FORMULÁŘ ŽÁDOSTI O POSKYTNUTÍ PŘÍSPĚVKU Z PROSTŘEDKŮ NADAČNÍHO FONDU Nadační fond Tomáše Berdycha IČ: 01573888 se sídlem Na Pankráci 1683/127, Nusle, 140 00 Praha 4 1. Název projektu 2. Oblast podpory stanovená výzvou (úplné znění výzvy) 3. Údaje o žadateli Název/jméno žadatele: (v případě, že je žadatelem fyzická osoba, uveďte také datum narození ) Právní forma žadatele: Adresa žadatele: Obec: PSČ: Část obce: Ulice: čp.: č. or.: Telefon/fax/e-mail: www: IČ: DIČ:
Statutární zástupce: Adresa: Telefon/fax/e-mail: Kontaktní osoba: Adresa: Telefon/fax/e-mail/: Popis hlavní činnosti žadatele: Bankovní spojení: Majitel účtu: Číslo účtu: Bankovní instituce: Směrový kód banky: 4. Financování projektu (v Kč) Celkové náklady projektu: Celková výše požadovaného nadačního příspěvku (částka musí být zaokrouhlena na celé tisíce): Předpokládané zdroje financování projektu (v %)
Nadační příspěvek z rozpočtu Nadačního fondu Tomáše Berdycha Kofinancování žadatele Jiné zdroje Příjmy vzniklé realizací projektu
5. Písemný souhlas žadatele se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů Souhlasím v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., zákon o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, se shromažďováním, uchováním a zpracováním osobních údajů v rozsahu jména a příjmení, adresy bydliště, e-mailové adresy a telefonního čísla správcem Nadační fond Tomáše Berdycha, IČO: 01573888 (příp. osobou zpracovávající osobní údaje z pověření správce), za účelem vedení databáze přispěvatelů, smluvních partnerů a obdarovaných a komunikace s nimi, zejm. poskytování informací o realizaci projektů nadačního fondu, o možnostech podpory nadačního fondu a o aktivitách nadačního fondu, za účelem poskytování informací pro daňové účely při vystavování potvrzení o poskytnutých příspěvcích, pro účely výroční zprávy nadačního fondu a v rámci jiného zveřejňování aktivit nadačního fondu v rozsahu jména a příjmení, za účelem pořádání odborných kurzů, školení a jiných vzdělávacích akcí, dále pro účely mimoškolní výchovy a vzdělání a pro účely pořádání kulturních, rekreačních, sportovních a společenských aktivit. Souhlas poskytuji dobrovolně a na dobu, která je nezbytná k účelu zpracování osobních údajů, maximálně však na dobu deseti (10) let. Beru na vědomí, že mám práva dle ustanovení 11 až 21 zákona o ochraně osobních údajů, tj. zejména, že svůj souhlas mohu bezplatně kdykoliv odvolat, že mám právo přístupu k osobním údajům, právo na jejich opravu, likvidaci či právo nesprávné osobní údaje blokovat. Správce prohlašuje, že bude shromažďovat osobní údaje v rozsahu nezbytném pro naplnění stanoveného účelu a zpracovávat je pouze v souladu s účelem, k němuž byly shromážděny. Osoby zpracovávající osobní údaje z pověření správce jsou povinni zachovávat mlčenlivost o osobních údajích, a to i po skončení pracovního poměru nebo prací. V dne... podpis, razítko
6. Závěrečné prohlášení Prohlašuji, že jsem osoba odpovědná za projekt a svým podpisem stvrzuji správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti a ve všech jejích přílohách. V dne podpis, razítko Seznam povinných příloh k žádosti: Příloha č. 1 - Popis projektu (tiskopis přiložený k žádosti). Příloha č. 2 - Rozpočet projektu (tiskopis přiložený k žádosti). 1 Příloha č. 3 Doklad osvědčující právní existenci žadatele a to dle typu žadatele: - kopie výpisu z obchodního rejstříku, je-li žadatelem právnická nebo fyzická osoba zapisovaná do obchodního rejstříku (např. obchodní společnosti nebo fyzické osoby zapsané v obchodním rejstříku) nebo - kopie živnostenského listu nebo jiného osvědčení, je-li žadatelem fyzická osoba nezapisovaná do obchodního rejstříku nebo - kopie dokladu o legální existenci žadatele, kterým je právnická osoba nezapisovaná do obchodního rejstříku (např. kopie výpisu z Rejstříku registrovaných církví a náboženských společností, výpisu z Rejstříku evidovaných právnických osob, výpisu z rejstříku nadací, výpisu z rejstříku obecně prospěšných společností nebo jiného registru právnických osob nebo zřizovací listiny) nebo - kopie stanov občanského sdružení s registrací Ministerstvem vnitra, ve znění pozdějších změn a doplňků, je-li žadatelem občanské sdružení nebo - kopie registrace na daň z příjmu jako osoba samostatně výdělečně činná, je-li žadatelem osoba samostatně výdělečně činná, majitel autorských práv, včetně práv příbuzných právu autorskému dle zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů; Pokud je žadatelem fyzická osoba, předloží strukturovaný životopis. 1 V rozpočtu projektu nesmí být kalkulován zisk, u plátců DPH nesmí být kalkulována daň.
Příloha č. 4 - Úředně ověřený dokument dokládající obsazení statutárního orgánu žadatele, je-li tento právnickou osobou a jedná-li se o první podání žádosti v kalendářním roce (např. úředně ověřený výpis z obchodního rejstříku, popř. jiné obdobné evidence). Příloha č. 5 - Úředně ověřený doklad o pověření osoby oprávněné k jednání za žadatele. 2 Příloha č. 6 - Kopie dokladu o vedení platného bankovního účtu, na který má být nadační příspěvek poskytnut. Příloha č. 7 - V případě realizace projektu ve spolupráci je třeba dodat písemný souhlas všech spolupracujících subjektů s účastí na projektu. Další přílohy uvedené v podmínkách výzvy. 2 Pokud není osoba uvedena v úředně ověřeném dokumentu dokládajícím obsazení statutárního orgánu.
Příloha č. 1 k žádosti Popis projektu 1. Název projektu: 2. Oblast podpory stanovená výzvou (úplné znění výzvy) Obec: Kraj: 3. Místo realizace projektu: 4. Osoba odpovědná za realizaci projektu: Jméno a příjmení, titul: Kontaktní údaje (adresa, telefon, fax, e-mail): 5. Obdobné projekty, které žadatel realizoval v předcházejících 5 letech: Rok Název projektu Popis projektu Celkové náklady/ dotace (v Kč) Zdroj dotace
6. Představte krátce výchozí situaci (připravenost), potřebu a obsah projektu: 7. Cílové skupiny projektu: 8. Cíle projektu: 9. Plánované výsledky (výstupy) projektu: 10. Budoucí záměry projektu, případně etapy (u víceletých projektů):
11. Partneři projektu: 12. Časový harmonogram: Zahájení realizace projektu: Ukončení realizace projektu: Rozpis jednotlivých fází projektu:
Příloha č. 2 k žádosti Rozpočet projektu ŽADATEL: NÁZEV PROJEKTU: A. NÁKLADY NA PROJEKT Druh výdajů Celkový rozpočet Úhrada z nadačního příspěvku NFTB Materiálové náklady viz položková specifikace z toho materiál vybavení kancelářské potřeby jiné (specifikovat) Nemateriálové náklady (služby) z toho nájemné cestovné* poštovné jiné (specifikovat) Osobní náklady z toho mzdy včetně odvodů ostatní osobní náklady počet osob:
Neinvestiční náklady celkem Z nadačního příspěvku lze hradit pouze jízdné ve výši odpovídající ceně jízdenky za prostředek hromadné dopravy, a to i v případě použití silničního motorového vozidla. B: PŘEDPOKLÁDANÉ PŘÍJMY Příjmy z projektu Kč Z toho vstupné kurzovné jiné (specifikovat) Další zdroje financování projektu Z toho vlastní finanční vklad žadatele příspěvky sponzorů jiné (specifikovat) Příjmy celkem Kč C. ROZDÍL MEZI NÁKLADY A PŘÍJMY Kč POŽADOVANÁ DOTACE Kč % z celkových neinvestičních nákladů Komentář k rozpočtu:
-------------------------------------- razítko ----------------------------------------------------------- žadatel jméno a příjmení oprávněné osoby, podpis ------------------------------------ datum