UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU KATEDRA FYZIOTERAPIE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU KATEDRA FYZIOTERAPIE Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s edémem a otřesem krční míchy Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: pplk. MUDr. Michal Říha Ph.D., MBA Vypracovala: Eva Brichtová Praha 2014

Abstrakt Název práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s edémem a otřesem krční míchy. Souhrn:Tématem bakalářské práce je kazuistika pacienta s edémem a otřesem krční míchy, který vznikl následkem dopravní nehody. Cílem této práce je komplexní zpracování teoretických a praktických poznatků u pacienta s výše uvedenou diagnózou. V teoretické části je zpracována anatomie páteře a míchy. Následuje popis mechanismů poranění páteře a poškození míchy. Dále v teoretické části se zabývám klinickým obrazem, patofyziologií poranění míchy a následnou rehabilitací. Speciální část zahrnuje kazuistiku pacienta s edémem a otřesem krční míchy a terapii tohoto poškození. V závěru je zhodnocen efekt terapie. Klíčová slova: mícha, míšní poškození, rehabilitace, kazuistika

Abstract Title: The case study of physiotherapeutical treatment of a patient with diagnosis edema and shock of cervical spinal cord. Summary: The topic of the bachelor thesis is a case interpretation of the patient with edema and shock of cervical spinal cord which happened after a car accident. The aim of this thesis is a comprehensive treatment of the theoretical and practilal knowledge in a patient with the above mentioned diagnosis. The general theoretic part processes anatomy of a spine and a spinal cord. This anatomy is followed by description of the spine and spinal cord injury. Further I deal a clinical picture, pathophysiology of spinal cord injury and subsequent rehabilitation in the theoretical part. The special part includes a case interpretation of the patient with edema and shock of cervical spinal cord and a therapy of this demage. The chosen physiotherapy effect is evaluated in a conclusion. Key words: spinal cord, spinal cord injury, rehabilitation, case study

Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem závěrečnou práci zpracovala samostatně pod odborným dohledem pplk. MUDr. Michala Říhy Ph.D., MBA. a ţe jsem uvedla všechny pouţité odborné a literární zdroje. V Praze dne Eva Brichtová..

Poděkování Srdečně bych poděkovala svému vedoucímu bakalářské práce pplk. MUDr. Michalu Říhovi Ph.D., MBA za odborné vedení, připomínky a cenné rady při zpracování bakalářské práce. V neposlední řadě mé velké dík patří supervizorce Mgr. Radmile Mecové za její odborné vedení, rady a velmi vstřícný přístup. Děkuji svému pacientovi, který byl po celou dobu naší spolupráce ochotný a trpělivý.

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uţivatel svým podpisem stvrzuje, ţe tuto bakalářskou práci pouţil ke studiu a prohlašuje, ţe ji uvede mezi pouţitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

OBSAH Seznam obrázků... 8 Seznam tabulek... 9 Seznam zkratek... 10 1 Úvod... 12 2 Obecná část... 13 2.1 Anatomie páteře... 13 2.2 Rozdělení páteře... 15 2.3 Stavba hřbetní míchy... 16 2.4 Funkce míchy... 19 2.5 Autonomní vegetativní systém... 19 2.6 Traumatologie páteře... 20 2.7 Poranění míchy... 22 2.8 Míšní syndromy... 24 2.9 Patofyziologie poranění míchy... 26 2.10 Diagnostika... 30 2.11 Rehabilitace... 31 3 Speciální část... 35 3.1 Metodika práce... 35 3.2 Anamnéza... 35 3.3 Vstupní kineziologické vyšetření... 38 3.4 Krátkodobý a dlouhodobý plán... 50 3.5 Průběh terapie... 51 3.6 Výstupní kineziologické vyšetření... 65 3.7 Zhodnocení efektu terapie... 76 4 Závěr... 81 5 Seznam použité literatury... 82 6 Přílohy... 85 7

SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Vertebromedulární topografie (Peterová, 2005)... 18 Obrázek 2 Denisovy 3 sloupce na schématu: a) přední sloupec b) střední sloupec c) zadní sloupec (Štulík et al., 2010)... 21 8

SEZNAM TABULEK Tabulka 1- Vertebromedulární topografie určující vztah míšních segmentů k obratlovým tělům (Peterová, 2006).... 17 Tabulka 2 Antropometrie horních končetin, vstupní kineziologické vyšetření... 39 Tabulka 3 Antropometrie dolních končetin, vstupní kineziologické vyšetření... 39 Tabulka 4 Goniometrie horních končetin, vstupní kineziologické vyšetření... 40 Tabulka 5 Goniometrie dolních končetin, vstupní kineziologické vyšetření... 40 Tabulka 6 Vyšetření vybraných zkrácených svalů, vstupní kineziologické vyšetření 41 Tabulka 7 Modifikovaný svalový test HKK, vstupní kineziologické vyšetření... 42 Tabulka 8 Modifikovaný svalový test DKK, vstupní kineziologické vyšetření... 44 Tabulka 9 Vyšetření úchopů, vstupní kineziologické vyšetření... 45 Tabulka 10 ASIA score, vstupní kineziologické vyšetření... 47 Tabulka 12 - Hodnocení stupně závislosti, vstupní kineziologické vyšetření... 48 Tabulka 13 Antropometrie horních končetin, výstupní kineziologické vyšetření... 66 Tabulka 14 Antropometrie dolních končetin, výstupní kineziologické vyšetření... 66 Tabulka 15 Goniometrie horních končetin, výstupní kineziologické vyšetření... 67 Tabulka 16 Goniometrie dolních končetin, výstupní kineziologické vyšetření... 67 Tabulka 17 Vyšetření vybraných zkrácených svalů, výstupní kineziologické vyšetření 68 Tabulka 18 Modifikovaný svalový test HKK, výstupní kineziologické vyšetření... 70 Tabulka 19 Modifikovaný svalový test DKK, výstupní kineziologické vyšetření... 71 Tabulka 20 Vyšetření úchopů, výstupní kineziologické vyšetření... 72 Tabulka 21 ASIA score, výstupní kineziologické vyšetření... 74 Tabulka 22 Barthelův test, výstupní kineziologické vyšetření... 75 Tabulka 23 Hodnocení stupně závislosti, výstupní kineziologické vyšetření... 75 Tabulka 23 Goniometrie horních končetin, zhodnocení efektu terapie... 77 Tabulka 24 Goniometrie dolních končetin, zhodnocení efektu terapie... 77 Tabulka 25 Modifikovaný svalový test HKK, zhodnocení efektu terapie... 78 Tabulka 26 Modifikovaný svalový test DKK, zhodnocení efektu terapie... 79 Tabulka 27 Vyšetření vybraných zkrácených svalů, zhodnocení efektu terapie... 79 Tabulka 28 Vyšetření úchopů, zhodnocení efektu terapie... 80 9

SEZNAM ZKRATEK a. arteria aa.- arteriae ADL Activities of Daily Living ASIA American Spinal Injury Association atd a tak dále bilat. - bilaterálně bpn. bez patologického nálezu C krční segment CNS centrální nervová soustava č. číslo DKK dolní končetiny EMG elektromyografie FTVS Fakulta tělesné výchovy a sportu HKK horní končetiny IP interfalangeální L bederní segment LDK levá dolní končetina LHK levá horní končetina m. musculus MP metakarpofalangeální, metatrzofalangeální MRI magnetická rezonance n. nervus PDK pravá dolní končetina PHK pravá horní končetina PIR postizometrická relaxace 10

PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace rr. - rami S kříţový segment SCIM Spinal Cord Independence Measure SFTR santal, frontal, transversál, station SIAS spina iliaca anterior superior SIPS spina iliaca posteriori superior TEN tromboembolická nemoc Th hrudní segment TMT techniky měkkých tkání UK Univerzita Karlova ÚVN - Ústřední vojenská nemocnice VP výchozí poloha 11

1 ÚVOD Cílem bakalářské práce je zpracování kazuistiky pacienta po edému a otřesu krční míchy. K poranění míchy dochází nejčastěji se současným poškozením páteře. Jedná se o úrazy dopravní, sportovní, pracovní či kriminální. Mícha obvykle bývá postiţena okamţitě a v mnoha případech se jedná o úplnou transverzální lézi míšní. Při neúplné lézi míšní, která je způsobena úrazem, se stav v době po úrazu můţe zhoršit a to vlivem tlaku zlomených obratlů či následným edémem míchy (Druga, Pfeiffer, Trojan, Votava, 2005). Práce je sloţena ze dvou částí: teoretické a speciální části. Teoretická část zahrnuje zpracování anatomie, popis mechanismů poranění páteře a poškození míchy, způsoby diagnostiky a terapie. Obsahem speciální části je kazuistika pacienta, která zahrnuje anamnézu, vstupní kineziologické vyšetření, návrh krátkodobého a dlouhodobého plánu, výstupní kineziologické vyšetření, zhodnocení terapeutického efektu a závěr. Speciální část bakalářské práce vznikla během souvislé odborné bakalářské praxe v Ústřední vojenské nemocnici na oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny pod odborným dohledem fyzioterapeuta v období od 6. 1. 2014 do 31. 1. 2014. 12

2 OBECNÁ ČÁST 2.1 Anatomie páteře Páteř (columna vertebralis) je esovitě prohnutá a táhne se od lebeční báze přes celou délku trupu. Páteř tvoří 7 krčních obratlů, 12 hrudních, 5 bederních, 5 obratlů kříţových, a 4-5 obratlů kostrčních. Obratle jsou spojeny meziobratlovými ploténkami, coţ jsou destičky z vazivové chrupavky, které tvoří silnou a pruţnou oporu pro krk a trup. Meziobratlové ploténky slouţí jako tlumiče otřesů. Tvoří jednu třetinu páteře a jsou nejsilnější v krční a bederní oblasti, kde dochází k největšímu rozsahu pohybu. Páteř je stabilizována pomocí vazů a svalů, které dovolují otáčení a ohýbání páteře, ale omezují některé pohyby, které mohou být škodlivé pro páteř nebo pro míchu. Páteř chrání míchu a míšní nervové kořeny. Pomáhá drţet váhu těla a drţet vzpřímenou postavu. Páteř slouţí i jako místo pro úpony zádových svalů. Páteř dospělého člověka má fyziologické zakřivení. Zakřivení páteře dopředu, které nazýváme lordóza a zakřivení dozadu, coţ je kyfóza. Zakřivení páteře zajišťuje pruţnost a odolnost při běţných aktivitách jako je například chůze (Carola, Harley, Noback, 1992). Stavba obratlů Obratle (vertebrae) jsou nepravidelně tvarované kosti. Jejich tvar je odlišný dle oblasti, ve které se nacházejí. Obratel se obvykle skládá z obratlového těla (corpus vertebrae), které je v kontaktu s meziobratlovou ploténkou (discus vertabralis) na kaţdém konci. Obratlový oblouk (arcus vertebralis) je připojen k zadní části obratlového těla a skládá se ze dvou pediklů a lamin. Dutý prostor vznikající mezi tělem a obloukem obratle je místo, kudy prochází mícha. Na kaţdém obratlovém oblouku rozeznáváme dva příčné výběţky. Kaţdý příčný výběţek (processus transversus) míří do strany a jeden trnový výběţek (processus spinosus) odstupující dozadu (Fox, Graaf, Kent, 1995). Spojení na páteři (articulationes columnae vertebralis) Na páteři rozlišujeme několik druhů spojení. Spojení mezi jednotlivými obratlovými těly zajišťují meziobratlové destičky. Spojení obratlových oblouků je tvořeno intervertebrálními klouby. Obratle vzájemně spojují krátké a dlouhé vazy (Peterová, 2005). 13

Meziobratlové destičky Páteř obsahuje 23 meziobratlových destiček. Jsou to chrupavčité destičky, které spojují terminální plochy těl presekrálních obratlů od C2 po kříţovou kost. Chybí mezi C1/C2. Tloušťka destiček přibývá kraniokaudálním směrem. Celkově tvoří aţ čtvrtinu páteře. Kaţdá destička se skládá z rosolovitéhojádra (nucleus pulposus) a z vazivového prstence kolem (anulus fibrosus). Nucleus pulposus je spíše chrupavčitá neţ vazivová struktura, která obsahuje vysoký podíl proteoglykanů a vody. A slouţí jako tlumič nárazů. Anulus fibrosus je tvořen systémem lamel, které jsou sloţeny z kolagenních vláken. Vlákna jsou orientována určitým směrem a probíhají pod určitým úhlem. Mnoţství vody a napětí plotének s věkem klesá a proto dochází k jejich sníţení, a tím i ke zkrácení páteře (Kočiš, Wendsche, 2012). Klouby páteře (articulationes columnae vertebralis) Páteřní klouby jsou ploché a vytvořené mezi kloubními výběţky (processus articulares) krčních, hrudních a bederních obratlů. Tvary kloubních ploch jsou různé podle úseku páteře a vymezují rozsah a typ pohybů v daném úseku. Pouzdra meziobratlových kloubů jsou volná. V krčním a bederním úseku jsou nejvolnější. V meziobratlových kloubech mohou být synoviální výstelky (meniskoidy) vyrovnávající nesoulad zakřivení kloubních ploch (Dylevský, 2009). Vazy páteře Vazy představují fixační a nosnou součást páteře. Rozlišujeme dlouhé vazy, které k sobě poutají celou páteř. A krátké vazy, které spojují sousední obratlové výběţky a oblouky. Dlouhé vazy: - Ligamentum longitudinale anterius - Ligamentum longitudinale posterius - Ligamentum sacrococcygeum posterius et anterius Krátké vazy: - Ligamenta flava - Ligamenta intertransversaria - Ligamenta interspinalia (Čihák, 2009). 14

Svaly Svaly páteře dělíme na povrchové a hluboké. Povrchové svaly obsahují tyto skupiny svalů: spinohumerální, jdoucí od páteře na humerus nebo lopatku a spinokostální, které se rozpínají od páteře na ţebra. Hlouběji uloţené svalové skupiny mají stabilizační funkci a mají na starost vzpřimování trupu. Patří sem skupina spinotransverzální, sakrospinální, spinospinální, transverzospinální a skupina krátkých zádových svalů. Páteřní svaly zahrnují více svalů, které zajišťují extenzi páteře. Na krku nalézáme skupinu flexorů: longus capitis, longus colli a v oblasti bederní páteře pak musculus quadratus lumborum, který flektuje páteř a způsobuje depresi ţeber (Dylevský, 2009, Martini 2006). 2.2 Rozdělení páteře Krční páteř (columna cervicalis) Je tvořena 7 obratli, které tvoří pevnou podporu pro hlavu. Krční obratle jsou nejmenší ze všech obratlů. Tyto obratle jsou význačné přítomností dutiny v příčném výběţku. Dutinou prochází tepny zásobující mozek. První dva krční obratle se liší od ostatních svojí stavbou. První krční obratel, nosič (atlas) je připojen k lebce. Má velké kloubní plošky a nemá tělo. Atlas umoţňuje dělat kývavé pohyby hlavou. Druhý krční obratel se nazývá čepovec (axis) a je snadno rozpoznatelný od ostatních krčních obratlů, neboť má kraniálně vybíhající hrot (dens). Axis umoţňuje otáčení hlavy (Fox, Graaf, Kent, 1995). Hrudní páteř (columna thoracalis) Hrudních obratlů je 12. Jsou připojeny k ţebrům. Hrudní obratle mají oproti krčním mohutnější obratlové tělo, které se postupně zvětšuje od horních ke spodním segmentům, kde dvanáctý obratel má největší obratlové tělo. Na kaţdém hrudním obratlu rozeznáváme dlouhý trnový výběţek, který je zešikmen směrem dolů (Fox, Graaf, Kent, 1995).. 15

Bederní páteř (columna lumbalis) Obsahuje 5 obratlů. Jejich tělo má mohutný a ledvinovitý tvar. Bederní páteř je tvořena největšími obratli. Příčné výběţky jsou dlouhé a štíhlé (Fox, Graaf, Kent, 1995). Kost křížová (os sacrum) Tvoří kříţové obratle, kterých je 5. Obratle postupně srůstají v jeden celek. Utváří spojení s pánevními kostmi. Kost kříţová má tvar trojúhelníku a kraniálně se rozšiřuje. Uvnitř kříţové kosti se nachází kříţový kanál, který neobsahuje míchu, ale zasahují sem kořeny míšních nervů (Dylevský, 2009). Kostrč (os coccygis) Má trojúhelníkovitý tvar. Je připojena ke kříţové kosti a tvoří zakončení páteře. Obvykle se skládá z 3-5 spojených obratlů (Dylevský, 2009). 2.3 Stavba hřbetní míchy Hřbetní mícha je provazec o tloušťce přes 1 cm. Kaudálním směrem tloušťka ubývá a při odstupu míšních nervů je zesílená. Je tvořena sloupci šedé hmoty, které jsou obaleny na povrchu bílou hmotou. Středem míchy probíhá centrální míšní kanál. Míšní sloupce rozlišujeme na přední, postranní a zadní. Šedá hmota míšní obsahující neurony, které mají různou velikost a jsou uspořádány ve sloupcích do 10 zón (Rexedovy zóny). Přední sloupce mají motorickou povahu, obsahují neurony s největší velikostí. Zadní sloupce mají senzitivní funkci, nalézáme zde neurony, které přijímají podráţdění od senzitivních neuronů z periferie. Postranní sloupce mají vztah k vegetativnímu nervovému systému. Bílá hmota obsahuje myelinizovaná axonová vlákna. Obsahuje vzestupné nebo sestupné dráhy. Vzestupné dráhy vedou informaci k vyšším centrům a nacházejí se převáţně v zadních sloupcích míchy. Sestupné dráhy vedou informace z vyšších center směrem k míše a nalézáme je v předních sloupcích a částečně i v postranních. Mezi významné dráhy patří: míchomozečková dráha (tractus spinocerebellaris), která je vzestupná a informuje mozeček o svalovém a kloubním napětí a o pohybech těla. Míchohrbolová dráha (tractus spinothalamicus) je vzestupná a vede informace o koţním čití a bolesti. Do sestupných drah řadíme pyramidovou dráhu (tractus corticospinalis), která se nachází v předních sloupcích, dochází u ní ke kříţení 16

na rozhraní prodlouţené a hřbetní míchy. Je to hlavní motorická dráha, která řídí volní pohyb (Martínek, Vacek, 2009, Blaţek, 2006). Na míše rozlišujeme 31 segmentů (8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 kříţových, 1 kostrční). Z kaţdého míšního segmentu odstupuje 1 pár míšních nervů. Za vývoje probíhá mícha zpočátku v celé délce páteřního kanálu a poloha míšních segmentů se kryje s polohou těl jednotlivých obratlů. Později pak roste páteř rychleji neţ mícha a kaudální část kanálu vyplňují jen míšní kořeny, které tvoří kauda equina (Peterová, 2006). Obratlové tělo C1-C4 C5-C6 C7-Th8 Th9-Th10 Th11 Th12-L1 Míšní segment C1-C4 C5-C7 C8-Th11 Th12-L3 L4-L5 S1-S5 Tabulka 1- Vertebromedulární topografie určující vztah míšních segmentů k obratlovým tělům (Peterová, 2006). 17

Obrázek 1 Vertebromedulární topografie (Peterová, 2005) Míšní obaly Mícha je obalena třemi plenami (meningy). Vnitřní vrstvou je měkká plena (pia mater), která je bohatě protkána cévami. Uprostřed nalézáme pavučnici (arachnoidea), které je bezcévná. Mezi měkkou plenou a pavučnicí se nachází prostor, který je vyplněn mozkomíšním mokem. Vnější obal tvoří tvrdá plena (dura mater) skládající se z tuhého vaziva (Ambler, 2011). Cévní zásobení míchy Mícha je zásobena z rr.spinales z větví a. subclavia a z větví sestupné aorty (aorta descendens). Vstupují do páteřního kanálu skrze otvory mezi sousedními obratli (foramina intervertebralia). 18

Mezi další zdroj patří v kraniálním úseku krční míchy aa. spinales, které vstupují do páteřního kanálu skrze velký týlní otvor (foramen magnum). Rr. spinales vydávají větve ke stěnám páteřního kanálu. Zpočátku jsou vytvořeny podél kaţdého míšního nervu, ale v průběhu prenatálního vývoje, kdy páteř roste rychleji neţ mícha, tak se počet větví dosahujících k míše sniţuje, nejsou tedy zachovány v kaţdém segmentu. Zbývající rr. spinales zásobují pouze míšní kořeny, míšní obaly a stěny páteřního kanálu. (Peterová, 2006). 2.4 Funkce míchy Mícha zprostředkovává spojení periferních receptorů s vyššími oddíly. Signály z těchto spojů se vyuţívají při integrační a řídící činnosti míchy. Mícha je jedním z center autonomního nervového systému. V postranní části šedé hmoty míšní leţí neurony, které jsou součástí aferentních a eferetních drah. Neurony, které se nacházejí v hrudní a bederní míše, jsou zdrojem sympatických vláken thorakolumbálního systému. V sakrální míše jsou součástí parasympatického systému. Míšní centra autonomního systému integrují informace z receptorů vnitřních orgánů a podněty z koţních receptorů nebo receptorů pro bolest. Řídící a integrační funkce míchy se účastní i na řízení srdeční aktivity, při defekaci, mikci a při činnosti pohlavních orgánů (Langmeier, 2009). 2.5 Autonomní vegetativní systém Autonomní vegetativní systém řídí rytmus a tonus orgánů. Dále řídí látkovou přeměnu. Vegetativní systém má značný význam pro udrţení stálosti vnitřního prostředí. Dostává informace od vnitřních orgánů. Z funkčního hlediska jej dělíme na funkci sympatiku a parasympatiku. Oba systémy působí v řadě orgánů antagonisticky. Sympatikus ovlivňuje katabolické děje. Odpovídá za biologické aktivity, které tonizují organizmus. Při aktivaci sympatiku se např. zvyšuje srdeční činnost a krevní tlak. Dochází k zúţení zornic a útlumu peristaltiky. Je oddílem thorakolumbálním, neboť jeho jádra jsou uloţena v segmentech C8-L3 v postranních sloupcích míšních. Parasympatikus je spojený s anabolickými ději. Při jeho aktivaci se např. sniţuje srdeční frekvence, krevní tlak, rozšiřují se zornice, zpomaluje se srdeční 19

akce a urychluje se peristaltika. Parasympatikus se označuje jako oddíl kraniosacrální, jeho jádra jsou uloţena v segmentech S2-24 (Pfeiffer, 2007, Seidl, Obenberger, 2004). 2.6 Traumatologie páteře S úrazy páteře a míchy se setkáváme stále častěji, je to dáno především rozvojem silniční dopravy a s narůstajícím počtem dopravních nehod. Dalšími mechanismy poranění páteře jsou skoky do mělké vody a pády z výšky. Mechanismy poranění míchy dělíme na přímé a nepřímé. Mezi přímé patří např. pád na záda, který můţe vést k fraktuře páteře s moţným poraněním míchy. Mezi nepřímé řadíme prudkou hyperflexi, hyperextenzi nebo rotaci páteře, kompresivní fraktury s moţným poraněním míchy. I relativně malé poškození míchy můţe mít za následek závaţné klinické příznaky, jejichţ nejtěţším projevem je plegie distálního úseku s úplným výpadkem motorických a senzitivních funkcí. Z úrazových poškození přichází v úvahu komoce míchy, míšní kontuze a komprese míchy např. při zlomenině páteře (Bouška, Toupalík, 2008). Zlomeniny páteře Vznikají nejčastěji pádem nebo úrazem při dopravní nehodě. Zlomeniny dělíme na přímé a nepřímé. Přímé zlomeniny vznikají při pádu nárazem na záda. Nepřímé zlomeniny vznikají při náhlém silném pohybu páteře do flexe, extenze, lateroflexe, rotace. Zlomeniny prvního krčního obratle jsou léčeny převáţně konzervativně. Při zlomenině druhého krčního obratle je následovný postup: fraktury špičky zubu čepovce jsou stabilní a léčíme je konzervativně. Zlomeniny čepovce, které se nachází níţe, jsou instabilní a mohou být ţivot ohroţující, léčí se konzervativně nebo operativně. Poranění třetího aţ sedmého obratle krčního můţe být kostní, ligamentózní nebo kostněvazivové. V posledním případu, kdy se jedná o osteoligamentózní poranění, je nejvyšší pravděpodobnost instability poraněné páteře. Kostní typ lze léčit konzervativně, ligamentózní a osteoligamentźní typ se léčí operativně. V oblasti hrudní a bederní páteře bývá nejčastěji postiţen thorakolumbální přechod. Rozlišujeme 3 druhy poranění: a) Zlomeniny, u kterých dochází k vertikální kompresi obratle, zadní sloupec není poraněn. b) Zlomeniny s kompresí obratle v předním sloupci a distrakcí v zadním sloupci. 20

c) Rotační zlomeniny, které jsou kombinací s typem a) nebo b). Léčba je podobná jako u krční páteře. U stabilních zlomenin vyuţíváme konzervativní léčbu, pokud jsou zlomeniny nestabilní, je nutné provést operativní léčbu. Hlavním cílem páteřních operací je zabránění poškození míchy nebo její dekomprese (Mach, Štefan, 2005). Whiplash syndrom Na úrazech páteře se výrazně podílejí dopravní nehody. Jedním z nejzávaţnějších je povaţován náraz do zadní části vozu. Krční páteř při tomto nárazu vykoná prudkou flexi a následnou extenzi se záklonem hlavy. Následkem bývá míšní symptomatologie doprovázená bolestmi hlavy s vyzařováním do horních končetin, vegetativními poruchami a závratěmi. Rentgenový nález nemusí vykazovat ţádné odchylky (Nevšímalová, Růţička, Tichý, 2002, Wendsche 1993). 2.6.1 Klasifikace poranění páteře Pro klasifikaci se vyuţívá Denisova klasifikace tří sloupců. Přední sloupec, který je tvořen předním podélným vazem, obratlovými těly a meziobratlovými ploténkami. Střední sloupec tvoří zadní část obratlových těl, meziobratlové ploténky a zadní podélný vaz. Zadní sloupec je utvářen zadním podélným vazem, pedikly, páteřním kanálem, obratlovými výběţky a vazy (Beran, Hirt, 2011). Obrázek 2 Denisovy 3 sloupce na schématu: a) přední sloupec b) střední sloupec c) zadní sloupec (Štulík et al., 2010) 21

2.6.2 Vliv degenerativních změn páteře na poškození míchy Traumata míchy jsou velmi častá. Obvykle jsou spojována s vykloubením obratle, zlomeninou, výhřezem ploténky, útlakem míchy a poškozením vazivového aparátu. Míšní poranění bývá vzácné u lidí, kteří netrpí degenerativními změnami páteře. Degenerativní změny páteře, které jsou přítomny před úrazem míchy, mohou nepříznivě ovlivnit další průběh onemocnění. Případy: 1) Muţ, 48 let, po zakopnutí a následném pádu nebyl schopen pohybovat končetinami. Po MRI vyšetření byl zjištěn výhřez disku ve výšce C4/5, útlak míchy a akutní myelopatie. Svalová síla postupně narůstala nejprve na dolních a pak na horních končetinách. Po léčbě otoku se muţ kompletně zotavil. 2) Muţ, 52 let, prodělal autonehodu zadní náraz, stal se kvadruparetikem. MRI vyšetření prokázalo zúţení páteřního kanálu v krční oblasti a útlak míchy. Z důvodu nezlepšení neurologického stavu pacienta bylo nutno provést laminektomii. 3)Muţ, 68 let, po pádu na trampolíně náhle upadl do bezvědomí. Nebyly nalezeny zranění hlavy a krku. Lékař okamţitě zahájil kardiopulmonální resuscitaci. Pacient se z bezvědomí probudil jako kvadruplegik. MRI vyšetření ukázalo příznaky, které jsou typické pro Morbus Bechtěrev, dále rupturu dlouhého vazu páteře a útlak míchy. Pacient byl poté při vědomí bez poškození kognitivních funkcí. Ale byl připojen na umělou plicní ventilaci. Několikrát se opakovala srdeční zástava, která byla řešena kardiopulmonální resuscitací. Kvadruplegie přetrvává. Míšní poranění bývá vzácné u lidí, kteří netrpí degenerativními změnami páteře před prodělaným úrazem míchy (Velnar et al., 2012). 2.7 Poranění míchy Mícha tvoří jeden celek s mozkem. Odlišuje se od něj longitudinálním uspořádáním, cévním zásobením a uloţením v páteřním kanále. Mícha navazuje na prodlouţenou míchu (medulla oblongata) a v kaudální části končí konem, odtud pokračují míšní kořeny jako cauda equina. Poškození míchy je jedním z nejvíce traumatizujících zdravotních postiţení. Osoby s míšní lézí trpí ztrátou hybnosti a citlivosti na končetinách a trupu. Mezi další 22

příznaky se řadí poruchy autonomního nervového systému poruchy defekace, mikce a sexuálních funkcí (Kolář, 2009). Poranění krční míchy můţe způsobit potíţe s dýcháním vzhledem k výstupu bráničního nervu, který vychází z krční pleteně. Přechodná ztráta funkce míchy trvající déle neţ 6 hodin značí otřes mozku. Pokud nedojde k zotavení během 48 hodin, tak se léze povaţuje za úplnou a nepředpokládá se zotavení (Drobný, 1997). Většina míšních úrazů je spojena s úrazem páteře. Poranění páteře vţdy vede k dočasné nebo trvalé poruše její struktury a funkce. Kvůli riziku ireverzibilních a trvalých neurologických poruch, řadíme poranění míchy do kategorie nejzávaţnějších poranění. Výskyt poranění míchy je udáván v rozmezí 28-50 případů na jeden milion obyvatel za rok. Výskyt míšních lézí v jednotlivých úsecích odpovídá pevnosti, pohyblivosti a namáhání určité části páteře. Mícha bývá nejčastěji poraněna v oblasti krční páteře a na přechodu mezi hrudní a bederní páteří. Kdy poranění krční páteře tvoří 40%, poranění thorakolumbálního přechodu 35%, v hrudní oblasti 10% a v bederní 3% (Beran, Hirt, 2011). Dělení poranění míchy Poranění míchy při současném poranění páteře, jsou to poranění, jejichţ příčinou bývá nejčastěji luxace a luxační nebo tříštivé zlomeniny. Dochází k akutní kompresi míchy a také ke kompresi cévního zásobení, coţ způsobí následnou ischemii míchy. Samostatné poranění míchy bez poranění páteře. Tento typ poranění je vzácnější. Mechanismy poškození jsou: destrukce následkem přímého traumatu, komprese kostěnými úlomky, meziobratlovou ploténkou nebo hematomem, ischemie z přímého poranění nebo i jiné poškození spinálních arterií. U všech mechanismů zhoršuje situaci přítomnost míšního edému (Ambler 2011). Míšní šok Ihned po vzniku léze nastává tzv. míšní šok, při kterém vzniká somatická a autonomní areflexie, svalový hypotonus a pseudochabá obrna. Délka trvání míšního šoku u člověka trvá 2-3 týdny a to z důvodu vyřazení vyšších center CNS. Míšní šok odeznívá pomalu. Postupně se navracejí reflexy, nejdříve autonomní a poté somatické. Vzniká hyperreflexie, spasticita a objevují se pyramidové jevy. Výsledným stavem je flekční spastická paréza (Kittnar, 2011). 23

Komoce míchy Je reverzibilní porucha motorických, senzorických a sfinkterových funkcí míchy. Otřes míchy není ihned po úraze rozeznatelný od míšního šoku při transverzální míšní lézi. Obvykle odeznívá během hodin nebo dnů. V etiopatogenezi otřesu míchy se jedná o prudké nataţení nervových vláken a o krátkodobou poruchu cévního zásobení. Vznik je nejčastěji při pádech na záda (Nevšímalová, Růţička, Tichý, 2002, Beran, Hirt, 2011). Kontuze míchy Příčinou zhmoţdění míchy můţe být dislokovaná zlomenina, kostní úlomek nebo meziobratlová ploténka. Mezi další příčiny patří sečná, bodná nebo střelná poranění. Zlomeniny obratlů bývají nejčastěji lokalizovány v úsecích C5-Th1. Postiţení se vyvíjí v závislosti na tom, v jaké části je mícha poškozena (Nevšímalová, Růţička, Tichý, 2002, Káš, 1997). Komprese míchy K útlaku míchy dochází při tlaku z venku v souvislosti se zlomeninou či distorzí páteře s úrazovým výhřezem meziobratlové ploténky. Komprese míchy můţe vzniknout i vnitřním tlakem v souvislosti s krvácením do páteřního kanálu. Mezi neúrazové příčiny míšního otoku patří nádory a metastázy s lokalizací v páteřním kanálu (Beran, Hirt, 2011). Transekce míchy Je přerušení kontinuity páteřní míchy způsobené úrazovým mechanismem. Typický vznik nastává při vykloubení páteře, u tříštivých zlomenin obratlů a také při střelných zraněních. Transekce míchy je charakterizována trvalým výpadkem všech funkcí míchy pod úrovní poškození (Beran, Hirt, 2011). 2.8 Míšní syndromy Syndrom transverzální míšní léze Úplné přerušení míchy. Je nejzávaţnějším postiţením míchy. Pod místem poškození obvykle nastává úplná ztráta volní hybnosti, čití a kontroly sfinkterů. Pacient trpí nadměrným pocením, má poruchu defekace, močení a sklon k tvorbě dekubitů. Transverzální míšní léze vede obvykle k centrální spastické paraplegii či kvadruplegii. 24

Při postiţení intumescencí se objevují periferní parézy (Káš, 1997, Nevšímalová, Růţička, Tichý, 2002). Syndrom přední míchy Jeho příčinou bývá útlak přední oblasti míchy, je poměrně častý. Klinický obraz je určován postiţením kortikospinálních a spinothalamických drah. Hluboké čití je zachováno distálně od místa léze. Prognóza není příznivá (Dungl, 2005). Syndrom centrální míchy Syndrom centrální míchy častěji nacházíme u starších osob, které mají degenerativní změny v oblasti krční páteře. Lézi primárně způsobuje krvácení v okolí míšního kanálu. Bývá výrazně postiţena šedá hmota. V klinickém obrazu nacházíme dominantnější postiţení horních končetin. U mladších pacientů je prognóza příznivá (Dungl, 2005, Pfeiffer, 2007). Syndrom zadní míchy Vzniká útlakem zadní míchy, je poměrně vzácný. Projevem je bolest a parestezie v dolních končetinách. Přítomna bývá porucha hlubokého čití. Není přítomen motorický deficit ani porucha termického čití. Dochází k výrazné poruše koordinace pohybů. Tento syndrom bývá doprovázen různým stupněm ataxie, coţ bývá zvláště nápadné bez zrakové kontroly (Dungl, 2005, Pfeiffer, 2007). Syndrom míšního epikonu Dochází k postiţení segmentů v oblasti L4-S2. V závislosti na stupni destrukce míchy se projevuje smíšenou nebo periferní parézou. Z hybnosti bývá zachována flexe a addukce v kyčelních kloubech a extenze v kolenních kloubech. Porucha čití je na zadní straně dolní končetiny od kolenního kloubu distálně aţ po akra. Přítomna je porucha erekce a ejakulace (Nevšímalová, Růţička, Tichý, 2002). Syndrom míšního konu Postiţení segmentů v oblasti S3-S5. Mezi klinické příznaky patří dominantní postiţení sfinkterů. Je poškozeno spinální mikční centrum a dochází k následné retenci či inkontinenci moče. Čití je porušeno perianogenitálně. Vzhledem k cévnímu zásobení z epikonu, tak syndrom bývá přítomen spolu se syndromem konu (Nevšímalová, Růţička, Tichý, 2002). 25

Syndrom kaudy Poškození dlouhých kořenů v durálním vaku, které jsou uloţeny kaudálně od prvního bederního obratle, vede ke ztrátě motorických a senzitivních funkcí pánevních orgánů, pánevního dna a dolních končetin. Mezi další příznaky patří porucha mikce, defekace a sexuálních funkcí. Klinický obraz je závislý na rozsahu poškození, jen vzácně dochází k poškození všech kořenů kaudy. Čití je porušeno na vnitřní straně stehen (Kasík, 2002). 2.9 Patofyziologie poranění míchy Poruchy hybnosti Centrální paréza (spastická) vzniká při poškození centrálního motoneuronu. Mezi klinické příznaky patří: zvýšený svalový tonus, porucha volní hybnosti a mírná svalová hypotrofie. Volní hybnost se vyšetřuje svalovým testem, který se hodnotí stupněm 0-5. Při stupni 0 nedochází při volní kontrakci ke svalovému záškubu. Stupeň 1-4 je odpovídající pojmu paréza. Paréza můţe být těţká, kdy je výrazně svalová síla oslabena, nebo lehká, kdy je oslabení minimální a pacient si toto oslabení ani neuvědomuje. Při úplném ochrnutí volní hybnosti se jedná o plegii. Periferní paréza (chabá) vzniká při poškození periferního motoneuronu. V klinickém obraze se objevuje sníţený svalový tonus, hypotrofie svalstva a porucha volní hybnosti. Smíšená paréza (kombinace chabé a spastické) nastává při poškození centrálního i periferního motoneuronu. Projevuje se kombinací příznaků periferního a centrálního poškození. Při poškození předních rohů jsou přítomny fascikulace. Mezi smíšené parézy řadíme amyotrofickou laterální sklerózu při současném postiţení kortikospinální dráhy a předních rohů míšních (Seidl, 2008). Poruchy čití Porucha čití kořenového typu odpovídá segmentálním dermatomům. Objevuje se sníţení nebo vymizení citlivosti (hypestezie, anestezie), mravenčení (parestezie), zvýšení citlivosti (hyperestezie). Syringomyelická disociace projevuje se necitlivostí pro chlad a teplo, a tím i necitlivostí pro bolest způsobenou vysokou teplotou nebo mrazem. Povrchové a hluboké čití je neporušeno. 26

Brownův-Sequardův syndrom Jedná se o vzácný syndrom. Na straně parézy (plegie) je porušeno hluboké čití, na kontralaterální je porucha povrchového čití typu syringomyelitické disociace. Paraplegické nebo kvadruplegické senzitivní syndromy Jsou syndromy vznikající pod příčným přerušením míchy, tam vzniká kompletní necitlivost kaudálním směrem. Častým příznakem je kořenový syndrom na úrovni poruchy. Občas se mohou objevit fantomové pocity ochrnuté části těla v pozici, kterou postiţený ve skutečnosti neprovede (Pfeiffer, 2007, Seidl, 2008). Autonomní dysreflexie Jde o závaţný akutní stav, který se vyskytuje jen u pacientů s míšní lézí nad segmentem Th6. Neadekvátní vegetativní reakce na nebo pod místem léze. Dochází ke zvýšení krevního tlaku. Příčinou, která tuto komplikaci vyvolá, je nejčastěji distenze močového měchýře. Při neprůchodném močovém katétru dochází k přeplnění močového měchýře. Dalšími příčinami jsou náhlá příhoda břišní, distenze střevní, zánět. V klinickém obrazu nalézáme prudkou pulsující bolest hlavy, úzkost a pocení. Ve většině případů stačí vertikalizace pacienta do sedu a obnovení derivace moče (Kolář, 2009). Ortostatická hypotenze Vzniká při déletrvající horizontální poloze pacienta v akutní fázi. Dochází k plegii dolních končetin a s tím je spojena insuficience ţilního návratu z periferie. Při vertikalizaci pacienta do sedu obvykle dojde ke kolapsovému stavu. Z tohoto důvodu je doporučena postupná vertikalizace pacienta do sedu s moţností okamţitého záklonu nebo vertikalizace na polohovacím lůţku (Kolář, 2009). Tromboembolická nemoc Tromboembolická nemoc je označení pro onemocnění, při kterém se vytvoří krevní sraţenina v periferním ţilním řečišti a můţe být embolizována do plicnice. Řadíme sem flebotrombózu dolních končetin a plicní embolii. Z klinického hlediska se jedná o zcela odlišná onemocnění, která spolu velmi úzce souvisejí, obvykle se vyskytují společně a jsou léčeny stejně. Od flebotrombózy se odlišuje tromboflebitida, která postihuje povrchový ţilní systém, při tomto onemocnění nebývá velké riziko embolizace. Léčba TEN zahrnuje podání protisráţlivých léků. Důleţitou roli hraje 27

prevence TEN. Pouţívají se kompresivní punčochy, farmaka, elevace dolních končetin a včasná vertikalizace pacienta (Vlček, Fialová 2010). Proleženiny Představují jedno z největších nebezpečí pro pacienty s transverzální míšní lézí. Proleţenina vzniká v místě, kde se pod pokoţkou nachází blízko kostní tkáň. Proleţeniny se objevují v místě, kde je mechanický tlak mezi kostní tkání a pokoţkou větší neţ krevní tlak v kapilárách, kapiláry pak nemohou dopravit okysličenou krev do tkání. Proleţenina je otevřená rána. Nejčastěji se dekubity vyskytují v oblasti kotníků, zad a hýţdí. První fází onemocnění je zarudnutí v místě proleţeniny bez porušení pokoţky. Další fází je porušení pokoţky s postupným prohlubováním proleţeniny. Následuje poškození svalové a kostní tkáně. V první fázi lze proleţenině předejít změnou polohy pacienta. Pokud dojde k poškození pokoţky a nekróze svalové nebo kostní tkáně, je nutné tuto tkáň chirurgicky odstranit. Proleţeninám lze předcházet pouţíváním antidekubitálních matrací (Macon, Solan, 2012, Pfeiffer, 2007). Mikční poruchy Ztíţené spouštění mikce Projevují ztíţeným spouštěním mikce, kdy pacient musí s úsilím tlačit, aby došlo k močení. Tento příznak se objevuje u inkompletní léze míšní a u syndromu kaudy. Imperativní mikce Při této poruše musí pacient vyhovět prvnímu nutkání, jinak se pomočí. Častý příznak při transverzální míšní lézi krční a hrudní páteře. Ischuria paradoxia Pacient má častou potřebu mikce, která je v malém mnoţství. Můţe se objevit odkapávání moči, močový měchýř je naplněn a to vede k bolestivým stavům. Objevuje se při míšním šoku, syndromu konu a kaudy. Reflexní měchýř Dochází ke spontánní mikci v rozmezí 1-3hodin. Je to příznak pozdějšího stadia transverzální míšní léze. Nedochází k dokonalému vyprazdňování močového měchýře, coţ má za následek urosepsi (Herzig, Kaňovský, 2007). 28

Poruchy vyprazdňování Porucha funkce sfinkterů a střeva se liší podle výšky míšní léze. Vyprazdňování pacienta s míšní lézí se ve většině případů provádí pomocí čípků nebo manuálně. Občas je nutné upravit stravu, která by měla zahrnovat dostatek vlákniny a přiměřené porce. Mezi poruchy vyprazdňování řadíme retenci stolice, reflexní rektum a inkontinenci stolice. Retence stolice nastává při poruše inervace pánevního dna a rektální ampuly. Je příznakem transverzální míšní léze. Reflexní rektum je stav, kdy při taktilním podráţdění dojde k vyprázdnění ampuly. Při lézích míšního konu nebo kaudy je přítomna inkontinence stolice, coţ je její volný vůlí neovlivnitelný odchod (Herzig, Kaňovský, 2007, Kolář, 2009). Poruchy sexuálních funkcí U pacientů po míšním poranění se objevují v závislosti na výšce a rozsahu poškození různé kombinace sexuálních poruch. U muţů to bývá priapismus, coţ je dlouhotrvající erekce. Dalším příznakem můţe být porucha ejakulace. U ţen se objevuje nepříjemné nebo bolestivé vnímání pohlavního styku, porucha lubrikace, porucha dosaţení orgasmu, přechodná amenorea (Herzig, Kaňovský, 2007, Kolář, 2009). Bolestivé stavy Pacienti s míšní lézí trpí různými druhy bolesti. Častou komplikací je neuropatická bolest, která vychází přímo z postiţených nervových struktur, a její ovlivnění je obtíţné. Neuropatická bolest se objevuje u jedné třetiny pacientů (Hyšperská, Kříţ, 2009, Kolář, 2009). Osteoporóza Ihned po úraze začíná kostní resorpce, která je doprovázená zvýšenou hladinou kalcia a hydroxyprolinu v moči. V chronické fázi pak dochází z příčiny inaktivity k osteoporóze. V důsledku osteoporózy vzniká zvýšené riziko zlomenin (Hyšperská, Kříţ, 2009, Kolář 2009). Spasticita Pojem spasticita pochází z řeckého slova spastikós, coţ v překladu znamená křečovitý. Je to typ zvýšeného svalového napětí, které vzniká při poškození centrálního nervového systému. Projevem je zvýšený svalový tonus příčně pruhovaného svalstva. 29

Intenzita spasticity se zvyšuje při zrychlování provedení pasivního pohybu. Na začátku pohybu agonistů dochází k aktivaci napínacích reflexů agonistických svalových skupin. Podle místa poškození existují 2 druhy spasticity: spinální spasticita vzniká při poranění míchy, v klinickém obraze je spolu s motorickým postiţením i spasticita. cerebrální spasticita vzniká při poranění mozku, např. při hypoxickém poškození mozku, po encefalitidě. V klinickém obraze se kombinuje s hypokinetickými nebo hyperkinetickými poruchami hybnosti a s různým stupněm mentálního postiţení (Bruce, Delisa, 2004, Houdek, 2007). Psychické změny Porucha nebo úplná ztráta pohybových schopností a čití, sexuální poruchy nebo nebezpečí proleţenin vede k výraznému ovlivnění psychiky pacienta. Velká část spinálních pracovišť má k dispozici psychology a psychiatry. Následkem poškození centrálního nervového systému bývá poškozena integrace osobnosti, emocionalita, sociální chování. Z kognitivních funkcí můţe nastat porucha pozornosti, paměti, řeči atd (Jedlička, Keller, 2005, Lippertová-Grunerová, 2005). 2.10 Diagnostika Vedle základních vyšetřovacích metod je potřeba provést v případě míšního poranění důkladné neurologické vyšetření. U pacientů s míšním poškozením se k vyšetření pouţívá postup dle ASIA, který umoţňuje stanovit úroveň míšní léze pomocí motorické a senzitivní úrovně. Motorická úroveň se vyšetřuje pomocí klíčových svalů. Senzitivní úroveň se vyšetřuje na základě klíčových bodů. Neurofyziologické vyšetření Poskytuje u pacientů s míšním poraněním včasnou diagnostiku neurologického deficitu. I v období míšního šoku dokáţe objasnit rozsah postiţení nervových drah. Součástí vyšetření je hodnocení motorických evokovaných potenciálů, somatosenzorických evokovaných potenciálů a EMG vyšetření. Kombinací klinického a elektrofyziologického vyšetření lze přesně určit rozsah a úroveň poškození míchy. 30

Vyšetření nezávislosti Pro hodnocení pacientů po míšním poškození byla vytvořena škála SCIM, zahrnující 4 testovací oblasti. V první oblasti je zaměření na sebeobsluhu. Další oblast zahrnuje ovládání dýchání a svěračů. Třetí oblast obsahuje dotazy týkající se přesunů pacienta na toaletu a na vozík. A poslední část škály hodnotí mobilitu pacienta v interiéru a exteriéru. Další vyšetření Mezi další vyšetření, která jsou nezbytně nutná u pacientů s poraněním míchy, se řadí např. urologické vyšetření obsahující ultrazvuk ledvin a močového měchýře. Další vyšetřovací postupy jsou zvoleny dle jednotlivých vyšetřovaných systémů např. při rozvoji určitých komplikací (Chvostová, Kříţ, 2009). 2.11 Rehabilitace Terapeutické metody fyzioterapie v akutním neurologické péči jsou symptomatickou terapií. Hlavními úkoly rehabilitace jsou zamezení svalovým atrofiím, kontrakturám, deformitám kloubů, nácvik soběstačnosti. Ve včasné fázi rehabilitace jsou prvními kroky správné polohování a prevence kontrakur, dekubitů a tromboembolické nemoci. Po stabilizaci pacientova stavu je moţné začít celý terapeutický program, začínající mobilizací a dalšími neurofyziologickými a funkčními metodami (Lippertová-Grunerová, 2005). Polohování Polohování tvoří prevenci vzniku kontraktur, a tím i neţádoucích deformit. Vyuţíváme různé pomůcky, které jsou schopny zajistit fyziologickou pozici končetin. Pouţíváme dlahy, závěsy, polštářky, pytlíky s pískem atd. Doba polohování se řídí druhem postiţení. Mohou to být 1-2 hodiny několikrát denně. Dlaha se přikládá na noc nebo na 24 hodin. Po polohování je nutné změnit polohu (Hromádková a kol., 1999). Pasivní pohyby Jsou jedním z nejdůleţitějších prvků rehabilitace u pacientů s centrálním poškozením. Je nutné je zahájit co nejdříve. Včasná mobilizace zabraňuje následkům imobilizace pacienta, jako je pneumonie, vznik kontraktur a tromboembolická nemoc. V rámci této terapie by se mělo několikrát denně pohybovat s končetinami pasivně v plném rozsahu (Lippertová-Grunerová, 2005). 31

Aktivní pohyby Se zaměřením na svaly a svalové skupiny, které mají částečně nebo úplně zachovanou funkci. Snaţíme se obnovit svalovou sílu a následné zvládnutí určitých poloh. Při aktivním cvičení lze vyuţít různé metody či koncepty, hlavně Vojtovu metodu, PNF, koncept manţelů Bobathových. Z fyzioterapeutických pomůcek se hojně pouţívají míče, válce, balanční pomůcky, therabandy, overbally (Kolář, 2009). Respirační fyzioterapie Mechanika dýchání bývá u pacientů s poraněním míchy změněna. Pacienti s míšní lézí v oblasti krční páteře mívají problém s expektorací. U všech poranění míšních je zvýšené riziko bronchopneumonie a atelektázy. Jedním z cílů fyzioterapie je hygiena dýchacích cest. Vyuţívané techniky v respirační fyzioterapii dělíme na pasivní a aktivní. Do pasivních technik patří např. polohová drenáţ, uvolňování hrudníku, vibrace při výdechu nebo pasivní dechová fyzioterapie. Do aktivních technik řadíme např. nácvik výdechu proti odporu, prohloubené dýchání. V respirační fyzioterapii se vyuţívají pomůcky jako je flutter a acapella, které pracují na principu odporu proti výdechu (Kolář, 2009). Vertikalizace Jestliţe to stav pacienta dovoluje, začínáme s vertikalizací do sedu a stoje co nejdříve. Vyuţívá se jako trénink oběhové soustavy. Je profylaxí kontraktur, pneumonie a tromboembolické prevence. K vertikalizaci lze pouţít vertikalizační lůţka, stoly či stojany (Kolář, 2009, Lippertová-Grunerová, 2005). Metody na neurofyziologickém podkladu Vojtova metoda Tato technika je opřena o poznání fylogeneze pohybu. Vychází z principu, ţe u člověka existují dva reflexní zakódované pohybové vzory, reflexní plazení a reflexní otáčení. Vzory lze vybavit jen v určité poloze a při současné stimulaci. Vykonávání této techniky vyţaduje speciální zaškolení fyzioterapeuta (Obenberger, Seidl, 2004). Metoda manţelů Bobathových Koncept pro diagnostiku a terapii senzomotorických funkcí. Na počátku existence se metoda soustředila na terapii novorozenců a dětí, později byl koncept rozšířen na terapii osob s hemiparézou. Základem metody je sníţení výskytu patologických reflexů a abnormálního svalového tonu, ale i umoţnění fyziologického 32

průběhu pohybu. Hlavním cílem terapie je udrţení rovnováhy před pohybem, během jeho provedení a po jeho dokončení. U dospělých pacientů s hemiparézou se metoda snaţí především o sníţení spasticity (Lippertová-Grunerová, 2005). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Je metoda usnadňující reakci nervosvalového mechanismu pomocí proprioceptivních orgánů. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace je postavena na přirozených pohybech, které pouţíváme v běţném ţivotě. Hlavním cílem metody je dosaţení nejvyššího moţného funkčního stupně. Facilitační vzorce mají diagonální a rotační sloţku. Kaţdý ze vzorců obsahuje 3 pohybové komponenty - flexi nebo extenzi, addukci nebo abdukci, zevní nebo vnitřní rotaci. Facilitační vzorec by měl být proveden v plném rozsahu pohybu s rovnováhou agonistů a antagonistů v normálním časovém sledu. Rozlišujeme posilovací a relaxační techniky. Mezi posilovací patří např. technika opakované kontrakce, pomalý zvrat, technika výdrţ relaxace, aktivní pohyb. Do relaxačních technik řadíme např. techniku kontrakce relaxace, techniku výdrţ relaxace (Adler, Beckers, Buck, 2000, Holubářová, Pavlů, 2011). Techniky měkkých tkání a mobilizace Pro ovlivnění funkčních poruch pohybového systému vyuţíváme techniky měkkých tkání a mobilizací. Častou oblastí pro pouţití těchto technik je oblast hrudníku a šíje a to ve spojení s respirační fyzioterapií. Pro zlepšení funkce horních a dolních končetin se hojně pouţívají mobilizace akrálních oblastí. Techniky měkkých tkání se pouţívají i pro případné uvolnění jizev (Chvostová, Kříţ, 2009). Fyzikální terapie U pacientů s poraněním míchy se nejčastěji vyuţívá elektroterapie, ultrazvuk, magnetoterapie a biolampa. Doporučují se různé formy vodoléčby. Spasticita se ošetřuje pomocí kryoterapie. Aplikací ledových zábalů nebo ponořením postiţených končetin do vody s ledem 6-10krát po sobě, s přestávkou 30 sekund. Na zmírnění spasticity lze vyuţít i ultrazvuk. Aplikujeme ho na 5-8 minut s intenzitou 0,3-0,5 W.cm -2 kaţdý den. Lehká spasticita se dá ovlivnit i vyuţitím termoterapie a masáţí. Termoterapie je indikována při kontrakturách, kde se uplatňuje její analgetický, hyperemizující a relaxační účinek. Nejvíce se osvědčuje pouţití parafínových či peloidových zábalů. Chabé obrny se léčí teplými koupelemi. Pouţívají 33

se především bazénové koupele s teplotou 30-35 C. Prokrvení postiţených svalů se dosahuje aplikací teplých nebo parafínových zábalů (Hupka, 1993, Kolář, 2009). Ergoterapie Je terapie, která se snaţí obnovit nebo zvýšit výkon jedince, povzbudit učení dovedností a funkčních činností, které jsou důleţité pro produktivitu a adaptaci člověka. Snaţí se o dosaţení soběstačnosti jedince. Vyuţívá se u jedinců, kteří jsou v důsledku onemocnění fyzicky omezeni. Ergoterapeutické postupy zahrnují nácvik všedních dovedností, rozvoj percepčně-motorických dovedností, výběr a nácvik pouţívání protetických pomůcek. Po míšní lézi se pouţívá trénink jemné motoriky, trénink koordinace, nácvik grafomotoriky, trénink soběstačnosti (oblékání, hygiena, jídlo a pití) (Krivošíková, 2011, Lippertová-Grunerová, 2005). Sociální rehabilitace Účelem je příprava pacienta na ţivot s handicapem ve společnosti. Důleţitá je spolupráce s rodinou. Sociální rehabilitace se snaţí najít moţnosti, jak zvládnout pobyt v domácím prostředí. Pomáhá řešit problém s dosavadním zaměstnáním pacienta a případně se snaţí naleznout vhodné pracovní místo. Hledá řešení pro přesuny pacienta, aby byl co nejméně závislý na pomoci druhých (Kolář, 2009). 34

3 SPECIÁLNÍ ČÁST 3.1 Metodika práce Souvislou odbornou praxi jsem absolvovala v Ústřední vojenské nemocnici v Praze, v období od 6.1.2014 do 31.1.2014, kaţdý den od 12:00 do 16:00. Kazuistika byla zpracována během této praxe. Pacient docházel na kaţdodenní terapie ke své fyzioterapeutce, u které jsem pracovala pod jejím dohledem. Během souvislé odborné praxe jsem pouţívala metody, se kterými jsem se setkala při studiu na UK FTVS. Pracovala jsem s postizometrickou relaxací dle Lewita, postizometrickou relaxací s protaţením dle Jandy, technikami měkkých tkání dle Lewita, mobilizačními technikami dle Lewita, senzomotorickou stimulací dle Jandy a Vávrová, proprioceptivní neuromuskulární facilitací dle Kabata. K dispozici jsem měla tyto pomůcky: neurologické kladívko, krejčovký metr, dvouramenný goniometr, overball, theraband, molitanový míček, stimulační míček jeţek, kartáč. Během praxe jsem byla seznámena i s jinými metodami jako je Bobath koncept, cvičení v Redcordu, terapie na chodníku Zebris pro nácvik chůze a terapie pomocí Armeo spring pro zlepšení koordinace pohybu horních končetin. Práce byla schválena Etickou komisí UK FTVS, vyjádření etické komise je přiloţeno v příloze č.1. Pacient byl obeznámen s významem této práce a podepsal informovaný souhlas (příloha č.2). 3.2 Anamnéza Vyšetřovaná osoba: A. K., muţ Ročník: 1951 Výška: 189 cm Váha: 98 kg Diagnóza: S140 Otřes a edém krční míchy. 35

Status praesens Subjektivní: Pacient si stěţuje na brnění v oblasti od ramenního kloubu po akrální oblast na obou horních končetinách. Dále pacienta obtěţuje sníţená svalová síla obou horních končetin především v zápěstí. Objektivní: Pacient je při vědomí, orientován v čase i prostoru. Pacient pouţívá brýle na čtení, krční límec. Rodinná anamnéza: Matka zemřela v 81letech rakovina plic; otec zemřel v 67letech ileus. Osobní anamnéza Dřívější onemocnění: Pacient prodělal běţné dětské nemoci. V roce 2013 pacient utrpěl infarkt myokardu, stav po aortokoronární revaskularizační operaci 1.7.2013. Od této operace u pacienta přetrvává chronický fluidothorax. Nynější onemocnění:pacient utrpěl při dopravní nehodě kontuzi míchy v etáţi C3/4. Následně při vědomí, ale nemohl hýbat končetinami, brněly ho. Při převozu vrtulníkem došlo ke zlepšení hybnosti dolních končetiny. Nyní jsou přítomny bolesti krční páteře, občas i brnění do obou horních končetin. Sociální anamnéza: Bydlí sám v rodinném domě. V domě je 14 schodů. V koupelně vyuţívá vanu. 500m od něj bydlí jeho syn. Pracovní anamnéza: Dříve manaţer v personální agentuře, nyní v důchodu. Sportovní anamnéza: V mládí hrál rekreačně tenis. Nyní si rád vyjde na vycházku po přírodě. Alergie: Neguje. Farmakologická anamnéza: Anopyrin, Sortis, Helicid, Ramil, Betaloc. Abusus: Nekuřák. Alkohol příleţitostně. Předchozí rehabilitace Pacient byl rehabilitován na neurologickém oddělní Ústřední vojenské nemocnice v Praze po dopravní nehodě, která se stala 20.12.2013. Rehabilitace obsahovala dechovou fyzioterapii, techniky měkkých tkání, vertikalizaci do sedu a stoje s dopomocí. Nácvik chůze ve vysokém chodítku. 36