Úrazy zubů u dětí 5/8.3 str. 1 5/8.3 Úrazy zubů v dočasné dentici MUDr. Romana Ivančaková, CSc. Úvod Ošetření úrazů zubů v dočasné dentici V průběhu vývoje dentice jsou zárodky stálých řezáků uloženy palatinálně a postupně se dostávají do těsné blízkosti apexů dočasných řezáků. Z tohoto důvodu je při poranění dočasných zubů nutné vždy myslet na možnost poškození zárodků stálých zubů. K poranění dočasných řezáků dochází v převážné většině mezi 1. až 3. rokem věku dítěte, kdy dítě většinou nespolupracuje. Způsob vyšetření dítěte s úrazem je znázorněn na obrázku (viz FOTO 240) lékař a rodič sedí naproti sobě, dítě má hlavu na klíně vyšetřujícího a rodič fixuje paže a ruce dítěte. I přes spolupráci rodičů je ošetření úrazu zubů (fixace dlahou, endodontické ošetření) v tomto věku velice obtížné a většinou poraněný zub extrahujeme nebo jej ponecháme bez ošetření. K extrakci je dočasný zub indikován vždy, pokud existuje nebezpečí poškození zárodku stálého nástupce. Fraktura skloviny a fraktura skloviny a dentinu Většina poranění zubní korunky postihuje sklovinu nebo sklovinu a část dentinu. V obou případech provedeme zábrus ostrých okrajů tvrdých zubních tkání. Ve výjimečných případech, pokud dítě dobře spolupracuje, můžeme ztracené zubní tkáně dostavět kompozitním materiálem.
5/8.3 str. 2 Praktický rádce zubního lékaře Úrazy zubů u dětí Komplikovaná fraktura zubní korunky Ve většině případů je poraněný zub extrahován. V případě, že zub má dokončený vývoj kořene a nenastala ještě jeho resorpce, a pokud dítě spolupracuje, je možné ošetřit kořenový kanálek zubu (viz FOTO 241, 242) a následně dostavět ztracené zubní tkáně kompozitním materiálem. Fraktura korunky a kořene zubu Lomná linie u těchto úrazů probíhá sklovinou, dentinem a cementem a většinou je poraněná také zubní dřeň. Ošetření je velmi obtížné a téměř vždy takto poraněné zuby extrahujeme. Fraktura kořene Pokud je zlomenina lokalizovaná v gingivální třetině zubní korunky a koronární fragment je výrazně dislokován, je metodou volby při ošetření extrakce zubu. Apikální fragment ponecháváme in situ, revize apikální oblasti by s největší pravděpodobností vedla k poškození zárodku stálého zubu (viz FOTO 243). Ve většině případů dojde k resorpci apexu kořene zubu. Pokud koronární fragment není dislokován, pouze jeví mírný stupeň pohyblivosti, ponecháváme stav bez ošetření a pacienta pravidelně kontrolujeme, nejlépe každé 3 měsíce. Někdy dojde k nekróze zubní dřeně koronárního fragmentu, avšak v apikální části zůstává pulpa vitální. Kontuze Kontuze zubu společně se subluxací a luxačními poraněními zubů představují v dočasné dentici největší procento úrazů zubů. Velmi často jsou tyto stavy provázeny poraněním měkkých tkání (otoky rtů, lacerace a krvácení ústní sliznice a gingivy), které buď nevyžaduje žádné ošetření, nebo je ošetřeno suturou (viz FOTO 244). Otok většinou do týdne odezní a doma rodiče ošetřují měkké tkáně pomocí tamponů a 0,1 % roztoku chlorhexidinu, dvakrát denně po dobu jednoho týdne. Při kontuzi zubu rodiče často zubního lékaře ani nenavštíví a znepokojeni začnou být až v případě diskolorace zubní korunky postiženého zubu. Subluxace Při subluxaci dočasných zubů dochází k různému stupni pohyblivosti postižených zubů. K ošetření přistupujeme konzervativně, rodičům doporučujeme čistit poraněnou
Úrazy zubů u dětí 5/8.3 str. 3 oblast dutiny ústní. Dítě má několik dní kašovitou dietu. K upevnění poraněných zubů dochází během 1 2 týdnů. Extruzivní luxace Při extruzivní luxaci je dočasný zub značně pohyblivý a nejvhodnějším způsobem ošetření takového poranění je extrakce postiženého zubu. Laterální luxace Nejčastěji dochází k dislokaci zubu směrem palatinálním. V tom případě je kořen postiženého zubů daleko od zárodku stálého nástupce a stav ponecháváme většinou bez ošetření. Dislokovaný zub bývá zaklíněn v nové poloze relativně pevně. Během 1 2 měsíců tlak jazyka často posune postižený zub do původní polohy. V případě, že dočasný zub je dislokován bukálně a je jakoby vyvrácen ven z dutiny ústní, často jej extrahujeme pro nebezpečí další traumatizace zárodku stálého zubu. Intruzivní luxace Intrudovaný dočasný zub je většinou značně dislokován. Intruze může být buď částečná, kdy postižený zub je v infrapozici a v ústech je vidět pouze část zubní korunky (viz FOTO 245), nebo úplná, kdy zub v ústech vidět není a často je mylně považován za avuldovaný (viz FOTO 246). Diagnózu potom stanovíme až na základě zhotovení rentgenového snímku. U všech typů intruze je zásadní určení směru intruze, zda je palatinální či bukální. Diagnóza by měla být stanovena na základě jak klinického, tak rentgenového vyšetření. Při klinickém vyšetření pátráme, zda nelze hmatat apex intrudovaného zubu vestibulárně. Pokud intruze není úplná, pomůže nám směr dlouhé osy korunky zubu. Na rentgenovém snímku můžeme vidět, že intrudovaný zub je jakoby zkrácený, což svědčí pro intruzi směrem bukálním (apex jde mimo zárodek stálého zubu) nebo je naopak jeho stín prodloužený, a to znamená, že intruze je směrem palatinálním s pravděpodobným poškozením zárodku stálého zubu. Pokud je dočasný zub dislokován palatinálně (směrem k zárodku stálého zubu), je nutné poraněný dočasný zub ihned extrahovat. Minimalizujeme tak další traumatizaci zárodku stálého zubu. Při tomto výkonu nikdy nepoužíváme páky, ale vždy pouze extrakční kleště, jejichž branže umisťujeme meziodistálně a zub vybavujeme v axiálním směru. V případě dislokace dočasného zubu bukálním směrem ponecháváme stav bez terapie a vyčkáme sponsrpen 2008
5/8.3 str. 4 Praktický rádce zubního lékaře Úrazy zubů u dětí tánní re-erupce, ke které dochází v průběhu 2 6 měsíců. Rodiče čistí poraněnou oblast roztokem 0,1 % chlorhexidinu. V průběhu re-erupce existuje riziko infekce poraněného zubu, proto dětského pacienta sledujeme jedenkrát týdně po dobu 2 3 týdnů a dále po 3 6 měsících. Rodiče upozorníme na možnost otoku postižené oblasti, krvácení nebo vytvoření píštěle. V tom případě je nutné zub ihned extrahovat. Pokud k re-erupci do půl roku nedojde, příčinou je pravděpodobně ankylóza intrudovaného dočasného zubu, a ten pak může být překážkou při prořezávání stálého nástupce. Proto dočasný zub postižený ankylózou extrahujeme. Avulze Při avulzi zub zcela opustí zubní lůžko (viz FOTO 247). V některých případech může dojít k záměně intruzivní luxace a avulze, a to zejména v těch případech, kdy je intruze úplná a zub v ústech není vidět. Pokud si nejsme jisti, je nutné zhotovit rentgenový snímek. Avuldované dočasné zuby nereplantujeme. Jednak pro obtížnost zhotovení dlahy k fixaci poraněného zubu či zubů a jednak pro nebezpečí poškození zárodku stálého zubu.
str. 49 FOTO 161 Výřez z ortopantomogramu. Semiretinovaný zub 48, meziálně skloněný. Přerušovaná čára naznačuje průběh předpokládané částečné dekapitace. FOTO 162 Instrumentarium. Zleva skalpel (velikost 15), raspatorium, srpek, Beinova páka, exkochleační lžička, chirurgická pinzeta, nůžky, Burianův plastický jehelec. Nahoře zanořovací hák. Dole vrtáčky shora kuličkový vrtáček, fisurový vrtáček, fréza na egalizaci. FOTO 163 Semiretinovaný zub 48. Šipka označuje drobnou komunikaci s perikoronárním prostorem zubu 48.
str. 50 FOTO 164 Trujúhelníkovitá incize. FOTO 165 Odklopení mukoperiostálního laloku.
str. 51 FOTO 166 Odklopení mukoperiostu linguálně. Raspatorium chrání linguální nerv při preparaci kosti distálně za zubem 48. FOTO 167 Po odstranění kosti vestibulárně a distálně za zubem 48.
str. 52 FOTO 168 Částečná dekapitace zubu 48. FOTO 169 Extrahovaný zub 48.
str. 53 FOTO 170 Egalizované lůžko po extrahovaném zubu 48. FOTO 171 Sutura rány.
str. 54 FOTO 172 Rána ošetřená suturou. FOTO 173 Rozdílná morfologie kořenů dolních molárů. FOTO 174 Morfologie kořenů M1 a M2. Regio M1 kořeny divergentní, M2 konvergentní. RTG obraz vertikální destrukce alveolu. Nedokonalá endodontická terapie.