Velký incizální schůdek. Část 1- etiologie a důvody léčby Increased overjet. Part 1 - Aetiology and reasons for therapy

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 1. 2005 Velký incizální schůdek. Část 1- etiologie a důvody léčby Increased overjet. Part 1 - Aetiology and reasons for therapy MUDr. Gabriela Machytková Ortodontické oddělení Kliniky zubního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Orthodontic Department ofthe Cli nic ofdental Medici ne, Medical Faculty of Palacký University, Olomouc Souhrn Velký incizální schůdek je velmi esteticky rušivý. Cílem práce bylo shrnutí nejčastějších etiologických faktorů způsobujících vznikzvětšeného incizálního schůdku a vyčlenění důvodů, proč se pacienti nejčastěji rozhodují pro úpravu zvětšeného incizálního schůdku. Psychologické a estetické aspekty jsou často pro pacienta primární. (Ortodoncie 2005, 14, č. 1, s. 15-22) Abstract Increased overjet is rather disturbing from the aesthetic viewpoint. The aim ofthe study is to give a survey ofthe most frequent aetiological factors causing the bigger overjet as well as to list the most frequent reasons for which the patients decide to go for orthodontic treatment. Psychological and aesthetic aspects are onen the primary reasons fortheirdecision. (Orthodontics 2005,14, Nr. 1, p. 15-22) Klíčová slova: velký incizální schůdek, příčiny vzniku, důvody léčby, psychologické aspekty. Key Words: increased overjet, causes of origin, reasons for therapy, psychological aspects. Úvod Podle Angleovy klasifikace se anomálie s velkým incizálním schůdkem rozpadají do dvou skupin: na anomálie Angleovy II. třídy 1. oddělení a anomálie Angleovy I. třídy s protruzí horních řezáků. Přechody mezi nimi jsou plynulé, zejména vzhledem k výskytu jednostranných Angleových II. tříd a Angleových II. tříd vyznačených o půl šířky premoláru. Toto třídění nenívždy z klinického hlediska nejpodstatnější [1]. Anomálie s větší protruzí horních řezáků jsou dosti nápadné a často esteticky rušivé, zejména přesahuje-li incizálníschůdek8 mm. Nejnápadnějšími znaky pacientů s těmito anomáliemi je protruze horních řezáků a velký incizální schůdek. Profil pacienta bývá konvexní, někdy s ustupující bradou. Často je vyznačena mentolabiální rýha [1]. Distookluze a normookluze s protruzí horních řezáků jsou velmi časté. Např. Helm [2] našel incizálníschůdek větší než 6 mm u 12-18 % dánských dětí, mírně více u hochů než u děvčat, Adam [3] uvádí, že protruze ře- Introduction According to Angle classification the malocclusions with bigger overjet may be classified into two groups: anomalies of Angle Class II, Division 1, and anomalies of Angle Class I with protruding maxillary incisors. Transitions between the two types are smooth, especially with regard to the prevalence of unilateral Angle Class II and Angle Class II characterized by half- width of a premolar shift. This classification is not always of much importance from the clinical viewpoint [1]. Anomalies with large protrusion of maxillary incisors are rather obvious and thus aesthetically disturbing, especially if the overjet exceeds 8 mm. Among the most prominent signs of patients with these anomalies are protruding maxillary incisors and a big overjet. The patienťs profile is usually convex, sometimes accompanied with a receding chin. Mentolabial line is often visible [1]. Distoocclusion and normál occlusion with protruding upper incisors are quite frequent. E.g. Helm [2] found the www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 15

ročník 14 č. 1.2005 Odborná práce ORTODONCIE žáků se vyskytuje u 8-10 % malokluzí, Proffit [6] objevil incizální schůdek větší než 5 mm u 23% dětí do 11 let, u 15% dětí od 11-17 let au dospělých ve 13 % případů, Konečná [4] u sledovaného souboru zjistila výskyt incizálního schůdku nad 9 mm u 1,6 %. Zvětšený incizálníschůdekje anomálie, která nemá tendenci ksamoúpravě a její rozsah a frekvence zůstávají přibližně stejné od smíšeného do stálého chrupu a do dospělosti [1]. Příčiny vzniku velkého incizálního schůdku Příčiny vzniku velkého incizálního schůdku můžeme schematicky dělit na několik skupin i když se v praxi značně překrývají. Jsou to tyto: 1. dentální 2. dentoalveolární (Angle II, 1.oddělení) 3. skeletální (skeletální ll.třída) 4. kombinace těchto příčin Příčiny dentální Dentální zvětšený incizální schůdek vzniká labiální inklinací(protruzí) horních řezáků, příp. doprovázenou i orálním sklonem (retruzí) dolních řezáků. Častou příčinou dentálního zvětšeného incizálního schůdku jsou zlozvyky. Zejména dumlání palce způsobuje vytlačení horních řezáků do protruze, event. i dolních řezáků do retruze. Horní řezáky jsou navíc ve vějířovitém postavení a s mezerami. Pokud zlozvyk trvá dlouhodobě, zužuje se horní zubní oblouk, oddálením laterálních zubů je umožněna jejich erupce a může se zvyšovat dolní třetina obličeje. Dolní čelist pak rotuje dorzálně, čímž se incizální schůdek ještě zvětšuje [5]. overjet over 6 mm in 12-18% of Danish children, moderately more frequently in boys. Adam [3] states protruding incisors accompany 8-10% of malocclusions, Proffit [6] found overjet over 5 mm in 23% of children under 11, in 15% of children between 11 and 17, and in 13% of adults. Konečná (4) reported overjet over 9 mm in 1.6% of the patients in the examined sample. Increased overjet is an anomaly showing no tendency for a self-correction. The scope and frequency remain roughly the samé in the mixed dentition, in permanent dentition, and in adulthood [1]. Causes of a big overjet The causes of increased overjet may be classified into several groups. However, they overlap in practice. The groups are the following: 1. dental 2. dentoalveolar (Angle II, Division 1) 3. skeletal (Skeletal Class II) 4. combination of the above given Dental causes Dental increased overjet originates dueto labial inclination (protrusion) of upper incisors, sometimes accompanied with oral inclination (retrusion) of lower incisors. Bad habits are the frequent cause of the overjet. Especially thumb sucking forces out upper incisors into protrusion, and lower incisors to retrusion, respectively. Moreover, upper incisors are in a fanlike position with spaces. If the bad hábit is long time, the upper dental arch narrows, distance between lateral teeth makes their eruption possible and thus the lower third of a face may increase. The mandible then rotates dorsally and therefore the overjet still increases [5]. Příčiny dentoalveolární Zvětšený incizální schůdek je také často součástí anomálie označované jako Angle II, 1.oddělení, při které jsou zubní oblouky ve vztahu distookluze (tzn. horní zubní oblouk je v rovině sagitální více ventrálně, dolní zubní oblouk je dorzálně) a horní řezáky jsou v protruzi. Anomálie II. třídy s protruzí horních řezáků patří mezi nejčastější ortodontické anomálie. Angleova II. třída je vada vyskytující se poměrně často. Ast, Carlos a Cons [8] udávají poměr výskytu Angleovy II. třídy ku Angleově I. třídě 1:3. Výskyt u černochů je však výrazně nižší, Altemus [8] udává poměr I. a II. Angleovy třídy 1: 6. Nejnápadnějšími znaky této anomálie je velký incizálníschůdek, konvexní profil a ustupující brada. Protruze řezáků bývá kombinována s vkládáním dolního rtu. Relativní polohu dolního zubního oblouku vůči hornímu klasifikujeme na každé straně chrupu zvlášť. Dentoalveolar causes Increased overjet may be often a part of the anomaly known as Angle Class II, Division 1, when the dental arches are related in distoocclusion (i.e. the upper dental arch is in the sagittal plane oriented more ventrally, the lower dental arch is oriented dorsally) and maxillary incisors are protruding. The anomaly of the Class II with protruding upper incisors belongs to most frequent malocclusion. Angle Class II is a rather frequent anomaly. Ast, Carlos and Cons [8] statě the proportion of Angle Class II and Angle Class I as 1:3. However, in black people the prevalence is significantly lower - Altemus [8] gives the proportion of Angle Class I and II 1:6. The most marked signs of this anomaly are a big overjet, convex profile and receding chin. Protruding incisors are often accompanied with lower lip insertion. The relative position of the lower dental arch to the upper one is classified separately for each side of the dentition. 16 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 1. 2005 Příčiny skeletální Také u skeleletální II. třídy je zvětšený incizálníschůdek a to z důvodu vzájemného vztahu horní a dolní čelisti. U této anomálie je dolníčelist vzhledem khornírelativně dorzálně. Úhel ANB je větší než +5 stupňů [7]. Malokluze II. skeletální třídy může být způsobena nedostatečným růstem dolní čelisti, nadměrným růstem maxily nebo kombinací obou. Studie charakteristik dětí se skeletální II. třídou ukazují, že mandibulárnídeficience převažuje [21]. Důvody léčby zvětšeného incizálního schůdku Mezi hlavní důvody, proč se pacienti se zvětšeným incizálním schůdkem rozhodnou pro ortodontickou léčbu jsou převážně důvody estetické a psychologické. Mezi další důvody pak můžeme zařadit: - zvýšené riziko traumatu horních řezáků - parodontologické důvody - fonetické důvody -funkční důvody Protože estetické důvody ve většině případů převládají, ráda bych se podrobně o nich zmínila. Psychologické a estetické důvody léčby zvětšeného IS Již za dob Aristotela a Pythagora vznikl pojem umění fyziognomie", neboli výrazu tváře, které předpokládalo, že dle určitých charakteristik ve tváři je možné najít i určité rysy charakteru a povahy člověka. I když validita tohoto pojmu nebyla nikdy ustanovena, těšíse dodnes mezi některými autory velké oblibě. Oči a ústa jsou při posuzování atraktivity obličeje dva hlavní klíče a dá se pomocí nich mnohé vyjádřit [16,11]. Cílem každé ortodontické léčby je jednak dobrá funkce a stabilita výsledku, ale samozřejmě i vyhovující estetika. Ortodontisté udávají, že až 80% pacientů vyhledává jejich péči kvůli zlepšení estetiky, méně kvůli zlepšení funkce žvýkacího aparátu a zajištění lepších hygienických podmínek [10]. Ke zhodnocení funkce a stability je věnovánařada odborných prací, ale poněkud se zapomíná na zhodnocení estetiky, ne proto, že by tento faktor byl méně důležitý, ale jednoduše proto, že určit, co to vlastně dentofaciální estetika znamená a jak se dá přesně změřit, je v podstatě nemožné. Podle MacGregora [14] jsou však ústa zrcadlem naší duše a tvoří centrum našíverbálníalei nonverbální komunikace" a proto bychom jim měli věnovat více pozornosti i v tomto směru. Jen málo prací se prozatím zabývalo, jakou úlohu má orální estetika v celkové faciální estetice a které charakteristiky jsou důležité při našem hodnocení. Jednou ze studií hodnotící dentofaciální estetiku je práce Grabera [14], který oslovil 481 10-13 letých dětí, aby zhodnotily postavení svých zubů, jaký mají vliv na Skeletal causes In Skeletal Class II the big overjet appears - due to relation of the mandible and the maxilla. In this anomaly, the mandible is oriented to the maxilla relatively dorsally. The ANB angle exceeds +5 grades [7]. Malocclusion of the Skeletal Class II may be caused by unsatisfactory growth of the mandible, excessive growth of the maxilla, or due to the combination of the both factors mentioned above. Studies of characteristics of children with skeletal Class II show that the deficiency of the mandible prevails [21]. Reasons for treatment of a big overjet Among the main reasons forthe therapy of big overjet aesthetic and psychological aspects prevail. The others are: - increased risk of upper incisors injury - periodontal - phonetic (pronunciation problems) -functional. Most patients give aesthetic problems as the main reason and therefore we would like to deal with these in detail. Psychological and aesthetic reasons for the therapy of a big overjet As early as in the times of Aristotle and Pythagoras the concept of the art of physiognomy" - expression of a face - originated. It was assumed that certain features of the face suggest also certain features of the human character and nature. The validity of the concept was nevěr proven, however, some authors agree with it even today. Eyes and mouth play the key role in the assessment of the attractiveness of a face, and it is possibleto express a lot with their help [16,11]. Orthodontic treatment aims at a good function and stability of the result as well as at a good aesthetic result.orthodontists report that 80% of their patients decide forthe treatment forthe aesthetic reasons, less for the improved mastication and better hygienic conditions [10]. Stability and function háve been covered by a number of studies; however, the evaluation of aesthetic results is less frequent. This is not due to the fact that the factor is less important, but simply due to the fact that it is virtually impossible to define dentofacial aesthetics and evaluate it. However, MacGregor says [14] that mouth is the mirror of one's soul and it is the centre of the verbal as well as non-verbal communication", and therefore we should pay it more attention. Only a few works háve been dealing with the role of oral aesthetics in the overall aesthetics of the face and with the question which characteristic features are important in such evaluation. One of the works on the www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 17

ročník 14 č. 1.2005 Odborná práce ORTODONCIE celkovou faciální estetiku obličeje a které ortodontické anomálie mají největší vliv při rozhodování se k ortodontické terapii. Jejich dotazník byl pak srovnán s odborným vyšetřením ortodontistou. 55 % dětí udalo, že postavení zubů má velmi výrazný vliv při hodnocení celkové atraktivity obličeje, a byly shledány i výrazné rozdíly v hodnocení mezi dívkami a chlapci. Faktor, který u dívek výrazně poškozuje estetiku, byl zvětšený IS, zatímco chlapci považovali za výrazně neestetické hlavně stěsnání zubů. Dívky byly při hodnocení více kritické než chlapci a bylo zjištěno, že pokud je dítě spokojeno se vzhledem svých zubů, více dbá na hygienu a celkovou péči o zuby. Bylo zjištěno, že zuby bývají vedle výšky, tloušťky a vlasů hlavním terčem posměchu u dětí. Atraktivní děti jsou totiž považovány svými vrstevníky za více inteligentní, méně agresivní, majívíce kamarádů, mají méně přezdívek a tím i vyšší sebevědomí. Bylo dokázáno, že dentofaciální vzhled má velký vliv nejen v dětství, ale i v celkovém sociálním začlenění člověka. Jedná se hlavně o anomálie, které jsou výrazně na první pohled patrné, což zvětšený incizální schůdek bezesporu je. U dětí se zvětšeným IS (nad 7 mm) rodiče nebo děti 5,5 krát častěji vyžadují ortodontickou léčbu než u dětí s menšími IS. Ve studii Kilpelainena [13] až 44% oslovených rodičů (z celkových 313) dětí se zvětšeným IS, udávalo, že se jejich dětem vrstevníci posmívají a to že byl jeden z hlavních důvodů, proč se pro ortodontickou léčbu rozhodli. 73% těchto dětí mělo součastně i doporučení k léčbě od svého zubního lékaře. Psychosociální důvody jsou totiž nejdůležitější příčinou vyhledání ortodontické léčby. Autoři mnoha výzkumných pracízabývajícíse psychosociálním účinkem ortodontické vady, se shodují na tom, že včasná léčba zvětšeného incizálního schůdku má velmi dobrý psychologický účinek na další vývoj dítěte [22]. Na druhou stranu, Shaw [19] tvrdí, že přítomnost určité ortodontické vady ještě neznamená, že pacient bude léčbu vyžadovat. Při rozhodováníse k léčbě hraje velmi důležitou úlohu vliv prostředí, psychologická, sociální a kulturní variabilita, takže dva pacienti s naprosto identickou ortodontickou vadou mohou mít na potřebu ortodontické léčby naprosto odlišný názor. Ve studii Pietilá [17] se zjišťovalo, kdo byl hlavním iniciátorem rozhodnutí se k ortodontické léčbě. V 60 % dal tento podmět ošetřující zubní lékař dítěte, ve 20 % rodiče a v 11 % oba dva. Rodiče častěji vyžadovali léčbu v případech, kdy se ortodontická vada vyskytovala ve frontálním úseku chrupu. Tito rodiče proto považovali za nejvhodnější dobu počátku léčby věk okolo 7-8 let dítěte. Navíc, rodiče, kteří sami podstoupili ortodontické léčení vyžadovali léčbu častěji i pro své děti. Řada studií se také zabývala tím, zda má zvětšený IS velký vliv na vývoj sebevědomí pacienta a pokud dental-facial aesthetics is the Graber's one [14]. He addressed 481 children between the age of 10 and 13 and asked them to evaluate the position of their teeth and its contribution to the overall aesthetics of the face. He also dealt with the question which orthodontic anomalies played the key role in adopting the decision to undergo the orthodontic therapy. The ensuing questionnaires were then compared with the examination performed by an orthodontist. 55% of the children believed that the position of teeth had a very significant impact on the evaluation of the overall attractiveness of the face. There were found the considerable differences between boys and girls. Girls stated the most unfavourable impact is that of the increased overjet, while the boys stated the most unfavourable was crowding. The girls were more critical in their evaluation. It was also found that a child that is satisfied with the aesthetics of his/her dentition has better hygieně and dental care. Teeth as well as height, overweight and hair are the main reason of teasing among children. Attractive children are considered by their contemporaries more intelligent, less aggressive, they háve more friends, less nicknames, and thus also a better self-confidence. Dentofacial appearance plays an important role in the process of socialization of a person. The defects which are obvious and visible on the first sight, e.g. an increased overjet, represent the major problems. In children with increased overjet (over 7 mm) parents or children ask for the orthodontic treatment 5.5 times more frequently. Kilpelainen [13] states that as many as 44% of the parents (out of 313) of children with increased overjet say their children suffer from teasing by their contemporaries. It was one of the main reasons for their decision to start orthodontic therapy. 73% of these children were sent to orthodontic department by their attending dentist. Psychosocial reasons are the most important reasons for the orthodontic treatment. Researchers dealing with psychological and sociál impact of an orthodontic anomaly agree on the fact that a timely management of increased overjet has a very good psychological effect on the chilďs further development [22]. On the contrary, Shaw [19] states an orthodontic anomaly may not motivate a patient for the therapy. The environment, psychological, sociál milieu and culture play an important role in deciding about the treatment. Therefore, two patients with exactly the samé orthodontic anomaly may háve completely different approach to the therapy. Pietilá [17] tried to establish who initiated the orthodontic therapy. The major role played an attending dentist of a child (60%), parents (20%) or both (11 %). Parents opted for the treatment in čase of frontal segment anomaly more often. They 18 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 1. 2005 ano, zda došlo k nějakému zlepšení po včasné ortodontické terapii této anomálie. Např. ve studii autorů z Univerzity v Severní Karolině [15] byl k posouzení celkového sebevědomí a vlastního ohodnocení použit Piers-Harris Children's Self-Concept test, a bylo hodnoceno, zda včasná léčba zvětšeného IS a to pomocí e.o. tahu a funkčních aparátů napomáhá ke zlepšení vlastního estetického hodnocení. I když došlo k výrazným změnám v postavení řezáků i měkkých tkání, nebyl vztah mezi tímto zlepšením a změnou v sebevědomí pacientů nalezen. Pokud však byla léčba provedena u dětí se zvětšeným IS, kterým se jejich vrstevníci posmívali, byl efekt léčby v tomto směru velmi výrazný a napomohl jim ve zlepšení sociální adaptace. Ve studii Shawa [16] bylo potvrzeno, že lidé bez dentálních anomálií jsou svým okolím hodnoceni jako více atraktivní a ve společnosti více vyhledáváni než ti, kteří některou z výrazných dentálních anomálií, jako je např. zvětšený IS, mají (IS>7 mm). Dokonce podle této studie se zjistilo, že jsou dokonce často svým okolím považování za méně inteligentní, více agresivní, rádi vyvolávají hádky a provokují. V tomto směru při hodnocení však nejhůře dopadli pacienti s agenezemi nebo po traumatu řezáků. Na estetiku se liší názory i mezi jednotlivými populacemi, např. v Singapuru považují III.tř za více atraktivní než ll.tř., v Dánsku je negativně hodnocen hlavně zvětšený IS, hluboký skus a stěsnání zubů [18]. Ve studii Tunga [18] tvořili 16 % souboru pacienti z řad černochů, Hispánců, Asiatů a smíšené rasy. Tyto etnické menšiny se statisticky významně lišily v názoru posuzování indikace k ortodontické léčbě od bělochů. Nekriticky hodnotily přítomnost diastematu, stěsnání, hlubokého skusu a zvětšeného incizálního schůdku. Velký vliv na vývoj dítěte má i mínění učitelů ve škole, kterou dítě navštěvuje. Clifford a Walster [23] oslovili 404 učitelů a předložili jim fotografie dětís různými typy ortodontických vad k posouzení, jak budou tyto děti inteligentní, jestli dosáhnou vyššího stupně vzdělání a jestli budou svými vrstevníky oblíbeni nebo ne. Tito autoři potvrdili, že děti atraktivní jsou úspěšnější ve všech bodech tohoto výzkumu, čímž se shodli i s dalšími autory, jako byl např. Salvia [9], který také potvrdil úzký vztah mezi atraktivitou dítěte a určitým postojem učitele k němu. Touto problematikou se později zabýval i Shaw [9], který oslovil 120 učitelů se stejným požadavkem: vyslovit dle předloženého dotazníku a fotografií dětí s ortodontickými vadami (zvětšený IS, se stěsnáním řezáků, chybějícím řezákem a rozštěpem patra) svůj názor, jak budou tyto děti inteligentní, svědomité, jakou úroveň vzdělání dosáhnou a tím i typ povolání, vztahy se svými kamarády, a řadu dalších charakterových vlastností. Tento autor se však neshodoval ve svých závěrech plně s autory předchozími, considered the most appropriate to start the therapy between the age of 7 and 8. Parents, who underwent orthodontic treatment before, preferred the treatment of their children more frequently. A number of studies dealt with the question whether the increased overjet has a profound impact on the development of a patienťs self-confidence and whether the timely orthodontic treatment of the malocclusion shows a positive effect. The study carried out at the North Carolina University [15] ušed the Piers-Harris Children's Self-Concept Test to assess whether the early management of the increased overjet by means of extra-oral traction or functional appliances led to better self-assessment. However, even if there were positive changes in the position of incisors and soft tissues, the researchers found no relationship between the improved aesthetics and patients' self-confidence. In children who were treated for the increased overjet and ušed to beteased before, the effect of the therapy was significant and their sociál adaptation improved considerably. Shaw [16] proved that persons without dental malocclusions are considered more attractive and are favoured in sociál occasions unlike those who suffer from visible dental anomalies, such as increased overjet (over 7 mm).they are also often considered less intelligent, more aggressive, showing the tendency to argue and irritate. These features are mostly attributed to patients with agenesis or after trauma of incisors. The aesthetics is assed differently in different populations. E.g. in Singapore the AngleClass III is considered more attractive than AngleClass II, in Denmarkthe increased overjet is considered a very bad anomaly, as well as deep bite and crowding [18]. In his study, Tung [18] worked with the sample of patients out of which 16% were Afro-Americans, Spanish-Americans, Asians and mixed race. The ethnic minorities had statistically very different opinions on the evaluation of the indication for the therapy than Caucasians. They were uncritical in their evaluation of diastema, crowding, deep bite and increased overjet. Children's psychological development is significantly influenced by the teachers approach. Clifford and Walster [23] addressed 404 teachers. They were shown photographs of children with different orthodontic anomalies and asked to statě whether the children would be intelligent, acquire higher education, and be favoured by their contemporaries. The study proved attractive children were more successful in all the aspects given. Salvia [9] also confirmed a close relation between a chilďs attractive appearance and a teacher's approach to the child. The samé problém was researched also by Shaw [9]. He addressed 120 teachers who were to give their opinions on the intellectual capacity, diligence, degree www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 19

ročník 14 č. 1.2005 Odborná práce ORTODONCIE potvrdil pouze, že atraktivní děti jsou více sympatické a atraktivní ženy byly hodnoceny jako více inteligentní.při posuzovánítotiž významnou úlohu hraje věk, pohlaví a zkušenosti oslovených učitelů, ženy jsou při hodnocení více kritické než muži, mladší učitelé jsou více benevolentnější než učitelé starší a zkušenější. Můžeme tedy říci, že atraktivita dětí má bezesporu vliv na určitý názor a postoj učitele, ale je to velmi individuální a záleží na mnoha dalších faktorech, které toto tvrzení ovlivňují. Některé studie dokazují, že i u dospělých a starších pacientů bývá zájem o atraktivní úsměv stejný jako u dětí a adolescentů [11]. Tito pacienti jsou již ale na své odchylky" více zvyklí, takže nebývají při posuzování své image tak nároční. V tomto směru je velmi zajímavá práce Helma, Kreiborga a Solowa [12], kteří vypracovali 15 letou longitudinální studii, ve které posuzovali, a to u téhož pacienta v jeho 15 letech a následně v jeho 30 letech, jakým způsobem ovlivňuje přítomnost ortodontické vady celkovou body image", jak jsou spokojení s postavením svých zubů a jestli si vyslechli ze stran svých vrstevníků nějakou narážku. Jejich soubor se skládal ze 758 pacientů, kteří nepodstoupili žádnou ortodontickou terapii. U adolescentů s ortodontickou vadou a to hlavně při IS>9 mm, při HS>7 mm a při stěsnání horních řezáků byl vyjádřena velká nespokojenost s jejich celkovým vzezřením a vadě přikládali co se týče celkové image velkou váhu. Až 7x častěji byli pod určitým psychickým nátlakem ze stran svých vrstevníků. V dospělosti pak vnímání ortodontické vady nebylo pacienty tak negativně vnímáno, i když u pacientů s extrémním IS, hlubokým skusem a stěsnáním řezáků tento negativní postoj přetrvával. Autoři tedy touto prací vyhodnotili tři hlavní závěry: 1. Postavení zubů a přítomnost ortodontické vady hrají v celkové atraktivnosti člověka velmi důležitou roli. 2. Malokluze negativně ovlivňuje psychiku pacientů a to nejenom v období puberty, ale i v dospělosti. 3. Nespokojenost je extrémně vyjádřena hlavně u pacientů s velkým incizálním schůdkem, hlubokým skusem a stěsnáním zubů. Co se týče přímo anomálie zvětšeného IS, velice zajímavá je dlouhodobá, tzv. longitudinální studie Helma a kol. [24], která se zabývala otázkou, jak skupina ortodonticky neléčených pacientů ve věku kolem 30-ti let zpětně hodnotísvou image" ve svých 15-ti letech. Pomocí vyplněného dotazníku jsme se mohli dozvědět, že nejvíce nespokojenosti bylo vyjádřeno v případech právě zvětšeného IS, při stěsnání horních řezáků, obráceném skusu a ektopii horních špičáků. Muži i ženy kriticky hodnotili IS>9 mm, zatímco IS mezi 6-9 mm vadil pouze ženám. of education, future profession, relationships with friends and other features. They were to fill in a questionnaire and give their evaluation on the basis of children's photographs showing different orthodontic anomalies (increased overjet, crowded incisors, agenesis of an incisor, cleft palatě). The results were not identical with those obtained by the above mentioned authors. However, he confirmed attractive children are more agreeable, and attractive women are considered more intelligent. In the evaluation, the important role is played by the age, sex and experience of the teachers addressed. Women are more critical than men, younger teachers are more benevolent than older and more experienced ones. Thus, we may sum up that the attractiveness of children exercises an impact on a teacher's opinion and approach. Nevertheless, this is rather individual and depending on a number of other factors influencing the opinion. Of course, several studies proved adult and elderly patients are interested in an attractive smile as well [11]. However, these patients somehow got ušed to" their anomalies and, therefore, they are not so strict in the assessment of their image. The study by Helm, Kreiborg and Solow [12] is very interesting in this respect. It is a 15-year longitudinal study reviewing in which way an orthodontic anomaly influences the overall body image" in patients at the age of 15 and then after 15 years - at the age of 30. The sample comprised 758 patients who did not undergo any orthodontic treatment. Adolescents with malocclusion (especially with overjet exceeding 9 mm and deep bite over 7 mm and crowding of upper incisors) were very unsatisfied with their overall appearance, they considered the orthodontic anomaly a very important negative factor. They were under psychological pressure by their contemporaries (7 times more often than children without anomaly). Adult patients were not so critical about their malocclusion, however, in those with an extréme overjet, deep bite and crowded incisors the negative evaluation lasted. The authors statě three major results: 1. Position of teeth and existence of an orthodontic anomaly play a very important part in the overall attractiveness of a person. 2. Malocclusion has negative impact on the patients' psyche, not only in adolescents but also in adults. 3. Patients with increased overjet, deep bite and crowding are extremely unsatisfied with their image. The longitudinal study carried out by Helm et al. [24] is also very interesting. The main problém was to find out - by means of a questionnaire - how the patients at the age of 30, who did not undergo any orthodontic treatment, evaluate their image", when they were 15 years old. Patients with increased overjet, crowded 20 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 1. 2005 V 70-tých letech bylo např. na školách v rámci péče o chrup dětí(danish Child Dental Health Service) ortodonticky léčeno pouze 21 % pacientů, v 1986 to bylo už 36%. Došlo totiž nejen k expanzi v poskytování ortodontické terapie, ale snížil se i práh subjektivního vnímání vlastní vady [20]. Proffit [6] popisuje vztah dítěte k ortodontické léčbě jako jeden z mnoha zážitků, které prožilo na základě rozhodnutí rodičů během svého dětství, podobně jako návštěvy školy, letních táborů nebo tanečních. Uvádí tím, že léčba na ortodoncii je dána rozhodnutím rodičů. Naopak dospělí přichází na ortodoncii proto, že jim samotným vadí jejich postavení zubů. Je vždy nutné s nimi dopodrobna rozebrat hlavní příčinu jejich návštěvy a posoudit, zda bude v naších silách jejich požadavky splnit. Jsou i případy, kdy se pacient domnívá, že úpravou protrudujících horních řezáků dojde k celkovému zlepšení jeho sociálních vztahů s okolím. Pokud má tedy pacient nerealistické požadavky, je nutné vše probrat ještě před zahájením terapie. Vypořádat se při léčbě s těmito psychosociálními problémy není rozhodně o nic jednodušší než řešení určitých somatických problémů [20]. Proffit [6] rozděluje motivaci k léčbě: 1. interní - tzn. pacient přichází s tím, že chce upravit postavení nebo funkci svých zubů sám od sebe. 2. externí - tzn. pacient je doslova vyprovokován" svým okolím k návštěvě ortodontisty. Závěr Na závěr můžeme shrnout, že estetické a psychologické důvody hrají při léčbě zvětšeného IS velkou úlohu a pro pacienta jsou v podstatě dominantní. Vypořádat se při léčbě s těmito psychosociálními problémy není rozhodně o nic jednodušší než řešení určitých somatických problémů. Dá se říci, že podle studií zabývajících se psychologickými aspekty ortodontické léčby je většízájem o léčbu u dívek než u chlapců, u bělochů, u lidí žijících ve městech, u lidí s vyšším socioekonomickým zázemím a u dětí, jejichž rodiče podstoupili také ortodontickou léčbu. Literatura/References: 1. Kamínek, M.: Fixní ortodontické aparáty při léčbě distookluze a normookluze s protruzí horních řezáků. Habilitační práce. Olomouc, Lékařská fakulta UP, 1977. 2. Helm, S.: Prevalence of malocclusion in relation to developmentof dentition. Anepidemiological study of Danish school children. Acta odontol. Scand. 1970, suppl.28. 3. Adam, M.: Ortodoncie, Praha, SZdN 1976. maxillary incisors, crossbite and ectopic maxillary canines were the most unsatisfied. Males and females were critical of the overjet over 9 mm; the overjet between 6-9 mm was unsatisfactory only for women. In the 70's, there were (within the framework of Danish Child Dental Health Service) orthodontically treated only 21 % of patients, in 1986 the number rose to 36%. The orthodontic therapy became more widespread and - at the samé time - the threshold of subjective perception of a defect lowered [20]. Proffit [6] states that a child perceives orthodontic therapy the samé as school days, summer camps or dancing lessons, i.e. parents play the major part in the decision whether to start orthodontic treatment or not. On the contrary, adult patients come to an orthodontist out of their own will - they are not satisfied with the statě of their dentition. It is always necessary to discuss the treatment with them and to consider whether we are able to meet their requirements. Sometimes a patient believes the management of protruding maxillary incisors may improve his/her sociál relations. In čase a patienťs claims are impossible to fulfil, we háve to talk to him/her before the start of therapy. To deal with psychological and sociál problems is not easier than to deal with somatic problems [20]. Proffit [6] madethe classification of motivation for the therapy: 1. internal - i.e. a patient comes out of his/her own will; 2. external - i.e. a patient is literally provoked" by his/ her environment. Conclusions Aesthetic and psychological reasons are very important in the treatment of increased overjet. To deal with these problems is no easier than to deal with somatic problems. The studies dealing with psychological aspects of orthodontic treatment suggest girls are more interested in the therapy than boys, the samé may be said about white population, urban population, people with better social-economic background, and about the children whose parents underwent orthodontic treatment in the past. 4. Konečná,V.:Výskytortodontických anomáliíu mládeže na středních školách Severomoravského kraje. Odborná atestační práce v oboru čelistní ortopedie, Olomouc 1985. 5. Kamínek, M., Štefková, M.: OrtodoncieII. Olomouc, Univerzita Palackého 1991. 6. Proffit, W. R.: Contemporary Orthodontics, St. Louis, Mosby 2000. www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 21

ročník 14 č. 1.2005 Odborná práce ORTODONCIE 7. Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie I., Olomouc, Univerzita Palackého 2001. 8. Bishara S. E.: Mandibular changes in persons with untreated and treated Class II Division 1 malocclusion. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Ortoped. 1998,113, č. 6, s. 661-673 Cit in: Ast D. B., Carlos J. P., Cons D. C. Prevalence and characteristics of malocclusion among senior high school students in up-state New York. Amer. J. Orhodont. 1965, č. 51, s. 437-445, cit. in: Altemus L. A. Frequency of tne incidence of malocclusion in American negro children aged twelve to sixteen. Angle Orthodont. 1959, č. 24, s. 189-200. 9. Shaw, W. C, Humphreys, S.: Influence of children's dentofacial appearance on teacher expectations. Community Dent. Oral Epidemiol. 1982,10, s. 313-319. (Cit. in: Salvia, J., Algozzine, R., Sheare, J. B. Attractiveness and school achievement. J. Sch. Psychol. 1977,15, s. 60-67). 10. Brown, D. F., Spenser, A. J., Tolliday, P. D.: Sociál and psychological factors associated with adolescents šelf- acceptance of occlusal condition. Community Dent. Oral Epidemiol. 1987,15, s. 70-73. 11. York, J., Holtzman, J.: Facial attractiveness and the aged. SCD Speciál Care in Dentistry 1999, 19, č. 2, s. 84-88. 12. Helm, S., Kreiborg, S., Solow, B.: Psychological implications of malocclusion: a 15-year followup study in 30-year-old Danes. Amer. J. Orthodont. 1985, 87, č. 2, s. 110-118. 13. Kilpelainen, P. V., Philips, C, Tulloch, J. F.: Anterior tooth position and motivation for early treatment. Angle Orthodont. 1993, 63, č. 3, s. 171-174. 14. Graber, L. W., Lucker, G. W.: Dental esthetic selfevaluation and satisfaction. Amer. J. Orthodont. 1980, 77, č. 2, s. 163-173. (Cit. in: MacGregor, F.C.: Sociál and psychological implications of dentofacial disfigurement. Angle Orthodont. 1970, 40, s. 231-238). 15. Dann, C. 4th, Philips, C, Broder, H. I., Tulloch, J. F.: Self-concept, Class II malocclusion, and early treatment. Angle Orthodont. 1995, 65, č. 6, s. 411-416. 16. Shaw, W. C: The influence of children's dentofacial appearance on their sociál attractiveness as judged by peers and lay adults. Amer. J. Orthodont. 1981, 79, č. 4, s. 399-415. 17. Pietilá, T., Pietilá, I.: Parents' views on their own chilďs dentition compared with an orthodontisťs assessment. Eur. J. Orthodont. 1994, 16, č. 4, s. 309-316. 18. Tung, A. W., Kiyak, H. A.: Psychological influences on the timing of orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. Dentofac. Orthop. 1998, 113, č. 1, s. 29-39. 19. Fox, D., Kay, J., O' Brien, K.: A new method of measuring how much anterior tooth alignment means to adolescents. Eur. J. Orthodont. 2000, 22, č.3, s. 299-305. 20. Helm. S.: Reappraisal of the criteria for orthodontic treatment. Institute for Community Dentistry and Graduate Studies, Royal Dental Colege, Kopenhagen, Denmark 1990, s. 1-19. 21. Špidlen, M.: Terapie distookluzí- srovnávací studie. Doktorandská disertační práce. Olomouc, 1998. 22. Turpin, D. L: What do orthodontic patiens really want? Angle Orthodont. 1993, 63, č. 3, s. 163-64. 23. Clifford, M.M., Walter, E.: Theeffect of physical attractiveness on teacher expectation. Sociál. Educ. 1973, 46, s. 248-258. 24. Helm. S., Petersen, P. E., Solow, S.: Effect of separate malocclusion traits on concern for dental appearance. Community Dent. Oral Epidemiol. 1986, 14, s. 217-220. MUDr. Gabriela Machytková Klinika zubního lékařství LF UP Palackého 12, 772 00 Olomouc Od 1.1.2005 změna e-mailové adresy redakce@orthodont-cz.cz 22 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz