RADIOTERAPIE V MASARYKOVĚ ONKOLOGICKÉM ÚSTAVĚ I. ZAJIŠTĚNÍ RADIOTERAPIE V MOÚ 1. Masarykův onkologický ústav jako jediné pracoviště v Brně disponuje vybavením pro poskytování komplexní radioterapie v celém svém rozsahu a provádí: standardní radioterapii, zevní i brachyradioterapii (aplikace tzv. vnitřního záření do dutin a orgánů těla, zvl. v gynekologické oblasti) všech typů zhoubných nádorů konformní radioterapii celotělové ozařování, ozařování dětských pacientů (jedno ze dvou center v ČR) stereotaktickou radiochirurgii a radioterapii (stejné indikace jako Gamanůž) je připraven provádět techniku modulovaného svazku záření (IMRT) vysoce specializované a cílené ozařování nepravidelných tvarů nádorových ložisek s maximálním šetřením okolních zdravých tkání (naplánované objemy pro radioterapii v tomto případě nemají tvar pravidelného geometrického útvaru). 2. Počet ozářených pacientů v MOÚ na lineárních urychlovačích v MOÚ ukazuje graf č.1. Nicméně dosahované průměrné počty denně ozařovaných pacientů na dvou lineárních urychlovačích v MOÚ v letech 2000 2003, tj. na malém urychlovači 60 65 pacientů denně (jedna směna) a na velkém urychlovači 90 100 pacientů za den (dvě směny) je více než dvojnásobkem počtu pacientů, která uvádějí zahraniční i naše odborná doporučení, např. European Society for Radiotherapy and Oncology ESTRO; koncepce radioterapie Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky SROBF předpokládá reálnou kapacitu jednoho ozařovače pro 500 ozařovaných pacientů za rok na obě směny (v MOÚ je v současnosti asi 1000 pacientů na jeden lineární urychlovač). Ozářený počet pacientů v MOÚ je i ve srovnání s jinými obdobnými pracovišti v České republice významně vyšší na srovnatelných radioterapeutických pracovištích (Hradec Králové, České Budějovice) je ozařováno 40 60 nemocných na dvě směny jednoho lineárního urychlovače. Vysoký počet standardně ozařovaných pacientů v MOÚ neumožňuje provádění vysoce specializovaných výkonů radioterapie (stereotaktické ozařování, IMRT) ve vyšší míře. II. ZAJIŠTĚNÍ RADIOTERAPIE V BRNĚ K optimálnímu pokrytí stávajícího počtu pacientů ozařovaných v MOÚ (za předpokladu zachování přístrojového vybavení FN U sv. Anny pro zevní radioterapii a nemocnice Obilní trh pro brachyradioterapii) vzhledem k předpokládanému zvýšení počtu nemocných s malignitami a zajištění léčby zářením pro pacienty ostatních brněnských nemocnic, které nedisponují ozařovacími systémy, bude nutné výhledově v následujícím roce zprovoznit v MOÚ další, třetí lineární urychlovač a v časovém horizontu následujících 4 6 let pořídit i čtvrtý urychlovač. Pro tyto dva přístroje bude nutné vybudovat také ozařovny.
Předpokládané orientační náklady na oba přístroje a ozařovny asi 200 230 mil. Kč. Původní podpora pořízení třetího urychlovače ze strany EU v programu Phare byla pro ČR zastavena. Navíc legislativní opatření v příštím roce (vyprší lhůta daná Atomovým zákonem k výměně zastaralé ozařovací techniky) nejspíše způsobí zánik malých radioterapií v okolí Brna, např. v Prostějově a není vyloučeno, že i v Znojmě. Proto lze předpokládat rozšíření spádové oblasti a navýšení počtu pacientů ozařovaných v Brně. Graf č. 1 Oddělení radiační onkologie MOÚ: Počet ozářených pacientů, srovnání let 2000-2003 3 292 1 651 1 944 2 212 2000 2001 2002 2003 počet pacientů Graf č. 2: Srovnání vybavení ozařovacími přístroji v České republice a v ostatních zemích Evropy (Zpravodaj SROBF č. 2/2002)
III. STEREOTAKTICKÁ RADIOCHIRURGIE A RADIOTERAPIE Od srpna 2004 se zahájil v MOÚ zkušební provoz oddělení stereotaktické radiochirurgie a radioterapie. Nový lineární urychlovač, který byl zakoupen začátkem r. 2004, byl vybaven přídavným zařízením (mikro multileaf kolimátorem, fixačním zařízením) a počítačovým systémem pro provádění stereotaktické radiochirurgie a radioterapie. Jedná se o zařízení jediné svého druhu v České republice a je určen k léčbě zhoubných i nezhoubných nemocí nevhodných k operačnímu řešení o průměru 4 50 mm úzkým fokusovaným svazkem ionizujícího záření. Používá se především v léčbě nádorových ložisek v oblasti mozku a výhledově se bude metoda stereotaktické radioterapie využívat v léčbě i ložisek v jiných částech těla, které nejsou vhodné k operačnímu řešení (drobné nádory plic, jater, prostaty aj.). Pro tyto výkony byl ve spolupráci s Neurochirurgickou klinikou FN Brno vytvořen léčebný tým zahrnující radioterapeuta, neurochirurga, radiodiagnostika a radiofyzika. Vedoucím týmu je doc. MUDr. Pavel Šlampa, CSc., který je zároveň vedoucím lékařem odd. radiační onkologie MOÚ. Tým má k dispozici fixační zařízení pro hlavu pacienta pomocí rámu nebo maskového systému. Pro týmové plánování stereotaktické radiochirurgie se využívá CT vyšetření, vyšetření pomocí magnetické rezonance a kontrastní angiografie.
Pracoviště je schopno provádět stereotaktické výkony pro oblast celého Brna a jeho spádové území. Přístrojové vybavení lineárního urychlovače je schopno provádět stejné výkony jako Gamanůž má však větší spektrum použití: výkony na větších ložiscích (gamanůž jen do 30 mm, urychlovač do 50 mm) a v jiných orgánech, než je mozkovna. Vysvětlení pojmů Stereotaktický přesné prostorové vymezení objemu v těle (mozkovně) bez přímé kontroly zraku Stereotaktická radiochirurgie (SRS) využívá ionizující záření v léčbě zhoubných i nezhoubných ložisek především v mozku pro léze o průměru menší než 3 cm. Využívá jednorázové ozáření ložiska vysokou dávkou ionizujícího záření, které je přesně vymezeno do určeného prostoru. Fixace pacienta je obyčejně prováděna pomocí rámu, který je pevně spojen s lebkou pacienta. Stereotaktická radioterapie způsob léčby zhoubných či nezhoubných ložisek zářením, které je rozděleno do více menších dávek: Pro fixaci pacienta při stereotaktické radioterapii se používá tzv. maskový systém speciální umělohmotné masky, které jsou pro pacienta individuálně tvarovány; k zabezpečení stálé polohy využívá např. otisk zubů horní čelisti a fixaci kořene nosu. IV. PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE POMOCÍ FÚZE OBRAZU PET A CT Od září 2004 má MOÚ možnost plánovat radioterapii pomocí spojených (fúzovaných) obrazů z počítačového tomografu (CT vyšetření) a z vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET). Tato metoda plánování radioterapie je zatím ve stádiu praktického zkoušení a k jejímu zařazení do standardního způsobu plánování léčby zářením je nutno provést klinické studie. Nicméně MOÚ je jediné pracoviště v ČR využívající v takovém rozsahu fúzovaných obrazů CT/PET v klinické praxi. CT vyšetření, stručně vysvětleno, je standardní vyšetřovací metoda, která využívá počítačového zpracování RTG obrazu v příčném rozměru pacienta. Pro diagnostiku nádorových onemocnění je nepostradatelnou metodou, stejně jako pro plánování radioterapie v trojrozměrném obraze.
Pozitronová emisní tomografie (PET) využívá v diagnostice obrazů, které jsou počítačově vytvořeny zachyceným zářením radioaktivní glukózy. Toto radiofarmakum se vychytává v buňkách se zvýšeným metabolismem, kam patří i nádorové buňky. V praxi se používá v doplnění diagnostiky nádorů, např. plic, prsu, gynekologické oblasti, lymfomů, aj. Dále tato metoda je schopna rozpoznat recidivu nádoru od pozdních následků léčby nádorů. Plánování ozařovacích objemů pomocí spojeného obrazu PET a CT v řadě případů poskytuje jiný pohled na určení cílových objemů svazků záření. Podle předběžných závěrů kongresu americké onkologické společnosti (ASCO, 2004) vede fúzovaný obraz až v 30 60% ke změně plánovaného objemu a až v 90% se naplánovaný objem radioterapeutem liší od objemu, který byl určen lékařem na základě výsledků PET. Jinými slovy fúze CT/PET významně ovlivňuje a zpřesňuje plánování cílového objemu pro ozařování.