Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří

Transkript

1 Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti u DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) Jméno (křestní) 2. Narozen: Den, měsíc, rok místo okres 3. Bydliště: 4. Státní příslušnost: 5. Rodinný stav: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: 7. Osobní záliby žadatele (zahrada, vaření, řemeslo apod.): 8. Druh důchodu, který žadatel pobírá: měsíčně Kč: Příspěvek na péči: měsíčně Kč Datum poslední změny: 9. Žadatel bydlí: v domě v bytě v jiném sociálním zařízení osaměle*) počet obývaných místností: 10. Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění v DpS? *) nehodící se škrtněte

2 11. Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti: manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha: Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Datum narození Počet nezaopatř. dětí Adresa, telefon 12. Manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeťové, snachy, bydlící mimo společnou domácnost: Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Datum narození Počet nezaopatř. dětí Adresa, telefon 13. Proč rodinní příslušníci nemohou sami pečovat o žadatele? 14. Zákonný zástupce (je-li žadatel omezen ve svéprávnosti k právnímu jednání): Jméno: adresa: Rozhodnutím soudu v: ze dne: čj.: 15. Kontaktní osoba pro vyřizování žádosti. Jméno a příjmení: Adresa: Telefon:

3 16. Byl žadatel již dříve umístěn v některém pobytovém sociálním zařízení? ANO NE*) Ve kterém? od: od: do: do: Proč pobyt v zařízení ukončil? (Byl propuštěn?) *) nehodící se škrtněte 17. Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i rozvázání smlouvy s DpS. Žadatel o umístění do Domova pro seniory Předklášteří dává svým podpisem souhlas k zajišťování a shromažďování osobních a citlivých údajů, dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, které jsou nezbytné pro potřebu vedení evidence žadatelů o umístění v DpS. A dále svým podpisem uděluje souhlas s pořízením kopie občanského průkazu dle č. 328/1999 Sb., o občanských průkazech, ve znění pozdějších předpisů. zákona Vlastnoruční podpis žadatele V: dne: telefon:

4 Příloha č. 9 a Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do DpS Předklášteří (doklad k žádosti) Rodné číslo žadatele:.. 1. Žadatel: narozen: příjmení (u žen též rodné jméno) den, měsíc, rok jméno místo bydliště: místo ulice číslo popisné okres pošta 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): směrovací číslo 3. Objektivní nález (status praesens generalis: v případě orgánového postižení i status localis): 4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 5. Diagnóza (česky) a) hlavní b) ostatní choroby nebo chorobné stavy Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu 6. Přílohy: a) popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu; b) výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno; c) podle potřeby - výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření.

5 7. Je schopen chůze bez cizí pomoci Je upoután TRVALE - PŘEVÁŽNĚ*) na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit Pomočuje se: trvale občas v noci Potřebuje lékařské ošetření: trvale občas Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ - např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) Potřebuje zvláštní péči? Jakou? 8. Další speciální údaje, např.: HB s Ag TBC Abusus alkoholu Abusus toxických látek Patologické hráčství 9. Jiné údaje: Dne: razítko ZZ podpis vyšetřujícího lékaře 10. Vyjádření lékařky MUDr. Danielové D. o vhodnosti umístění žadatele do DpS Předklášteří:**) Dne: *) nehodící se škrtněte **) údaj vyplní lékař v DpS Předklášteří podpis (jmenovka)

6 Přílohami žádosti jsou: Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do DpS Předklášteří Důchodový výměr z ČSSZ Příspěvek na péči - ROZHODNUTÍ O PŘÍSPĚVKU NA PÉČI Zpráva odborného lékaře (psychiatra) pokud jej žadatel navštěvuje, nebo je z lékařské zprávy patrno, že vyšetření je k posouzení žádosti nezbytné. Je-li žadatel omezen ve svéprávnosti k právnímu jednání, je třeba doložit rozsudek soudu Kopie občanského průkazu (oboustranně) Kopie rodného listu Stanovený postup: Žádost, která bude obsahovat všechny výše uvedené náležitosti, bude postoupena k posouzení a ke schválení smluvní lékařce a sociální pracovnici DpS. Po jejím posouzení obdržíte do 30 ti dnů od podání kompletní žádosti (tj. včetně potřebných příloh) oficiální vyjádření doporučeně, přímo na adresu žadatele. V případě zhoršujícího se zdravotního stavu s následnou neschopností podpisu, využijte prosím, přiloženého tiskopisu k udělení,,plné moci. Což v budoucnosti usnadní oboustrannou spolupráci.

7 Příloha č. 9 b PLNÁ MOC Já, níže podepsaný/á (jméno a příjmení)..., RČ:. Bydliště:.. dávám plnou moc mému/mé synovi/dceři panu/í.. RČ: Bydliště: adresa pro doručování (liší-li se od bydliště).... k zastupování mé osoby v záležitostech týkajících se mého pobytu v Domově pro seniory Předklášteří, příspěvková organizace, se sídlem Šikulova 1438, Předklášteří a poskytování sociálních služeb. Plná moc je platná na dobu:... V...dne podpis zmocnitele Plnou moc přijímám bez výhrad ve shora uvedeném rozsahu. V. dne.. Tato Plná moc musí být úředně ověřená. podpis zmocněnce