Bankovní institut vysoká škola Praha, a.s. Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb Ošetřovatelský proces pacienta s Diabetes Mellitus 2. typu Bakalářská práce Autor: Aleš Linha, DiS. Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb Vedoucí práce: MUDr. Vendula Havrlantová Praha Červen, 2012
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně a v seznamu uvedl veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámen se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Praze dne 30. června 2012 Aleš Linha, DiS.
Poděkování: Děkuji MUDr. Vendule Havrlantové za odborné vedení bakalářské práce. Dále děkuji za cenné rady a připomínky.
Anotace Bakalářská práce popisuje ošetřovatelskou problematiku pacienta s diabetem 2. typu. Diabetes mellitus je jedno z nejrozšířenějších onemocnění v České republice i ve světě a jeho komplikace jsou pro lidstvo nebezpečné. Metodologie práce je výčtem pramenů informací, vyhodnocení a stanovených postupů. Teoretická část popisuje anatomicko-fyziologické poznatky z oboru diabetologie, anatomii slinivky břišní a definici, dělení, původ a klinické příznaky úplavice cukrové, včetně komplikací, diagnostiky a léčby. V praktické části byl vyuţit nástroj moderního ošetřovatelství v podobě ošetřovatelského procesu. Základem ošetřovatelského procesu je pouţit Model fungujícího zdraví od Marjory Gordonové, který se zaměřuje na uspokojování potřeb pacienta. Vyuţitím tohoto ošetřovatelského procesu bylo moţno stanovit u vybraného pacienta s řešeným onemocněním ošetřovatelskou diagnózu, cíle, plány, realizaci a vyhodnocení efektu poskytované péče. Klíčová slova Zdraví, nemoc, slinivka břišní, diabetologie, Diabetes mellitus, ošetřovatelský proces, socioekonomický dopad nemoci na jedince a stát. Annotation Bachelor's thesis describes nursing issues the patient with diabetes 2. type. Diabetes mellitus is one of the most common diseases in the Czech Republic and around the world and its complications are dangerous for mankind. Methodology of the work is by the sources of information, evaluation and procedures. The theoretical part describes the anatomicalphysiological knowledge from the field of diabetology, anatomy of pancreatic and definition, division, the origin and the clinical symptoms of Diabetes mellitus, including complications, diagnosis and treatment. In the practical part was used by the tool of modern nursing in the nursing process. Basis of nursing process is applied "Model of functioning health from Marjory Gordon", which focuses on meeting the needs of the patient. Using this nursing process determine the selected patients with diseases of the nursing diagnosis, the legal objectives, plans, implementation, and evaluation of the effect of care provided. Key words Health, disease, pancreas, diabetology, Diabetes mellitus, nursing process, the socioeconomic impact of illness on individuals and the state.
Obsah ÚVOD... 8 CÍLE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE... 9 METODOLOGIE PRÁCE... 10 TEORETICKÁ ČÁST... 11 1 DEFINICE DIABETES MELLITUS... 11 1.1 Historický vývoj diabetes mellitus... 11 1.2 Anatomie a fyziologie slinivky břišní... 12 1.3 Epidemiologie diabetes mellitus... 15 1.4 Etiopatogeneze (soubor příčin a mechanizmu vedoucí ke vzniku nemoci) diabetes mellitus... 15 1.5 Klinický obraz diabetes mellitus... 16 1.6 Diagnostika diabetes mellitus... 17 1.7 Vyšetřovací metody u diabetes mellitus... 18 1.8 Klasifikace diabetes mellitus... 18 1.9 Komplikace diabetes mellitus... 19 1.9.1 Syndrom diabetické nohy... 21 2 TERAPIE PŘI DIABETES MELLITUS... 23 2.1 Léčba diabetes melitus pomocí diety... 23 2.2 Pohybová aktivita u diabetes mellitus... 24 2.3 Léčba diabetes mellitus perorálními antidiabetiky... 25
2.4 Léčba diabetes mellitus pomocí inzulínu... 26 2.5 Výchova nemocného a samostatná sebekontrola pacientů s diabetes mellitus... 29 3 SOCIÁLNÍ A EKONOMICKÉ DOPADY DIABETES MELLITUS NA NEMOCNÉHO JEDINCE A NA SPOLEČNOST... 31 3.1 Sociální a ekonomické dopady diabetes mellitus na českého pacienta... 31 3.2 Sociální a ekonomické dopady diabetes mellitus na českou společnost... 34 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES... 37 4.1 Ošetřovatelský model... 37 PRAKTICKÁ ČÁST... 38 5 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE VYBRANÉHO PACIENTA... 38 5.1 Lékařské anamnézy vybraného pacienta... 38 5.2 Diagnostické výkony a vyšetření u vybraného pacienta... 39 5.2.1 Laboratorní vyšetření... 40 5.2.2 Ostatní vyšetření a měřící techniky... 41 5.3 Stanovená terapie u vybraného pacienta... 42 5.4 Ošetřovatelská anamnéza... 43 5.4.1 Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udrţení zdraví... 43 5.4.2 Výţiva, metabolismus, vylučování... 43 5.4.3 Aktivita a cvičení... 44 5.4.4 Spánek a odpočinek... 44 5.4.5 Vnímání, poznávání... 44 5.4.6 Sebeúcta, sebekoncepce, mezilidské vztahy... 45 5.4.7 Stres, zátěţové situace, jejich zvládání, tolerance... 45 5.4.8 Víra, ţivotní hodnoty... 45
6 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY... 46 6.1 Porucha soběstačnosti z důvodu nedostatečné spolupráce... 46 6.2 Potencionální rozvoj diabetických komplikací z důvodu poruchy léčebného režimu.... 47 6.3 Potencionální riziko vzniku imobilizačního syndromu z důvodu nespolupráce.. 47 6.4 Porucha kožní integrity z důvodu základního onemocnění... 48 6.5 Nadváha z důvodu nedostatečného pohybu... 49 6.6 Deficit znalostí o diabetu z důvodů neproduktivity... 49 6.7 Pocit osamělosti z důvodu citové deprivace... 50 6.8 Agresivita z důvodu deficitu péče o sebe sama... 50 6.9 Porucha společenské interakce z důvodu špatné adaptability... 51 6.10 Samovolný odtok moči jako následek oslabeného svěrače... 51 7 SHRNUTÍ PROBLEMATIKY DIABETES MELLITUS... 53 ZÁVĚR... 55 8 SEZNAM LITERATURY... 56 8.1 Odborná a krásná literatura... 56 8.2 Internetové zdroje... 57 PŘÍLOHY... 58
Úvod Úplavice cukrová (cukrovka) neboli diabetes mellitus, je jedno z nejrozšířenějších chronických onemocnění, kterého se vůbec světová populace mohla dočkat. Největší hrozbou pro lidstvo je především řada následných komplikací této nemoci, jenţ značně ovlivní kvalitu způsobu ţivota mnoha obyvatel této planety. Cukrovku nelze odstranit úplně, ale je léčitelná a při dobrém dodrţování určitého reţimového opatření je naděje na plnohodnotný ţivot. Mnozí lidé si mnohdy neuvědomují, ţe podceněním svého zdravotního stavu, si mohou přivodit řadu závaţných komplikací, které právě cukrovka můţe způsobit, a není výjimkou, ţe pacienti přicházejí k lékaři, aţ při manifestaci těchto komplikací. Odstrašujícími příklady jsou mnohé dokumentované statistiky, kde se můţeme přesvědčit o šíři výskytu tohoto zdánlivě nenápadného, ale závaţného onemocnění. Diabetes mellitus je, vedle kardiovaskulárních a onkologických onemocnění, třetím finančně nejnákladnějším onemocněním. Také Česká republika je významnou oblastí s vysokým výskytem této choroby. Předmětem bakalářské práce je aktivní ošetřovatelská péče o nemocného s diabetes mellitus prostřednictvím ošetřovatelského procesu vycházejícího z modelu Marjory Gordonové, který blíţe charakterizovala ve své publikaci E. Trachtová (2001). Gordonová svůj model přiblíţila nejblíţe současnému modernímu ošetřovatelství a na základě tohoto modelu si kaţdá zdravotní sestra můţe stanovit svůj ošetřovatelský proces u vybraného pacienta. Teoretická část komplexně charakterizuje onemocnění, jeho etiologii, klinický obraz, diagnostiku, moţnosti léčby a komplikace. Její závěr je věnován sociální a ekonomické problematice diabetu z pohledu samotného diabetika, ale i z pohledu společnosti. Obsahem praktické části je navrţený ošetřovatelský proces podle modelu Marjory Gordonové u vybraného nemocného, coţ byl jeden z hlavních cílů bakalářské práce. 8
Cíle bakalářské práce Cíle, vztahující se k teoretické části bakalářské práce Charakterizovat onemocnění diabetes mellitus. Specifikovat sociální a ekonomickou problematiku onemocnění diabetes mellitus z pohledu pacienta. Specifikovat sociální a ekonomickou problematiku onemocnění diabetes mellitus z obecně společenského hlediska. Cíle, vztahující se k praktické části bakalářské práce Návrh a realizace ošetřovatelského procesu z pohledu zdravotní sestry podle modelu Marjory Gordonové. 9
Metodologie práce V teoretické části byla vyuţita analyticko-syntetická metoda při práci s literárními a elektronickými zdroji. Stěţejními autory byli Čihák popisující anatomii slinivky břišní, Bartoš, Pelikánová, Jirkovská, Rybka a Kvapil, kteří se zabývají problematikou diabetu, jeho diagnostikou a terapií a Šmahelová zabývající se edukací pacienta s diabetes mellitus. Při zpracovávání ošetřovatelského procesu bylo vycházeno z Trachtové, která se věnuje modelu Marjory Gordonové. V praktické části bakalářské práce byla vyuţita statistická metoda při zjišťování ekonomických ukazatelů týkající se diabetes mellitus. Dále metoda dotazování, technikou rozhovoru při zjišťování anamnestických údajů vybraného pacienta. 10
Teoretická část 1 Definice diabetes mellitus Diabetes mellitus, podle M. Hazulíka a kolektivu (2009), je četná skupina metabolických onemocnění charakterizovaných hyperglykemií, vznikající v důsledku defektů inzulínové sekrece, poruchy účinku inzulínu v cílových tkáních nebo kombinace obojího. Chronická hyperglykémie můţe u diabetiků vést k poškození, dysfunkci aţ úplnému selhání celé řady velmi důleţitých orgánů, zejména se jedná o poškození zraku, ledvin, nervů a krevních cév. 1.1 Historický vývoj diabetes mellitus Z důvodu řešení problematiky tak závaţné civilizační choroby, jakým úplavice cukrová je, pro názornost předkládáme charakteristiky historického vývoje diabetu a jmenovitě i osobnosti, které se významně podílely na poznatcích, odhalování příčin, definování a vývoji diabetes mellitus (upraveno podle Bartoš, Pelikánová a kol. 2003). 1550 před Kristem: Egyptský papyrus popisuje polyurickou nemoc, při které se maso a kosti ztrácejí do moči 2. století po Kristu: Aretaeus z Kappadocie pouţívá název diabetes 1674 Thomas Willis odlišuje diabetes od ostatních polyurických stavů, neboť moč je podivuhodně sladká 1776 W. Dobson: nalézá v krvi a moči nemocných cukr 1787 W. Cullen: přidává přívlastek mellitus 1855 Claude Bernard nalézá vztahy mezi diabetem, játry a nervovým systémem 1869 H. D. Noyes pozoruje retinitidu 1869 Paul Langerhans popisuje ostrůvky v pankreatu, ale nezná jejich funkci 1870 Lanceraux rozlišuje dva typy diabetu miagre a gras 11
1889 Oskar Minkowski a Joseph von Mering po pankreatektomii psa zjišťuji kauzální vztah mezi pankreatem a diabetem 1907 M. A. Lane rozlišuje v ostrůvku buňky alfa a beta 1909 Jean de Meyer dává hypotetickému hormonu sniţujícímu cukr v krvi název inzulin 1921 Frederick Banting a Charles Best získávají z pankreatu psa aktivní hormon sniţující cukr v krvi a nazývají jej isletin 1926 J. J. Abel dosahuje krystalizaci inzulinu 1936 Paul Kimmelstiel a Clifford Wilson popisují diabetickou glomerulosklerózu 1936 H. C. Hagedorn zjišťuje prodlouţení účinku inzulínu vazbou na protamin. 1955 F. Sanger odvodil molekulární strukturu inzulinu 1956 S. A. Berson a R. S. Yalow zavedli metodu stanovení imunoreaktivního inzulinu v plasmě 1963 H. Keen a C. Chlouverakis-stanovení mikroalbuminurie 1970 metody stanovení C-peptidu v plasmě a v moči 1.2 Anatomie a fyziologie slinivky břišní Pankreas - slinivka břišní má dvě sekretonické části: 1. část exokrinní, která je zodpovědná za sekreci pankreatických trávicích enzymů. 2. část endokrinní, která je tvořena Langerhansovými ostrůvky (pojmenované podle Langerhanse, který se pokusil v r. 1869 o jejich popis, aniţ by znal jejich význam), jsou lokalizovány difúzně v pankreatu, je jich asi 1. milion, coţ odpovídá asi 1,5 % objemu celého pankreatu. Pankreas je dlouhý 12-16 cm a má hmotnost 60 aţ 90g. Pankreas je makroskopicky členěn na tyto následující části: Caput pancreati - hlava pankreatu je rozšířená, na obvodu zaoblená, předozadně oploštělá část, uloţená v konkavitě duodena před tělem obratle L 2, bývá dosti pevně spojena s pars descendens duodeni. Incissura pancreatis odděluje zdola hlavu od další části, kterou je tělo 12
pankreatu. Dorzálně je pankreas připojen k zadní stěně břišní řídkým vazivem. Za hlavou pankreatu je kmen vena portae, od jater k pars descendens duodeni vystupuje vývod ţlučový (ductus choledochu) a vtiskuje se do zadní plochy hlavy pankreatu. Hlava pankreatu dozadu naléhá na vena cava inferior. Od ní a dále vlevo je pankreas oddělen vazivovou membránou, která se nazývá retropankreatická membrána Treitzova. Tělo pankreatu (corpus pankreatin) je uţší neţ hlava a táhne se doleva přes břišní aortu, dosahuje aţ k levé ledvině, dolním okrajem se stýká s flexura duodenojejunalis. Vyklenutá přední strana těla (tuber omentale), se prostřednictvím svého peritoneálního povrchu stýká se zadní plochou ţaludku. Po horní okraj těla pankreatu probíhá slezinná tepna (arterie lienalis); po zadní ploše pak ţíla slezinná (vena lienalis). Ocas pankreatu (cauda pancreatis) dosahuje jako protaţený výběţek těla doleva aţ ke slezině (ligamentum pancreaticolienale), jeţ je řasa peritonea na zadní stěně, ve které jde artérie a vena lienalis od konce caudy a do hilu sleziny (Čihák2002). Pankreatický sekret je čirá zásaditá tekutina obsahující trávicí enzymy (trypsin, lipázu a amylázu). Jak uvádí výše zmíněný autor, endokrinní pankreatická tkáň se liší od ostatních ţláz s vnitřní sekrecí tím, ţe nevytváří samostatný orgán, ale je rozptýlená ve formě ostrůvků buněk, zvaných Langerhansovy, v exokrinní části slinivky břišní. Nejvíce ostrůvků je umístěno v ocasu slinivky břišní. V kaţdém ostrůvku jsou obsaţeny buňky několika typů. Nejčetnějšími buňkami jsou beta buňky a alfa buňky, které tvoří přibliţně 95 % všech buněk v ostrůvku. Mezi nejdůleţitější hormony patří inzulín. Jen tvořen beta buňkami. Hraje důleţitou úlohu v glukózovém metabolismu. Jakmile se najíme, dochází k rozkladu glycidů z potravy na glukózu, která je odváděna do krevního řečiště, dojde tedy k vzestupu glykémie. Na tento vzestup okamţitě zareagují buňky beta svou zvýšenou produkcí inzulínu. Ten dovoluje tělesným buňkám absorbovat glukózu pro své potřeby a tak sniţovat její hladinu v krvi opět k normálu. Všechen cukr však není moţné vyuţít najednou a tak je jeho část uloţena do zásob ve formě glykogenu, který se ukládá v játrech a svalech. Je-li poté zapotřebí většího mnoţství energie, můţe být uloţený glykogen z těchto zásob opět uvolněn a zpět přeměněn na glukózu. Dalším velmi důleţitým zástupcem je hormon glukagon, vytvářející se v pankreatu, avšak v buňkách alfa, kterého je zapotřebí při náhlém poklesu hladiny cukru v krvi. Aby nedošlo k příliš velkému poklesu, zastavuje glukagon tvorbu glykogenu a zahajuje v játrech jeho opětovnou přeměnu na glukózu. Ve vzájemné harmonii podle Čiháka (2002) oba hormony inzulín i glukagon udrţují hladinu krevního cukru na úrovni nezbytné 13
pro normální práci celého organizmu, jak potvrzuje níţe uvedený obrázek č. 1 popisem struktury slinivky břišní 1. Obrázek č. 1 Slinivka břišní 1 Tělo pankreatu 2 Ocas pankreatu 3 Hlava pankreatu 4 Hlavní vývod pankreatu 5 Ductus choledochus 6 Přídatný vývod pankreatu 7 Dvanáctník 8 Vaterská papila 9 Langerhansův ostrůvek 10 Buňky - alfa 11 Buňky - beta 12 Buňky - delta Zdroj:http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetes mellitus&catid=7:diabeteskat&itemid=31 1 )http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&itemid=31 14
1.3 Epidemiologie diabetes mellitus Epidemiologie je výzkumným oborem, který se neobejde bez soustavné spolupráce lékařů a dalších zdravotnických pracovníků v denní praxi (Bartoš, Pelikánová a kol. 2003). Analyzuje výskyt, charakter a průběh onemocnění ve vztahu k času, prostředí a dalším faktorům. Epidemiologická data pomohla identifikovat rizikové faktory řady chronických chorob, a tím přispět k účinné prevenci. Stejný význam mají údaje o vzniku a průběhu komplikací a o příčinách smrti. Dosud nemáme přesné informace o mortalitě diabetiků. Základní kategorie, se kterými epidemiologie pracuje, jsou incidence, coţ jsou údaje o vzniku nových případů onemocnění v jednotce času, většinou za rok a prevalence, coţ jsou údaje o celkovém počtu nemocných se sledovanou chorobou v určité oblasti. Epidemiologické údaje diabetes mellitus 1. typu jsou poměrně přesné. Incidence má svůj vrchol ve věku mezi 13. aţ 15. lety a pohybuje se kolem 25 na 100 000 obyvatel. Regionální rozdíly jsou značné, s největším výskytem v severských zemích, naopak s niţším v zemích jiţních. V České republice, podle výše citovaných autorů, jsou ke zjištění incidence a prevalence diabetu 1. typu v dětském věku uţívána data z Českého registru diabetických dětí, který byl zaloţen v roce 1989 na II. dětské klinice Univerzity Karlovy 2. Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice v Motole. Diabetes mellitus 2. typu se vyskytuje v různé četnosti u všech ras a národů. V průměru tvoří 85 90 % ze všech diabetiků. Na rozdíl od diabetiků 1. typu má incidence svůj vrchol u muţů mezi 45-65 lety a u ţen mezi 50-55 lety. Nejniţší prevalence je u eskymáků a naopak nejvyšší u vědecky opakovaně prošetřovaných Indiánů kmene Pima v Arizoně. V Evropě je nízká prevalence ve skandinávských zemích, relativně vysoká v jiţní Evropě (Bartoš, Pelikánová a kol. 2003). 1.4 Etiopatogeneze (soubor příčin a mechanizmu vedoucí ke vzniku nemoci) diabetes mellitus Poznání v posledních letech vedlo k názoru, ţe hlavní forma diabetu závislého na inzulinu je imunitní etiologie. Příčina imunitně zprostředkované destrukce beta buněk pankreatu můţe být dána podle J. Rybky (2007), společným vlivem několika faktorů: vliv faktorů vnějšího prostředí, nevhodná vrozená kombinace genů, nevyváţená odpověď cytokinů a nízká obranyschopnost beta buněk proti destrukci. Diabetes 2. typu je nejčastější metabolickou poruchou vyznačující se relativním nedostatkem inzulínu, který vede 15
v organizmu k nedostatečnému pouţití glukózy. Na rozdíl od 1. typu nedochází k zániku schopnosti beta buněk syntetizovat inzulin. Charakteristickou poruchou je nerovnováha mezi sekrecí a účinkem inzulinu v metabolizmu glukózy. Jedná se o kombinaci obou poruch : porušené sekrece inzulinu a působení inzulinu v cílových tkáních, přičemţ kvantitativní podíl obou poruch můţe být rozdílný. Není tak jasné, jak uvádí výše zmíněný autor, která odchylka je primární, nezbytným předpokladem je však přítomnost obou poruch. Na vzniku choroby se podílejí jak vlivy genetické tak i exogenní (nadměrný příjem kalorií, nevhodná skladba stravy, nedostatečná fyzická aktivita, narůstající obezita, kouření a jiné civilizační návyky). 1.5 Klinický obraz diabetes mellitus Diabetes mellitus 1. typu je onemocnění s náhlým začátkem výrazných subjektivních potíţí, kterými jsou polydipsie, polyurie, hubnutí a únava. Tento typ diabetu se sklonem ke ketoacidóze nejčastěji postihuje děti, dospívající a mladé jedince do 35 let. Cukrovka 1. typu se můţe vyvinout i v pozdějším věku, a ačkoli nástup u dospělých je vzácnější, můţe teoreticky postihnout kohokoli v jakémkoli věku. Zůstanou-li příznaky neléčeny, hrozí zhoršení s dalším hubnutím, zvracením a v moči se objeví ketony a stav případně vyústí v kóma. Vědci se domnívají, ţe se nemoc vyvíjí měsíce aţ léta předtím, neţ se projeví. Kdyţ uţ se ale jednou objeví klasické příznaky, je příliš pozdě na to dělat něco jiného neţ chorobu léčit inzulínem. Diabetes 1. typu je všeobecně povaţován za autoimunitní onemocnění. To znamená, ţe vlastní imunitní systém napadá a ničí zjevně zdravé buňky. V tomto případě jsou cílem buňky slinivky břišní, které produkují inzulin. 2 Diabetes mellitus 2. typu vzniká často po 40. roce věku a vedle vrozené náchylnosti podporují jeho vznik nadváha, nedostatek pohybu a duševní stresy. Tento typ cukrovky v naší populaci převládá (90 %). Diabetici 2. typu mohou mít nedostatek inzulinu, ale i jeho nadbytek, protoţe tento inzulin nepůsobí dostatečně ve tkáních z důvodu inzulinové rezistence. Jednou z hlavních příčin závaţné inzulinové rezistence tkání je nadváha, proto je 2 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetes mellitus&catid=7:diabeteskat&itemid=31 16
základním léčebným opatřením u diabetiků 2. typu redukce hmotnosti a správná diabetická dieta. Část diabetiků 2. typu je navíc léčena tabletami a část vyţaduje podávání inzulínu. Začátek diabetu 2. typu je na rozdíl od diabetu 1. typu často nenápadný a někdy se zjistí aţ při rozvoji diabetických komplikacích, např. při selhání ledvin, poruchách zraku nebo vředech na nohou. 3 Vedle typických příznaků vysokého krevního cukru, jako je ţízeň, časté močení a hubnutí, mohou být příznaky diabetu 2. typu i velká únavnost, opakované infekce, zejména plísňové, doprovázené svěděním nebo velmi špatné hojení ran (Jirkovská a kol. 2003). 1.6 Diagnostika diabetes mellitus Diabetes mellitus lze diagnostikovat, jestliţe je glykemie na lačno (alespoň po 8 hodinovém lačnění) v ţilní plasmě rovna nebo nad 7mmol/l, a to opakovaně alespoň ve dvou různých dnech. Pacient přitom není v akutním stresu, který by mohl mít na výši glykemie vliv (nemá závaţné akutní onemocnění, není čerstvě po úraze nebo chirurgickém zákroku). Pro diabetes svědčí pozitivita orálního glotového tolerančního testu, (dále jen o GTT) glykémie za 2 hodiny po zátěţi glukózou je v ţilní plazmě rovna nebo nad 11,1mmol/l. Pacient má typické příznaky pro diabetes-polyurie, polydipsie, sníţení hmotnosti bez jasné příčiny a náhodná glykemie měřená kdykoli během dne je rovna nebo nad 11,1mmol/l. Pro diagnózu diabetu tedy nelze pouţít glukometr ani hodnotu tzv. glykovaného hemoglobinu, který ukazuje vyrovnanost cukrovky zhruba v posledních dvou měsících 4. Pro poruchu glukózové tolerance, která je velmi riziková z hlediska kardiovaskulárních onemocnění i pozdějšího rozvoje diabetu, svědčí hodnoty glykemie při o GTT, ve 120. minutě mezi 7,8-11mmol/l (přičemţ na lačno je hodnota pod 7mmol/l). Pro zvýšenou glykemii nalačno svědčí hodnoty lačné glykemie mezi 6,1-6,9mmol/l 5. Gestační diabetes se v těhotenství potvrdí, pokud je glykemie nalačno nad 7mmol/l nebo za 2 hodiny při o GTT 3 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&itemid=31 4 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&itemid=31 5 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&itemid=31 17
rovna nebo nad 7,8 mmol/l. Glykemická křivka se v současné době provádí téměř u všech těhotných (Jirkovská a kol. 2005). 1.7 Vyšetřovací metody u diabetes mellitus Lékařská anamnéza: U kaţdého nově zjištěného diabetika získá lékař anamnestická data, provede fyzikální a pomocná laboratorní vyšetření a stanoví léčebný plán. Lékař se dále zabývá prvotními příznaky provázející diabetes, jako jsou například zvýšené močení (polyurie), zvýšená ţízeň (polydipsie), změny v hmotnosti nebo různé infekce. Dále se zaměřuje na dietní návyky pacienta, na jeho fyzickou aktivitu, na přítomnost jiných onemocnění ve vztahu ke komplikacím diabetu (například problematika očí, cév, ledvin, srdce a nervového systému), zjišťuje také rodinnou anamnézu pacienta týkající se diabetu, u ţen se zaměřuje na diabetes mellitus provázející těhotenství a zaměřuje se také na choroby u nichţ můţe být diabetes vyvolán jako druhotné (sekundární) onemocnění. Fyzikálními vyšetřeními se věnuje výšce, hmotnosti, hmotnostnímu indexu BMI (Body, Mass Index, který je podílem hmotnosti v kg a druhé mocniny výšky v metrech, in Hazulík 2009) a obvodu pasu (v centimetrech) pacienta. Dále se zaměřuje na krevní tlak, vyšetřuje štítnou ţlázu, srdce a posuzuje srdeční tepovou frekvenci, sleduje stav pokoţky, krčních tepen a tepen dolních končetin. Laboratorní vyšetření v podobě krevních odběrů jsou zaměřena na hladinu krevního cukru na lačno, minerály, jaterní testy, hormony štítné ţlázy, cholesterol, C-peptid (individuálně při nejistém rozlišení diabetu 1. a 2. Typu a na vyšetření moči, které odhaluje obsah cukru, bílkovin a ketonů (odpadní látky). Dalšími doplňujícími vyšetřeními mohou být například elektrokardiografické vyšetření srdeční aktivity, oftalmologické vyšetření zaměřené na oční pozadí a významné je i neurologické vyšetření (Hazulík 2009). 1.8 Klasifikace diabetes mellitus Jak uvádějí Bartoš, Pelikánová a kolektiv (2003, 48) je: Řada poznatků v etiopatogenezi diabetu vyústila v roce 1997 v návrh nové klasifikace a diagnostiky cukrovky, který podala Americká diabetologická asociace (dále jen ADA). Na jeho znění se podílela řada evropských expertů a institucí. Návrh byl přijat nejprve ve Spojených státech (ADA), později i Světovou zdravotnickou organizací (WHO 1999). 18
U diabetes mellitus 1. typu dochází ke zničení beta buněk na podkladě buněčného, který probíhá u geneticky predisponovaných osob. Je charakterizován úplným nebo téměř úplným nedostatkem endogenního inzulínu. Vzhledem k závislosti na léčbě inzulínem se pouţívá pro tento typ diabetu také označení inzulín-dependentní diabetes mellitus. 6 Diabetes mellitus 2. typu je charakterizován jen relativním nedostatkem inzulínu. Není sklon ke ketoacidóze, bývá rodinný výskyt. Postihuje nejčastěji dospělé a obézní osoby. Pacient většinou není závislý na přívodu inzulínu. Pro tento typ se také pouţívá označení noninzulín dependentní diabetes mellitus, i kdyţ v některých situacích je aplikace inzulínu nezbytná. Do této skupiny patří také diabetes mellitus způsobený poruchou inzulínových receptorů. 7 Ostatní specifické typy diabetu, podle Bartoše, Pelikánové a kolektivu (2003), vznikají druhotně při některých onemocněních, např. při onemocnění pankreatu. Z chorob pankreatu bývá příčinou vzniku diabetu chronická pankreatitida nebo karcinom pankreatu. Jirkovská (2003) uvádí, ţe diabetes mellitus můţe být navozen onemocněním ţláz s vnitřní sekrecí, léky a chemikáliemi, infekcí, např. v některých případech vrozenými zarděnkami, protilátkami proti receptorům pro inzulín nebo jinými genetickými syndromy občas provázenými diabetem tzv. Downův syndrom. Gestační diabetes mellitus je definován jako porucha glukózové homeostázy či diabetem označujícím poruchu vzniklou v průběhu těhotenství (Bartoš, Pelikánová a kol. 2003). 1.9 Komplikace diabetes mellitus Diabetes mellitus je charakterizován řadou akutních a pozdních komplikací, které si mohou vybrat svou daň i v podobě ztráty lidského ţivota. Akutní komplikace reprezentují především hypoglykémie, které se mohou objevovat při léčbě inzulínem, ale i při léčbě některými perorálními antidiabetiky. Příčinou hypoglykemie můţe být vynechání pravidelného jídla, větší fyzická zátěţ či předávkování inzulinem. Někdy se mohou hypoglykemie objevovat i při obvyklém dávkování inzulinu a při obvyklém denním reţimu. Příčinou můţe být pokles spotřeby inzulinu po nadměrném hubnutí nebo po vyrovnání 6 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&itemid=31 7 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&itemid=31 19
diabetu. Také při zhoršené funkci ledvin a jater nebo při poškození nervů diabetem se mohou hypoglykemie objevovat častěji. Těţká hypoglykemie můţe vést aţ k bezvědomí a představuje akutní ohroţení ţivot, proto je velmi důleţité včas rozpoznat příznaky hypoglykemie (třes rukou, pocení, bledost, hlad, celková slabost a nervozita, někdy i bolest hlavy, bušení srdce nebo pocit tuhnutí kolem úst). Při pokračující hypoglykemii následuje v těţších případech neostré vidění a zmatenost připomínající aţ opilost. Nejtěţšími příznaky jsou ztráta vědomí a křeče. 8 Další akutní komplikací je hyperglykémie s s přítomností ketolátek v krvi a v moči se ve srovnání s hypoglykemií rozvíjí pomaleji, ale můţe se prohloubit, aţ k bezvědomí a ohrozit pacienta na ţivotě. Hyperglykemie se můţe rozvinout u kaţdého diabetika. Také starší člověk léčený léky či dietou, jenţ se o cukrovku nestará a není ani kontrolován, můţe mít vysoké hodnoty krevního cukru. K hyperglykemii u lidí léčených inzulínem vedou často chyby v aplikaci inzulínu. Vznik hyperglykémií u všech diabetiků bývá často ovlivněn nekontrolovaným diabetem, stresem, jinými onemocněními, zejména infekcemi, chybami v dietě nebo náhlými změnami pravidelného reţimu. 9 K méně nápadným příznakům hyperglykemie patří celková únava, častý výskyt infekcí, zejména plísňových, koţních hnisavých procesů a močových infekcí. Dochází také často k celkové nevůli, slabosti a bolestem hlavy. Příznaky rozvíjející se těţké hyperglykemie jsou velká ţízeň, sucho v ústech a časté močení. Pokračující hyperglykemie spojená jiţ se vzestupem ketolátek (aceton v moči) se projevuje nechutenstvím, nevolností aţ pocitem na zvracení, někdy i bolestmi břicha. Při hrozícím bezvědomí je dech cítit výrazně po acetonu, dýchání se prohlubuje a posléze dochází k bezvědomí a křečím. 10 Diabetes mellitus je dlouhodobé onemocnění, v jehoţ průběhu se mohou také objevit nejrůznější pozdní komplikace. Mezi komplikace typické pro diabetes patří diabetická nefropatie (poškození malých krevních cév v ledvinách, coţ vede k trvalému zhoršení funkce ledvin), diabetická retinopatie (poškození malých krevních cév v oku, coţ můţe vést k oslepnutí) a diabetická neuropatie (poškození nervů, coţ vede ke zhoršenému vnímání a ke zhoršené pohyblivosti. 8 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&itemid=31 9 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&itemid=31 10 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&itemid=31 20
Vznikají na podkladě změn malých cév (diabetické mikroangiopatie). Hlavní příčinou rozvoje diabetické mikroangiopatie je dlouhodobě neuspokojivá kompenzace cukrovky, především vyšší hodnoty glykemie a opakovaně vyšší glykovaný hemoglobin, jenţ dává přehled o vyrovnanosti cukrovky za poslední dva měsíce. Postiţení velkých cév (diabetická makroangiopatie) je v podstatě obdobné procesu aterosklerózy postihující i osoby bez diabetu. 11 Diabetici mohou mít ale aterosklerotické změny časnější a rozsáhlejší neţ lidé bez cukrovky, není-li cukrovka dlouhodobě dobře vyrovnaná a přidruţí-li se k ní i další rizikové faktory (kouření, vysoké hladiny krevních tuků nebo vysoký krevní tlak). Diabetická makroangiopatie vede k postiţení srdce, cév na dolních končetinách a k mozkovým cévním příhodám (Jirkovská a kol. 2005). 1.9.1 Syndrom diabetické nohy Lidé s diabetem mohou mít postiţené nervy, dále jen neuropatie a postiţené cévy, dále jen angiopatie, jejichţ výsledkem je zvýšení rizika diabetické nohy. Diabetická noha je definována jako postiţení tkání pod kotníkem. Nejčastěji se jedná o vředy na nohou, záněty kostí, těţké deformity, amputace prstů nebo částí nohy. Postiţení dolních končetin u diabetiků je jednou z nejobávanějších komplikací. Typický je z počátku nenápadný průběh těchto změn, jako jsou drobné otoky, poranění či koţní infekce. Z koţních nemocí se u diabetiků často objevují plísně, postihující nejčastěji právě dolní končetiny. Plíseň postihující nehty začíná od volného okraje nehtu jako ţlutavé nebo bělavé zbarvení, jenţ postupuje k nehtovému lůţku. Nehet je lomivý, nelesklý, ţlutavý, rozštěpuje se a rozpadá se. Často se plísňové onemocnění nehtů kombinuje s meziprstní plísní, projevující se začervenáním kůţe. Dalším projevem je angiopatie. Jsou postiţena nervová vlákna umoţňující vnímání tlaku, tepla a bolesti. Citlivost na tyto podněty můţe být sníţená nebo vymizelá. Chybí tak významný ochranný mechanismus zabraňující poranění. Boty netlačí, i kdyţ mohou způsobit otlaky a vředy, puchýře ani drobné oděrky nebolí a také vředy mohou být zcela nebolestivé. Pro správnou léčbu je nutné vědět, zda vřed vznikl spíše v důsledku neuropatie nebo angiopatie. U neuropatických vředů je hlavním léčebným opatřením kromě dobré 11 )/http://www.diabetes.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=10:diabetesmellitus&catid=7:diabeteskat&itemid=31 21