Vyplňte pečlivě tento dotazník před Vaší první návštěvou v centru nebo v jejím rámci. Dotazy, kterým nerozumíte nebo odpověď neznáte, nevyplňujte. VSTUPNÍ DOTAZNÍK PACIENTKA Titul, jméno a příjmení: Datum narození: (není-li rodné číslo) Adresa trvalého pobytu pacientky: (případně jiná adresa) Rodné číslo (číslo pojištěnce): Kód zdravotní pojišťovny: PSČ: MANŽEL/PARTNER Titul, jméno a příjmení: Datum narození: (není-li rodné číslo) Adresa trvalého pobytu manžela/partnera: (případně jiná adresa) Rodné číslo (číslo pojištěnce): Kód zdravotní pojišťovny: PSČ: Důvod pro doporučení: Navštívila jste někdy nějakého lékaře s tímto problémem? Jméno: Datum poslední návštěvy: (měsíc/rok) Souhlasím se zasláním informace o průběhu léčby tomuto lékaři: (zatrhněte) ZDRAVOTNÍ ANAMNÉZA ŽENY Věk, kdy jste dostala první menzes: Je vaše menstruace pravidelná? o Ano o Ne Užíváte léky na úpravu menstruačního cyklu? o Ano Pokud ano, specifikujte léky a dávkování: o Ne Kolik dnů je mezi prvním dnem jedné periody a prvním dnem periody následující? Datum poslední menstruace: Kolik dnů většinou krvácíte? Během menstruace míváte křeče? o Mírné o Někdy Míváte průjem během menstruace? Užíváte léky kvůli křečím? (specifikujte léky a denní dávkování) Krvácíte nebo špiníte mezi periodami? Špiníte před Vaší periodou? o Někdy PF 23 1/10
Mám další příbuzné s nepravidelnou menstruací. o Nevím Poslední cytologický stěr z děložního čípku: Datum (měsíc/rok) Výsledek Antikoncepce: Nitroděložní tělísko od-do důvod vysazení Hormonální antikoncepce od-do důvod vysazení Jiná antikoncepce od-do důvod vysazení Počet těhotenství: Počet porodů v termínu (PT) : Předčasné porody (PP) : Počet porodů operačních (SC) Potraty (P) : Mimoděložní těhotenství (MT) : Datum (měs./ rok) Porod, potrat (PT,PP, SC,P,MT) Hmot nost plodu Týden grav. Po léčbě pro neplodnost Doba než jste otěhotněl a Těhotenství se současným partnerem Komplikace Trpíte, nebo jste někdy trpěla nemocemi orgánů z následujícího seznamu? (Zkontrolujte celý seznam): o AIDS/ pozitivní HIV o Štítná žláza o Anémie a nemoci krve o Epilepsie o Ovariální cysty o Krevní transfuze o Genetické nemoci o Onemocnění srdce o Endometróza o Křečové žíly o Poruchy krevního srážení o Psychické nemoci o Pánevní záněty o Nemoci jater o Opary o Mononukleoza o Hepatitida o Onemocnění plic o Deprese o Kapavka o Příušnice o Vředy/kolitidy o Nemoci ledvin a močových cest o Drogová závislost o Chlamydie o Tuberkuloza o Žlučníkové potíže o Kloubní nemoci o Ureaplasmata o Cukrovka o Vysoký krevní tlak o Migrény o Lupus o Osteoporóza o Revmatická horečka o Neurologické nemoci o Poruchy stravování o Sexuální zneužívání/znásilnění Pokud ano, popište podrobněji (název nemoci, od-do, užívané léky apod.): Seznam alergií na léky: Seznam současných léků (název, dávkování): PF 23 2/10
Operační výkony: Datum (měs./rok) Nemocnice Diagnóza Operace Komplikace SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA ŽENY Vaše povolání: Vzdělání: Koníčky: o Jste vystavena vlivu chemických látek? (seznam ) o Kouření cigaret/denně o Aerobní cvičení hodin/týdně o Běh km/týdně Je toto Vaše první manželství? Pokud ne, kolikrát jste byla vdaná? Jak dlouho jste se současným partnerem? GENETICKÁ ANAMNÉZA ŽENY Má někdo ve vaší rodině jedno nebo více dětí s vážným genetickým onemocněním? Má někdo ve vaší rodině jedno nebo více dětí s vážným poporodním poškozením? Měl někdo ve Vaší rodině za sebou 2 nebo více potratů? Trpíte někdo ve Vaší rodině následujícími postiženími? (zkontrolujte všechny, které jsou uvedeny) o Downův syndrom nebo jiné chromozomální vady o Postižení ledvin/močového měchýře o Vrozená vada srdce o Ztráta svalové funkce o Rozštěp páteře o Ploché nohy o Cystická fibróza o Rozštěp rtu nebo patra o Cukrovka o Tay Sachsova choroba o Stenóza pyloru o Defekty neurální trubice o Huntingtonova choroba o Demence o Časná menopauza o Polycystické vaječníky o Schizofrenie o Předčasné úmrtí o Mentální retardace Pokud ano, popište podrobněji (člen rodiny, název nemoci, od-do, užívané léky apod.): PF 23 3/10
RODINNÁ ANAMNÉZA ŽENY Otec Věk otce (pokud žije) Zdravotní stav: Pokud již nežije, věk ve kterém zemřel Příčina úmrtí: Otec otce (děda): Věk(pokud žije) Zdravotní stav: Pokud již nežije, věk ve kterém zemřel Příčina úmrtí: Matka otce (babička): Věk (pokud žije) Zdravotní stav: Pokud již nežije, věk ve kterém zemřela Příčina úmrtí: Sourozenci otce (teta, strýc) Pohlaví M/Ž Věk Zdraví Jiní příbuzní z otcovy strany Defekty při narození/věk/příčina úmrtí Matka Věk matky (pokud žije) Zdravotní stav: Pokud již nežije, věk ve kterém zemřela Příčina úmrtí: Otec matky /děda/: Věk(pokud žije) Zdravotní stav: Pokud již nežije, věk ve kterém zemřel Příčina úmrtí: Matka matky (babička): Věk (pokud žije) Zdravotní stav: Pokud již nežije, věk ve kterém zemřela Příčina úmrtí: Sourozenci matky (teta, strýc) Pohlaví M/Ž Věk Zdraví Jiní příbuzní z otcovy strany Defekty při narození/věk/příčina úmrtí PF 23 4/10
Bratři a sestry Pohlaví Věk Zdraví Zesnulí sourozenci Pohlaví Věk, kdy zemřel Příčina úmrtí (včetně neonatálního úmrtí a úmrtí v dětství) Děti Pohlaví Věk Zdraví Zemřelé děti Pohlaví Věk, kdy zemřel Příčina úmrtí (včetně neonatálního úmrtí a úmrtí v dětství) ANAMNÉZA NEPLODNOSTI Jak dlouho se snažíte o těhotenství? roků Jak často máte pohlavní styk? Obvykle kolikrát /týdně Máte bolesti při styku? Má Vás partner problémy s erekcí nebo ejakulací? Máte problémy se vzrušením nebo vlhkostí? Provedená vyšetření (označte všechny testy, které byly provedeny) o Bazální teplota o Normální o Abnormální o Neprovedeno o 3.den FSH o Normální o Abnormální datum (měs./rok) Výsledek o Hormony o Normální o Abnormální datum o Postkoitální test o Normální o Abnormální datum o HSG o Normální o Abnormální datum o Biopsie endometria o Normální o Abnormální datum o Laparoskopie o Normální o Abnormální datum o Imunologie o Normální o Abnormální datum o Genetickévyšetření o Normální o Abnormální datum o Spermiogram o Normální o Abnormální datum o Protilátky proti spermiím o Normální o Abnormální datum o Krevní skupina + Rh faktor Partnerova krevní skupina + Rh faktor PF 23 5/10
PŘEDCHOZÍ LÉČBA Popište předchozí léčbu o Stimulace vaječníků pro spontánní otěhotnění (počet stimulací, datum, léky clostilbegyt, gonadotropiny, pregnyl) Komentář o Inseminace (počet, datum, místo, léky ke stimulaci) Komentář o IVF 1 datum( měs./rok) místo Typ stimulace (léky) Počet vajíček ICSI Prodloužená kultivace Asistovaný hatching Těhotenství Kryokonzervace Počet zmražených embryí Kryoembryotransfer Datum Těhotenství Komentář (PGD, PICSI, IMSI, MS-IVF, dárcovství) o IVF 2 datum( měs./rok) místo Typ stimulace (léky) Počet vajíček ICSI Prodloužená kultivace Asistovaný hatching Těhotenství Kryokonzervace Počet zmražených embryí Kryoembryotransfer Datum Těhotenství Komentář (PGD, PICSI, IMSI, MS-IVF, dárcovství) o IVF 3 datum( měs./rok) místo Typ stimulace (léky) Počet vajíček ICSI Prodloužená kultivace Asistovaný hatching Těhotenství Kryokonzervace Počet zmražených embryí Kryoembryotransfer Datum Těhotenství Komentář (PGD, PICSI, IMSI, MS-IVF, dárcovství) PF 23 6/10
ZDRAVOTNÍ ANAMNÉZA MUŽE Trpíte, nebo jste někdy trpěl nemocemi orgánů z následujícího seznamu? (Zkontrolujte celý seznam): o AIDS/ pozitivní HIV o Štítná žláza o Anémie a nemoci krve o Epilepsie o Kýla o Krevní transfuze o Genetické nemoci o Onemocnění srdce o Nemoci prostaty o Křečové žíly o Poruchy krevního srážení o Psychické nemoci o Zánět varlete nebo nadvarlete o Nemoci jater o Opary o Mononukleoza o Hepatitida o Onemocnění plic o Deprese o Kapavka o Příušnice o Vředy/kolitidy o Nemoci ledvin a močových cest o Drogová závislost o Chlamydie o Tuberkuloza o Žlučníkové potíže o Kloubní nemoci o Ureaplasmata o Cukrovka o Vysoký krevní tlak o Migrény o Lupus o Osteoporóza o Revmatická horečka o Neurologické nemoci o Poruchy stravování Pokud ano, popište podrobněji (název nemoci, od-do, užívané léky apod.): Seznam alergií na léky: Seznam současných léků (název, dávkování): Operační výkony: Datum (měs./rok) Nemocnice Diagnóza Operace Komplikace SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA MUŽE Povolání: Vzdělání: Koníčky: o Jste vystavován horku (práce, sauna, horká koupe), chemickým látkám? (seznam) o Kouření cigaret/denně o Aerobní cvičení hodin/týdně o Běh km/týdně Je toto Vaše první manželství? PF 23 7/10
Pokud ne, kolikrát jste byl ženatý? Máte děti z předchozí partnerkou? GENETICKÁ ANAMNÉZA MUŽE Má někdo ve vaší rodině jedno nebo více dětí s vážným genetickým onemocněním? Má někdo ve vaší rodině jedno nebo více dětí s vážným poporodním poškozením? Měl někdo ve Vaší rodině za sebou 2 nebo více potratů? Trpíte někdo ve Vaší rodině následujícími postiženími? (zkontrolujte všechny, které jsou uvedeny) o Downův syndrom nebo jiné chromozomální vady o Postižení ledvin/močového měchýře o Vrozená vada srdce o Ztráta svalové funkce o Rozštěp páteře o Ploché nohy o Cystická fibróza o Rozštěp rtu nebo patra o Cukrovka o Tay Sachsova choroba o Stenóza pyloru o Defekty neurální trubice o Huntingtonova choroba o Demence o Časná menopauza o Polycystické vaječníky o Schizofrenie o Předčasné úmrtí o Mentální retardace Pokud ano, popište podrobněji ( člen rodiny, název nemoci, od-do, užívané léky apod.): RODINNÁ ANAMNÉZA MUŽE Otec Věk otce (pokud žije) Zdravotní stav Pokud již nežije, věk ve kterém zemřel Příčina úmrtí: Otec otce (děda): Věk(pokud žije) Zdravotní stav Pokud již nežije, věk ve kterém zemřel Příčina úmrtí: Matka otce (babička): Věk (pokud žije) Zdravotní stav Pokud již nežije, věk ve kterém zemřela Příčina úmrtí: Sourozenci otce (teta, strýc) Pohlaví M/Ž Věk Zdraví PF 23 8/10
Jiní příbuzní z otcovy strany Defekty při narození/věk/příčina úmrtí Matka Věk matky (pokud žije) Zdravotní stav Pokud již nežije, věk ve kterém zemřela Příčina úmrtí: Otec matky /děda/: Věk(pokud žije) Zdravotní stav Pokud již nežije, věk ve kterém zemřel Příčina úmrtí: Matka matky (babička): Věk (pokud žije) Zdravotní stav Pokud již nežije, věk ve kterém zemřela Příčina úmrtí: Sourozenci matky (teta, strýc) Pohlaví M/Ž Věk Zdraví Jiní příbuzní z otcovy strany Defekty při narození/věk/příčina úmrtí Bratři a sestry Pohlaví Věk Zdraví Zesnulí sourozenci Pohlaví Věk, kdy zemřel Příčina úmrtí (včetně neonatálního úmrtí a úmrtí v dětství) Děti Pohlaví Věk Zdraví Zemřelé děti Pohlaví Věk, kdy zemřel Příčina úmrtí (včetně neonatálního úmrtí a úmrtí v dětství) PF 23 9/10
Podpis pacientky Podpis manžela/partnera V Ostravě dne Poučil(a) a případné dotazy zodpověděla(a): Jméno a příjmení a podpis PF 23 10/10