Pohybový aparát a jeho úrazy kloubů a kostí hlavně koleno Karel Boček
O b s a h 1. Stavba kolene a některé vlastnosti 4. Nejčastější úrazy kolen 6. Způsoby léčby
Stavba kolenního kloubu
Stavba kolene 2
Regenerační schopnosti hojení kostí Kost se hojí svalkem (kalus), který vzniká organizací hematomu - vyteklá krev se organizuje a stabilizuje (vznik fibrinového kalusu) - přesunem vazivových buněk z periostu kalus vazifikuje v této fázi je již zlomenina stabilizována - vazivo standartě zkostnatí Překročí-li rozsah pohybu zlomeniny schopnost tvorby kosti, vzniká hypertrofický pakloub. Na základě pohybu zlomeniny se objevují v kontaktní ploše obou kostí i chondroblasty
Příklad hematomu
hojení vaziva Hojení poraněného vaziva probíhá ve třech fázích a celý tento proces je ukončen vytvořením pevné vazivové struktury. fáze zánětlivá, která začíná bezprostředně po poranění. reakcí krevních destiček, vedoucí k zástavě krvácení a ke vzniku koagula. Zároveň se aktivují reparační buňky a imunitní buňky, hlavně makrofágové. Tato fáze trvá zhruba 4-6 dní. fáze proliferační, kdy fibroblasty je vytvářena síť kolagenních vláken; do ní prorůstají cévy fáze vlastní tvorby vaziva trvá cca do 3 týdnů. fáze maturační zpevňuje a vyzrává vazivo svrášťováním kolagenu, obnovuje se normální vaskularita i obsah vody v tkáni. Tato fáze trvá až 1 rok.
Poranění kolenního kloubu Dělení úrazů a poranění kolena: měkkého kolena (poranění vazů, pouzdra a podpůrných struktur) - poranění menisků - poranění kloubního pouzdra - poranění vazů tvrdého kolena (poranění kostí a chrupavek)
Příznaky poranění Základním příznakem poranění měkké části kolena je tzv. hydrops kloubu. Hydrops kloubu = je otok vzniklý výronem tělní tekutiny do kloubního pouzdra Může být tvořen: - čirou synoviální tekutinou v důsledku poranění menisků nebo chrupavek - krví jako následek krvácení, nejčastěji z poraněných vazů nebo kloubního pouzdra Jestliže se v krvi naleznou tukové kapénky, jedná se o poranění kosti, ze které je tuk vyplaven. Může se tak eventuelně potvrdit poranění kosti, nerozpoznané na rtg snímku.
Úrazy měkké části kolene 1. meniskus Bolesti na zevní či vnitřní štěrbině při rotaci kolene jsou typické pro poranění menisků Steinmannův příznak I: - zevní rotace a bolestivost v místě mediální štěrbiny vnitřní meniskus - vnitřní rotace a bolestivost v místě laterální štěrbiny zevní meniskus Podobných příznaků existuje celá řada (Appleův test ), i přesto je úspěšnost těchto vyšetření max. 70% Pro upřesnění se používá ARTROSKOPIE
poranění vaziva obecně Při poranění vazivového aparátu kolena se vyvíjí hemarthros, který je možné diagnostikovat klinicky i punkcí. Bezprostředně po úrazu bývá punkcí získána krev, později serosanguinolentní výpotek. Tzv. odlehčovací punkce je v podstatě vždy indikována.
Poranění kloubního pouzdra Pokud není narušena stabilita kloubu poraněním vazů a je vyloučeno poranění menisků, jedná se o poranění kloubního pouzdra. V tomto případě se jen vylije synoviální tekutina. Toto je jedno z nejlehčích zranění, doprovázené pouze otokem bez vážných patologických jevů K vyléčení stačí klid a případná fixace kloubu na dobu 3-5 týdnů obvazem případně ortézou.
poranění vazů Pokud jsou poraněny postranní vazy nebo vazy zkřížené, projeví se to nestabilitou kolenního kloubu. Diagnóza se provádí v celkové anestézii, kdy přináší nejlépe hodnotitelný výsledek, neboť bolest a svalové kontrakce mohou diagnózu zakrýt. Poranění následujících vazů: Vazů postranních Vazů zkřížených
2. poranění postranních vazů Nejčastěji je poraněn vnitřní postranní. Většinou vzniká neúplná trhlina s hematomem a s bolestí v průběhu vazu. Dosti problematické je toto u dětí, poněvadž poraněné vazivo má tendenci osifikovat. Poraněné vazy tak mohou v dospělosti být značně kalcifikované a ztrácí tak část pružnosti.
3. poranění zkřížených vazů Toto zranění je častější, než předchozí. Příčinou bývá značné namáhání kolenního kloubu. Dělí se na : utržení vazu i s kostním bločkem přetržení vazu bez části kosti Zranění je obyčejně způsobeno kombinací přílišného protažení a vytočení kolene. Typicky zraněný uslyší nebo ucítí prasknutí a bude mít silný nápor bolesti, nestabilitu a otok způsobený krevní náplní kloubu.
Poranění tvrdé části kolene Vykloubení kolena Vykloubení čéšky Zlomeniny čéšky Artróza
Luxace kolena Neboli úplné vykloubení kolene patří k nejtěžším úrazům kolene a vzniká při extrémním násilí. Při luxaci bývají poraněny většinou všechny vazivové struktury, roztrženo kloubní pouzdro někdy mohou být postiženy cévy a nervy. Repozice je snadná a je třeba se rozhodnout pro konzervativní či operační terapii. Dlouhodobá fyzikální terapie a event. následné operační výkony jsou nutné.
Luxace pately aneb vykloubení čéšky čéška: sesamská kost optimalizující přenos síly z femuru (kosti stehenní) na tibii (kost holení). Čistě traumatického původu jsou vzácné. U dívek se však občas vyskytuje tzv. habituální luxace. Řešení uvedených stavů je operační. Typ operace se volí dle příčiny, stavu a věku pacienta.
Zlomeniny čéšky Zřídka vznikají přímým nárazem na čéšku nebo nepřímo nekoordinovaným stahem čtyřhlavého svalu. Při neporušeném extenčním aparátu většinou vznikají zlomeniny bez posunu úlomků, pak je možná konzervativní terapie sádrou v extenčním postavení kolenního kloubu. Při dislokaci je nutná cerkláž pately, nejlépe tahová cerkláž na Kirschnerových drátech. Tříštivé zlomeniny je nutné upravit tak, aby kloubní plocha byla kongruentní. U dospělých se doporučuje tříštivou zónu odstranit, u dětí se i tříštivá zóna může během hojení vcelku uspokojivě přestavět.
Artróza Artróza je proces postupného úbytku a poškození kloubní chrupavky
Léčení Repozice Stabilizace Operační zákroky (plastika vazů, endoprotéza ) Fyzikální terapie
Repozice Jedná se o speciální manévr či manévry, jejichž úkolem je upravit dislokaci úlomků zlomeniny nebo kloubů do původního postavení zdravé kosti a zabezpečit dočasnou stabilitu v této poloze Ideální je postup inverzní k úrazu Typické zlomeniny či dislokace mají své specifické repoziční manévry.
Stabilizace Znamená zabezpečení nehybnosti zlomeniny; je možné ho docílit buď konzervativně nebo operačně. Při konzervativní terapii je stabilizace zabezpečena buď určitým stabilizovaným postavením končetiny nebo podpůrnými fixačními materiály. V praxi se jedná nejčastěji o sádrovou dlahu či sádrový obvaz. Z operačních nejvíc sešroubování kostí či Kirschnerovy dráty.
Operační léčba 1. Artroskopie 2. Transplantace chrupavky 3. Osteotomie 4. Rekonstrukce vazů 5. Totální endoprotéza 6. Artrodesa (=ztužení kloubu)
1. Artroskopie Jde o menší operační zákrok, který může v některých případech pomoci. Při artroskopii se udělají jen malé otvory okolo kolene (2-4), kterými se vsunou nástroje. Pomocí artroskopie, může být upravena poškozená chrupavka, mohou být ošetřeny poškozené části menisků, eventuelně poškozených vazů kolena. Pacienti, kteří podstoupí artroskopii jdou zpravidla domů druhý nebo třetí den po operaci. Doléčení po operaci zabere několik týdnů.
2. Transplantace chrupavky V současnosti je možné kostní chrupavku transplantovat z jednoho místa na druhé. Zdravá chrupavka z místa, kde nenese váhu, může být transplantována na jiné místo, kde je zatěžovaná chrupavka poškozená. Transplantace chrupavky je nejlepší pro ohraničená místa poškozené chrupavky v jinak zdravém koleně
3. Osteotomie Některé případy, kdy je noha v nedobrém postavení, lze léčit osteotomií. Osteotomie je operace, při které se seřízne kost, jak pod tak i nad kolenem a koleno se umístí do lepší pozice vzhledem k zátěžové linii končetiny. Jde o větší operaci, než je artroskopie, zhojení kosti trvá 6-8 týdnů. Po operaci je doporučena rehabilitace k znovuobnovení pohybu a síly. Úplné uzdravení trvá několik měsíců. Osteotomie je dobrá operace především pro mladší pacienty, u kterých není končetina úplně rovná a chrupavka je přetížena v jedné části kolena.
4. Rekonstrukce vazů Provádí se nejčastěji u zkřížených vazů v koleni Operace zkřížených vazů je vysoce specializovaný výkon a proto je třeba, aby byl prováděn zkušeným operatérem. Technologie se stále vyvíjí. Rekonstrukce: Znamená vytvoření nového vazu použitím vlastní tkáně pacienta. Existuje několik jen lehce odlišných postupů, každý s jinými výhodami a riziki.
Dle místa, odkud se štěp odebírá, je možno použít: - Autogenní štěp z vazu čéšky Znamená to vzít proužek šlachy zepředu pacientova vlastního kolena. Je považována za standard u rekonstrukce předního zkříženého vazu. - Hamstringy - štěp ze šlachy ohybače kolenního kloubu. Výhodu této varianty je vyšší mechanické pevnosti štěpu a hlavně odběr neoslabuje natahovač kolene
takhle to vypadá naživo
pooperační péče Pacienti jsou hospitalizováni cca 4 dny, poté jsou propuštěni domů. Cvičení s cílem obnovení rozsahu pohybu a posílení svalů začíná v co nejkratším čase po operaci. Chůze bez berlí je možná po cca 3 týdnech. Návrat k fyzicky náročným sportům je možný po 6 měsících, ale pouze v případě, že bylo znovu získáno 90-95% svalové hmoty.
úspěšnost + prognóza Rekonstrukce zkřížených vazů v koleně je vysoce úspěšná operace. 90-95% pacientů může předpokládat, že se při kvalitní rehabilitaci může za 6 měsíců vrátit k aktivnímu způsobu života.
5. Totální endoprotéza Je náhrada buď celého kloubu, ale v poslední době spíš jen kostních hlavic. Je odstraněna pouze malá část kosti, původní vazy, šlachy a svaly jsou ponechány a zpět upevněny. Kov je nejčastěji používán jako slitina kobaltu, chromu a molybdenu. Umělá hmota je z vysocemolekulárního polyetylénu.
pohled na koleno po totální náhradě kolenního kloubu
Totální endoprotéza kolene je rozsáhlý operační zákrok. S nezanedbatelnými riziky. Femorální (stehenní) komponenta je kovová a má stejnou velikost a tvar jako konec stehenní kosti (femuru). Tibiální komponenta, která je umístěna na vrcholu holenní kosti (tibie), má kovový základ, ale horní povrch je vždy z polyetylénu. Část povrchu kolenního jablka (pately) může být seřezána a také pokryta polyetylénem. Komponenty jsou do kosti upevněny speciální látkou (polymetylmetakrylátem), často nazývanou "kostní cement".
6. Artrodesa (aneb ztužení kloubu) Při této operaci se rovně seřežou konce femuru a tibie, poté jsou uřezané konce přitlačeny k sobě a v této pozici jsou připevněny sponkami nebo šrouby. Během několika měsíců k sobě kosti přirostou. Koleno se spojí v téměř natažené poloze. Ačkoliv koleno již nikdy nelze pokrčit, nebolí. Končetina je kratší a pacienti chodí s mírným kulháním.
závěr Úrazy kolen jsou velmi časté a dosti problematické i po doléčení při nedokonalém zhojení. I přes značný pokrok v medicíně není ještě koleno zcela prozkoumané a v případě nejistoty se dost často léčí jen klidem.
Zdroje Studijní materiál pro 2.LF Poranění pohybového aparátu (K.Trč) www. orthes.cz www. wikipedia.org seriál Byl jednou jeden život :)