Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou. ankylozující spondylitida

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou ankylozující spondylitida Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc. Vypracovala: Barbora Volfová Praha, březen 2013

Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne podpis

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

Poděkování Tímto bych ráda poděkovala mé vedoucí této práce Doc. PaedDr. Dagmar Pavlů, CSc. za veškeré rady a připomínky, které mi poskytla. Další dík patří mému pacientovi J. R. za ochotu a vždy příjemnou spolupráci při provádění vyšetření a následných terapií a v neposlední řadě bych za ochotu a trpělivost chtěla poděkovat všem, co se podíleli na závěrečných úpravách této práce.

Abstrakt Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou ankylozující spondylitida Cíle: Cílem práce je seznámení se s obecnou problematikou ankylozující spondylitidy a ve speciální části vypracovat kazuistiku fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou ankylozující spondylitida. Metody: Bakalářská práce zahrnuje případovou studii pacienta se základní diagnózou ankylozující spondylitida. Práce se skládá z části obecné, která obsahuje stručný popis základního onemocnění včetně možných komplikací diagnostických a terapeutických metod. V části druhé speciální, je zpracována kasuistika pacienta, která vznikla během mé odborné praxe v Revmatologickém ústavu v termínu od 14.1.2013 do 8.2.2013. Při řešení této diagnózy nebylo použito žádných invazivních technik. Výsledky: Po provedených terapiích došlo k výraznému zmenšení bolesti a k obnovení správných pohybových stereotypů. Klíčová slova: ankylozující spondylitida, Bechtěrevova nemoc, kazuistika, rehabilitační péče

Abstract Title: Case study of a patient with a primary diagnosis of ankylosing spondylitis Objectives: The aim is to become familiar with the general issues of ankylosing spondylitis and in a special section to develop a case report of physical therapy care for the patient with a diagnosis of ankylosing spondylitis. Methods: Bachelor thesis includes a case study of a patient with a primary diagnosis of ankylosing spondylitis. The work consists of a general part, which contains a brief description of the disease and possible complications of diagnostic and therapeutic methods. In the second part - special patient case report is processed, which was created during my professional experience in Rheumatology Institute in the period from 8.2.2013 to 14.1.2013. In addressing this diagnosis was not used any invasive techniques. Results: Performed after therapy there was a significant reduction in pain and restore proper movement stereotypes. Keywords: ankylosing spondylitis, m. Bechtěrev, case of study, rehabilitation

OBSAH 1 ÚVOD... 9 2 ČÁST OBECNÁ... 11 1.1 Ankylozující spondylitida... 11 1.1.1 Definice pojmu... 11 1.1.2 Charakteristika onemocnění... 11 2.1.1 Dělení ankylozující spondylitidy... 12 1.1.3 Etiologie... 12 1.1.4 Klinický obraz... 13 1.1.5 Kloubní projevy... 14 1.1.6 Mimokloubní projevy:... 16 1.1.7 Vyšetření pacientů s AS... 18 1.1.8 Diagnostika... 19 2.2 Rehabilitace u Ankylozující spondylitidy... 20 1.1.9 Fyzioterapie... 20 1.1.10 Fyzikální terapie... 22 1.1.11 Lázeňská léčba... 23 1.1.12 Ergoterapie... 23 2.2.1 Farmakoterapie... 24 1.1.13 Chirurgická léčba... 25 1.2 Další metody používané k léčbě AS... 26 1.2.1 Terapie s použitím zavěšovacího aparátu, tzv.,, smyčkového stolu... 26 1.2.2 Cvičení s využitím velkých míčů... 26 1.2.3 Ortopedická dechová terapie dle Schrott... 26 1.2.4 Neurokognitivní terapie... 27 1.2.5 Akupunktura... 28 2 ČÁST SPECIÁLNÍ... 29 2.1 Anamnéza... 29 2.2 Předchozí rehabilitace... 30 2.3 Výpis ze zdravotní dokumentace pacienta... 30 2.4 Indikace k RHB... 31 2.5 Vstupní kineziologický rozbor... 31 2.5.1 Vyšetření stoje - aspekčně... 31

2.5.2 Modifikace stoje:... 31 2.5.3 Dynamické vyšetření stoje... 32 2.5.4 Vyšetření chůze... 32 2.5.5 Antropometrické vyšetření... 32 2.5.6 Distance na páteři:... 33 2.5.7 Goniometrické vyšetření... 34 2.5.8 Vyšetření svalové síly... 37 2.5.9 Vyšetření dynamometrem... 37 2.2.2 Neurologické vyšetření... 37 2.5.10 Vyšetření reflexních změn... 39 2.5.11 Palpační vyšetření svalů... 39 2.5.12 Vyšetření joint play:... 41 2.5.13 Vyšetření periostových bodů - dle Lewita... 43 2.5.14 Vyšetření dechové vlny... 43 2.5.15 Vyšetření zkrácených svalů... 43 2.5.16 Vyšetření hypermobility... 44 2.5.17 Vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy... 44 2.2.3 Vyšetření hlubokého stabilizačního systému páteře... 44 2.6 Závěr vyšetření... 45 2.7 Krátkodobý fyzioterapeutický plán... 46 2.8 Dlouhodobý fyzioterapeutický plán... 46 2.9 Průběh rehabilitace... 47 2.3 Výstupní vyšetření... 76 2.9.1 Vyšetření stoje - aspekčně... 76 2.9.2 Modifikace stoje:... 76 2.9.3 Dynamické vyšetření stoje... 77 2.9.4 Vyšetření chůze... 77 2.9.5 Distance na páteři:... 77 2.9.6 Goniometrické vyšetření... 78 2.9.7 Vyšetření svalové síly... 80 2.9.8 Vyšetření dynamometrem... 81 2.9.9 Neurologické vyšetření... 81 2.9.10 Vyšetření reflexních změn... 82 2.9.11 Palpační vyšetření svalů:... 83

2.9.12 Vyšetření joint play:... 85 2.9.13 Vyšetření periostových bodů... 86 2.9.14 Vyšetření dechové vlny... 86 2.9.15 Vyšetření zkrácených svalů... 87 2.9.16 Vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy... 87 2.9.17 Vyšetření hlubokého stabilizačního systému páteře... 87 2.10 Závěr vyšetření... 88 2.11 Prognóza... 88 3 ZÁVĚR... 89 4 ZDROJE... 90

1 ÚVOD Práce je vedena jako kasuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou ankylozující spondylitida. Proto se v obecné části zabývám obecnou charakteristikou této nemoci, její etiologií, klasifikací, diagnostikou, klinickými příznaky a možností léčby. V závěru bych chtěla blíže popsat fyzioterapeutické metody, které byly při terapii použity a nastínit další možnosti konzervativní či alternativní léčby. První zmínky o ankylozující spondylitidě byly zaznamenány v letech 1693-1695, kdy Irský anatom Bernard Connor objevil typické anatomické změny na kosti křížové, kyčelní a na obratlech a žebrech dospělého jedince. První popis klinických příznaků nemoci podal později v roce 1824 Benjamin Travers. Dále na to mnoho autorů charakterizovalo klinické příznaky nemoci, která byla zprvu považována za speciální formu revmatoidní artritidy. V roce 1892 popsal ankylozující spondylitidu Vladimir Michajlovič Bechtěrev, a proto se této nemoci také říká Bechtěrevova nemoc. Až po objevení rentgenového vyšetření popsal Schlayer v roce 1906 radiologické znaky ankylózy páteře a teprve až v roce 1942 vznikla monografie, ve které byly detailně rozebrány,,prespondylitické symptomy. Autor zde zdůraznil, že postižení periferních kloubů je časnou manifestací choroby, u které se dříve nebo později vyvine postižení celé páteře. První diagnostická kritéria pro ankylozující spondylitidu byla navržena v Římě roku 1961, a později pak roku 1968 v New Yorku. Tato kritéria však nejsou použitelná pro časné diagnózy, jako jsou spondylartritidy v dětském věku. O diagnostická kritéria juvenilní ankylozující spondylitidy se pokusili v roce 1976 pánové Schilling a Kölle. V roce 1991 vznikla ESSG (European Spondylarthropathy Study Group) kritéria spondylartritid (JAROŠOVÁ, 2004; KRÁLOVÁ, MATĚJÍČKOVÁ, 1985). Nemoc postihuje převážně muže, a to přibližně v poměru 7-10:1 k ženám. Začátek onemocnění bývá nejčastěji ve 2. a 3. dekádě života, po 35. roce života je začátek nemoci jen velmi vzácný. Incidence činí 0,5 1% u mužů a 0,05% u žen. Výskyt nemoci se také liší geograficky, je podstatně vyšší v severnějších oblastech jako jsou Aljaška či Sibiř než kolem rovníku (KAČINETZOVÁ, JUHAŇÁKOVÁ, KOLÁŘOVÁ a kolektiv 2010; ČEŠKA, 2010). Ve speciální části této práce prezentuji případovou studii pacienta s diagnózou ankylozující spondylitida. Práce byla zpracovaná v průběhu mé odborné praxe 9

v Revmatologickém ústavu v Praze. Terapie probíhala od 22.1.2013 do 5.2.2013, obecná část byla zpracovávána od února do dubna 2013. 10

2 ČÁST OBECNÁ 2.1 Ankylozující spondylitida 2.1.1 Definice pojmu Ankylozující spondylitida, neboli Bechtěrevova nemoc, latinsky spondyloartritis ankylosans, je systémové zánětlivé onemocnění pohybového aparátu patřící do skupiny séronegativních spondylartritid. Nemoc postihuje především axiální skelet, sakroiliiakální, apofyzeální a kostovertebrální klouby páteře (KAČINETZOVÁ, JUHAŇÁKOVÁ, KOLÁŘOVÁ a kolektiv, 2010; KRÁLOVÁ, MATĚJÍČKOVÁ, 1985). 2.1.2 Charakteristika onemocnění Spondylartritidy jsou charakterizovány třemi hlavními symptomy: artritický, který postihuje hlavně střední a velké klouby končetin; axiální, u kterého dochází k zánětlivému postižení páteře (spondylitis), nebo sakroiliakálních kloubů (sacroiliitis); extraartikulární, zahrnující slizniční, kožní, oční postižení a dále pak postižení kardiovaskulárního aparátu. U spondylartritid se jako primární léze objevuje zánět kloubního pouzdra, šlach a vazů při úponu do kosti (KOLÁŘ, 2009). Výsledkem AS je tuhnutí páteře, až úplná ankylóza. Postup tuhnutí může mít vzestupnou tendenci, což se nazývá forma ascendentní, méně častá je tendence sestupná, neboli forma descendentní. Nejčastěji bývají postiženy i kořenové klouby ramenní a kyčelní. Tuto formu nazýváme formou rhizomelickou. Vzácněji dochází k postižení kloubů periferních a zde hovoříme o formě skandinávské. Onemocnění může také postihovat pouze páteřní struktury, pak se jedná o tzv. formu axiální. Postižení kořenových kloubů se vyskytuje u 30-50% pacientů a postižení periferních kloubů se nachází přibližně u 20-30% nemocných (HROMÁDKOVÁ a kolektiv, 1999; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN 2012; ROVENSKÝ a kolektiv, 2006). 11

2.1.3 Dělení ankylozující spondylitidy Onemocnění AS se na základě rentgenového vyšetření dělí do 5 klinických stadií, jejichž stanovení určuje volbu pohybové terapie. 1. Stadium má totožný klinický nález jako 2. stadium a rozdíl je pouze v rtg nálezu. Klinické vyšetření naznačuje AS, objevuje se zkrácení Schoberovy distance a je naznačen dvojhrb. Změny na SI kloubech nejsou žádné nebo jen nevýrazné, tedy neumožňující diagnózu AS. Zánětlivý proces v dalších stadiích postupuje ascendentně. 2. Stadium - klinický nález je stejný jako u 1. stadia a je popsán výše. Rentgenový nález ukazuje oboustranné změny na SI kloubech (signum rosarií, osteoskleróza atd.). 3. Stadium - v tomto stadiu je již klinický nález patrnější. Dochází ke zkrácení Schoberovy i Stiborovy distance a sníženým úklonům a rotacím páteře, zvláště v jejím bederním úseku. Na rentgenovém vyšetření jsou patrné různě pokročilé změny AS skloubení, změny na bederní páteři, buď v kloubech intervertebrálních, nebo osifikace ligament páteře. 4. Stadium k nálezům z 3. stadia se ještě přidává omezení pohyblivosti v hrudním a krčním úseku páteře a zvýšení kyfózy hrudní, což má za následek snížení dechové kapacity z restrikčních důvodů. Na rentgenovém nálezu je kromě změn z předešlých stadií patrná změna na hrudní popř. krční páteři. Nedochází zde ještě k ankylóze meziobratlových kloubů. 5. Stadium zde jsou patrná všechna výše zmíněná omezení, ke kterým se připojuje ještě omezení krční páteře, která se stává téměř nehybnou. Výjimkou mohou být A/O klouby, které nemusí být nezbytně postiženy. K předešlým rtg nálezům se přidávají změny na páteři krční, kterými mohou být osifikace ligament nebo až ankylóza meziobratlových kloubů (MATĚJÍČKOVÁ, KRÁLOVÁ, 1985; HROMÁDKOVÁ a kolektiv, 1999). 2.1.4 Etiologie Etiologie dosud zůstává neznámá a dostatečně není objasněná ani patogeneze. Uváděny však často jsou infekční, genetické a imunogenetické faktory. AS může někdy propuknout právě po infekční chorobě. Potvrzen byl vysoký stupeň asociace onemocnění s antigenem HLA-B27, jehož výskyt je u AS v 90-95%. Antigen HLA-B27 existuje v několika subtypech, kdy jsou s chorobou spojovány subtypy HLA-B27.06 a 12

HLA-B27.09. Sama přítomnost antigenu HLA-B27 však pro rozvoj AS nestačí a malé procento pacientů trpící AS nemá antigen HLA-B27 vůbec. U příbuzných nemocného, kteří mají pozitivní HLA-B27, se choroba projevuje 10x - 20x častěji než u běžné populace. U některých populací eskymáků a Haida indiánů je výskyt antigenu až 50% a prevalence onemocnění je u nich velmi vysoké. Tento antigen se prakticky neobjevuje u černochů a i AS se v jejich populaci vyskytuje jen velmi vzácně. U jednovaječných dvojčat se výskyt onemocnění pohybuje okolo 63% a u dvouvaječných okolo 13%. Pokud se ovšem u dvouvaječných dvojčat objevuje pozitivní HLA-B27, stoupá riziko výskytu AS na 23%. Pacienti s AS trpí často subklinickým zánětem střevní sliznice a zvýšenou střevní permeabilitou. Dále potom zánětlivou reakcí kloubů axiálního skeletu, která je provázena následnou kostní novotvorbou. Osifikace periferních vláken vazivového prstence meziobratlové ploténky vytváří syndesmotická přemostění dvou sousedních obratlů a osifikace pouzdra sakroiliakálních kloubů vyvolá parciální ankylózu se synostózou kloubu (KOLÁŘ, 2009; KAČINETZOVÁ, JUHAŇÁKOVÁ, KOLÁŘOVÁ a kolektiv, 2010; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.1.5 Klinický obraz Bolesti u AS začínají postupně a přibývají s postupem času. Obrázek č. 1: Průběh vývoje bolesti u AS (HILL 2005). 13

Mezi prvními příznaky AS se mohou objevovat artralgie či úponové bolesti nazývané entezitidy, které se objevují nejčastěji v oblasti patní a sedací kosti. V 15-30% choroba začíná očními příznaky jako je iritida a iridocyklitida. Nejdominantnějšm příznakem je bolest zad s primární lokalizací bolesti v kterémkoli úseku páteře (KOLÁŘ, 2009). 2.1.6 Kloubní projevy 2.1.6.1 Bolest v zádech a omezení pohyblivosti páteře Bolest v zádech začíná již v období adolescence nebo u mladých dospělých a vždycky vzniká před 50. rokem. Typický je tzv. zánětlivý typ bolesti v klidu v nočních a ranních hodinách. Bolest vzniká nejčastěji mezi 2. 5. hodinou ranní a nemocného obvykle vzbudí ze spánku. Pacienti dále trpí zpravidla pocity ranní ztuhlosti trvající déle než půl hodiny, která odezní po cvičení. Zánětlivá bolest v zádech představuje přibližně 15% bolestí v dolních zádech chronického charakteru. Omezení pohyblivosti páteře, způsobené postupným tuhnutím páteře, může zpočátku postihovat jen některý segment, ale s postupující chorobou může omezení hybnosti vyústit až v úplnou rigiditu páteře. Objektivním znakem AS je omezování pohyblivosti páteře, která je způsobena reflexními kontrakturami paravertebrálních svalů, bolestí a anatomickými změnami. Omezování pohyblivosti páteře je tedy postupné, nikoli rovnoměrné a nemusí být úměrné změnám patrným na rentgenu. V průběhu nemoci dochází i ke změně klidového tvaru páteře. Fyziologická lordóza bederního úseku se obvykle napřimuje a hrudní kyfóza se naopak ještě více zdůrazňuje. K zachování vzpřímené polohy hlavy musí nemocný zdůraznit lordózu krční. V pokročilejších stádiích je toto držení těla patrné na první pohled. Ovlivněny jsou i pohyby a pohybové stereotypy nemocného. Namísto obvyklých pohybů v páteři si nemocný pomáhá celým tělem, k otáčení zvýšeně používá kyčlí a při pohledu do strany stáčí oči a otáčí se celým trupem (KRÁLOVÁ, MATĚJÍČKOVÁ, 1985; KOLÁŘ, 2009; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN 2012). 2.1.6.2 Postižení kyčelních a ramenních kloubů Postižení kořenových kloubů u tzv. rhizomelické formy bývá z hlediska postižení nejzávažnější ve formě symetrické koxitidy s klinickými projevy akutního bolestivého zánětu, u kterého se následně mohou vyvinout destrukce, svalové kontraktury, deformity až ankylózy. Postižení kyčelních a ramenních kloubů se vyskytuje až v 50% 14

případů (KOLÁŘ 2009; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). Postupně dochází k zužování kloubní štěrbiny s typickým osteofitickým límcem, který vytváří spojení mezi hlavicí femuru a krčkem femuru. Na kloubech ramenních dochází k postupnému zhoršování funkce a omezování jejich pohyblivosti (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.1.6.3 Postižení periferních kloubů Periferní artritida se u AS vyskytuje méně často než artritida kyčlí a kolen. Jedná se většinou o asymetrickou oligoartritidu, postihující převážně dolní končetiny. Velmi často postižení zasahuje kolenní kloub. Vznik periferní artritidy v časné fázi onemocnění může být předzvěstí budoucího závažnějšího průběhu onemocnění. Při paprskovitém postižení kloubu na jednom prstu, současně s postižením šlachy vzniká tzv. daktylitida. Prst dostává vzezření podobné párku, a proto se v literatuře nazývá také sausage finger (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.1.6.4 Entezitida Entezitida je jedním z typických projevů spondylartritid a jedná se o zánět v místě inzerce šlachy, vazů, aponeurózy, anulus fibrosus a kloubních pouzder. Zánět může postihnout kterýkoli úpon v těle, ale nejčastěji ho nacházíme na dolních končetinách, převážně na vlastní noze, kde bývá postižen úpon Achillovy šlachy a plantární aponeurózy na calcaneus. Klinický projev tohoto zánětu je bolest. V blízkosti těchto entezitid může vzniknout burzitida či synovitida. K ohodnocení entezitid lze využít tzv. entezitický index (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.1.6.5 Postižení hrudní stěny Při postižení hrudního úseku páteře, včetně kostovertebrálních kloubů, a vývoji entezopatie na kostosternálních a manubriosternálních kloubech, může pacient pociťovat bolesti na hrudi. Tyto bolesti se zhoršují při kašli a mohou být někdy popisovány jako pleuritické. Někdy právě tyto bolesti mohou být úvodním symptomem onemocnění. V některých případech může dojít k ankylóze kostovertebrálních kloubů a snížení expanzí hrudníku, což může vést k restrikčnímu plicnímu onemocnění 15

z mechanických příčin (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.1.7 Mimokloubní projevy: 2.1.7.1 Uveitida Jedná se o zánět předního uveálního traktu. V některých případech může být zánětem postižena i přilehlá část ciliárního tělíska, což se nazývá iridocyklitida. Akutní uveitida není typická pouze pro AS, ale i pro celou skupinu spondyloartritid. Trpí jí 40% pacientů s AS, přičemž 90% z nich má HLA-B27 pozitivní. Vznik uveitidy bývá náhlý a probíhá unilaterálně s tendencí spontánně odeznívat. Příznaky uveitidy jsou bolest, zarudnutí oka, zhoršené vidění, zvýšená slizovost, světloplachost a mióza. Prognóza uveitidy je však dobrá a obykle odezní během několika týdnů (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.1.7.2 Psoriáza Psoriáza se považuje za extraskeletální manifestaci spondyloartritid. Výskyt psoriázy u pacientů s AS je 5-10% (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.1.7.3 Gastrointestinálními manifestace U pacientů s výraznějšími střevními lézemi vzniká častěji závažnější erozivní artritida a postižení kyčlí. Rizikové faktory pro vznik manifestního střevního onemocnění u pacientů trpících AS je přítomnost zánětlivých změn na sliznici, přetrvávající klinická a zvláště laboratorní aktivita a HLA-B27 negativita v přítomnosti sakroiliitidy (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.1.7.4 Plicní manifetace K přímému postižení plicního parenchymu dochází jen velmi vzácně a jeho výskyt nepřesahuje 1%. Nejčastějšími plicními lézemi je fibróza horních laloků, formování tzv. mycetomů a ztluštění pleury (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 16

2.1.7.5 Postižení ledvin Postižení ledvin je u AS jedním z méně častých nálezů. Jedná se o renální amyloidózu, která se vyskytuje u 4-9% pacientů a jedná se především o pacienty s již dlouhým trváním nemoci. Dále se může vykytovat nefropatie při užívání NSA a glomerulonefritida (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.1.7.6 Projevy kardiální Kardiální projevy postihují přibližně 9% nemocných. Objevuje se aortitida s následným vývojem vulvulární aortální regurgitace a převodové poruchy. Aortální insuficience se vyskytuje u 2-10% pacientů a kompletní srdeční blok byl nalezen u 1-9% pacientů s AS. Méně častými projevy jsou perikarditida, kardiomyopatie či postižení mitrální chlopně. Na zvýšeném kardiovaskulárním riziku u AS má podíl jak vyšší výskyt běžných rizikových faktorů aterosklerózy, jako je např. hypertenze, diabetes či dyslipidemie, tak přímý vliv zánětlivého onemocnění (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.1.7.7 Osteoporóza Osteoporóza vzniká u AS již během prvních pěti let onemocnění. Preferenčně je postižena trabekulární kost, ale v pozdějším stadiu dochází k poškození i kosti kortikální. Osteoporóza postihuje pouze axiální skelet, vyšší výskyt fraktur v periferní části nebyl zaznamenán. Hodnocení fraktur u AS není jednoduché, protože pouze asi třetina z nich je klinicky diagnostikována. Jsou buď na rentgenu přehlédnuty nebo nejsou dostupné snímky Th a LS páteře. Problémová je i vlastní definice rentgenové fraktury a neznalost prevalence fraktur obratlů. Posledním úskalím je atypická lokalizace i vzhled fraktur a odlišení od projevů AS na páteři formou spondylodiscitidy. Možné neurologické komplikace u vertebrogenních fraktur mohou být poranění míchy, poranění nervových kořenů, paravertebrální hematomy způsobující senzorické či motorické deficity, defektní hojení fraktur, pseudoartróza, instabilita zadního oblouku, zvýšená morbidita a mortalita. Výskyt osteoporózy u AS bývá v epidemiologických studiích 19-62%, nejčastější údaj se pohybuje kolem 25%. Rizikovými faktory u AS pro rozvoj osteoporózy jsou nízká hmotnost, nízký BMI, nízká BMD, vyšší aktivita onemocnění, vyšší CRP, větší funkční postižení. AS je nemoc, která v první řadě vede ke kostní novotvorbě až ankylózám, ale obratlová těla jsou paradoxně osteoporotická a 17

páteř tak dostává vzezření tzv. bambusové tyče (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.1.8 Vyšetření pacientů s AS Nejdůležitější částí fyzikálního vyšetření pacienta, je posouzení rozvíjení se páteře, k němuž se používá: Schoberova distance ukazuje rozsah rozvinutí bederního segmentu do předklonu. Provádí se tak, že se označí spojnice spinae iliacae a naměří se 10 cm vzhůru. Pacient poté udělá maximální flexi a vzdálenost by se měla zvětšim minimálně o 4 cm, je-li zdráv. Stiborova distance ukazuje rozvinutí bederního i hrudního úseku. Vychází se ze stejného bodu, jako při Schoberově distanci, ale vzdálenost se měří až k trnu C7. Při předklonu by se pak tato vzdálenost měla prodloužit o 7-10 cm. Ottův inklinační index u stojícího pacienta se naměří a označí 30 cm kaudálně od prvního hrudního obratle. Při maximálním předklonu se fyziologicky vzdálenost zvětší minimálně o 3,5 cm. Obdobným způsobem se měří i záklon, kdy dochází k přiblížení obou značek přibližně o 2,5 cm. Ottův reklinační index je dán součten obou předchozích hodnot dosažených při předklonu a záklonu a značí pohyblivost hrudní páteře v sagitální rovině. Čepojevův příznak od trnového výběžku C7 se naměří a označí 8 cm kraniálně. Při maximální flexi hlavy by se potom u volně pohyblivé páteře měla vzdálenost zvětšit o 3 cm. Forestierova fléche je jedním z ukazatelů mobility krční páteře a měří se vzdálenost occiputu od kolmé stěny. V ideálním případě by tato vzdálenost měla být nulová. Rozvinování krční páteře vyšetřovaný skloní maximálně hlavu vpřed. V tomto testu se hodnotí dosažená vzdálenost brady od sterna. V ideálním případě se brada sterna dotkne. Thomayerova distance označuje vzdálenost prstů vyšetřovaného od podlahy při jeho maximálním předklonu. Při zkoušce nesmí vyšetřovaný pokrčit kolenní klouby. Tato distance není ovlivňována pouze pohyblivostí páteře, ale také pohyblivostí kyčelních kloubů. Hodnocení laterálních úklonů na krčním segmentu se sagitální osa hlavy sklání u zdravého jednice až do úhlu 70 a je měřena goniometrem. V hrudním a bederním 18

úseku se úklon měří s pohybem prstů po laterální straně DK. Fyziologicky by prsty měly sjet minimálně 20 cm směrem dolů. Rotace v krčním, hrudním a bederním úseku páteře změříme pomocí goniometru. Za fyziologickou považujeme rotaci 50-60 v krčním úseku páteře a 20-45 v hrudní a bederní páteři dohromady. Expanze hrudníku měří se ve 4. Interkostálním prostoru a měla by dosahovat více než 5 cm. Tato míra, ale značně kolísá s věkem a s pohlavím. Vyšetření periferních kloubů zaměřujeme se zde na vyšetření otoků a palpační citlivosti. Menellův příznak provádí se v leže na břiše, kdy pacient zanoží extendovanou DK a zjišťuje se tím bolestivost SI kloubů. Dalším nezbytným vyšetřením je goniometrické vyšetření kloubů, zejména ramenních a kyčelních kloubů ve všech rovinách. Nemělo by se zapomínat ani na vyšetření svalového zkrácení a svalového tonu (PAVELKA, VENCOVSKÝ, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012; KRÁLOVÁ, MATĚJÍČKOVÁ 1985; JANDA, PAVLŮ 1993; DZIEDZIC, HAMMOND 2010). 2.1.9 Diagnostika Ankylozující spondylitida bývá diagnostikována podle Modifikovaných newyorských diagnostických kritérií z roku 1984 (KAČINETZOVÁ, JUHAŇÁKOVÁ, KOLÁŘOVÁ a kolektiv, 2010). Mezi klinická kritéria patří: - výraznější omezení pohyblivosti bederní páteře přítomné ve třech rovinách - anamnestický údaj o bolesti nebo aktuální bolest v oblasti thorakolumbálního přechodu nebo v celém úseku bederní páteře - omezení dýchacích pohybů hrudníku na 2,5 cm a méně Rentgenová kritéria mají 4 stupně: - podezření na sakroiliitidu, nepravidelné a neostré kontury na subchondrální kosti, zdánlivé rozšíření štěrbiny - eroze, skleróza - rozsáhlejší eroze, jednoznačná skleróza, parciální ankylóza štěrbin - synostóza K diagnóze AS musí být přítomna jednostranná sakroiliitida 3.-4. stupně nebo oboustranná sakroiliitida 2.-4. stupně a alespoň jedno z výše uvedených klinických 19

kritérií. Vyšetření SI kloubů magnetickou rezonancí má význam pro časnou diagnostiku AS a indikuje se tehdy, je-li klinické podezření na sakroiliitidu, když je rentgenový obraz nespecifický nebo ještě negativní (KAČINETZOVÁ, JUHAŇÁKOVÁ, KOLÁŘOVÁ a kolektiv, 2010). 2.2 Rehabilitace u Ankylozující spondylitidy 2.2.1 Fyzioterapie Provádění fyzioterapie je jednou z nejdůležitějších součástí komplexní péče o nemocného. Zaměřuje se na odstranění subjektivních obtíží jako jsou bolest a ztuhlost. Výsledky studií prokazují, že cvičení, edukace pacienta a manipulační léčba zvyšují rozsah pohybu v segmentech s nezafixovanými změnami ve velmi krátké době. Domácí cvičební program ukázal zlepšení symptomů a mobility pacienta a měl pozitivní vliv na všeobecnou kvalitu života. Provádění fyzioterapie má 2 roviny, první je prováděna na fyzioterapeutickém pracovišti a druhá je prováděna formou domácího cvičení po instruktáži fyzioterapeutem, kdy si pacient cvičí sám doma. Tyto dvě roviny cvičení se musí vzájemně prolínat a doplňovat, protože jedna bez druhé jsou pro pacienta nedostatečné. (KAČINETZOVÁ, JUHAŇÁKOVÁ, KOLÁŘOVÁ a kolektiv, 2010; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). Domácí cvičební jednotka by měla mít 2 části: ranní, která by měla být především protahovací a večerní, která se odvíjí od individuálních potřeb pacienta. Úkolem fyzioterapeuta je u ještě nezafixovaných změn obnovit posturu a pohyb, aby se co nejvíce přiblížily normálnímu stavu. U již zafixovaných změn je úkolem udržet alespoň stávající stav a zabránit rychlé progresi. Cílem je zachovat rozvíjení páteře a pohyblivost kloubů sternokostálních, kostovertebrálních a v neposlední řadě také sakroiliiakálních skloubení. K dosažení těchto cílů se užívá obnovení joint play, mobilizační cvičení, techniky měkkých tkání, odstranění trigger pointů, úprava svalové dysbalance, centrace kloubů hlavně kyčelních, ramenních a kolenních, cvičení v zavřených i otevřených pohybových vzorcích, respirační fyzioterapie, aktivace HSS trupu a končetin pomocí senzomotorického cvičení. Svalové kontraktury se dají ovlivnit technikami měkkých tkání včetně míčkování a polohování (KAČINETZOVÁ, JUHAŇÁKOVÁ, KOLÁŘOVÁ a kolektiv, 2010; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 20

Polohování má svůj preventivní význam zejména v počátečních stadiích choroby, kdy napomáhá k udržení fyziologického zakřivení páteře. Pro uvolnění kyčelních kloubů je vhodné podložení gluteální oblasti vleže na zádech v časovém rozmezí do 10-15 minut. Poloha na břiše může být pro pacienty s výrazným postižením krční páteře obtížná. Zcela nevhodná je poloha na boku, která napomáhá vytváření flekčních kontraktur. Doporučuje se tedy časté střídání polohy na zádech a na břiše. Signálem pro ukončení jakékoli polohy je bolest pociťovaná pacientem (HROMÁDKOVÁ a kolektiv, 1999). Ve vztahu k neuroimunitním souvislostem je důležité cvičení celkové relaxace pacienta, které je spojené s nácvikem různých modifikací dechového stereotypu. Nácvik somatognozie je důležitý pro rozvoj koordinace a tím lepší kompenzační kontroly pohybových následků. Při kloubních postiženích u periferní i kořenové formy je snahou fyzioterapeuta zabránit vzniku kontraktur, deformit a svalové dysbalance. Při akutním zhoršení stavu se doporučuje několikadenní klidový režim (KAČINETZOVÁ, JUHAŇÁKOVÁ, KOLÁŘOVÁ a kolektiv, 2010; KOLÁŘ, 2009). U koxitidy je potřeba odlehčovat postiženou DK oporou podpažních nebo francouzských berlí, což zabraňuje vzniku deformity, eventuálně nekrózy hlavice kosti stehenní. Fyzioterapeut může při koxitidě provádět trakci dle Lewita a izometrická cvičení, která zabrání svalovému ochabnutí. Pravidelné poctivé cvičení a životní styl pomáhá zvýšit kardiovaskulární výkonnost, což se ukázalo jako velmi důležité pro pracovní kapacitu, i když je hrudní stěna rigidní. Onemocnění vyžaduje aktivní přístup nemocného s celoživotní povinností 1x až 2x denně pravidelně dodržovat cvičební program (KAČINETZOVÁ, JUHAŇÁKOVÁ, KOLÁŘOVÁ a kolektiv, 2010). Kromě individuálního cvičení s fyzioterapeutem a samostatných cvičení doma, je velice přínosné navštěvovat i skupinová cvičení. Cílem skupinových cvičení je opět udržení nebo znovunabytí optimální hybnosti. Používá se protahování, cvičení záklonů, švihové pohyby kontrolované zrakem k uvolnění měkkých tkání či tahové pohyby do maximálního možného rozsahu. Při cvičení se dají využít různé typy náčiní, jako jsou míče, tyče a therabandy. Dalším užitečným nářadím jsou ribstoly, neboť visy mají korekční účinek na hrudní oblast páteře a jsou doporučovány i do domácího prostředí. Jeden z hlavních významů skupinových cvičení je velmi pozitivní vliv na psychiku jedince (KOLÁŘ, 2009). 21

Opomíjeny by neměly být ani sportovní aktivity a pokud má pacient ke sportu alespoň trochu kladný vztah, bylo by dobré je do života zařadit. Doporučováno je především plavání, a to převážně znak nebo kraul. Další sportovní možnosti představuje jóga, golf, chůze v nerovném terénu, při které dochází k posílení HSS, nordic walking či jízda na koni. Pacient by se měl vyhnout kontaktním sportům a sportům, kde hrozí tvrdé doskoky či dopady (HROMÁDKOVÁ a kolektiv, 1999; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). Účinnost terapie se dá ohodnotit testy BASDAI (Bath AS Disease Activity Index) viz. příloha č. 3, BASFI (Bath Ankilosing Spondylitis Functional Index), ASQoL (AS Quality of Life index) a BAS-G (Bath AS patient Global score) (KOLÁŘ, 2009; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.2.2 Fyzikální terapie V komplexní léčbě ankylozující spondylitidy nachází své důležité místo i fyzikální terapie. Výrazný přínos má pro pacienty hydrokineziterapie plavání či cvičení v bazénu s teplou vodou. Plavání pomáhá zvyšovat vitální kapacitu plic a aerobní kapacitu. Při takovéto cvičební jednotce využíváme jak termických, tak odporových účinků vody zejména pak s možností nadlehčení různých částí těla. Cvičení lze provádět jak individuálně, tak i ve skupinkách. Intenzita cvičení závisí na teplotě vody, zdatnosti pacientů a na velikosti bazénu. Při cvičení samém musí být procvičované části těla, jimiž jsou páteř a kořenové klouby, vždy ponořeny pod vodu. Ve vodě lze také využít zpěvu, čímž se značně podporuje dechová kapacita a takto vedená cvičební jednotka má pro pacienty velký psychologický význam. Po ukončení cvičení ve vodě je vhodný celkový suchý zábal, který lze ještě spojit s polohováním (HROMÁDKOVÁ a kolektiv, 1999; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). Z dalších vodních procedur se používají celotělové vířivé koupele, skotské střiky a podvodní masáže. Pro facilitaci pohybu můžeme používat lokální prohřívání pomocí soluxu, parafínu, peloidů, horké role apod. nebo můžeme využít chlad kryoterapii. Spoušťové body ve tkáních se dají pozitivně ovlivnit elektroléčbou. Aplikací ultrazvuku, dipólového vektoru 100 Hz 30 min 2x týdně, interferenčních proudů, distanční elektroléčbou či transkutánní nervovou stimulací 10x v sérii. Entezopatie se ošetřují ultrazvukem 0,6 W/cm 2 5 min nebo soft laserem kontinuálně 2.5 J/cm 2 a pulzně 6 J/cm 2. Osvědčená je také magnetoterapie, a to program pro AS v sérii 15x 30 minut. Mechanoterapie nabízí k použití široké spektrum přístrojů, které slouží ke 22

komplexní i selektivní aktivaci oslabených svalových skupin na trupu i končetinách, k nácviku rovnováhy na nestabilních plošinách, čímž se posiluje i HSS trupu a končetin (KAČINETZOVÁ, JUHAŇÁKOVÁ, KOLÁŘOVÁ a kolektiv, 2010; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012; PODĚBRADSKÝ, VAŘEKA, 1998). 2.2.3 Lázeňská léčba Pacienti s AS, kteří jsou soustavně léčeni na revmatologickém nebo rehabilitačním oddělení, mají nárok na komplexní lázeňskou léčbu, která je navrhována revmatologem od II. stadia chorob s funkčním postižením třídy,,b. Kontraindikací je vysoká nebo narůstající aktivita choroby nebo těžší viscerální postižení (KOLÁŘ, 2009; JANDOVÁ, 2009). Základní délka lázeňského pobytu pro pacienty s AS činí 21 dní. U komplexní lázeňské léčby je základní délka pobytu 28 dní a vedoucí lékař lázeňské léčebny může dle zdravotního stavu pacienta, prodloužit délku pobytu až o 7 dnů. Mezi nejčastější lázeňská místa pro pacienty s AS patří lázně Bechyně, Bělohrad, Bohdaneč, Darkov, Hodonín, Jáchymov, Kundratice, Mšené, Ostrožská N.Ves, Slatinice, Teplice v Č., Toušeň, Třeboň, Velichovky a Kostelec (JANDOVÁ, 2009). 2.2.4 Ergoterapie Podle povahy postižení kloubů u ankylozující spondylitidy se ergoterapie zameřuje na cílenou ergoterapii, nácvik všedních denních činností, kondiční ergoterapii, předpracovní hodnocení a trénink. Ergoterapet se při cílené ergoterapii zaměřuje na snížení bolesti kloubů a zachování či zlepšení jejich pohyblivosti, dále na nácvik úchopové funkce ruky a trénink jemné a hrubé motoriky. Pro tyto aktivity je vhodnou volbou senzorická stimulace, cvičení s terapeutickou hmotou či mobilizace kloubů (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). Nejproblémovějšími oblastmi všedních denních činností pro pacienty s rozvinutou fází nemoci jsou hygiena, přesuny a mobilita. Někdy se pacienti mohou setkávat s problémy i při nakupování, přípravě stravy a její konzumací, běžném denním úklidu, navlékáním punčoch či cestováním hromadnou dopravou. Úkolem ergoterapeuta je tedy trénink těchto činností, doporučení vhodných kompenzačních pomůcek a úprava domácího prostředí. Nejčastějšími kompenzačními pomůckami bývají navlékače punčoch a nástavce na WC. Z rehabilitačních pomůcek bývají nejpoužívanější hole, 23

berle, chodítka či speciální židle usnadňující vstávání (KAČINETZOVÁ, JUHAŇÁKOVÁ, KOLÁŘOVÁ a kolektiv, 2010; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). V rámci kondiční ergoterapie se používají různé kreativní techniky odvíjející se od zájmu a zaměření pacienta. Patří sem například tkaní a vyšívání pro procvičení hybnosti v ramenním a loketním kloubu, malování, práce s textilem, práce s korálky apod. Někteří pacienti jsou kvůli své nemoci nuceni změnit zaměstnání a dalším z úkolů ergoterateuta je, jim v tomto ohledu pomoci a připravit je na novou práci (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.2.5 Farmakoterapie Neexistuje zde žádná specifická ani kausální terapie (KOLÁŘ, 2009). 2.2.5.1 Nesteroidní antirevmatika (NSA) Pro snížení bolesti a ztuhlostí se u většiny pacientů v počátcích terapie používají nesteroidní antirevmatika, která snižují bolest během 48-72 hodin. U pacientů trpících klidovou a noční bolestí jsou vhodná NSA s dlouhým poločasem, která umožní nemocnému dlouhý spánek. NSA jsou u AS účinná hlavně u axiálních forem nemoci. Otázkou stále zůstává, zdali by se NSA měla podávat pouze při bolestech nebo dlouhodobě pravidelně každý den. Každý organismus může mít na NSA individuální odezvu, a proto je někdy třeba vyzkoušet více druhů NSA, historicky se za dobře účinná považují fenylbutazon a indometacin. Nežádoucí účinky mohou být gastrointestinálního či kardiovaskulárního charakteru. U každého pacienta by před nasazením této léčby mělo být vyhodnoceno riziko nežádoucíh účinků (KOLÁŘ, 2009; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN 2012; IMBODEN, HELLMANN, STONE, 2004). 2.2.5.2 Analgetika Neopioidní analgetika lze používat jako doplňkovou symptomatickou léčbu u AS. Tyto léky lze kombinovat s NSA. Nejužívanějším z této skupiny léků je Paracetamol (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.2.5.3 Glukokortikoidy (GK) Používají se ve formě lokálních injekcí při entezitidách či synovitidách. Systémová aplikace GK není indikována u axiání formy nemoci, jelikož nebyla potvrzena jejich 24

účinnost. Při dlouhodobé aplikaci GK bývá u pacientů častěji nalezena osteoporóza (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 2.2.5.4 Chorobu modifikující léky (DMARD) Nebylo zatím prokázáno, že by jakýkoli lék z této skupiny měl efekt na axiální symptomy, a to včetně metatrexátu, glukokortikoidů a sulfasalazinu. Léčbu pomocí Sulfasalazinu lze připustit u periferních forem AS. Nedostaví-li se však efekt do 4 měsíců, je doporučováno od léčby odstoupit (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN 2012; IMBODEN, HELLMANN, STONE, 2004). 2.2.5.5 Anti-TNF léčba Preparáty anti-tnf se u AS považují za nejúčinější z farmakologické léčby. Při léčbě jsou příznivě ovlivněny axiální příznaky, příznaky periferní artritidy i entezopatií. Účinnost anti-tnf léčby je vyšší u časnějších forem AS, než u pokročilých forem. Indikačními kritérii pro nasazení anti-tnf léčby podle České revmatologické společnosti jsou: - diagnóza AS nemocný by měl splňovat kritéria AS (newyorská) nebo ASAS (Assesment of spondyloarthritis) pro axiální formu AS; - aktivita nemoci skóre BASDAI by mělo být vyšší než 4 na dvou kontrolách po 4 týdnech; - hodnoty CRP by měly být vyšší než 10 mg/l; - specialista revmatolog by měl doporučit léčbu; - selhání předcházející léčby - nepřítomost kontraindikací (PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN 2012; IMBODEN, HELLMANN, STONE, 2004). 2.2.6 Chirurgická léčba Po destruktivních a ankylozujících koxitidách jsou často nutné totální náhrady kyčelních kloubů. Doporučovanou chirurgickou metodou je korekční osteotomie u pacientů, kteří trpí výraznou hyperkyfózou (KOLÁŘ, 2009; PAVELKA, VENCOVSKÝ, HORÁK, ŠENOLT, MANN, ŠTĚPÁN, 2012). 25

2.3 Další metody používané k léčbě AS 2.3.1 Terapie s použitím zavěšovacího aparátu, tzv.,, smyčkového stolu Zavěšovací aparát, v originálním názvu Schlingentisch, umožňuje provádění terapeutických cvičení s vyloučením tíže zavěšených částí těla. Dá se to tedy do jisté míry považovat i jako alternativu k terapeutickým cvičením ve vodě, kde však není možná tak přesná kontrola vedení pohybů (PAVLŮ, 2002). Mezi pozitivní účinky této metody patří odlehčení kloubů, mírnění bolestí, podpora uvolnění u ustrašených a hyperaktivních pacientů a umožnění provádění pohybů i při redukované svalové síle, tj. při prostém cvičení (bez kladení odporu) pouze vynaložení 25% síly (PAVLŮ, 2002). 2.3.2 Cvičení s využitím velkých míčů Pro cvičení se míče využívají kvůli svým specifickým vlastnostem, jako jsou elasticita, kulovitý tvar míče a kvůli dvěma styčným plochám, kdy první je labilní míč a druhým je stabilní podložka (podlaha). Při cvičení se využívá rolování míče na podložce, pohyb těla ve vztahu k podložce a na míči, trvalých rovnovážných (balančních) reakcí a odlehčení těla (PAVLŮ, 2002). Indikacemi jsou posilování, svalový trénink, ovlivnění zkrácených svalových skupin, zlepšení či udržování pohyblivosti kloubní, mobilizace kloubů včetně páteře, zlepšení či trénink koordinace, funkční stabilizace páteře, aktivace ve smyslové rovině. Absolutní kontraindikací je bolest nebo bolest vznikající přímo při cvičení. Metodiku cvičení s těmito míči vytvořila S. Klein-Vogelbach (PAVLŮ, 2002). 2.3.3 Ortopedická dechová terapie dle Schrott Jedná se o metodu, kterou vyvinula K. Schrott. Podstata spočívá v tom, že je trup rozdělen do tří pravoúhlých bloků, které mohou být proti sobě posunuty či rotovány a nabývají tak klínovitého tvaru. Cílem terapie je změna polohy těla ve všech třech rovinách. Provádí se korekce volního držení trupu, korekce dýcháním pomocí dechových cvičení, které jsou v originále nazvána,,dreh-winkel-atmung a korekce podkládáním (PAVLŮ, 2002; ŠIDÁKOVÁ, 2009). 26

2.3.4 Neurokognitivní terapie Zakladatelem této terapie je Dr. phil. Eckehard Wüst, který v roce 1991 aplikoval neurokognitivní terapii na pacienty s AS nebo s jiným chronickým zánětlivým onemocněním a dočkal se úspěchu. Tato metoda příliš nezapadá do medicínského ani psychologického konceptu a její úspěšnost je nyní ještě ověřována studiemy. Princip této metody vychází z vnímání vlastních pocitů a zážitků a jejich spojitostí se strukturami v mozku. Základem pro tento přístup je nový medicínský obor nazývaný psycho-neuro-imunologie. Ten vysvětluje, jak některé vývojově staré struktury v mozku, zejména limbický systém, podvěsek mozkový a hypotalamus, umožňují, aby naše psychika a různé zážitky působily i na tělesné úrovni a ovlivňovaly mimo jiné též imunitní systém a způsob, jakým naše imunita funguje. Hlavním cílem této terapie je kompletní remise nemoci. Neurokognitivní léčbu podstupuje pacient pod vedením psychologa na sezeních, která trvají 100 minut a pravidelně se opakují. Vhodnými kandidáty pro tuto terapii jsou až tři čtvrtiny všech lidí trpících AS. Lepších výsledků dosahují mladší pacienti, u kterých nemoc netrvá tak dlouho. U nich je třeba přibližně 40 až 50 sezení, aby bylo dosaženo zlepšení nemoci, naopak u pacientů starších 50 let je zapotřebí sezení ještě více. Úspěšnost této metody dokazuje propojení mezi myslí, tělem a duší i navzdory tomu, že to je s našim současným vědeckým a mechanistickým myšlením neslučitelné (WÜST, 1994). Terapie probíhá ve třech fázích: V první fázi si pacient cvičí vnímání tělesných struktur a snaží se představit si, kde leží místo v mozku, které je zodpovědné za agresivní odpověď imunitního systému. Ve druhé části se pacient pokouší pomocí vizualizace toto místo ovlivnit a přesvědčit jej, aby s nervovým systémem opět bezchybně spolupracovalo. Ve třetí fázi jde o to, nalézt místa ovlivněná primárním centrem a zajistit, aby jak spoje v nervovém systému, tak i imunitní děje v těle fungovaly jako ve zdravém organismu (WÜST, 1994). Problém může nastat, má-li pacient vůči této metodě nedůvěru či odpor. Dalšími komplikacemi může být nedostatečná schopnost koncentrace, vizualizace, či nedostatečná motivace pacienta (WÜST, 1994). 27

2.3.5 Akupunktura Akupunktura je 3000-4000 let stará technika pocházející z Číny a využívá se k prevenci či léčbě nemocí. Je dokázáno, že při vpichu akupunkturní jehly do akupunkturního bodu se v míše uvolní chemické látky podobné opiu, které zpomalí bolestivé impulzy přicházejících do míchy, takže bolest již nepřejde do mozku. Nezbytností u akupunktury je, aby byla prováděna profesionály (ROSTED, 2007). 28

3 ČÁST SPECIÁLNÍ 3.1 Anamnéza Jméno pacienta: J. R. Rok narození: 1967 Pohlaví: muž Diagnoza: M45 Ankylozující Spondylitida M46.1 Sakroiliitida bilat. Coxitida sin. Omarthroza bilat. E79.0 Hyperurikemie Status praesens: Subjektivní: Pacient se cítí dobře, je pozitivně naladěn a plně orientovaný. Uvádí bolesti v oblasti kyčlí a na páteři v okolí sedmého krčního obratle. Objektivní: váha pacienta je 111,5 kg, výška: 185 cm, BMI: 32,43,což značí obezitu I. stupně, TK= 128/94, TF= 66 tepů/min. Dominuje u něj pravá ruka, chodí bez pomůcek, akorát nyní kvůli levostranné coxitidě používá 2 francouzské hole. Rodinná anamnéza Otec zemřel přirozenou smrtí. Matka trpí Diabetes Melittus II. stupně. Děti jsou zdrávy. Žádná jiná dědičná onemocnění neudává. Osobní anamnéza Předchorobí: Pacient prodělal běžné dětské choroby, po sportovním zranění v roce 2011 podstoupil operaci menisků na pravém kolenním kloubu, dále v roce 2004 byla provedena totální endoprotéza prvního MTP kloubu na pravé noze kvůli Hallux valgus. Po dalším sportovním úrazu v roce 2004 byl pacient na operaci zlomené klíční kosti na pravé straně. Přibližně rokem 2000 začal pacient trpět bolestmi zad, které se zlepšovaly cvičením a pravidelným sportem. Bolesti se později objevily také v tříslech. V roce 2008 podstoupil první vyšetření revmatologem, jehož výsledkem byl pozitivní nález HLA - B27 a diagnostikovaná spondylartritida. Byl indikován Salazopyrin, který užíval až do července 2012, poté svévolně vysadil. Na podzim 2012 začaly akutní bolesti pravého ramenního kloubu jdoucí z pod pravé klíční kosti, bolesti třísel a kyčelních kloubů jdoucí do zadní strany levého stehna, bolesti zad, zejména pak bolesti v dolní krční/horní hrudní oblasti páteře. Proti bolestem byly aplikovány analgetické infúze. 29

Současné onemocnění: Lékaři byla diagnostikována ankylozující spondylitida. Pacient udává ztuhlost a bolest zad, hlavně v oblasti C7 a bederní páteře. Bolest pokračuje od bederní páteře vzhůru. Bolesti, které začaly kolem roku 2000, se pravidelným pohybem zmenšovaly, ale jsou pociťovány téměř nepřetržitě. Pacient udává, že jsou snesitelné, ale bez jakékoli úlevové polohy. Kromě ranní kloubní ztuhlosti pacient žádné jiné pohybové omezení neuvádí. Dále byla diagnostikována levostranná coxitida a oboustranná sacroiliitida. Pacient udává, že bolest v levém kyčelním kloubu se zvětšuje s vnitřní rotací kyčelního kloubu. Bolest začala na podzim 2012 a jde do zadní strany levého stehna. Kvůli coxitidě dostal nyní pacient k chůzi 2 francouzské hole, jinak se pohyboval vždy bez pomůcek. Farmakologická anamnéza Pacient užívá tyto léky: Salazopyrin 500 mg 2-0-2, Diclofenac DUO 75 1-0-1, Zaldiar při bolesti Alergie Jakékoli alergie pacient neguje. Abusus Pacient je nekuřák, alkohol pije příležitostně, kávu nepije vůbec a čaj pije 1x denně. Pracovní anamnéza Pacient pracuje jako tesař, pokrývač, klempíř nebo staví střechy a krovy, což je práce fyzicky náročná a často i ve vyšších polohách. Sociální anamnéza Pacient je rozvedený a nyní bydlí s matkou v bytě ve 2. patře s výtahem, který používá jen cestou nahoru. Sportovní anamnéza Pacient je velice sportovně aktivní, hraje hokeyball, fotbal a rugby. 3.2 Předchozí rehabilitace 2004 laser na jizvu po operaci pravé klíční kosti 3.3 Výpis ze zdravotní dokumentace pacienta Vyšetření RTG - 11/2012 vyšetření ramenních kloubů postavení v normě, kloubní štěrbiny přiměřeně široké, kloubní hlavice jsou remodeloány osteofyty omartroza bilaterálně - vyšetření SI kloubů štěrbiny široké, neostře ohraničené 30

- vyšetření LS páteře osteochondróza celého úseku LS páteře, coxa valga s počínající coxartrózou Tomo SI kloubů 1/2013 - Rozšířená kortikalis oboustranně, rozšířená kl. štěrbina vpravo, susp. mělká uzura vpravo vs. oboustranná sacroiliitida. Sono kyčelních kloubů 1/2013 - Vzdálenost pouzdra krčku vlevo 1,45 cm, vpravo 0,83 cm, nález hodnocen jako levostranná coxitida. 3.4 Indikace k RHB Ankylozující spondylitida 3.5 Vstupní kineziologický rozbor 22.1.2013, 9:30 3.5.1 Vyšetření stoje - aspekčně zezadu: stoj o střední bazi, DKK jsou ve vnější rotaci, Achillovy šlachy taženy mediálně, levý lýtkový sval je nepatrně větší, podkolenní rýhy jsou symetrické, levá crista iliaca se nachází výš než pravá, výraznější taile je viditelná vlevo, angulus inferior scapulae sin. je níž než na druhé straně, levé rameno se nachází níž než pravé rameno a hlava je více tažena vlevo; zboku: je viditelná zevní rotace DKK, malá protrakce obou ramen a lehký předsun hlavy; zepředu: stoj o střední bazi, DKK jsou ve vnější rotaci, dále je znatelná modřina na pravé noze po operaci hallux valgus, viditelný hallux valgus sin., oboustranně zhoršená podélná i příčná klenba nohy, lýtka jsou symetrická, levá crista iliaca je výš než pravá, výraznější taile se nachází vlevo, pravá prsní bradavka je níž než levá, viditelná jizva po operaci na pravém rameni a hlava je nakloněna lehce doleva; 3.5.2 Modifikace stoje: Trendelenburgova zkouška: LDK i PDK jsou bez patologického nálezu Stoj na špičkách: bez patologického nálezu Stoj na patách: bez patologického nálezu Véleho funkční test nohy: bez patologického nálezu; Stoj na 2 vahách: P 59kg L 53kg 31

3.5.3 Dynamické vyšetření stoje Anteflexe trupu: pohyb začíná obloukovitě od hlavy, střední část hrudní páteře se nerozvíjí plynule, rozsah pohybu je fyziologický, pacient se dotkne konečky prstů země; Retroflexe trupu: krční i bederní úsek páteře se rozvíjí, zaostává rozvíjení hrudního úseku páteře, rozsah pohybu je fyziologický; Lateroflexe trupu: krční páteř se rozvíjí plynule, hrudní část páteře se nerozvíjí, bederní páteř se opět rozvíjí plynule, pohyb je fyzilogický, na obě strany stejný; 3.5.4 Vyšetření chůze Pacient z důvodu levostranné coxitidy chodí o dvou francouzských holích. Kroky jsou dlouhé, tempo rychlé, končetiny se nepohybují kontralaterálně, ale vykračuje vždy stejnostrannou rukou a stejnostrannou nohou. Chodidla se neodvíjí od paty, ale napadají buď na celou nohu nebo na špičku, pacient neodlehčuje levou DK, trup má v mírném předklonu a pohled očí směřuje dolů, nikoli před sebe. 3.5.5 Antropometrické vyšetření Délkové rozměry (v cm) LDK PDK Umbilikální 101,5 101 Funkční 91,5 91,5 Anatomická 86 86 Femur 40 40 Tibie 46 46 Ploska 29 29 Tabulka č. 1 Antropometrické vyšetření délkových rozměrů DKK Obvodové rozměry (v cm) LDK PDK 10 cm nad patellou 50 50 Přes patellu 43 42,5 Tuberositas tibiae 43,5 42 Lýtko 28,5 28,5 32