OPTIMÁLNÍ VYUŽITÍ PERITONEÁLNÍ DIALÝZY V SOUČASNOSTI

OPTIMÁLNÍ VYUŽITÍ PERITONEÁLNÍ DIALÝZY V SOUČASNOSTI OPTIMUM UTILIZATION OF PERITONEAL DIALYSIS IN CURRENT CLINICAL PRACTICE BARBORA SZONOWSKÁ Interní oddělení Strahov, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha ABSTRAKT Zastoupení peritoneální dialýzy (PD) v léèbì pacientù s chronickým selháním ledvin (CHSL) je velmi variabilní napøíè celou Evropou. Pøes prokázané výhody peritoneální dialýzy zejména v poèátcích léèby CHSL není její zastoupení v øadì zemí optimální. Mezi nì patøí i ÈR. Nìkteré aspekty lze lépe osvìtlit pøi historickém ohlédnutí. Pøíèiny mùžeme rozdìlit na ekonomické a medicínské. V èlánku jsou nìkteré z pøíèin blíže popsány. Cílem je poukázat na rezervy v záchytu pacientù, edukaci a dalších oblastech. Vìtší pozornost je vìnovaná skupinám pacientù, které by mohly z léèby PD profitovat, ale tato možnost se k nim nedostává. Klíèová slova: peritoneální dialýza, historie peritoneální dialýzy, pokles využití peritoneální dialýzy, integrativní pøístup, pozdì referovaní pacienti, staøí pacienti ABSTRACT Representation of peritoneal dialysis (PD) in the treatment of patients with chronic renal failure (CRF) is highly variable across Europe. Despite proven benefits of peritoneal dialysis, especially in first years of dialysis, the utilization of PD is inadequate in many countries, including Czech republic. Some aspects can be better understood if we look back into history of PD. Causes can be divided into economic and medical. Some of these factors are described in more detail. The purpose is to show reserves in the detection of patients, education and other issues. Focus is especially on groups of patients who could benefit from PD treatment but they are not taken into consideration. Key words: peritoneal dialysis, history of peritoneal dialysis, decline in utilization of peritoneal dialysis, integrative approach, unplanned starters, elderly patients ÚVOD Zastoupení peritoneální dialýzy (PD) v léèbì pacientù s chronickým selháním ledvin (CHSL) je velmi variabilní napøíè celou Evropou a v øadì zemí není optimální. Cílem sdìlení je zamìøit se na pøíèiny se zøetelem k situaci v ÈR a také poukázat na skupiny pacientù, které by mohly z léèby PD profitovat, ale tato možnost se k nim nedostává. Souèasné možnosti léèby chronického selhání ledvin (CHSL) jsou dobøe známy. Transplantace (TX) ze žijícího dárce, zemøelého dárce, možnost preemptivní Tx. Peritoneální dialýza: kontinuální ambulantní peritoneální dialýza (CAPD), automatizovaná PD (APD), asistovaná PD (apd). Hemodialýza (HD), domácí HD. Odmítnutí léèby pacientem: konzervativní léèba, paliativní léèba. JAKÉ MÍSTO ZAUJÍMÁ PD MEZI LÉČEBNÝMI MODALITAMI CHSL? Historie rozšíøení PD ve svìtì Pro lepší porozumìní souèasnosti je nezbytné pøipomenout pøíbìh PD ve svìtì. S trochou licence lze historii PD jako chronické léèby CHSL rozdìlit do 3 fází (Blake, 2001). Období 1977 1995 bylo charakterizováno rychlým a velkým nárùstem poètu pacientù léèených PD: v Kanadì 35 %, USA 15 % prevalentních pacientù. Dùvodem byla urèitá jednoduchost provádìní PD ( všem stejnì ), domácí povaha léèby, ekonomická výhodnost. Byly to líbanky ( honeymoon ) nefrologù a peritoneální dialýzy. Od poloviny 90. let minulého století dochází k poklesu PD v øadì zemí. V té dobì již byly k dispozici dlouhodobìjší zkušenosti s PD. Nastoupila urèitá deziluze a odklon od PD. Pøibližnì od r. 2000 je zøejmá snaha ze strany peritoneální odborné komunity o optimálnìjší využití PD na základì nových poznatkù. Do popøedí se dostává realistiètìjší koncept využití PD. AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 20 2014 ČÍSLO 1 13

Pøíèiny nedostateèného využití PD Z didaktických dùvodù je možné pøíèiny rozdìlit na ekonomické a medicínské. Je však nepochybné, že ve skuteènosti jsou pevnì provázány (Van Biesen, 2008). Ekonomické pøíèiny Nìkteøí autoøi považují ekonomické faktory za urèující. Je to patrné pøi rozdìlení prùmyslovì rozvinutých zemí podle zpùsobu financování zdravotnictví. Státy s pøevažujícím podílem státního financování (napø. Velká Británie, Itálie, Švédsko, Španìlsko, Kanada, Dánsko) mají vìtší procentuální zastoupení domácí dialýzy a transplantovaných pacientù (domácí HD a PD 20 52 %, TX 45 81 %) ve srovnání se státy s kombinovaným financováním, státním a privátním (napø. Nìmecko, Švýcarsko, Rakousko, Benelux), kde procentuální zastoupení pacientù léèených PD a domácí HD je nižší (9 17 %) a obdobnì i TX 20 48 % (data z roku 1994). Struktura poskytovatelù tedy jednoznaènì ovlivòuje pøístup k léèebné modalitì a její volbu (Lameire, 2006). Dalším dùležitým faktorem je úhrada plátcem, pojišśovnou. Napø. v Belgii došlo k 70% nárùstu využití PD po navýšení úhrady pro dialýzu provádìnou mimo nemocnièní zaøízení. I nárùst poètu HD center je provázen poklesem incidentních pacientù na PD, pøíkladem mùže být Nìmecko. Medicínské pøíèiny poklesu PD ve svìtì V 90. letech zaèalo využití PD klesat, pøedevším v zemích, které v pøedchozím období zažily boom PD. Podílelo se na tom více faktorù. S dlouhodobou léèbou zaèaly pøibývat problémy, pùvodní lákavá jednoduchost se vytrácela. Byly publikovány 2 studie, které pøinesly obavy ohlednì mortality (Bloemberg, 1995) a adekvátnosti (CANUSA studie, 1996) pøi dlouhodobé PD. Nastal trend navyšování dialyzaèní dávky, preskripce se komplikovala a léèba zdražovala. Zaèaly se projevovat zmìny v populaci pacientù, stárnutí a pøibývající komorbidity. Starší pacienti byli èasto pøedstavou self-care léèby zaskoèeni, pøedstavovala pro nì pøíliš velké bøemeno a jejich pøíbuzní mìli obavy z pøetížení. Pøednost HD v centru dávali mnohdy i nefrologové, kteøí nebyli s PD dostateènì obeznámeni. HD ovládali lépe a cítili se bezpeènìji, když mìli køehèí a komplikovanìjší pacienty více pod dohledem (Blake, 2001). Od roku 2000 do souèasnosti Navzdory tomuto trendu pokraèoval intenzívní výzkum v oblasti PD. V tomto období došlo k významnému prohloubení znalostí fyziologie peritonea, do klinické praxe byly uvedeny nové roztoky, zlepšila se konektorová technologie. To se projevilo i na výrazném poklesu výskytu peritonitid. V souèasnosti nejsou výjimkou centra s 1 epizodou peritonitidy na 41 52 pacientù mìsíènì (Li Kam-Tao, 2010). Byla reanalyzována data CANUSA studie, což vedlo ke zdùraznìní role zbytkové funkce ledvin (RRF) pro pøežívání pacientù (Bargman, 2001). Byla publikována studie ADEMEX, která ukázala, že vysoké cíle pøi clearance malých solutù nejsou spojeny s lepším pøežíváním (Paniagua, 2002; Burkart, 2003). To umožnilo snížit objemy dialyzaèních roztokù a zjednodušit preskripci PD jak pro nefrology, tak pro pacienty. Nizozemská studie NECOSAD prokázala, že v prvních 2 3 letech je lepší pøežívání pacientù na PD, dùraz je kladen na souvislost se zbytkovou funkcí ledvin (RRF) (Korevaar, 2003). Byly øešeny problémy ohroženìjších skupin pacientù: s high typem transportu a anurických pacientù. Studie s využitím automatizované PD (APD) (Brown, 2003) a využití roztoku s icodextrinem (Davies, 2003) ukázaly, že za urèitých podmínek je možno peritoneální dialýzou léèit i tyto pacienty. Poznatky a pokroky v léèbì PD se odrazily v optimálnìjší a reálnìjší pozici PD mezi léèebnými modalitami CHSL. Jednou z hlavních pøedností PD ve srovnání s HD je déle zachovaná RRF a v prvních letech lepší pøežívání. Uvolnìní cílù pro adekvátnost zjednodušilo léèbu pro zdravotníky i pacienty a také ji zlevnilo. Zlepšil se management peritonitid a byla stanovena doporuèení pro léèbu high transportérù a anurických pacientù. Z toho vyplývá i postavení PD mezi ostatními metodami. Léèbu PD je výhodné cílit na skupiny pacientù, které z ní mohou maximálnì profitovat (Blake, 2001). Jsou to pøedevším pacienti v prvních letech léèby CHSL, pacienti èekající na TX a køehcí, staøí pacienti. INTEGROVANÝ PŘÍSTUP V LÉČBĚ PACIENTŮ S CHSL Více než 10 let je k dispozici koncept integrovaného pøístupu k léèbì pacientù s CHSL (van Biesen, 2000). Smyslem je individualizovat léèbu, využít v daný okamžik tu, která pøinese pacientovi maximální prospìch a zároveò minimalizuje negativní dopady. Souèástí této strategie je v delším èasovém horizontu ochránit zbytkovou funkci ledvin a cévní systém. Smyslem je dosáhnout maximálního pøežívání a optimální kvality života (QoL). Léèebné modality se v tomto konceptu navzájem doplòují. Pracovní skupina European Renal Best Practice (ERBP) doporuèuje v duchu tohoto konceptu PD jako dialyzaèní metodu 1. volby za podmínky, že respektujeme pacientovo pøání. Je známým faktem, že výsledky léèby jsou lepší, pokud mìl pacient možnost provést informovanou volbu metody (Covic, 2010). Ideální plán léèby pacienta s CHSL by mìl vypadat následovnì: preemptivní TX-PD-TX-HD/PD-TX/HD. JAK SE NOVÁ EVIDENCE PROJEVILA VE VYUŽITÍ PD? Kanadští a ameriètí nefrologové považují za optimální procentuální zastoupení 30 45 %, respektive 33 40 % pacientù léèených PD (Mendelssohn, 2001; Thamer, 2000). Data z amerického registru (US Renal Data system, 2013) ukazují, že v posledních 3 letech poèet incidentních pacientù na PD roste (nyní 6,6 %), naproti tomu v r. 2011 poprvé za více než 3 dekády klesl poèet 14 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 20 2014 ČÍSLO 1

Graf 1: Poèet nových pacientù incidentních pacientù na HD. Vzestupný trend lze pozorovat u všech typù domácích dialýz. Prevalence PD kolísá nejen mezi státy, ale i v rámci regionù (Van Biesen, 2008): Hongkong 80 %, Evropa v prùmìru 15 %, Nìmecko < 5 %, Velká Británie > 30 %, Španìlsko: Kantábrie 31 %, Katalánsko 11 %, Itálie: Ligurie 16 %, Kampánie 2 %. LÉČBA PD V ČR ÈR vzhledem k politické situaci nemohla projít fází líbánek s PD. Ale ani v pozdìjším období, po r. 1990 nedošlo k výraznìjšímu navýšení PD v léèbì CHSL. Ke konci roku 2012 bylo PD léèeno 8,5 % pacientù (Roèenka dialyzaèní léèby v ÈR, 2013). Zèásti to lze jistì pøipsat nìkterým ekonomickým vlivùm (nárùst HD støedisek, úhrada atd.) CO TEDY BRÁNÍ VĚTŠÍMU VYUŽITÍ PD V ČR? Mezi pøíèiny, které jsou z pozice nefrologù ovlivnitelné, patøí: I. mezery v záchytu a edukaci pacientù, II. vysoké procento pozdì referovaných pacientù, III. opomíjení èásti pacientù, IV. obavy ze selhání PD ( drop-out ), V. relativní nedostupnost PD v urèitých regionech, postgraduální trénink, malé zkušenosti s PD, osobní zaujatost ( bias ). I. Záchyt a edukace Doporuèení ERBP ohlednì edukace Pacienti a jejich rodiny mají být v predialyzaèním období vyváženì, dostateènì a srozumitelnì informováni o možnostech léèby formou standardizovaného postupu multidisciplinárním týmem. Toto se vztahuje i na pacienty pozdì referované (Covic, 2010). Jaké je realita? Podle dotazníkového šetøení European Patients Kidney Federation CEAPIR z r. 2012 si témìø polovina pacientù nevzpomínala, že by mìla možnost volby (Murphy, 2013). Jednou z možností jak zlepšit a zobjektivizovat záchyt pacientù a volbu metody je 6 krokù podle P. Blakea (Blake, 2013). 1. Urèit všechny potenciální kandidáty PD. 2. Posoudit zpùsobilost ( eligibility ) k PD. 3. Nabídnout volbu všem zpùsobilým. 4. Rozhodnutí pacienta. 5. Zavedení PD katétru. 6. Zahájení PD. 1. Urèení kandidátù Všichni noví pacienti s CHSL. Pozdì referovaní. Pacienti pøecházející z jiných dialýz. Pùvodnì s akutním selháním ledvin po 30 dnech závislosti na HD. Pacienti se selhávajícím štìpem. Pacienti s intradialyzaèní nestabilitou pøi HD, s problémy s cévním pøístupem. Je lépe edukovat pøíliš mnoho pacientù, než pøíliš málo. 2. Posouzení zpùsobilosti Multidisciplinární týmové posouzení (prevence zaujatosti). Posouzení kontraindikací (KI). Posouzení a rozlišení pøekážek/bariér: Mohl by se tento pacient léèit PD, pokud by mu ji provádìla druhá osoba? Pøi srovnání center se procento zpùsobilých k PD pohybuje mezi 40 80 %. Mezi významné faktory, které ovlivòují posouzení vhodných pacientù, patøí zkušenost centra a zkušenost konkrétního lékaøe v centru s PD. 3. a 4. Nabídnutí volby a volba pacientem Celý proces edukace formou rozhovoru, skupinové edukace, rozhovor s jinými pacienty, video instruktáže, internet, psaný materiál apod. v multidisciplinárním týmu. Pøibližnì polovina pacientù ze zpùsobilých, pokud mají možnost volby, volí PD. AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 20 2014 ČÍSLO 1 15

Graf 2: Poèet léèených (prevalence) pacientù Pokud ménì než 1/3 pacientù volí PD, posuzuje se to jako nedostateèná pøíležitost a povzbuzení k provádìní PD. Pokud více než 2/3 pacientù volí PD, je zøejmì vyvíjen nepøimìøený tlak smìrem k PD (Manns, 2005). 5. Zavedení PD katétru Nutno vytvoøit spolupráci se zainteresovaným chirurgickým pracovištìm. Malfunkce katétru (10 15 %), zkušený chirurg má ménì než 5% výskyt komplikací. Nedostupnost takového pracovištì snižuje pravdìpodobnost využití PD v centru. 6. Zahájení PD Ukonèení tréninku a provádìní PD ambulantnì. Pokud pacient nezvládne self-care léèbu, je nutno mít v záloze asistovanou PD (apd). Každý pacient má právo být alespoò zvážen pro léèbu PD. Obdobný proces lze využít k tomu, aby pacient byl zvážen jako kandidát Tx nebo kandidát pro domácí HD (Blake, 2013). II. Vysoké procento pozdì referovaných a III. opomíjení èásti pacientù Tyto dvì oblasti spolu úzce souvisí. Jedna ze 2 opomíjených skupin pro léèbu PD jsou právì pozdì referovaní pacienti. Druhá skupina málokdy zvažovaná pro léèbu PD jsou senioøi. 1. PD u pacientù pøi neplánovaném zahájení dialýzy. Podstatná èást populace s CHSL zahajuje dialýzu bez pøípravy. Poslední údaj z ÈR je 48 % pacientù tzv. z ulice (Roèenka dialyzaèní léèby v ÈR, 2013). Defaultním zpùsobem pro tyto pacienty je zahájení HD cestou centrálního žilního katétru (CŽK). Nejedná se jen o realitu v ÈR, v Británii zahajuje dialýzu neplánovanì tøetina incidentních pacientù, 90 % s CŽK (Fluck, 2008). dvou, popø. tøech letech lepší na PD (Korevaar, 2003). Dále jsou zde nezanedbatelná rizika spojená s CŽK: HD cestou CŽK je spojena s vyšším rizikem bakteriémie, sepse, trombóz a stenóz v cévním øeèišti. Neplánovaný start na HD cestou doèasného CŽK je spojen s vyšší mortalitou u incidentních pacientù. Kanadská observaèní studie s 45 000 incidentními pacienty hodnotila èasné a celkové pøežití: nejnižší riziko smrti bylo u HD pacientù s arteriovenózní spojkou (avf), pacienti na HD s CŽK mìli riziko úmrtí vyšší než pacienti na PD (Aslam, 2006; McDonald, 2009; Weinhandl, 2010; Perl, 2011). Zkušenosti nìkterých pracovišś ukazují, že i PD lze zahájit neodkladnì. Metody zavedení PD katétrù se liší podle zvyklostí daného pracovištì. Vìtšinou se provádí automatizovaná PD vleže, v noci se sníženými objemy roztoku (napø. APD 12 hod. vleže, 10 14 l, tidal 50 75 %). Pøi srovnání s plánovaným zahájením PD je neodkladný start bez vyššího rizika infekce, bez zhoršení dopadu na dlouhodobou funkci katétru, bez zhoršení mortality (Povlsen, 2006; Lobbedez, 2008). Další možností u pozdì referovaných pacientù je pøeklenout peritoneální dialýzou dobu, než bude našita a rozvinutá avf pro HD. Vìtšinou se jedná o nìkolikatýdenní až mìsíèní období (èas do našití avf medián 2,6 mìsíce, èas do použití avf medián 4,4 mìsíce) (Fluck, 2008; Lobbedez, 2008). Shrnutí: individualizovaná PD je rovnocenná s HD a mìla by být preferovaná, pokud alternativou je zahájení HD cestou CŽK (Inring, 2011). 2. Senioøi a PD Druhá opomíjená skupina pøi zvažování PD jsou staøí a køehcí pacienti. Celosvìtovì stoupá poèet seniorù vstupujících do dialyzaèního programu. Je to nejvìtší a nejrychleji rostoucí èást dialyzované populace. Oèekávaná délka života pacientù nad 75 let není dlouhá, medián 2 roky. Podstatná je kvalita zbývající èásti života (Brown, 2008; Povlsen, 2006). Neplánovaný start: HD nebo PD? Ve skuteènosti nemáme oporu v evidenci pro tento postup. Jak již bylo uvedeno, pøežití pacientù je v prvních 16 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 20 2014 ČÍSLO 1

Jaká dialyzaèní metoda je pro tyto pacienty výhodnìjší? Hemodialýza je spojená s vìtší kardiovaskulární instabilitou, bývá provázena tzv. wash-out syndromem, jsou èastìjší komplikace v souvislosti s cévním pøístupem a velkou zátìží je nutnost transportu na HD a èekání na sanitu. Pøi PD je nastaven díky kontinuálnosti metody urèitý stálý stav, steady-state. Pacient je ušetøen transportù a èekání na sanitu. Mùže profitovat z léèby v domácím prostøedí, na které se mùže aktivnì podílet i rodina. Nicménì øada komorbidit problematizuje, popø. znemožòuje využití PD u seniorù. Jsou to poruchy vizu, nedoslýchavost, zhoršená mobilita a jemná motorika, porucha kognitivních funkcí, sociální izolace, ztráta sobìstaènosti, deprese. Asistovaná PD (provádìná pomocí jiné osoby) umožòuje pøekonání tìchto bariér. Asistovat mohou vyškolené sestry z domácí péèe, rodinní pøíslušníci apod. (Oliver, 2007). V øadì zemí se jedná o zavedenou léèebnou modalitu, napø. ve Francii bylo v r. 2006 léèeno PD 54 % mužù a 59 % žen nad 70 let (Verger, 2006). Od r. 2010 je kód asistované PD souèástí Sazebníku lékaøských výkonù v ÈR. V pracech, které se touto problematikou zabývají, se selhání techniky PD u seniorù nelišilo od mladších pacientù. Rovnìž tak výskyt peritonitid byl srovnatelný. Pøi mìøení QoL nebyly rozdíly mezi pacienty na HD a PD ve fyzickém a mentálním skóru, pacienti léèení PD mìli ménì symptomù spojených specificky s onemocnìním ledvin (Brown, 2007; Brown, 2008; Kadambi, 2002). Stanovisko ERBP k apd Asistovaná PD má být zvážena, pokud je alternativou HD v centru. Vždy je nutné zohlednit motivaci pacienta a peèujících osob (Covic, 2010). IV. Obavy ze selhání PD ( drop-out ) Další z možných faktorù, který ovlivòuje využití PD, je relativnì vysoké selhání metody (7 10 % roènì). Vìtšina tìchto selhání probìhne bìhem prvních 2 let na PD. Mezi rizikové faktory patøí vìk, BMI, pohlaví, typ transportu peritoneem-high transportér, kumulativní zkušenost centra a stupeò specializace v PD. Pøíèiny selhání se mìní v závislosti na délce léèby. V poèátcích pøevažují problémy spojené s katétrem a psychosociální problematika. Pozdìji ultrafiltraèní selhání. Po celou dobu se vyskytují infekèní komplikace (Schaubel, 2001; Brimble, 2006). Ve studii vycházející z NECOSAD studie (709 incidentních pacientù) byli pacienti sledováni v tìchto èasových intervalech: 0 3, 12, 24 a 36 mìsícù. Cílem bylo identifikovat pøíèiny selhání PD v prùbìhu léèby (Kolesnyk, 2010). Závìry: Pøežívání techniky v èase 87 %... 76 %... 66%. Mortalita konstantnì 25 30 %. TX 13 %... 30 %... 42 %... 43 %. Infekce jako pøíèina transferu na HD 10.18 %. Dysfunkce katétru jako pøíèina transferu na HD 15 %... 7 %... 1 %... 2 %. Psychosociální dùvody jako pøíèina transferu na HD 20 %...7 %... 9 %. Neadekvátní dialýza jako pøíèina transferu na HD 2 %... 2 %... 4 %... 6 %. Abdominální komplikace jako pøíèina transferu na HD (hernie apod.) 5%... 7%. Tato práce upozornila na to, že èásti selhání lze pøedejít, popø. je možné je alespoò pøedvídat. Selhání PD je nejèastìjší v prvních 3 mìsících léèby. Zpoèátku dominují psychosociální problémy a komplikace s PD katétrem. Urèitou prevencí je maximální multidisciplinární podpora pacienta a jeho rodiny v prvních mìsících léèby vèetnì možnosti apd. Dále dùsledné a vèasné øešení problémù s katétrem ve spolupráci s chirurgy. S pøibývající délkou léèby PD je nutné snažit se pøedvídat komplikace pøicházející s èasem (ultrafiltraèní selhání, opakované peritonitidy atd.) a vytipovat rizikové pacienty. Sledovat výskyt a etiologii peritonitid u každého jednotlivého pacienta, pokles RRF se zvláštním zøetelem na pacienty s velkým tìlesným povrchem, brát v potaz celkovou dobu léèby PD zejména u netransplantabilních pacientù. Vèas zahájit spolupráci s cévním chirurgem a plánovat pøevedení na HD (hladké pøevedení, smooth transition ) (Kolesnyk, 2010). V. Nedostupnost PD a erudice V ÈR republice se využití PD liší støedisko od støediska, region od regionu. Je zøejmé, že kromì všech výše uvedených ekonomických a medicínských faktorù se na této situaci podílí i osobní postoje nefrologù a nefrologických sester. Ty jsou ovlivnìny èasto malou zkušeností s peritoneální dialýzou. Je pøirozené dávat pøednost tomu, co více znám, s èím mám vìtší zkušenost. Jedná se vlastnì o zaèarovaný kruh. Cestou k pøerušení tohoto kruhu je vìtší implementace PD do postgraduální nefrologické pøípravy. Dále je to zøízení sítì regionálních PD center, která by støediskùm v dané oblasti byla k dispozici pro konzultace, zavádìní PD a øešení komplikací. Je nutné usilovat o efektivní a flexibilní spolupráci s chirurgickým pracovištìm, najít zainteresovaného chirurga. A koneènì mít v záloze agenturu domácí péèe, které je schopna zajistit apd. ZÁVĚR V souèasné dobì o možnost léèby PD pøicházejí èasto právì ti pacienti, kteøí by z ní mohli mít nejvìtší užitek: pacienti vstupující do dialyzaèního programu, pacienti smìøovaní k transplantaci, staøí a køehcí nemocní. Tito pacienti by mohli po urèitou dobu své léèby z PD profitovat více než z HD, ale možnost PD se k nim nedostává. Naproti tomu v centrech s vìtší zkušeností jsou èasto zaøazováni i marginálnì vhodní pacienti, kteøí z léèby PD profitují pouze èásteènì. Øešení, jak využívat lépe možností, které peritoneální dialýza nabízí, jsou zlepšit záchyt pacientù a proces volby, neopomíjet pozdì referované pacienty a seniory. Edukovat pacienty v multidisciplinárním týmu. Dále pøedvídat a plánovat zmìny v léèebných modalitách, ke kterým v prùbìhu dlouholeté léèby nutnì dochází. AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 20 2014 ČÍSLO 1 17

Poskytovat skuteènì integrovanou péèi pacientùm s chronickým selháním ledvin je nároèný cíl a bìh na dlouhou traś. Je to ale cesta, která vede k prodloužení života a jeho kvality našich pacientù. Grafy 1 a 2 pøevzaty z dat dyalizaèní statistiky (www. nefrol.cz) LITERATURA 1. Aslam N, Bernardini J, Fried L et al. Comparison of infectious complications between incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1226-1233. 2. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN. Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: a reanalysis of the CANUSA study. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 2158-2162. 3. Blake PG, Finkelstein FO. Why is the proportion of patients doing peritoneal dialysis declining in North America? Perit Dial Int 2001; 21(2): 107-16. 4. Blake PG, Quinn RR, Oliver MJ. Peritoneal dialysis and process of modality selection.perit Dial Int 2013; 33: 233-241. 5. Bloemberg WE, Port FK, Mauger EA et al. A comparison of mortality between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1995; 6: 177-183. 6. Brimble KS, Walker M, Margetts PJ et al. Meta-analysis: peritoneal membrane transport, mortality and technique silure in peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2591-2598. 7. Brown EA, Davies SJ, Rutherford P et al. Survival of functionally anuric patients on automated peritoneal dialysis: the European APD Outcome Study. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2948-57. 8. Brown EA, Dratwa M, Povlsen JV. Assisted peritoneal dialysis: an evolving dialysis modality. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 391-392. 9. Brown EA. Should older patients be offered peritoneal dialysis? Perit Dial Int 2008; 28: 444-448. 10. Burkart JM. The ADEMEX study and its implications for peritoneal dialysis adequacy. Semin Dial 2003; 16: 1-4. 11. Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 198-207. 12. Covic A, Bammens B, Lobbedez T et al. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: clinical advice from European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board. Nephrol Dial Transplant Plus 2010; 3: 225-233. 13. Davies SJ, Woodrow G, Donovan K et al. Icodextrin improves the fluid status of peritoenal dialysis patients: results of a double-blind randomized controlled trial. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2338-2344. 14. Fluck R. Transitions in care: what is the role of peritoneal dialysis? Perit Dial Int 2008; 28: 591-595. 15. Inring JK, Tolo RD. Differential outcomes between dialysis modalities: purely a reflection of selection bias? J Am Soc Nephrol 2011; 22: 989-990. 16. Kadambi P, Troidle L, Gorban-Brennan N et al. APD in the elderly. Semin Dial 2002; 15: 430-433. 17. Kolesnyk I, Dekker FW, Boeschoten EW et al. Time-dependent reasons for peritoenal dialysis technique failure and mortality. Perit Dial Int 2010; 30: 170-177. 18. Korevaar JC, Feith GW, Dekker FW et al. Effect of starting with hemodialysis compared with peritoneal dialysis in patients new on dialysis treatment: a randomized controlled trial.kidney Int 2003; 64: 2222-28. 19. Lameire N, Peeters P, Vanholder R et al. Peritoneal dialysis in Europe: An analysis of its rise and fall. Blood Purif 2006; 24: 107-14. 20. Li Kam-Tao P, Szeto Chun CH, Piraino B et al. Peritoneal dialysis - related infections recommendations: 2010 update. Perit Dial Int 2010; 30: 393-423. 21. Lobbedez T, Lecouf A, Ficheux M et al. Is rapid initiation of peritoneal dialysis feasible in unplanned dialysis patients? A single - centre experience. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 3290-3294. 22. Manns BJ, Taub K, Vanderstraeten C et al. The impact of education on chronic kidney disease patient s plans to initiate dialysis with self-care dialysis: a randomized trial. Kidney Int 2005; 68: 1777-83. 23. McDonald SP, Marshall MR, Johnson DW et al. Relationship between dialysis modality and mortality. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 155-163. 24. Mendelssohn DC, Mullaney S, Jung B et al. What do American nephrologists think about dialysis modality selection? Am J Kidney Dis 2001; 37: 27-9. 25. Murphy M. The CEAPIR data on patient s perception of dialysis. 11EuroPD, 2013. 26. Oliver MJ, Quinn RR, Richardson EP et al. Home care assistance and the utilization of peritoneal dialysis. Kidney Int 2007; 71: 673-678. 27. Paniagua R, Amato D, Vonesh E et al. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1307-1320. 28. Perl J, Wald R, McFarlane P et al. Hemodialysis vascular access modifies the association between dialysis modality and survival. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 1113-1121. 29. Povlsen JV, Ivarsen P. How to start the late referred ESRD patient urgently on chronic APD. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(Suppl 2): ii 56-59. 30. Roèenka dialyzaèní léèby v ÈR za rok 2012. Zdroj www. nefrol.cz. 31. Schaubel DE, Blake PG, Fenton SS. Effect of renal center characteristics on mortality and technique failure on peritoneal dialysis. Kidney Int 2001; 60: 1517-24. 32. Thamer M, Hwang W, Fink NE et al. US neprohologist s recommendation of dialysis modality:results of a national survey. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1155-65. 33. U.S.Renal Data Systém. Incidence, prevalence, patient characteristics and treatment modalities. In: USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2013: 216-217. 34. Van Biesen W, Vanholder R, Veys N et al. An evaluation of an integrative care approach for end-stage renal disease patients. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 116-125. 35. Van Biesen W, Veys N, Lameire N et al. Why less success of the peritoneal dialysis programmes in Europe? Nephrol Dial Transplant 2008; 23(5): 1478-1481. 36. Verger C, Ryckelynck JP, Duman M et al. French peritoneal dialysis registry (RDPLF): Outline and main results. Kidney Int Suppl 2006; 103: S12-20. 37. Weinhandl ED, Foley RN, Gilbertson DT. Propensity - matched mortality comparison of incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 499-506. MUDr. Barbora Szonowská Interní oddìlení Strahov VFN Praha Šermíøská 5 167 00 Praha 6 e-mail: bszonowska@gmail.com 18 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 20 2014 ČÍSLO 1