Vincentinum poskytovatel sociálních služeb Šternberk, příspěvková organizace Sadová 7, 785 01 Šternberk, tel. č. 585 011 071 http: www.vincentinum.cz ; info@vincentinum.cz Datum převzetí žádosti: Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli o sociální službu: Jméno: Příjmení:...... Titul:...... Datum narození: Státní příslušnost:.. Adresa trvalého bydliště (včetně PSČ): Telefon:... E-mail:... Kontaktní adresa (na kterou je možno zasílat korespondenci v případě, že se liší od adresy trvalého pobytu): Žadatel je omezen ve svéprávnosti: ano - ne Jméno a adresa, telefon a email zákonného zástupce nebo opatrovníka:... (Nutno přiložit kopii rozsudku soudu ve věci omezení svéprávnosti žadatele a doklad o ustanovení opatrovníka)
Další informace: O jaký druh služby uživatel žádá: o Domov pro osoby se zdravotním postižením ve Šternberku o Domov pro osoby se zdravotním postižením v Uničově o Domov pro osoby se zdravotním postižením v Šumperku o Chráněné bydlení Šternberk o Chráněné bydlení Šumperk o Domov se zvláštním režimem ve Šternberku o Domov se zvláštním režimem v Lužici Má žadatel přiznán příspěvek na péči: ano - ne stupeň příspěvku: I. - II. - II. - IV. Jiná kontaktní osoba: Jméno a příjmení:. Adresa (včetně PSČ):... Telefon:.. Čím žadatel odůvodňuje potřebu poskytnutí sociální služby: Co žadatel od služby očekává: Souhlasa prohlášení žadatele (zákonného zástupce nebo opatrovníka): Souhlasím se zpracováním osobních údajů v souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů uvedených v Žádosti o poskytování sociální služby v souvislosti s procesem jednání o přijetí žadatele do zařízení Vincentinum - poskytovatel sociálních služeb Šternberk po dobu trvání jednání se zájemcem. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Datum:...... čitelný podpis žadatele (opatrovníka nebo zákonného zástupce) Přílohy k žádosti: 1. Vyjádření registrujícího praktického lékaře 2. Plná moc podepsaná žadatelem - pokud podání žádosti vyřizuje jiná osoba než žadatel
VYJÁDŘENÍ REGISTRUJÍCÍHO PRAKTICKÉHO LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele žádajícího o poskytnutí sociální služby v zařízení Vincentinum- poskytovatel sociálních služeb Šternberk, příspěvková organizace Žadatel příjmení jméno titul narozen den, měsíc, rok bydliště _ obec ulice číslo PSČ Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): Objektivní nález: Duševní stav: - Alkoholizmus: ANO NE - Agresivita: ANO NE Souhrn diagnóz:
Sebeobsluha: Je upoután trvale převážně na lůžko ANO NE Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby ANO NE Pohybuje se na invalidním vozíku ANO NE sám s pomocí druhé osoby Pomočuje se trvale ANO NE občas ANO NE v noci ANO NE Je v péči specializovaného oddělení ZZ kterého: Potřebuje zvláštní péči jakou: Jiné údaje: Potvrzení požadovaných údajů uvedených v 36 vyhlášky č. 505/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů: Žadatel vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení Žadatel trpí akutním infekčním onemocněním Žadatel trpí duševní poruchou, která by závažným způsobem narušovatela kolektivní soužití ANO NE ANO - NE ANO - NE Dne podpis praktického registrujícího lékaře (jmenovka) razítko ZZ Vyjádření lékaře poskytovatele: Dne podpis (jmenovka)
PLNÁ MOC Já, níže podepsaná/podepsaný (zmocnitel): jméno a příjmení:.., nar.:, trvale bytem:......., zmocňuji pana/paní (zmocněnec): jméno a příjmení:.., nar.:, trvale bytem:....., v souladu se zákonem č. 89/2012 Sb., Občanský zákoník, aby za mě činil veškeré právní úkony ve věci žádosti o poskytnutí sociální služby podané v zařízení Vincentinum - poskytovatel sociální služby Šternberk, příspěvková organizace. V..... dne: Podpis zmocnitele Udělenou plnou moc přijímám. Podpis zmocněnce