Podkožní žilní porty jako dlouhodobé cévní vstupy Lukáš Sirotek Klinika operační onkologie
Historie chemoterapie Yperit
Počátky centrální žilní kanylace 1940 Herman Forssmann si sám zavedl periferní katetr do centrální žíly 1952 Prof. Aubaniac publikuje přístup do centrálního žilního řečiště cestou podklíčkové žíly
Hickman-Broviac 1968 Dr. Broviac zavedl tunelizovaný dlouhodobý centrální žilní katetr pro potřeby nutriční podpory 1973 Dr. Hickman upravil zvýšil průměr katetru a přidal dakronovou manžetu pro delší životnost
Vynález portu 1982 John W. Niederhuber publikuje možnost zajištění centrálního žilního přístupu cestou podkožního žilního portu pro potřeby podávání chemoterapie
První evropské publikace Celková anestesie Preparace v. cephalica 240
Implantace žilních portů v MOÚ První implance kolem roku 1998 Zavádí anestesiolog V kompetenci chirurgického oddělení od roku 2000
Žilní vstupy z pohledu délky zavedení Obvyklý centrální žilní katetr Midline katetr (stále periferní přístup) Tunelizovaný katetr Hickman/Broviac PICC katetr Podkožní žilní port 1-2 týdny 2-3 týdny měsíce až roky týdny až rok roky www.mou.cz
Teoretické limity periferního žilního přístupu Látky s nízkým ph Látky s vysokým ph Látky s vysokou osmolalitou Eliminační metody
Praktické limity periferního žilního přístupu
Indikace k implantaci portu -dlouhá plánovaná léčba ( měsíce a roky) -příznivé koagulační parametry -lepší performance status -místo implantace prosto nádorů, chronických ran -tracheostomie?? -nižší frekvence použití vstupu -preference pacienta
Složení portu 1.silikonová samotěsnící membrána 2.plastový kryt komůrky 3.titanová komůrka 4.spojovací konektor 5.silikonový nebo polyuretanový katetr 6.vývod komůrky
Složení portu 1.silikonová membrána 2.stěna komůrky 3.plastový obal portové komůrky 4.spojovací systém s převlečnou manžetou
Typ katetru Otevřený Uzavřený - Groshong www.mou.cz
Materiál katetru Polyuretan Silikon
Huberova jehla www.mou.cz
Implantace portu Kanylace centrální žíly -v. subclavia -v. axilaris -v. jugularis interna Preparace žíly -v. cephalica -v. jugularis externa -větve v. saphena magna www.mou.cz
Pitfalls při zavádění podkožních žilních portů Neúspěšná kanylace Punkce tepny Pneumothorax Malpozice vodiče Malpozice port Léze nervového plexu Neoptimální poloha katetru
Pneumothorax Apikální, asymptomatický Konzervativní léčba Kontrolní AP snímek k posouzení dynamiky PNO Plášťový, symptomatický, v progresi Chirurgická léčba Hrudní drenáž s aktivním sání
Hrudní drenáž Průměrná délka hrudní drenáže 4,1 dne Prodloužení hospitalisace o 6 dnů Odklad onkologické léčby Růst nákladů
Ultrasonografie Lineární sonda 7,5 MHz In-plane
První pokusy o navigaci
Real time navigace
Kanylace podklíčkové žíly pod ultrazvukovou kontrolou
Zahraniční doporučené postupy 2-D imaging ultrasound guidance should be the preferred method when inserting of central venous catheter into the internal jugular vein in adults and children in elective situations. ( Elective situation means that the operation, or other treatment, Revised has been Statement planned on that Recommendations is, it is not an emergency.) for Use of Real Time Ultrasound Guidance for Placement 2-D imaging of Central ultrasound Venous guidance Catheters should be considered in most clinical situations where Online CVC February insertion 1, 2011 is necessary, whether the situation is elective or an emergency. Real-time (rather than static) ultrasound guidance is the safest, most cost-effective, and successful Everyone method who uses for 2-D CVC imaging placement ultrasound compared guidance with the traditional to insert central percutaneous venous landmarkbased catheters approach should for have cannulation appropriate of the training internal jugular to ensure vein. they The are use competent of ultrasound to for use central the venous catheterization increases success rate while simultaneously decreasing procedural time and complication technique. rate. Although not as robust as for the internal jugular site, evidence favors ultrasound for the subclavian and femoral vein site, as well.
Doporučení expertních skupin
Anatomické podklady Anechogenní Kompresibilní Přítomnost chlopní Dopplerovský signál
Supraklavikulární punkce
Infraklavikulární punkce
Srovnání ultrazvukové skupiny s anatomicky navigovanou skupinou
Další RP studie SUBGEUS
Volba přístupu
Způsoby kanylace centrální žíly Real time sonograficky navigovaná kanylace -zvyšuje úspěšnost kanylace -zkracuje čas do kanylace -snižuje počet vpichů k dosažení kanylace -snižuje četnost komplikací Metoda landmark -anatomické orientační body
Možnosti sonografie
Bezpečná implantace - bundle Prekanylační vyšetření Real time navigovaná kanylace Vyloučení malpozice katetru Ideální uložení konce katetru Negativní kontrola Pozitivní kontrola Vyloučení PNO
Prekanylační fáze
Real time sonografická kontrola průběhu katetru Negativní kontrola Stejnostranná v. jugularis interna? Druhostranná v. jugularis interna?? Druhostranná v. subclavia??
Negativní kontrola video
Real time sonografická kontrola průběhu katetru
Řeší malpozici C rameno? Nekomplikovaná implantace portu Bolesti hrudníku při podání chemoterapie Nástřik.
Nástřik portu Malpozice hadičky do široké v. azygos Extrakce portu Reimplantace
Poloha konce katetru 1989 FDA Bulletin tip should not be be placed in or allowed to migrate into the 1998 NAVAN (National Association of Vascular Access Networks ) is the lower one-third of the SVC, close to the junction of the SVC and the right atrium and not extending into 2010 SIR (Society of Interventional Radilogy) tip in the cavoatrial region or right atrium
Proč hledat správnou polohu? Četnost malfunkcí katetru v závislosti na hloubce katetru rapidně klesá Petersen et al, Am J Surg 1999, 178:38-41 Caers et al, Support care cancer, 2005, 13:325-331 Prerana et al, Anestesiology and pain medicine, 2013, 2:111-114
Možnosti určení polohy konce katetru Landmark metoda Skiagrafie +5cm od cariny Sweetspot Elektrokardiografické metody Echokardiografie + ev. Kontrast TEE TTE
www.mou.cz
Intrakardiální EKG solný můstek
Kavoatriální junkce Kavoatriální junkce www.mou.cz
Echokardiografie subkostální okno
Echokardiografie subkostální okno
Publikace lokalizace vodiče
Publikace sono s kontrastem
Real time lokalizace konce katetru
Vyloučení PNO Vyšší senzitivita než konvenční snímek plic, hlavně u menších PNO Specificita 99,1% Sliding pleury Seashore sign v M módu
Bezpečná implantace - souhrn
Pažní port..picc port? Stejné indikace jako hrudní port, ale plánované ozáření hrudníku radiodermatitida hrudníku nebo jiné kožní léze komplikovaná tracheostomie plánovaná rekonstrukce pektorálním lalokem větší bilaterální prsní implantáty morbidní obezita preference pacienta ( kosmetika, psychosociální faktory)
200 let od vynálezu fonendoskopu
Děkuji za pozornost