Karvinská hornická nemocnice a.s. akreditované zdravotnické zařízení Rožnov pod Radhoštěm, květen 2006 POSUDKOVÁ ČINNOST KAZUISTIKA Cibulka František, MUDr.
Karvinská hornická nemocnice, a.s. Centrum pracovní medicíny Oddělení chorob z povolání a pracovního lékařství Oddělení závodní preventivní péče (OZPP)
Hlavní náplní práce OZPP Provádění preventivních prohlídek A) vstupní periodické mimořádné výstupní a další B) Poměrné náročnou součástí náplně práce OZPP je provádění posouzení zdravotní způsobilosti k práci u pacientů s rozličnými zdravotními potížemi na žádost praktických lékařů spádové oblasti - mimořádné preventivní prohlídky
Profesionální onemocnění ekzémová Potýkáme se s nimi ve vztahu : a) diagnostika u ošetřujícího lékaře a na odborných pracovištích b) hygienický posudek b) vystavování lék. posudku c) výběr vhodných pracovních pomůcek d) výběr vhodného pracoviště e) pracovní neschopnost f) faktory pracovní x faktory v domácím prostředí g)... atd.
Kožní alergické ekzémy ČR pryž OKD ČSA 2001 89 34 16 2002 65 18 7 2003 50 7 0 2004 50 4 4 2005 42 8 4 1-4/2006 5 5
Nemoc z povolání je nemoc vzniklá v příčinné souvislosti s pracovní činností vyjmenovaná v Seznamu nemocí z povolání a vzniklá za podmínek zde uvedených Nemoci z povolání kožní jde o nemoci kůže způsobené fyzikálními, chemickými nebo biologickými faktory vznikající při práci, u níž se uvedené faktory vyskytují jsou podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci. klinicky se neliší od stejných onemocnění vznikajících mimo pracovní proces.
Profesionální onemocnění eczémová a) Dermatitis irritativa b) Eczema contactum profesionale Diagnostika profesionálních iritačních dermatitid Citace úryvku z publikace Pracovního lékařství: - je-li vyvolávající příčina na pracovišti, vyloučíme vliv chemikálie z domácího prostředí, - nastává zlepšení po pobytu doma (přes neděli, přes dovolenou), - ke zhoršení dojde po nástupu na pracoviště...
Preventivní opatření u profesionálních iritačních (zdánlivě jednoduché) 1) Správná volba zaměstnání s ohledem na individuální resistenci kůže 2) Používání ochranných pomůcek - ochranné pracovní rukavice, gumové holínky -vyloučení kontaktu s alergeny na pracovišti 3) Důsledným dodržováním zásad hygieny a bezpečnosti při práci -se může dermatitida zhojit a - pracovník může vykonávat své zaměstnání 4) Jestliže i při zvýšené prevenci nemoc recidivuje, je nutno pacienta vhodně zařadit.
Jinými slovy (citace z odvolacího řízení): Pracovní omezení při profesionálním eczemu spočívá v důsledném odstranění kontaktu s alergenem, který vyvolává eczematické postižení kůže. Stav onemocnění mohou zhoršovat nepříznivé klimatické podmínky. Je na zaměstnavateli, aby vytvořil takové podmínky, kdy pracovník nebude mít oblečeny ochranné pomůcky, které obsahují alergen a na pracovišti nedojde ke kontaktu s pomůckami, nářadím či dalšími látkami, které by obsahovaly zmiňovaný alergen. Nenajde-li zaměstnavatel adekvátní pracovní zařazení v dole, při kterém by byly dodrženy podmínky zdravotního omezení, zařadí pracovníka na patřičné místo na povrchovém pracovišti, aniž by byl dotknut obsah lékařského posudku.
Kasuistika I. (D. S. naroz. 1964) PA: od r. 1983 dosud v dole jako THP důlní Důl ČSA OA: senná rýma 2001 Chron alerg rýma celoroční Polinosis s rýmou, konjunktivitidou polyvalentní alergie Asthma bronchiale - již chronická persist. forma Eczema nummulare cruris Kontaktní alerg eczem bérců profesion původu po černých gumových holínkách jako NP zj 21,1,2002 (merkaptobenzothiazol, IPPD, parafenylendiamin)
2/2001 prvně ekzematická ložiska na dolních končetinách OCHP + Amb. profesionálních dermatoz ve FN Ostrava: "Kontaktní alergický eczem bérců profesion. původu po černých gumových holínkách jako nemoc z povolání zjištěná dnem 21.1.2002" 19.3.2002 vystaven lék. posudek: schopen v dole bez nutnosti nošení gumových holínek, nutno vyhýbat se těsnějšímu kontaktu i s jinou pryží jako např. hadice, gumová těsnění, pneumatiky apod. důvodem přeřazení je NP zj. dne 21.1.2002 7.5.2002 odvolání pacienta před Okresní úřad pracovník chce přeřazení na povrch (pracuje stále jako THP důlní), důvod: - štípe jej kůže při sprchování 7.8.2002 odvolání Okr. úřad Karviná Závěr: Lékařský posudek byl vystaven v souladu se závěry odborných vyšetření ve FN Ostrava a OCHP odd. v Karviné.
4.12.2002 FN Ostrava kožní amb. Pro opakované exacerbace které jsou zřejmě vyvolávány nespecifickými iritačními vlivy prac prostředí a mikrobiální nadstavbou... choroba se stala trvalou 6.3.2003 rozhodnutí Kr. úřadu Ostrava Závěr: potvrzen lék posudek 19.3.2002 28.8.2003 dopis Anny Šabatové zástupkyně ombudsmana Směřuje na Kr. úřad Ostrava, kde zahájeno šetření ve věci podnětu pacienta (zpoždění odpovědi Okresního úřadu který v té době zaniká) 4.12.2003 alergolog: chron. alerg rýma celoroční, Pollinosis, asthma bronchiale v remisi Alergie - pes, kočka, roztoče, pyly trav a stromů Dne 5.12.2003 vystaven lék. posudek : Schopen s omezením - bez nošení gumových holínek - černých, mimo kontakt i s jinou pryží jako např. gumové hadice, gumová těsnění, pneumatiky apod., nevhodná práce i ve žlutých holínkách Nebude-li adekvátní zařazení v dole možné, pak vyřazení na povrch. Dopor. kontrolu po 1 roce Důvodem přeřazení je NP zjištěná dne 21.1.2002
9.6.2004 Ministerstvo zdravotnictví ČR Rozhodnutí Kú Ostrava zrušeno MZd žádá dovyšetření za účelem vyloučení alergie na chrom, navíc konstatuje, že datum vzniku přiznání NP je nesprávné 8.11.2004 Kú Ostrava požadavek dovyšetření přes OZPP Závěr amb. prof dermatoz FN Ostrava dne 31.1.2005: - dle testování jsou současné potíže způsobeny kontaktní alergií na nošenou koženou obuv, - alergie na chrom zjištěna nebyla - (pozn: na amb. testovány jen kožené boty, které nosí v práci) Dne 11.2.2005 a vystaven lék. posudek: Neschopen v dole, schopen na povrchu s omezením - bez nošení gumových holínek černých i žlutých, - mimo kontakt i s jinou pryží jako např. gumové hadice, gumová těsnění, pneumatiky apod. - nevhodná práce i v kožené obuvi! - důvodem omezení je NP zj ke dni 21.1.2002
Kazuistika II (H. S., nar. 1969) PA: v dole celkem 16 let Důl Doubrava jako důl zámečník OA od 9/2000 chron eczem bérců dne 12.11.2001 testování prokazuje pozitivní antioxydant pryže IPPD a skupinová přecitlivělost na parafenylendiamin jako nemoc z povolání - alerg. eczem bérců profes. původu po černých gumových holínkách
dne 23.1.2002 vystaven lék. posudek: schopen pracovního zařazení v dole s omezením mimo nošení gumových černých holínek, nutná změna pracovní obuvi důvod přeřazení NP zjištěná dne 12.11.2001 22.4.2002 stížnost pacienta na lékaře že byl ponechán v dole (nestihl odvolání v termínu 15 dnů) 11.12.2002 amb. profes. dermatoz závěr: choroba se stala trvalou přiznání ztížení spol. uplatnění dle vyhl 440/2001 Sb. neboť opakované zhoršení dle kožní amb. FN Ostravě anamn. je již po 2 až 3 směnách v dole Skutečnost odpracovaných směn a přehledu pracovních neschopností ukazuje následující přehled docházky dodaný na naše vyžádání podnikem:
Absenční karta
18.12.2002 OCHP KHN s omezením může pracovat v dole 7.1.2003-13.1.2003 hospit FN Ostravě kožní odd. k posudk. posouzení kožního nálezu konstatováno - během hospitalizace dochází k odhojení subakutních změn na DKK Opakovaná MPP na žádost OL dne: 18.6.2003 s odkazem na aktuální OCHP vyš. a kožní vyš. Ostrava téhož dne vystaven lék. posudek : dnem 19,6,2003 neschopen v dole, schopen na povrchu s omezením - mimo kontakt s gumovými předměty obsahujícími IPPD a paraaminosloučeniny (např. mimo používání černých gumáků) přeřazení na dobu určitou na 6 měsíců - pak kontrola (biolog test) důvodem je NP zj. v r. 2001 26.8.2003 rozhodnutí Kú Ostrava lék posudek ze dne 18.6.2003 potvrzen
A jaká je současnost??? po dohodě se zaměstnavatelem po půl roce ponechán na povrchu (prakticky vše odmarodil) na pracovišti - údržba stacion. strojů a vodárenství a kanalizace místo bylo vyhovující do dne, kdy bylo v rámci reorganizace podniku zrušeno, nyní probíhají další odvolání neboť s nově navrženým místem pracovník nesouhlasí
Zkušenosti 1 1) Na pracovištích všech dolů OKD a.s. jsou přiznávány profesion. eczemy (většinou jako alergie na černé gumáky, chrom apod.), ale jen na Dole ČSA - závod Doubrava jsou cca od r. 2001 trvající problémy. 1) ani po přeřazení v souladu s doporučením kožní amb. profesion. nemocí nedochází k úpravě zdrav. stavu, ale pracovníci jsou dlouhodobě na PN z důvodů "exacerbace" profesion eczemu (nemoc z povolání = samozřejmě s doplatky!) 3) Většinou jsou na PN jen u některých obvodních lélařů, kteří podporují výše uvedenou skutečnost, aniž by pacienty vyšetřovali na kožních amb. 4) Přestože byl pracovník po hospitalizaci přeléčen a bylo konstatováno zhojení nálezu, nadále trvá prac. neschopnost při nemoci z povolání!, aniž by nastoupil do práce byť na jeden den, během několika dnů po propuštění z nemocnice dochází v domácím prostředí k dalšímu zhoršení a je pak dlouhodobě léčen na kožní amb. na základě anamn. údaje - zhoršení eczemu po zfárání do dolu a je mu přiznáno zhoršení stavu a navýšeno bolestné aniž by dle skutečnosti pracovník vůbec sfáral!!!
Zkušenosti 2 5) Je důvodné podezření z rentových tendencí - svědčí o tom i agresivní způsob podávání a formulování odvolání 6) Máme zachycen případ testování gumáků, které přinesl pracovník na kožní ambulanci, při tom se tento přinesený druh gumáku na OKD vůbec nepoužívá.
Obecné poznatky a zkušenosti 1) Zdravotní dokumentace není vždy úplná 2) Posuzování pracovníků, kteří na pracovišti již mnoho let pracují s eczemy (atopici), není jednoduché je náhle vyřadit lék. posudkem preventivně 3) Spolupráce s podniky je různé kvality - mnoho z nich investuje prostředky do obnovy, testování a výběru nových ochranných pomůcek 4) Spolupráce s ošetřujícími lékaři není vždy nejlepší, včasné odeslání k odborníkovi, včas myslet na možnou profes. chorobu 5) Spolupráce s pacienty zájem o léčbu x zájem o rentu 6) Problémy jsou jen z jednoho závodu přitom diagnostika této NzP je na všech podnicích OKD 7) Odvolací řízení krajské úřady, správní soudy, ministr. zdravotnictví, lékařská komora, ombudsman,... ZPP - kdo to všechno zaplatí?
ZÁVĚR Klademe si často otázky, na které dostáváme od odborníků (většina působí jako soudní znalci) velmi rozdílné odpovědi Je možno odlišit u horníka onemocnění profes. eczemem od jiného druhu kožního postižení? Je zhoršení a dlouhodobá léčba kožního onemocnění u sledovaného způsobena jen vlivem důlního prostředí? Je možno ponechat nemocného v důlním prostředí s ohledem na přiznanou nemoc z povolání při dodržování opatření - t.j. při změně prac. ochranných pomůcek? Je zdůvodněné vyřazení z dolu na povrch z důvodu preventivního opatření, aniž bychom vyřazení zdůvodňovali profes. postižením?
A na začátku byla zdánlivě bezproblémová žádost OL o posouzení pracovního zařazení nemocného... Děkuji za pozornost