a výhody při používání inzulínové pumpy, a také zjistit spokojenost s pumpou v běžném životě. 1.1 Cíl práce Hlavní cílem mé bakalářské práce je zjistit problémy, specifika a výhody při používání inzulínové pumpy u diabetiků. Jako vedlejší cíl jsem si určila zjištění spokojenosti diabetiků s inzulínovou pumpou v běžném životě. 1.2 Hypotézy Hypotéza 1: Předpokládám, že pro více než polovinu diabetiků bude obsluha inzulínové pumpy jednoduchá. Zároveň však nebudou využívat všechny funkce inzulínové pumpy. Hypotéza 2: Předpokládám, že používání inzulínové pumpy bude pro diabetiky komfortnější než pravidelná aplikace inzulínu pomocí inzulínového pera. A zároveň se domnívám, že nadpoloviční většina dotazovaných si bude sama alespoň občas upravovat bolusové dávky inzulínu. Hypotéza 3: Předpokládám, že téměř všichni klienti budou mít diabetes mellitus I. typu, a že u více než 80 % těchto respondentů došlo v průběhu léčby inzulínovou pumpou ke zlepšení glykovaného hemoglobínu. Hypotéza 4: Předpokládám, že alespoň tři čtvrtiny ze všech respondentů si budou pravidelně přepichovat kanylu 1x za 3-4 dny a zároveň, že nejčastější komplikací bude zalomení kanyly. Hypotéza 5: Předpokládám, že nadpoloviční většina respondentů by na pumpě změnila vzhled a velikost, díky čemu by pumpu mohli umísťovat na různých místech. Předpokládám, že nejčastějším umístěním inzulínové pumpy bude spodní prádlo. 9

Hypotéza 6: Předpokládám, že hypoglykémie se bude u pacientů vyskytovat maximálně 1-2x za týden. Zároveň předpokládám, že nejčastější komplikací diabetu budou poruchy zraku. Hypotéza 7: Předpokládám že, nadpoloviční většina respondentů bude hodnotit celkovou kvalitu života jako dobrou. Nespokojenost s léčbou a s úrovní zdraví se bude vyskytovat u méně než 15 % respondentů. Hypotéza 8: Domnívám se, že alespoň 3/4 respondentů bude pociťovat omezení při některých aktivitách z důvodu zapojené inzulínové pumpy v běžném životě. Tyto aktivity budou spojené nejčastěji s pobytem ve vodě nebo na slunci. Hypotéza 9: Předpokládám, že více než polovina rodinných příslušníku nebude umět ovládat inzulínovou pumpu. 10

2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Diabetes mellitus 2.1.1 Charakteristika onemocnění Diabetes mellitus tvoří (nehomogenní) skupinu onemocnění různé etiologie, jejichž společným jmenovatelem je hyperglykémie a v jejím důsledku glykosurie. Onemocnění je podmíněno absolutním nedostatkem inzulínu, nebo jeho relativním nedostatkem při jeho snížené účinnosti. (Anděl, 2001, str. 3) V roce 2012 se v České republice léčilo s diabetem mellitem více než 840 tisíc osob. Toto číslo představuje nárůst o více než 15 tisíc obyvatel oproti roku 2011. V případě, že by počet diabetiků přibýval podobným tempem jako nyní, bude v roce 2035 nemocným každý desátý obyvatel ČR bez ohledu na věk (Diabetická asociace ČR, 2013). Diabetes je zatím nevyléčitelné onemocnění, ale díky vhodné životosprávě a spolupráci s lékařem lze hladinu glykémie udržet v normálních mezích a předejít tak mnoha komplikacím. Z možných komplikací se nejčastěji sleduje stav sítnice oka, poškození ledvin a stav dolních končetin (Diabetická asociace ČR, 2013). Diabetes mellitus je velmi úzce spojen s funkcí slinivky břišní (pankreas). Je to žláza dlouhá asi 28 cm uložena za žaludkem. Skládá se z hlavy (caput) uložené v ohbí duodena, těla (corpus) a zúženého konce (cauda), které se dotýká sleziny. Pancreas je žlázou trávicího systému s endokrinní i exokrinní sekrecí. Zevně sekretorická složka produkuje kolem 2 litrů pankreatické šťávy denně, důležité pro trávení tuků a bílkovin, která je odváděna přes ductus pancreaticus do duodena na Vaterskou papilu (papilla duodeni major). Endokrinní část pankreatu představuje 1-2 milionu Langerhansových ostrůvku. Jsou tvořeny Alba buňkami, které produkují glukagon, Beta buňkami produkující inzulín, Delta buňkami, z nichž vzniká samostatin a gastrin a PP (pankreatický polypeptid). Všechny tyto hormony jsou vyplaveny do sítě krevních a lymfatických kapilár (Dylevský, 2000, Naňka, Elišková, Eliška, 2009, Rokyta, 2000). 11

Inzulín je hormon bílkovinné povahy, složený z 51 aminokyselin uložených ve dvou řetězcích. Jeho hlavní funkci je snižování glykémie a ovlivňování dalších metabolických dějů v organismu (Edelsberger, 2009). Glukagon je hormon, jehož hlavním účinkem při hypoglykémii je zvýšení glykogenolýzy v játrech a glukoneogeneze (Edelsberger, 2009). 2.1.2 Základní rozdělení diabetu Diabetes mellitus 1. typu Jde o autoimunitní onemocnění, které se vyznačuje destrukcí až úplným zničením B-buněk Langerhansových ostrůvků slinivky břišní a velmi nízkou nebo nulovou sekreci inzulínu. Tento typ často označujeme jako inzulinodependentní diabetes mellitus (IDDM) či také juvenilní diabetes mellitus (Anděl, 2001). Podle Americké diabetologické asociace můžeme rozlišit dva typy diabetu 1. typu typ 1A a 1B. Typ 1A je imunologicky zprostředkované onemocnění charakterizované přítomností protilátek proti ostrůvkům a zánětem ostrůvku pankreatu s destrukcí B-buněk. Dochází vždy k těžkému inzulinovému deficitu. Typ 1B je forma diabetu s těžkým inzulinovým deficitem bez projevu autoimunity (Rybka, 2006). V roce 2012 se léčilo na českém území 56 514 nemocných diabetem 1. typu. Onemocnění manifestuje nejčastěji v dětství mezi 12. - 15. rokem života, později v době dospívání a často také po 35. roce života. Typický výskyt diabetu je při horečnatých stavech, angíně nebo při psychickém stresu. Základní léčba spočívá v substituční terapii inzulínem a diabetické dietě (Diabetická asociace ČR, 2013, Anděl, 2001). Klinický obraz diabetu mellitu je podmíněn absolutní či sníženou produkcí inzulínu. DM 1. typu často probíhá pod obrazem akutně vzniklé diabetické ketoacidózy. Závažnost klinického stavu je podmíněna stupněm a rychlostí zániku Langerhansových ostrůvku. Ze začátku se objeví svalová slabost a celková únava, polyurie, polydipsie, snížený kožní turgor, suchost sliznic, závratě a ortostatická hypotenze. V některých případech tento stav může být doprovázen bolestí břicha se zvracením, která mohou imitovat náhlou příhodu břišní. Dehydratace může způsobit až šokový stav organismu s hypoperfuzí životně důležitých orgánů (Rybka, 2006, Souček, 2011). 12

LADA (latent autoimmune diabetes of adults) Tento typ řadíme jako podtyp diabetu mellitu 1. typu. Je to autoimunitní onemocnění, kdy dochází k pozvolné destrukci B-buněk. Vyskytuje se většinou u neobézních osob starších 35 let. Často dochází k mylné diagnóze, z důvodu symptomů, které připomínají diabetes 2. typu. Mezi laboratorní známky LADA patří snižující se hodnoty C-peptidu a přítomnost autoprotilátek (ICA, IA, GADA). Počáteční kompenzace se skládá z diety, která může být úspěšná po několik měsíců či let. Později se nasazují nejčastěji deriváty sulfonylurey a následně v některých případech je nezbytná léčba inzulínem (Zamrazil, Pelikánová, 2007, Anděl 2001, Edelsberger, 2009). Diabetes mellitus 2. typu Je jedním z nejčastějších metabolických onemocnění vyznačujících se relativním nedostatkem inzulínu, který vede k nedostatečnému využití glukózy. Je označován jako non-inzulín dependentní diabetes mellitus (NIDDM), vzácně diabetes dospělých. Nemoc má progredující charakter, který souvisí s úbytkem B-buněk a jejich sekrečními schopnostmi. (Anděl, 2001, Souček, 2011) Tento druh diabetu řadíme do metabolického syndromu (syndrom inzulínové rezistence). Manifestuje nejčastěji v dospělosti, obvykle kolem 40 roku života. V současné době se vyskytuje i v mladším věku. Začátek bývá pozvolný, bez přítomnosti symptomů cukrovky. Často onemocnění je zachyceno náhodně, při pravidelné návštěvě praktického lékaře. Základní léčbou tohoto typu je dieta, podávání perorálních diabetik či léčba inzulínem (Zamrazil, Pelikánová, 2007). Rozvinutý diabetes zahrnuje žízeň, polyurii, polydipsii a únavu. Často spojeno s nechutenstvím a úbytkem hmotností. Výraznější příznaky se objevují při hodnotách glykemie převyšujících 10 mmol/l či při jiné symptomatologii (pruritus, porucha zraku či kožní zánětlivé onemocnění) nebo v rámci jiného onemocnění (ICHDK, ICHS, CMP) (Rybka, 2006, Souček, 2011). MODY (Maturity Onset Diabetes of Young) Je to forma dědičného diabetu, způsobená mutací jednoho genu s následnou poruchou funkce B-buněk. MODY diabetes je charakterizován trvalou hyperglykémií se zachovalou sekrecí inzulínu a normální hladinou C-peptidu. Bývá diagnostikován před 25. rokem života a může být léčen bez inzulínu déle než dva roky. Rozlišujeme 13

6 variant MODY diabetu. Nemocní nemají žádné klinické příznaky a diagnóza je zjištěna náhodně při odběru glykémie, u některých podtypů je možná léčba perorálními diabetiky. U ostatních spočívá v substituci inzulínu (Edelsberger, 2009, Anděl, 2001). Gestační diabetes mellitus Porucha metabolizmu cukrů, která se projevuje po 20. týdnu těhotenství zvýšenou produkcí placentárního laktogenu. Po porodu všechny její klinické příznaky vymizí. Pokud porucha zůstane i po porodu, jedná se o projev diabetu mellitu. Gestační diabetes se často vyskytuje u těhotných žen, s obezitou, vyšším věkem, diabetem v rodině, porodem mrtvého plodu či plodu s hmotností vyšší než 4000 gramů (Brázdová, 2000, Anděl, 2001, Rušavý, Frantová, 2007). Sekundární diabetes Onemocnění, které vzniká nejčastěji z důvodu poškození pankreatu akutním či chronickým zánětem, po operaci či působením chemických látek nejčastěji kortikoidů (Edelsberger, 2009). Porucha glukózové tolerance Porušená glukózová tolerance je charakterizována hodnotami glykémie v kapilární krvi v rozmezí 7,0 11,1 mmol/l v 120 minutách ogtt. Vyskytuje se nejčastěji u obézních osob a nemocných s hypertriacylglycerolémií a hypertenzí. Přibližně třetina pacientů s touto diagnózou se v průběhu několika let stane diabetiky. Základní terapií porušené glukózové tolerance je snížení tělesné hmotnosti a pravidelné kontroly glykémie u svého obvodního lékaře (Anděl, 2001). 2.1.3 Diagnostika Při průkazu diabetu mellitu je nutné potvrdit, zda se jedná o diabetes a o jaký typ se jedná. Podle toho se lékař rozhodne o následující léčbě a režimu. Při diagnostice diabetes mellitus pravidelně sledujeme hladinu glykémie, v některých případech glykosúrii a ketonurií případně ketonémii, glykovaný hemoglobin, lipidogram a mikroalbuminurii (Svačina, 2006). 14

Normální koncentrace glukózy na lačno se pohybují v rozmezí od 3,6 5,6 mmol/l v žilní plazmě. Hraniční hodnoty glykémie jsou v mezi 5,6-6,9 mmol/l. Podle České diabetologické společnosti jde o diabetes, pokud hladina glykémie ve venózní i kapilární krvi je opakovaně vyšší než 7 mmol/l. Při odběrech náhodné glykémie jsou hodnoty do 7,8 mmol/l označovány jako norma. V rozmezí 7,8-11,1 mmol/l se jedná o poruchu glukózové tolerance a nad 11,1mmol/l o diabetes mellitus (Zamrazil, Pelikánová, 2007, Anděl, 2001). V průběhu hospitalizace pacienta se odebírá glykemický profil. Rozlišujeme malý a velký glykemický profil. Malý se skládá se čtyř odběrů glykémie a u velkého se hladina glukózy kontroluje 7-9 krát v průběhu dne (Klener, 2006). U řady nemocných se provádí ogtt neboli glukozótoleranční test. Sledují se hodnoty glykémie na lačno a po podání zátěže - 75 g glukózy v 250 ml vody za 1 a 2 hodiny. Je-li hodnota glykémie po 120 minutách vyšší než 11,1 mmol/l jedná se o diabetes mellitus, hodnota 7,8-11,1 mmol/l ukazuje na poruchu glukózové tolerance (Nejedlá, Šafránková, 2006, Zamrazil, Pelikánová, 2007). Glykovaný hemoglobin (HBA1c) je vyšetření, které slouží ke sledování kompenzace diabetu a dodržování léčby za posledních 4-6 týdnů. Glukóza je navázána na hemoglobin červených krvinek po dobu jejich života, díky čemu můžeme zjistit její hladinu. Normální hodnoty glykovaného hemoglobinu jsou u zdravého člověka do 4,2 %. U diabetiků hodnoty do 4,5 % ukazují výbornou kompenzaci, 4,5-6 % uspokojivou kompenzaci a nad 6 % se jedná o neuspokojivou kompenzaci diabetu mellitu (Edelsberger, 2009, Picková, 2014). Pro rozlišení diabetu mellitu 1. a 2. typu se používá vyšetření hladiny C-peptidu. Je součástí molekuly proinzulínu, která se spolu s inzulínem uvolňuje při jeho rozštěpení do krve. Není vychytáván v játrech, díky čemu můžeme měřit jeho hladinu. U DM 1. typu dochází k nulovým výsledkům C-peptidu nalačno i po stimulaci. Následně se taky vyšetřují protilátky typické pro toto onemocnění. Zkoumá se hladina protilátek proti glutamátdekarboxyláze (antigad protilátky), protilátky proti buňkám ostrůvku (ICA protilátky) a protilátky proti povrchu buněk ostrůvku (ICSA protilátky) (Klener, 2006, Stárka, 1997, Edelsberger, 2009). 15

Další diagnostické metody se používají jako prevence či diagnostika diabetických komplikací. Mezi ně patří pravidelné měření krevního tlaku, vyšetření nitroočního tlaku, neurologické vyšetření, ultrasonografie a EKG. Další vyšetřovací metody záleží od stupně komplikace diabetu. 2.1.4 Terapie Hlavním cílem léčby diabetu je docílit hladiny glykémie v rozmezích normy a tím snížit riziko výskytu akutních i chronických komplikací, které ohrožují život nemocného. Léčebné možnosti diabetu se stále rozšiřují. V první řadě jde hlavně o změnu životního stylu, zahrnující zvýšení fyzické aktivity a nutriční terapii. Následuje léčba farmakologická, obsahující podávání perorálních antidiabetik a terapii inzulínem. U DM 1. typu léčba spočívá v substituci inzulínu. U 2. typu lékaři nejprve navrhují dietní opatření a úpravu životního stylu, později přecházejí k podávání perorálních antidiabetik. V případě vysokých hodnot glykémie je nutné podávat inzulín. Diabetická dieta Dieta je způsob výživy nebo složení potravy, který tvoří základ stavování s ohledem na zdravý životní styl člověka. Základem diabetické diety je omezení množství sacharidů, tuků a bílkovin v potravě. Důležité u diabetiků je pravidelná strava 3 5 krát denně. Dieta je charakterizována omezením potravin obsahujících sacharózu, používáním sladidel, konzumací jednoduchých cukrů, vyloučením živočišných tuků, alkoholu a dostatečným přísunem rybího masa, zeleniny, vlákniny a tekutin (Edelsberger, 2009, Rušavý, Frantová, 2007). U diabetiků léčených inzulínem je důležité počítání výměnné (chlebové) jednotky. Označuje množství jídla obsahující stejné množství sacharidů, které ovlivní glykémii přibližně stejně při různém druhu stravy. V České republice obecně platí - 1 výměnná jednotka obsahuje 10-12 g sacharidů. Celkovou výši denního příjmu výměnných jednotek ze začátku určuje lékař (Edelsberger, 2009). Přiměřená fyzická aktivita Fyzická aktivita je významná součást léčby diabetu, jelikož svalová činnost vede ke zlepšení využití glukózy v buňkách. Při rychlé a vyčerpávající zátěži probíhají v organismu katabolické procesy, při dlouhodobé a pravidelně se opakující fyzické 16

aktivitě dochází k poklesu inzulínové rezistence, zlepšení kompenzace diabetu a zvýšení fyzické kondice. Doporučuje se běh, procházky, jízda na kole nebo rotopedu a plavání (Edelsberger, 2009, Nejedlá, Šafránková, 2006, Brázdová 2000). Perorální antidiabetika Antidiabetika jsou léky, které svými účinky ovlivňují glykémii. Používají se k léčbě diabetu mellitu 2. typu, u kterých je v B-buňkách zachována produkce inzulínu. Jednotlivé skupiny a jejich dostupné léky v ČR (viz příloha č.1.). Deriváty sulfonylurey stimulují zvýšení produkce a sekreci inzulínu v B-buňkách Langerhansových ostrůvku. Dle některých zdrojů snižují i periferní a jaterní rezistenci na inzulín. Hlavními nežádoucími účinky těchto léčiv jsou zvýšení hmotnosti a hypoglykémie, která je léčena podáním glukózy p.o. či i.v. (Rybka, 2006, Anděl, 2001). Meglitinidy, jsou léčiva, které stimulují sekreci inzulínu způsobem v závislosti na glukóze. Představují novou skupinu rychle působících sekretagog inzulínu. Nejsou však ještě tak známé jejich klinické zkušenosti (Rybka, 2006, Anděl, 2001). Biguanidy snižují resorpci sacharidů v tenkém střevě, potlačují nadměrnou produkci glukoneogeneze a zlepšují inzulinovou rezistenci v cílových tkáních, hlavně v kosterních svalech. Mezi nejznámějšího představitele této skupiny patří metformin. Diabetici léčeni biguanidy by se měli vyhýbat alkoholu. Jejich spojení vyvolává laktátovou acidózu (Rybka, 2006, Anděl, 2001). Thiazolidindiony zvyšují citlivost k inzulínu tím, že zlepšují absorpci glukózy v inzulinsenzitivních cílových tkáních a snižují produkci hepatické glukózy. Svým účinkem rovněž snižují hladiny triacylglycerolů a volných mastných kyselin (Rybka, 2006, Anděl, 2001). Inhibitory alfaglukosidázy inhibují enzymy alfaglukosidázy v tenkém střevě, jejichž úkolem je štěpit sacharidy na monosacharidy, což vede ke zpomalení absorpce glukózy. Nevýhodou podávání jsou dyspeptické potíže (Rybka, 2006). Inkretiny jsou hormony produkované střevními buňkami. V ČR jsou dostupné dvě skupiny těchto léku. Inhibitory dipeptidyl peptinázy 4 a agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1. Jejich hlavní účinky spočívají ve zvyšování sekrece 17

inzulínu z B-buněk slinivky břišní při hyperglykémií a také v potlačování postprandiální sekrece glukagonu. Významným efektem inkretinů je ovlivnění kardiovaskulárního systému a to snížením systolického tlaku (Szabó, 2012). Inzulín Léčba inzulínem se indikuje k léčbě diabetu mellitu 1. i 2. typu. Základním smyslem léčby inzulínu je substituce chybějícího hormonu. Inzulín se dříve vyráběl v továrně extrakcí z vepřových či hovězích slinivek. V dnešní době se nejčastěji používá humánní inzulín či analoga inzulínu. Humánní inzulín je produkovaný pomocí genové technologie, kdy do bakteriální či kvasinkové kultury je vnesen genetický kód pro jeho výrobu. Ten se potom extrahuje a čistí. Analoga inzulínu jsou moderně vyráběné inzulíny, které vznikají úpravou a pozměněním molekuly za účelem zlepšení jeho vlastností. Můžeme je rozdělit na krátká, dlouhá a premixovaná analoga (Anděl, 2001, Americká diabetická asociace, 2009, Edelsberger, 2009). Inzulíny dělíme podle toho, jak uvnitř těla působí na rychle působící, krátkodobě působící, středně dlouhé a dlouhodobě působící. (viz příloha č. 2) Inzulíny se do těla aplikují pomocí inzulínové stříkačky tzv. inzulínky, inzulinovým perem nebo inzulinovou pumpou. Selfmonitoring glykémie Poskytuje základní informaci o aktuální glykémii. Je řízený podle potřeb diabetika a podává základní informace o průběhu diabetu lékaři. Často odkývá hypoglykémie či hyperglykémie, čímž umožní rychlé řešení stavu a následnou léčbu. Příloha č. 3 ukazuje pomůcky k provádění selfmonitoringu (Kvapil, 2010). 2.1.5 Komplikace diabetu Komplikace diabetu můžeme rozdělit na akutní a chronické. Akutní, jsou ty, které nemocného kdykoli ohrožují na zdraví nebo životě. Řadíme sem ketoacidotické hyperglykemické kóma, neketoacitotické hyperosmolární hyperglykemické kóma, laktacidotické kóma, hypoglykémií a hypoglykemické kóma (Brázdová, 2000, Anděl, 2001). Chronické komplikace můžeme rozdělit na specifické a nespecifické. Mezi chronické specifické komplikace, způsobené mikroangiopatií, řadíme diabetickou nefropatii, 18

diabetickou retinopatii, diabetickou polyneuropatii a syndrom diabetické nohy. Do chronických nespecifických komplikací patří infekční komplikace, kardiovaskulární komplikace a diabetická makroangiopatie, gastrointestinální, plicní a stomatologické komplikace (Anděl, 2001). 2.2 Inzulínová pumpa 2.2.1 Popis inzulínové pumpy Inzulínová pumpa neboli CSII continuous subcutaneous insulin infusion (kontinuální subkutánní inzulinová infuze) je přístroj o velikosti mobilního telefonu, který slouží k léčbě diabetu mellitu. Nejčastěji se podává u diabetiků 1. typu, ale v některých případech je vhodný i k léčbě diabetu 2. typu. Hlavní výhodou je poskytování tělu v pravidelných dávkách nezbytný inzulín. Tento přístroj umožňuje zatím nejpřirozenější způsob zevního podávání inzulínu (Jirkovská, 2009). Inzulínová pumpa váží asi 110-125 g. Skládá se z infuzního setu, který je tvořen koncovkou připojující k pumpě hadičku a hlavici setu s tenkou teflonovou nebo kovovou kanylou jehličkou, která se zavádí do podkoží (viz příloha č. 4). Pomocí kanyly se podává do podkoží speciálně vyráběny krátkodobý inzulín, který má neutrální ph a nemá tendenci krystalizovat nebo ucpávat jehlu či kanylu (viz příloha č. 5) Mezi nejčastější místa vpichu patří oblast břicha, paže, hýždě nebo stehna. U pacientů ji můžeme najít připnutou na opasku či břišním páse, v kapse či ve spodním prádle. Obrázek břišního pasu přibližuje příloha č. 6 (Jirkovská, 2009, Edelsberger, 2009, Štechová, Piťhová, 2013). 2.2.2 Typy inzulinových pump V České republice jsou dostupné inzulinové pumpy vyráběné čtyřmi firmami: Roche, Medrtronic MiniMed, Animas Corporation a Sooil Development. S výskytem novějších typů inzulinových pump na trh přichází i další rozšířené nabídky služeb pro pacienta. Jednodušší typy inzulínových pump, mezi které patří například H-Tron V 100 Plus, Minimed 507c, 508, Dana II, mají pouze jeden bolusový profil a jednoduchý rozložený bolus. Nejnovější pumpy, mezi které řadíme Accu-Chek Spirit Combo, MiniMed Paradigm Veo a Animas IR 2020, mají možnost z výběru několika bazálních profilů 19

a možnost rozloženého bolusu. Nejdokonalejší inzulínové pumpy nabízejí možnost odhadu dávky inzulínu podle glykémie a obsahu sacharidů v potravě. Tato funkce je užitečná, ale činí pumpy náročnější pro jejich praktické využití a ovládání. K některým pumpám je i ovladač, který umožňuje na dálku aplikovat bolusové dávky inzulínu. Accu-Chec Spirit Combo a MiniMed Paradigm Veo umožňují přenos dat do počítače, měření glykémie s grafickým znázorněním hypoglykémie a hyperglykémie, správu dat o hodnotách glykémie, dávkách inzulinu a příjmu sacharidů v grafech. V příloze č. 7 a 8 jsou popsány jednotlivé inzulínové pumpy používáné v ČR (Kožnarová, 2006, Štechová, Piťhová, 2013). V nejbližších letech se neočekávají další zásadní změny v inzulinových pumpách. V budoucnu se počítá s objevením mikročipové minipumpy velikosti menší vizitky a tloušťky kolem 3 mm. Mezi novinky by měly také patřit dálkově plně programované pumpy složené ze speciálního mikročipu a plochého zásobníku na inzulín. Počítá se s možností širšího využívání podávání inzulínu do dutiny břišní. V dnešní době již známe Diaport od firmy Disetronic-Roche a také implantabilní pumpu vyráběnou firmou Medtronic MiniMed. Vzhledem k jejich ceně musí být používání těchto technologií uvážené (Kožnarová, 2006). 2.2.3 Aplikace inzulínu pomoci inzulínové pumpy Prvním krokem při práci s pumpou je vložení baterie a správné nastavení data a času. Díky tomu pumpa dávkuje množství inzulínu ve správný čas. Po tomto nastavení se programuje bazální profil 1 a domluví se s lékařem množství aplikace bolusů v průběhu dne. Následuje technická část: naplnit zásobník a spojovací hadičku inzulínem a zavést kanylu. Plnění zásobníku závisí na daném modelu inzulínové pumpy. Obsah zásobníku se pohybuje v mezi od 176 315 IU inzulínu. Inzulín se vypočítá vynásobením denní spotřeby inzulínu, který zahrnuje bazál i bolusy, počtem dní plánovaných pro následující výměnu zásobníku. Inzulín, kterým se plní zásobník, by neměl být krátce před použitím uložen v chladničce. Podáváním inzulínu pokojové teploty předejdeme bolesti. Plnění zásobníku musí probíhat pomalu, jelikož se můžou tvořit bubliny, které jsou nebezpečné. Dostanou-li se do hadičky, znamená, že diabetik bude nějaký čas bez inzulínu. Po vložení naplněného zásobníku do inzulínové pumpy je nutné pumpě sdělit, že zásobník je plný. Připojíme spojovací hadičku a zadáním pokynu 20

přístroj zahájí plnění infuzního setu neboli spojovací hadičky (Neumann, 2011, Štechová, Piťhová, 2013). Jedním z posledních kroků je aplikace kanyly do podkoží. Kanyla je tenká trubička z teflonu nebo kovu. Teflonové kanyly přijímá tělo pacienta lépe než kovové jehly a je možno je déle ponechat vpíchnuté. Kovové kanyly je nutné měnit každý druhý den, zatímco teflonové je možno používat tři dny. Jehly jsou dlouhé 0,8 1 cm. Jejich aplikace je závislá dle množství podkožního tuku. Místa vpichu je nutné střídat, aby nedošlo k nezvratným změnám v podkoží, což může zhoršit vstřebávání inzulínu. Před aplikací kanyly je nutná hygiena rukou. Nezbytná je trojitá dezinfekce místa vpichu odmaštění, dezinfekce a očištění. Kanylu zavádíme podkožně ručně hbitým naučeným pohybem či pomocí automatického zavaděče, který ji vystřelí po stisknutí tlačítka. Součástí kanyl je kruhová antibakteriální, vysoce přilnavá a dobře snášená náplast s průhledným otvorem v místě vpichu. Po aplikaci se doporučuje prstem přejet po náplasti, což vede ke zvýšení její přilnavosti. Následuje odstranění jehly a kontrola místa vpichu. V případě výskytu krvácení, zarudnutí, prosakování čirého roztoku či zvýšené citlivosti v místě je nutné co nejdřív kanylu vyměnit. Posledním krokem je připojení hadičky ke kanyle a zapnutí pumpy. Kanylu ještě naplníme plnícím bolusem, který obsahuje jednu jednotku inzulínu. Všechny pomůcky potřebné k přepichování kanyly viz příloha č. 9 (Neumann, 2011, Štechová, Piťhová, 2013). 2.2.4 Bazální a bolusové dávky Bazální dávka zajišťuje tělu nepřetržitý přísun inzulínu, který naše tělo potřebuje k udržení normální glykémie, bez toho aby člověk jedl. Orientační vypočet této dávky z celkové denní potřeby inzulínu je přibližně 40-60%. U kompenzovaného pacienta s diabetem se potřeba bazální dávky pohybuje kolem 1 jednotky za hodinu. Na začátku léčby bývá potřeba inzulínu v noci nižší. Zjistíme ji podle nočních profilů, ve kterých bývají mezi 1. a 3. hodinou přítomné hypoglykémie. Od 4. hodiny ranní je naopak potřeba inzulínu vyšší než během dne, z důvodu dawn fenoménu. Fenomén úsvitu vzniká časně ráno z důvodu zvýšené produkce glukózy v těle a to v důsledku vzestupu kontraregulačních hormonů cukerného metabolismu, které způsobují růst glykémii. Vzestup glykémie se může vyskytnout i v pozdních odpoledních hodinách, které jsou spojené s hormonálními změnami. Množství bazální dávky inzulínu určuje lékař, a proto měnit její hodnoty se doporučuje co nejméně nebo až po poradě s lékařem. 21

Pouze při chřipkovém nebo jiném onemocnění, kdy je zvýšená potřeba inzulínu můžeme přechodně zvýšit bazální dávky o 10 až 100 %. Při uzdravení pak tyto hodnoty snížit po 10 % až na 0 % její původní hodnoty. Inzulínová pumpa umožňuje změny bazálních dávek o 0,1 jednotky (Neumann, 2011, Jirkovská, 2009, Štechová, Piťhová, 2013). Bolus je důležitá dávka inzulínu, která se podává pro zpracování jídla či při zvýšené hladině glykémie. Aplikuje se během jídla nebo po něm. Bolusové dávky před jídlem napodobují normální reakci těla. Na začátku léčby nastaví bolus lékař, později množství bolusu se řídí podle druhu jídla a jeho množství, plánované fyzické aktivitě a zkušeností. Bolus rozdělujeme mezi tři základní typy: prandiální, korekční a speciální. Prandiální bolus používáme obvykle k jídlu. Můžeme ho aplikovat před jídlem, v průběhu nebo těsně po jídle. Prandiální bolus dělíme na standardní jednorázový bolus a rozložený bolus. Standardní jednorázový bolus je napodobenina aplikace inzulínu inzulínkou či inzulínovou stříkačkou. Je vhodný při požití potravy s vyšším obsahem sacharidů, tuků či bílkovin. Rozložený bolus umožňuje podání inzulínu během určité doby, je hodný v případě rautu či večeře ve společnosti. Kombinovaný je kombinací dvou předchozích prandiálních bolusů. Další základní typ bolusů je korekční, který upravuje hyperglykémie. Pro určení správné dávky inzulínu je nutné znát hodnotu aktuální glykémie, cílovou hodnotu, faktor citlivosti k inzulínu a kdy byl naposledy aplikován prandiální bolus. Speciální bolus se používá k plnění setu nebo kanyly (Neumann, 2011, Jirkovská, 2009, Piťhová, Štechová, 2013). 2.2.5 Indikace a kontraindikace léčby inzulínovou pumpou Indikace Pro léčbu inzulínovou pumpou jsou vhodní diabetici léčení inzulínem, u kterých je nutná aplikace více jak 5 injekci inzulínu za den. Důležitou podmínkou úspěšné léčby je dobrá spolupráce diabetika se zdravotníky a pravidelný kontakt s diabetologem. Léčbu inzulinovou pumpou indikuje vždy lékař, ovšem pacient s ní musí souhlasit. (Jirkovská, 2009) Podle Americké diabetologické asociace jsou nejvhodnějšími kandidáty pacienti, kteří mají motivaci, jsou zodpovědní a potřebují být flexibilní ve svém denním režimu. 22

Častou indikací také stanoví těhotné diabetičky nebo ženy, které v budoucnu plánují založit rodinu (Jirkovská, 2009). Mezi dlouhodobé indikace nasazení léčby inzulinovou pumpou patří zvýšený glykovaný hemoglobin, návratná hypoglykémie, variabilita glykémie, alergie na inzulín či lipoatrofie. Častou indikaci k započetí této léčby jsou také pacienti s diabetem mellitem 2. typu, u kterých je velká spotřeba inzulínu nebo při nedostatečné kompenzaci jiným režimem, nejčastěji perorálními antidiabetiky (Jirkovská, 2009). Inzulinová pumpa se může také podávat z důvodu krátkodobých indikací. Jsou to často stavy, kdy jsou pacienti uložení na intenzivní metabolické jednotce pro léčbu mírné ketoacidózy nebo hypoglykémie, léčbu akutní infekce, při enterální výživě nebo při léčbě těžké hypertriglyceridémie. Obvyklou indikací stanoví také léčba komplikací diabetu, například bolestivá neuropatie, chronická infekce včetně diabetické ulcerace nebo jiné nehojící se rány a také těhotenství (Jirkovská, 2009). V České republice se léčba inzulínovou pumpou považuje vhodná u neuspokojivě vyrovnaných diabetiků v následujících případech: velký ranní vzestup glykémie (dawn fenomén), těžké hypoglykémie, hlavně v noci, rozvoj orgánových komplikací diabetu, hlavně syndrom diabetické nohy či bolestivé formy diabetické neuropatie, po transplantaci orgánů (nejčastěji ledvin), k ochraně štěpu, u nově zjištěných pacientů s diabetem k delšímu zachování vlastní sekrece inzulínu, v těhotenství, v případě kdy nelze dobře kompenzovat jiným inzulínovým režimem, přání pacienta, hlavně motivovaní a aktivní diabetici s nepravidelným denním režimem (Jirkovská, 2009, Štechová, Piťhová, 2013). 23

Kontraindikace Mezi absolutní kontraindikace léčby inzulínovou pumpou patří psychiatrické onemocnění, rychle progredující ischemická nebo proliferativní retinopatie, nedostatečně edukovaný zdravotnický personál, který o pacienta pečuje, zaměstnání nebo sport, který znemožňuje používání inzulinové pumpy (Jirkovská, 2009). Relativní kontraindikace jsou nejčastěji charakterizovány špatnou spoluprácí pacienta se zdravotnickým či lékařským personálem. Nespolupráce diabetika spočívá v odmítání pravidelné monitorace glykémie, testování ketolátek a návštěvy u lékaře. Zde také řadíme nesprávnou hygienu, kolonizaci kůže nejčastěji stafylokokem či závažná vizuální nebo motorická porucha omezující technické ovládání pumpy. Jednou z častých relativních kontraindikací může být odmítání této léčby diabetikem (Jirkovská, 2009). 2.2.6 Komplikace léčby Nejčastější komplikací během léčby inzulínovou pumpou je kanylová infekce, hypoglykémie, hyperglykémie s ketoacidózou a hmotnostní přírůstek. Kanylová infekce Patří mezi nejčastější komplikaci léčby CSII, kdy dochází k podráždění kůže v okolí místa vpichu. Souvisí s přechodem infekčního agens z povrchu kůže a může docházet až ke vzniku abscesu v dutině břišní. Z toho důvodu je nutná před aplikací pořádná dezinfekce místa vpichu a aseptický přístup. V dnešní době již existují moderní teflonové kanyly, které jsou méně náchylné k uchycení infekce (Jirkovská, 2009, Štechová, Piťhová, 2013). Hypoglykémie Je to stav, charakterizovaný sníženou hodnotou glykémie pod dolní hranici normy. Hypoglykémie při používání inzulínové pumpy je méně častá, ale může se vyskytnout. Většinou není závažná, včas identifikovatelná a nevyžaduje pomoc další osoby. Ovšem můžou se vyskytnout i hypoglykémie, které vedou k bezvědomí a ohrožují život nemocného. Vznikají z důvodu nedostatečného selfmonitoringu, nezkušenosti pacienta s korekcí dávek inzulínu, provozování sportů, vynechání pravidelného jídla či předávkování inzulínem. Mezi hlavní příznaky patří třes rukou, pocení, bledost, hlad, 24

celková slabost a nervozita, bolesti hlavy, bušení srdce či pocit tuhnutí kolem úst. V těžších případech se může vyskytnout neostré vidění, zmatenost připomínající opilost, ztráta vědomí a křeče. První krok v léčbě hypoglykémie u inzulínové pumpy je zastavení nebo vypnutí inzulínové pumpy či odstranění kanyly z podkoží. Následující léčba u lehkých až středně závažných hypoglykémií spočívá v podávání stravy či tekutin obsahující vyšší množství sacharidů jako je Coca-cola, hroznový cukr, ovocný džus, housky, sušenky nebo sladké ovoce. U těžkých případů, které se projevuji nejčastěji nespolehlivým polykáním či v bezvědomí, kdy může dojít k aspiraci tekutin, je doporučeno aplikovat injekci glukagonu i.m. či použít sladký gel přímo na sliznici v dutině ústní (Jirkovská, 2009, Štechová, Piťhová, 2013). Hypeglykémie s ketoacidózou Léčba inzulínovou pumpou může ohrozit diabetika rychlým vzestupem glykémie, přítomnosti ketolátek, acetonu v moči, z důvodu nedostatku zásob inzulínu. Ke zvýšení glykémie dochází nejčastěji při přerušení dodávky inzulínu. Její příčinou může být ucpaná, vypadlá či zalomená kanyla, prázdný zásobník, zánět v místě vpichu, netěsnicí systém, větší bublina v kanyle či vynechání dávky inzulínu z důvodu zvracení nebo nemoci. Na rozdíl od hypoglykémie tento stav se rozvíjí pomaleji, ale může taky vyústit až v bezvědomí nemocného. Příznaky rozvíjející hyperglykémie jsou polydipsie, sucho v ústech a polyurie, suchost kůže, únava a celková slabost. Při vzestupu ketolátek je přítomno nechutenství, nevolnost, pocení, zvracení, acetonový zápach z úst, prohloubené dýchání až bezvědomí a křeče. Při těchto příznacích je důležité u nemocného si ověřit hladinu glykémie glukometrem. Léčba spočívá v podávání inzulínu a příjmu dostatečného množství tekutin nejlépe minerálních vod (Jirkovská, 2009, Štechová, Piťhová, 2013). Hmotnostní přírůstek Léčba inzulínovou pumpou může vést ke zvýšení hmotnosti a to z důvodu zlepšení metabolické kompenzace a zlepšení biologické dostupnosti inzulínu do tkání. Většinou se dostavuje u pacientů po zahájení léčby inzulinovou pumpou. Může však docházet i ke snížení hmotnosti. Jako prevence váhového přírůstku je pravidelné vážení, redukční dieta a adekvátní snížení dávky inzulínu (Jirkovská, 2009, Štechová, Piťhová,2013). 25

2.2.7 Zvláštnosti léčby inzulínovou pumpou v těhotenství Příprava ženy na těhotenství s diagnózou diabetes mellitus by měla začít již v období dospívání. Je nutná dobrá spolupráce jak s gynekologem, tak i s diabetologem. Platí, že diabetička by měla své těhotenství plánovat v období výborné metabolické kompenzace a celkové psychické pohody v kruhu své rodiny či nejbližších. U diabetiček 1. typu se pokračuje v léčbě inzulinoterapií, u 2. typu je léčba pozměněna a žena v pravidelných dávkách si aplikuje inzulín do podkoží (Brázdová, 2000). V případech zvýšeného glykovaného hemoglobinu nad 8,6 % před otěhotněním se uvažuje o přerušení těhotenství. Hyperglykémie na začátku těhotenství je spojena s vývojovými vadami plodu. V druhém a třetím trimestru těhotenství může docházet k dalším komplikacím, jako jsou zpoždění vývoje, příliš velká porodní váha, novorozenecká žloutenka či těžká hypoglykémie po narození (Jirkovská, 2009). Glykémie v průběhu těhotenství u zdravých žen je normálně nižší. Proto diabetologové kladou přísný důraz na hodnoty glykémie u diabetiček v těhotenství. Pokud není možná kompenzace diabetu jiným způsobem, je nutná léčba inzulínovou pumpou a to již před otěhotněním. V prvních měsících těhotenství hrozí časté noční hypoglykémie, z toho důvodu dochází k mírnému snížení dávek inzulínu. S postupem gravidity se uvolňuje stále více hormonů, které zvyšují glykémii, tudíž dochází k růstu množství aplikovaného inzulínu až na dvojnásobek její denní dávky před otěhotněním. Po porodu dávky inzulínu rychle klesnou, zejména z důvodu kojení. Dávky inzulínu při léčbě inzulínovou pumpou se musí přizpůsobovat glykemickým profilům, jenž je nutno monitorovat přes den i v noci podle doporučení diabetologa (Jirkovská, 2009). Úpravy bazálu a bolusů v těhotenství se řídí následujícími pravidly: 1. Je-li glykémie nalačno či před jídly zvýšená a bolusová dávka je dostatečná, je nutné zvýšit bazál. S jídlem počkejte, až Vám glykémie klesne pod 6 mmol/l. 2. Jeli- glykémie za 1 hodinu po jídle větší o více než 2 mmol/l než glykémie před jídlem, je nutné zvednout bolus před jídlem. 3. Je-li glykémie za 1 hodinu po jídle nižší než glykémie před jídlem je nutné snížit bolus. (Jirkovská, 2009, str. 45) 26

Při naměření vyšší hladiny glykémie nad 10 mmol/l je důležité zkontrolovat funkci pumpy a raději si aplikovat přídavnou dávku inzulínu. Denně se doporučuje hodnotit moč na ketolátky a kontrolovat ji i při vyšších hladinách glykémie. Při problému s aplikací kanyly do podkoží v oblasti břicha je vhodné zavádět kanylu do podkoží horní končetiny, stehna či hýždi. Při samostatné aplikaci je nutné dodržovat aseptický přístup, používat dezinfekci a kůži důkladně ošetřovat. V případě potřeby je možné kanylu měnit denně (Jirkovská, 2009). 2.2.8 Inzulínová pumpa u dětí Dětství má být pro dítě s cukrovkou prožité jako u jejich vrstevníků. Diabetes však u těch dětí zůstává a na to se nesmí zapomínat. Onemocnění je pro ně handicapem, se kterým se postupně naučí žít. Ze začátku léčby dostanou děti inzulínovou pumpu na čtyři roky. Poté je nutné žádat zdravotní pojišťovnu o novou, kdy je vhodné prokázat dočasné výsledky zlepšení léčby pumpou. Důležité je aby dítě i rodiče uměli ovládat funkce pumpy a postupně si zdokonalovali své znalosti spojené s dietou, sportovními aktivitami dítěte a jeho vývojem. Diabetolog poučí rodinu v oblasti základních funkcí pumpy. Hlavní funkce ovládání jsou vypnutí a zapnutí pumpy, nastavení času, naprogramování bazálního profilu 1 a podávání bolusu. Následují pak technická ukázka plnění zásobníku, sestavení sytému pumpa spojovací hadička kanyla a zavedení kanyly do podkoží. Tyto znalosti a dovednosti musí dítě zvládat (Neumann, 2011). Obvyklá denní dávka u dítěte je 0,6 0,8 jednotky inzulínu na kilogram hmotnosti denně. Ze začátku léčby se nejčastěji používá dávka 0,3 0,5 j/kg/den. Naopak u dospívajících dávka inzulínu se pohybuje v rozmezí 1-1,3 j/kg/den (Neumann, 2013). Režim dne chlapce nebo dívky s inzulínovou pumpou by se měl podobat režimu dne ostatních dětí s cukrovkou. Měly by se řídit pravidelným časovým řádem i v době prázdnin a svátků. Díky pumpě se dny dětí stávají pestré a udržení hladiny glykémie v normě je možné i při častých změnách programu. Je však vhodné vyčlenit čas na odpočinek a znovunabytí sil. Pokud jsou velké výkyvy glykémie, je to výstraha k přibrzdění aktivit a potřebu těla si odpočinout (Neumann, 2011). Dieta dítěte spočívá v pravidelném příjmu potravy a to 3 hlavní jídla, dvě svačiny a druhá večeře. Pro snížení rizika hypoglykémie se před jídlem podá 27

20 30 % inzulínu. Po požití stravy se podá určitá dávka inzulínu, která odpovídá snězenému jídlu (Neumann, 2011). Umístění dítěte do mateřské školky je nepovinné, avšak dítě se velmi rychle začlení do kolektivu. Často rodiče se setkávají s odmítnutím a nepřijetím potomka z důvodu diabetu a inzulínové pumpy. Jde zde o obavu ze zvládání diabetu, aplikaci inzulínu a omezeném počtu personálu. Dítě do mateřské školky často sebou nosí svůj pohotovostní batůžek, který obsahuje nesladké pití, zdroj rychlých a pomalých cukrů k řešení hypoglykémie, glukometr a někdy i glukagon. Svačinky probíhají stejně jako u zdravých dětí, avšak před příjmem potravy si musí aplikovat inzulín 5-10 minut předem. Množství a druh jídla se řídí podle doporučení rodičů a po konzultaci s paní kuchařkou (Neumann, 2013). Nástup do školy znamená pro každé dítě velkou událost. Dítě si musí uvědomit, kromě učebních pomůcek musí mít v tašce glukometr, deník, svačinky a jídlo navíc. Mělo by být připraveno na otázky spolužáku tykajících se diabetu a umět na ně odpovědět. Před zahájením školního roku by mělo dojít k seznámení s učitelkou a předání pokynu pro režim ve škole a řešení případných komplikací. V průběhu prvního stupně na základní škole probíhá zdokonalování dovedností spojených s inzulínovou pumpou. Naučí se rozlišovat potravu a podle toho aplikovat dostatečné množství inzulínu, hlídají potřebu jídla při sportu a rozumí nutnosti pravidelného měření glykémie. Umí také rozpoznat příznaky hypoglykémie a zvládnout ji příjmem potravin a vypitím tekutin obsahující rychlé cukry. Na druhém stupni základní školy jsou už schopni samostatně zvládnout svůj diabetes, předejít komplikacím avšak zanedbávají pravidelnost měření glykémie. Bojí se odlišnosti od svých kamarádů. Vykonávání sportu v hodinách tělesné výchovy je přiměřené množstvím jídla. Před a po sportování by mělo dítě sníst více nebo dostat malé množství sacharidů (Neumann, 2013). V dospívání, kdy navštěvují střední školy či jsou na internátech, se postupně osamostatňují od rodičů. Musí proto umět sami si naplánovat režim v průběhu dne. V tomto období si můžou sami zafixovat špatné návyky a životní styl, který napomáhá vzniku chronických komplikací. Během studia se vyskytuje vedle výuky i stres a únava, které vedou k špatné výživě a nedodržování režimu. K tomu je zapotřebí úprava denního režimu, času jídel a dávek inzulínu. V průběhu dospívání, adolescent prožívá své první chvíle strávené se skupinou svých nejbližších kamarádů a také alkoholu. 28

Často poprvé dochází ke stavům opilosti, což ohrožuje diabetika na vzniku hypoglykémie. V případě výskytu je nutné diabetika pravidelně co 2 hodiny měřit glukometrem glykémie a podle toho podávat glukózu (Neumann, 2013). 2.2.9 Srovnání léčby inzulínovou pumpou s jinými inzulínovými preparáty Hlavním cílem léčby je docílit co nejlepší kompenzaci diabetu bez těžkých hypoglykémií či hyperglykémii a bez případných omezení v běžném životě diabetika. V 80. letech 20. století výsledky léčení inzulínovou pumpou byly horší než v současnosti. Bylo to ovlivněno nedostatečným vybavením přístroje, jako jsou alarmy pro nízké napětí baterie nebo pro přetlak v kanyle při jejím častém ucpávání a také nemožnost měnit nastavené bazální dávky inzulínu. V průběhu let se tyto nedostatečnosti vylepšily a to vedlo k novým výsledkům v užívání pumpy (Jirkovská, 2009). Během několika let se objevilo mnoho studií, kde se porovnávají výsledky léčby u pacientů s inzulínovou pumpou a inzulínovými pery. Studie zabývající se touto problematikou, většinou srovnávají tyto režimy na základě dosahovaných hodnot glykovaného hemoglobinu, hladiny glykémie, variability glykémie v průběhu dne, denních dávek inzulínu, změn tělesné hmotnosti v průběhu léčby, výskyt hypoglykémie a ostatních nežádoucích jevů spojených s léčbou (Hendrychová, 2012). Aktuální přehled Cochranovy databáze z roku 2010, který hodnotil tyto dva režimy u diabetiků 1. typu, shrnuje výsledky 20 studií z let 1982-2008. Tato studie byla zaměřená na 976 pacientů s inzulínovou pumpou. Studovaná populace se skládala z dětí i dospělých s diagnózou diabetu mellitu 1. typu. Rozdíl glykovaného hemoglobinu mezi CSII (continuous subcutaneous insulin infusion - kontinuální subkutánní inzulinová infuze) a léčbou jinými inzulínovými preparáty byla 0,61 % ve prospěch CSII při studiích delší než 12 měsíců. Došlo také ke snížení denní spotřeby inzulínu a to o 7 jednotek. Z hodnocení dále vyplývá, že pacienti preferují CSII před inzulinovými preparáty (Hendrychová, 2012). Systematický přehled z roku 2010 jako doporučení Health Technology Asessment programu National Health Service ve Velké Británií vydává doporučené postupy pro zdravotnický personál. Práce hodnotila srovnání CSII a jiných inzulinových režimů 29