Úrazy zubů následky neléčeného traumatu a jeho terapie MUDr. Pavel Kříž, Ph.D., prof. MUDr. Taťjana Dostálová, DrSc., MBA, MUDr. Blanka Pasteláková Stomatologická klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol Praha Úvod Dutina ústní tvoří jen 1 % z plochy celého těla. 1 Přesto jsou úrazy této oblasti velmi časté, podle epidemiologických studií tvoří od 6 do 37 % všech zranění. 2,3 Na výskyt úrazů v orofaciální oblasti má vliv rasa i etnikum, socioekonomická situace, geografie i zvyky v jednotlivých zemích. 4 U pacientů dále nacházíme s frekvencí od 8 do 45 % opakované poškození zubů i okolních tvrdých i měkkých zubních tkání. 5, 6 Úrazy postihují především děti a adolescenty, léčení je často dlouhodobé, finančně i časově náročné a vyžaduje multidisciplinární terapii. 7 Pokud není pacient správně léčen, má to jednoznačně vliv na kvalitu jeho života. 8 Cílem našeho sdělení je popis terapie u dospělého pacienta, kdy jeho předchozí úraz v mládí byl podceněn, a nedošlo tak včas k jeho ošetření. Kazuistické sdělení V dubnu roku 2009 přišel na naši kliniku 18letý pacient po úrazu horní čelisti vlevo (ve 12 letech), kdy kromě defektu kosti musely být extrahovány zuby 14, 15 (obr. 1). Po ukončení léčení na maxilofaciální chirurgii nebyl stanoven žádný další léčebný plán vzhledem k vývoji horní i dolní čelisti. Výchozí fotografie ukazují důsledky předčasné ztráty stálých zubů, kdy se levá polovina čelisti bez stimulace vlastními zuby i ve spojitosti s defekty kosti nevyvíjela dostatečně (obr. 2). Výrazná je asymetrie pravé a levé strany, vertikálně se středy horních a dolních středních řezáků míjejí o 3 mm. I když se z okluzního pohledu (obr. 3) zdá, že v oblouku je prostor pro dva premoláry a postavení středů by mohlo souviset s kompresí v oblouku dolním (obr. 4), v bočních projekcích vidíme správně se vyvíjející pravou stranu (Angleova I. třída) (obr. 5), otevřený a zkřížený skus s trematy v levé části zubního oblouku (obr. 6). Závažný stav je ještě komplikován reinkluzí zubu 27 a retencí zubů 18, 28, 38, 48 (obr. 1). Pacientovi byla provedena ortodontická analýza chrupu (obr. 7, tabulka 1) a poté byla navržena multidisciplinární terapie: 1. ortodontická terapie s úpravou postavení horního a dolního zubního oblouku; 2. chirurgické extrakce 18, 27, 28, 38, 48 v celkové anestézii; 3. augmentace kosti a zavedení implantátů loco 24, 25; 4. protetická rekonstrukce chrupu CAD CAM technikou. Obr. 1 Ortopantomogram 18letého pacienta po úrazu horní čelisti vlevo Obr. 2 Asymetrie frontálního úseku chrupu vertikálně se středy horních a dolních středních řezáků míjejí o 3 mm Obr. 3 Okluzní pohled na horní čelist před terapií V Magazínu JPS najdete pouze jednu stranu studie, kompletní studii naleznete na www.jps.cz nebo si ji stáhněte. 9
Ad 1. V červenci 2009 byly nasazeny kroužky na zuby 16, 26, byl odevzdán a aktivován Bi-Helix (obr. 8). Ten byl doplněn v prosinci roku 2009 horním fixním aparátem. V lednu 2010 byl Bi-Helix sejmut a v květnu 2010 byl nalepen dolní fixní aparát s cílem upravit postavení horního a dolního zubního oblouku se záměrem posunout horní střed o 3,5 mm vpravo (obr. 9). V červenci 2010 byla aplikována expanzní spirála k mezializaci loco 23. Ad 2. V únoru 2011 byla provedena extrakce reinkludovaného zubu 17 a zubů 18, 28, 38, 48 v celkové anestézii (obr. 10). Ad 3. Po konzultaci s implantologem a jeho zhodnocení kostního defektu spolu s místem plánovaného zavedení implantátů (obr. 11) bylo v květnu 2012 provedeno v premedikaci Augmentin (SmithKline Beecham Pharmaceuticals), Aescin (Teva) a v lokální anestezii (oblast 21 26) 6 ml 4% Supracainu (Zentiva), zavedení dvou implantátů loco 24 Astra 3,5 13 mm TX a v místě 25 Astra 4,0 13 mm TX (ASTRA TECH Implant System). Současně proběhla vertikální a horizontální augmentace alveolární kosti metodou řízené kostní regenerace s důrazem na doplnění chybějícího objemu zejména v oblasti vestibula a mezi implantáty. Byla aplikována směs autogenní kosti pacienta a kostního substituentu ve formě granulí Bio- -Oss Geistlich v poměru 1 : 1 a augmentovaná oblast byla překryta resorbovatelnou kolagenní membránou OsteoBiol (Tecnoss). Definitivní zátěž byla naplánována za 8 měsíců. Ad 4. V lednu 2013 byla provedena druhá fáze implantace, kdy byly zavedeny vhojovací válečky. Po protetické analýze prostoru pro definitivní tvar premolárů i vzhledem k formování budoucích pseudopapil jsme se rozhodli zhotovit nejdříve provizorní korunky (obr. 12), které umožnily optimálně dokončit ortodontickou léčbu s úpravou okluzní roviny (obr. 13). V lednu 2014 následovala definitivní protetická rekonstrukce loco 24, 25. Již při otiskování na definitivní CAD CAM konstrukci (Computer-aided design and computer-aided manufacturing) vidíme formování pseudopapil tlakem provizorních korunek (obr. 14). K rekonstrukci používáme technologii BioCAM (Lasak), která je založena na frézovací technice a která umožňuje obrábět klasické slitiny na bázi chrómkobaltu, titanu i zirkonu. Frézování v 5 osách pomůže vytvořit přesný homogenní předtvar budoucí konstrukce. Základem je snímání napreparovaného pilíře nebo implantátu (obr. 15), softwarově zhotovený wax up (obr. 16) a konstrukce, kterou zhotoví počítačově řízená fréza (obr. 17, 18). Korunky byly dokončeny v zubní laboratoři nanesením vrstvy keramiky, byly vyzkoušeny a odevzdány pacientovi, současně byla dokončena ortodontická léčba, byl aplikován fixní retainer a retenční dlaha (obr. 19 22). Závěr Co lze říci závěrem? Úrazy v dentální oblasti u dětí a dospívajících pacientů jsou poměrně časté. Podle mezinárodních statistik prodělá 31 40 % hochů a 16 30 % dívek ve věku 5 let let nějaký úraz v orofaciální oblasti. Ve 12 letech jsou chlapci postiženi úrazem v dentální oblasti v průměru v 12 33 % a dívky ve 4 19 %. Nejvíce jsou mezi 2. až 4. rokem života zasaženy dočasné zuby a mezi 7. až 10. rokem zuby stálé, většinou v oblasti středních nebo postranních řezáků. 9 Rodiče, ale bohužel někdy také ošetřující stomatolog, celou situaci podcení a vhodně neléčí jak změny ve vývoji čelistí, tak i vlastních zubů. Pozdější terapie je samozřejmě možná, je však mnohem časově i finančně náročnější. Studie vznikla za podpory projektu IGA MZCR 13351-4 a 00064203 (FN Motol). Obr. 4 Komprese v dolním zubním oblouku před léčbou Obr. 5 Správný vývoj pravé strany Angleova I. třída Obr. 6 Otevřený a zkřížený skus s trematy v levé části zubního oblouku Obr. 7 Telerentgenogram
Obr. 8 Bi-Helix in situ Obr. 9 Horní a dolní fixní aparát stav terapie v roce 2010 (cílem bylo posunout horní střed o 3,5 mm vpravo) Obr. 10 Ortopantomogram po extrakci reinkludovaného zubu 17 a zubů 18, 28, 38, 48 v celkové anestezii Obr. 11 Tvar horního zubního oblouku před implantací loco 24, 25 Obr. 12 Provizorní korunky 24, 25 Obr. 13 Úprava okluzní roviny za podpory provizorních korunek 24, 25 Obr. 14 Otisk na úrovni implantátu pro definitivní korunky 24, 25 s viditelným formováním budoucích pseudopapil Obr. 15 Scan předtvaru konstrukce budoucích korunek
Obr. 16 Computer-aided design CAD Obr. 17 Computer-aided manufacturing frézování korunek Obr. 18 Vyfrézované konstrukce 24, 25 Obr. 19 Stav po terapii z frontálního pohledu Obr. 20 Rekonstrukce pravé strany Obr. 21 Rehabilitace zubního oblouku vlevo Obr. 22 Ortopantomogram po léčení s viditelnými atypickými tvary korunek 24, 25
* HORIZONTAL SKELETAL * SNA (º) 77.3 82.0 3.5 SNB (º) 72.0 80.0 3.0 ANB (º) 5.3 2.0 2.4 Maxillary Skeletal (A-Na Perp) (mm) -0.7 0.0 3.1 Mand. Skeletal (Pg-Na Perp) (mm) -9.8-4.0 5.3 Wits Appraisal (mm) 0.7 0.0 1.0 * VERTICAL SKELETAL * FMA (MP-FH) (º) 27.6 26.0 5.0 MP - SN (º) 39.6 33.0 6.0 Palatal-Mand Angle (º) 23.2 28.0 6.0 Palatal-Occ Plane (PP-OP) (º) 8.4 10.0 4.0 Mand Plane to Occ Plane (º) 14.8 18.6 5.0 Gonial/Jaw Angle (Ar-Go-Me) (º) 132.8 120.9 6.7 Upper Gonial Angle (Ar-Go-Na) (º) 51.2 49.1 7.0 Lower Gonial Angle (Na-Go-Me) (º) 81.6 72.0 6.0 P-A Face Height (S-Go/N-Me) (%) 64.9 65.0 4.0 * ANTERIOR DENTAL * U-Incisor Protrusion (U1-APo) (mm) 2.5 6.0 2.2 L1 Protrusion (L1-APo) (mm) 0.2 2.0 2.3 U1 - Palatal Plane (º) 107.0 110.0 5.0 U1 - Occ Plane (º) 64.6 59.0 7.0 L1 - Occ Plane (º) 71.5 72.0 5.0 IMPA (º) 93.7 95.0 7.0 Interincisal Angle (U1-L1) (º) 136.1 130.0 6.0 U1 - SN (º) 90.6 103.1 5.5 Tabulka 1: McLaughlinova analýza Literatura 1. Eilert-Petersson E, Andersson L, Sorensen S. Traumatic oral vs non-oral injuries. An epidemiological study during one year in a Swedish county. Swed Dent J 1997;21: 55 68. 2. Andersson L. Epidemiology of traumatic dental injuries. Pediatr Dent 2013;35:102 5. 3. Andreasen JO, AndreasenFM, Andersson L, editors. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2007. p. 217 54. 4. Glendor U, Koucheki B, Halling A. Risk evaluation and type of treatment of multiple dental trauma episodes to permanent teeth. Endod Dent Traumatol 2000;16:205 10. 7. 5. Al-Jundi SH. Type of treatment, prognosis and estimation of time spent to manage dental trauma in late presentation cases at a dental teaching hospital: a longitudinal and retrospective study. Dent Traumatol 2004;20:1 5. 6. Gungor HC. Management of crown-related fractures in children: an update review Dental Traumatology 2014; 30: 88 99. 7. Borum MK, Andreasen JO. Therapeutic and economic implications of traumatic dental injuries in Denmark: an estimate based on 7549 patients treated at a major trauma centre. Int J Paediatr Dent 2001;11:249 58. 8. Ramos-Jorge ML, Bosco VL, Peres MA, Nunes AC. The impact of treatment of dental trauma on the quality of life of adolescents a casecontrol study in southern Brazil. Dent Traumatol 2007;23:114 9. 9. Welbury RR, Duggal MS. Paediatric Dentistry, Third Edition, Oxford University Press, 2006, s. 64 104.