ZÁKLADNÍ KLASIFIKACE A EPIDEMIOLOGIE PRIMÁRNÍCH RENÁLNÍCH CHOROB CO POTŘEBUJEME VĚDĚT?

Transkript

1 ZÁKLADNÍ KLASIFIKACE A EPIDEMIOLOGIE PRIMÁRNÍCH RENÁLNÍCH CHOROB CO POTŘEBUJEME VĚDĚT? CLASSIFICATION AND EPIDEMIOLOGY OF PRIMARY RENAL DISEASES WHAT DO WE NEED TO KNOW? IVAN RYCHLÍK 1,2, LIDMILA FRANCOVÁ 1, SYLVIE DUSILOVÁ SULKOVÁ 3 1 II. interní klinika, 3. lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 2 Dialyzační středisko FMC, Praha-Vinohrady 3 Hemodialyzační středisko, Fakultní nemocnice Hradec Králové ABSTRAKT Registry dialyzaèní aktivity, založené na reportování individuálních dat, poskytují cenné epidemiologické informace pøi sledování a srovnání kvalitativních i kvantitativních ukazatelù dialyzaèní léèby. Umožòují srovnání nejen s daným referenèním údajem (napøíklad s celostátním prùmìrem èi s daty jiných zemí), ale i z hlediska èasového (zmìny demografických faktorù s dopadem na kvalitu léèby, zmìny sledovaných parametrù v dùsledku zavádìných nových léèebných postupù apod). Jednou ze základních podmínek porovnatelnosti dat je jednotný systém klasifikace primárních renálních chorob (primary renal disease, PRD). Tento klasifikaèní systém nyní zavádí do praxe evropská renální a dialyzaèní asociace (ERA-EDTA) Primární renální choroba je termín definující základní èi lépe øeèeno dominantní typ nefropatie, který je pøíèinou selhání funkce ledvin, resp. vlastní nefropatie. Co nejpøesnìjší stanovení PRD patøí mezi základní požadavky kladené na nefrologa. Nová ERA-EDTA klasifikace PRD pøináší do registrù nový kvalitativní parametr, který umožòuje sjednotit úsilí registrù, minimálnì v oblasti Evropy. Souèasnì je i cenným pomocníkem pøi sledování a porovnávání výsledkù léèby. Nová klasifikace PRD je lehce dostupná on-line a její použití je jednoduché a lehce aplikovatelné i do souèasných databází evropských i jiných registrù. Umožòuje i konverzi kódù z døíve užívaných klasifikací primárních nemocí ledvin. Je potìšující, že èeský Registr dialyzovaných pacientù Èeské nefrologické spoleènosti je již pøipraven k používání této nové klasifikace. Klíèová slova: primární renální choroba, registry, MKN-10 ABSTRACT National Registries of dialysis patients, based on individual data reporting, provide valuable epidemiological data for monitoring and comparison of qualitative and quantitative treatment indicators as the particular information (such as the national average, or with data of other countries), or in term of time-trends (the changes in demographic factors with impact on the quality of treatment, the changes of parameters introduced as a result of new treatments, etc.). One of the basic conditions of data comparability is the existence of one unified system of classification of primary renal diseases (PRD). This new PRD classification is currently applied in routine practice by European Renal Association European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA). Primary renal disease is a term that defines the basic or rather the dominant type of nephropathy, which is the cause of kidney failure, respectively of proper nephropathy. To determine the most accurate type of PRD should be one of the basic requirements for nephrologists. The new ERA-EDTA classification of PRD brings to the registers activities a new qualitative parameter, which allows uniting the efforts of Registers, at least in the field of Europe. At the same time, it represents also a valuable tool in monitoring and comparing the results of treatment. The new classification of PRD is easily accessible on-line and its use is simple and easy to apply to existing databases in Europe and other regions as well. It also allows a conversion of PRD codes used previously. It is important that the Czech registry of dialysis patients of the Czech Society of Nephrology is ready to use this new ERA-EDTA classification of PRD. Key words: primary renal disease, register, ICD

2 ÚVOD Primární renální choroba (primary renal disease, PRD) je termín definující základní èi lépe øeèeno dominantní typ nefropatie, který je pøíèinou selhání funkce ledvin, resp. vlastní nefropatie. Co nejpøesnìjší stanovení PRD patøí nejenom mezi základní požadavky kladené na nefrologa, ale vypovídá i o jeho profesní dovednosti a vzdìlání. Správné stanovení PRD totiž pøináší rozsáhlé dùsledky pro další osud pacienta s chronickým onemocnìním ledvin (chronic kidney disease, CKD), má zásadní význam pro správnou léèbu jeho nefropatie, vypovídá o pøedpokládaném vývoji a progresi choroby a koneènì i o možném riziku rekurence jeho nefropatie po pøípadné transplantaci ledviny. V neposlední øadì má stanovení PRD i epidemiologický význam, protože umožòuje srovnání incidence/prevalence jednotlivých nefropatií jak v národním, tak i mezinárodním mìøítku. Ne vždy je stanovení PRD jednoduché. Nìkdy se mohou rùzné typy nefropatií vyskytovat u daného pacienta v rùzných kombinacích (typickým pøíkladem jsou pacienti s diabetem, u kterých koincidence s jinou nefropatií nastává minimálnì v jedné tøetinì pøípadù) nebo na sebe mùže jejich prùbìh navazovat. Typickým pøíkladem je primární glomerulopatie, která navozuje vznik sekundární arteriální hypertenze, jež pøi nedostateèné léèbì teprve vede k dalším morfologickým zmìnám zapøíèiòujícím terminální selhání ledvin. V optimálním pøípadì je PRD verifikována histologickým vyšetøením (renální biopsií), což v bìžné praxi asi nejvíce platí pro diagnostiku glomerulopatií. U nìkterých onemocnìní není urèení PRD problematické, napø. u autosomálnì dominantní polycystické choroby ledvin, zatímco jindy je PRD stanovena na základì komplexního zhodnocení anamnestických údajù, laboratorního nálezu, výsledku zobrazovacích vyšetøení a klinického obrazu typickým pøípadem je diabetická nefropatie. V tìchto pøípadech sice lze PRD také verifikovat histologicky, ale obvykle se k tomuto vyšetøení nepøistupuje. Koneènì existují i situace, kdy PRD není možné spolehlivì stanovit typickou situaci pøedstavuje pacient vstupující do pravidelného dialyzaèního léèení (PDL) z ulice, bez pøedcházející nefrologické péèe, kdy se pøi vstupním vyšetøení zjistí malé svraštìlé ledviny (èi nález tzv. end-stage kidney disease pøi histologickém vyšetøení). Tento stav mùže být výsledkem terminální fáze øady nefropatií a PRD nelze spolehlivì urèit. I pøi dobøe pracujícím registru programu náhrady renální funkce (renal replacement therapy, RRT) takový stav reprezentuje cca % všech pacientù. Navzdory všem výše uvedeným problémùm, ošetøující nefrolog musí vždy stanovit PRD. KÓDOVÁNÍ PRD NEJVÝZNAMNĚJŠÍ POUŽÍVANÉ KLASIFIKACE Potøeba urèitého systematického dìlení a kódování PRD vznikla souèasnì se vznikem prvního registru Evropské dialyzaèní a transplantaèní spoleènosti (European Dialysis and Transplant Association, EDTA) již v r V té dobì bylo kódování postaveno pøedevším na oznaèení nefropatií, které vedly k terminálnímu selhání ledvin, a jejich seznam se pohodlnì vešel na jednu tištìnou stránku. Pozdìji, v r. 1983, bylo kódování mírnì upraveno, v souvislosti s pøejmenováním spoleènosti na ERA- -EDTA a stìhováním kanceláøe registru do Londýna, nicménì kódy registru byly málo podrobné a široce popisné a neodrážely potøeby rutinní každodenní registrace PRD. Navíc používání kódù bylo znaènì nesystematické, a dokonce se významnì lišilo mezi jednotlivými zemìmi. Nedostatek termínù taktéž vedl k výraznému nadužívání slova jiné (diagnózy). V tomto systému navíc ani nebylo možné zavést kódy pro nové typy nefropatií èi stávající klasifikaci podstatnìji revidovat. Paralelnì se prakticky v celé Evropì používala dobøe známá mezinárodní klasifikace nemocí (MKN), která vyhovovala zejména potøebám evidence pro státní autority a zdravotní pojišśovny. Prošla urèitým vývojem, v prùbìhu vývoje byly sestaveny a zavedeny její revize. Poslední platná a doporuèená revize è. 10 je z roku 1990 (schválená 43. Svìtovým zdravotnickým shromáždìním). I tato revize byla každoroènì aktualizovaná, poslední platná aktualizace byla provedena k 1. dubnu 2014 (MKN-10, 2008, 2014). Z pohledu onemocnìní ledvin je základním problémem této klasifikace, že neodráží klinicko-prognostické konsekvence jednotlivých diagnóz, v nìkterých pohledech je zbyteènì podrobná (vzhledem k tomu, že napø. v položce glomerulopatií vychází pouze z histologického dìlení glomerulonefritid) a nìkteré PRD lze umístit pod nìkolik kódù, dokonce i z jiných skupin onemocnìní, aniž by to pøinášelo nové èi nadstavbové informace. Pøíkladem mùže být napø. diabetická glomeruloskleróza, kterou lze kódovat tøemi (resp. dokonce pìti) rùznými zpùsoby: Nejsprávnìjší je použití kódu N08.3, který oznaèuje glomerulární poruchy pøi diabetes mellitus, do nichž zapadá i diabetická nefropatie v užším slova smyslu, tedy intrakapilární glomeruloskleróza, resp. Kimmelstielùv-Wilsonùv syndrom. Lze však použít i kódy E10.2, resp. E11.2, oznaèující diabetes mellitus 1., resp. 2. typu s ledvinnými komplikacemi, popøípadì nejménì správnì kódy E10.7, resp. E11.7, oznaèující diabetes mellitus 1., resp. 2. typu s mnohoèetnými komplikacemi. Další velmi významná klasifikace ke kódování PRD používaná v témìø tøiceti zemích, pøevážnì v anglosaských a v USA, se jmenuje SNOMED Clinical Terms (www. snomed.org). Tato klasifikace byla vypracovaná v r úsilím The College of American Pathologists (CAP) a byla plnì akceptovaná The International Health Terminology Standards Development Organization. SNOMED CT poskytuje základní obecnou zdravotnickou terminologii urèenou pøedevším pro systémy elektronických zdravotních záznamù (electronic health record, EHR). Databáze obsahuje více než 311 tisíc aktivních termínù, které jsou jedineèné svým významem, jsou vìdecky validované a po formální stránce uspoøádány do navazujících hierarchií. SNOMED CT pøedstavuje systém, který reportuje klinicky relevantní informace dùsledným, spolehlivým a komplexním zpùsobem, navíc je souèasnì zahrnut do elektronických zdravotních záznamù. 126

3 NOVÉ ERA-EDTA KÓDOVÁNÍ PRD Poèátkem roku 2013 pøedstavila ERA-EDTA nové kódování PRD (Venkat-Raman et al., 2012). Cílem aktivit ERA-EDTA z hlediska spolehlivosti dat vypovídajících o primárních renálních diagnózách je zavedení této klasifikace do používání všech národních registrù, které se úèastní celoevropských aktivit, pøispívajících do registru ERA-EDTA. Tato klasifikace byla vytvoøena speciálním týmem odborníkù, v nìmž byli zastoupeni nefrologové s erudicí na poli epidemiologie i statistici experti zamìøení na problematiku kódování ve zdravotnictví. Vývoj klasifikace trval témìø tøi roky. Práce byla cílena speciálnì na použití v nefrologických registrech, se kterými pracují nefrologická a dialyzaèní pracovištì. Základním podkladem tohoto nového kódování byly výše zmínìné klasifikace MKN-10 a SNOMED. Vytvoøená finální verze klasifikace je nyní k dispozici v tištìné i elektronické formì je volnì dostupná na webových stránkách ERA-EDTA ( Zde je k dispozici i on-line vyhledávaè a tøídiè termínù PRD, což umožòuje velmi snadnou práci pøi pøiøazování kódù u jednotlivých diagnóz. Novým prvkem klasifikace je zahrnutí všech nefropatií a nikoliv jen tìch vedoucích k terminálnímu selhání ledvin. Klasifikace také lépe odpovídá souèasným znalostem na poli nefrologie, lépe reflektuje souèasné diagnostické a terapeutické postupy uplatòované u chorob ledvin, umožòuje použití daného kódu po celou dobu života pacienta s CKD a koneènì pøináší i možnost lepšího mezinárodního porovnání. Celkem bylo vytvoøeno 273 nových PRD kódù a každá PRD má své identifikaèní èíslo, resp. svùj kód. Tento kód je ètyømístný a mìl by zajistit pøesný, nezamìnitelný a efektivní elektronický pøenos informace o PRD do databáze registru. U každého pacienta by mìla být reportována jen jedna PRD. Pokud je pøítomno více typù nefropatií, pak ošetøující nefrolog musí rozhodnout, která z nich je nejvýznamnìjší, pøedevším z hlediska selhání ledvin, a tu oznaèit jako PRD. Souèástí webové aplikace je i možnost použití vyhledávaèe termínù PRD. Mimoto jsou pøidána i základní diagnostická kritéria pro jednotlivé PRD, což významnì zvyšuje pøívìtivost aplikace pro uživatele. Je však potøeba upozornit, že tato kritéria jsou pouze orientaèní a jejich význam je pomocný, nenahrazují tedy diagnostický algoritmus. Vyšetøování s cílem urèení základní diagnózy a funkèního stavu ledvin pacienta by vždy mìlo probíhat podle obvyklých standardù klinické praxe a nemìlo by být ovlivnìno tìmito kritérii. Je tedy nutno nejprve urèit diagnózu a teprve poté pøiøadit PRD kód. Po pøíslušném vyšetøení pacienta by jeho výsledky mìly být porovnány s uvedenými kritérii a mìla by být zvolena co nejpøesnìjší a nejvhodnìjší PRD. Nìkteré kódy PRD jsou definovány velmi podrobnì, obvykle u situací, kdy je PRD ovìøena biopsií ledvin, zatímco jiné kódy reprezentují jistou míru diagnostické Přehledné články nejistoty, která je v nìkterých pøípadech nevyhnutelná. Na druhou stranu, pro danou nefropatii by se nemìly používat kódy PRD, které jsou popsány s vìtší diagnostickou pøesností èi podrobností, než je aktuálnì k dispozici, protože to mùže vést k systematickému zkreslení následných analýz. Kódy by se také nemìly používat k vytváøení odborné lékaøské hierarchie jednotlivých PRD ani by nemìly sloužit jako vodítko èi náhrada doporuèených postupù v diagnostice a diferenciální diagnostice jednotlivých PRD. Na webové stránce ERA-EDTA je k dispozici též podrobný manuál jak vyhledávaè PRD používat. Souèasnì mimo výše uvedená základní diagnostická kritéria jednotlivých PRD jsou uvedeny i kódy MKN-10, které mohou být jednoduše zkopírovány do databáze registru a které si stále uchovávají význam zejména z hlediska plátcù zdravotní péèe. Tím je implementace PRD do praktického užívání maximálnì usnadnìna. A jak vypadá souèasný stav používání nové klasifikace PRD? Vìtšina zemí reportujících individuální data dialyzovaných a transplantovaných (tj. RRT pacientù) do registru ERA-EDTA již pøidala novou klasifikaci k té v souèasnosti používané. Nyní se èeká na údaje za rok 2014, kdy data ukáží, zda se nìjak zmìnila epidemiologická charakteristika PRD v závislosti na metodice sbìru dat, resp. na metodice kódování PRD. Další rozvoj kódù nové klasifikace PRD je v zodpovìdnosti registru ERA-EDTA. ZÁKLADNÍ PŘEHLED EPIDEMIOLOGIE PRD V ČESKÉ REPUBLICE Od roku 2006 vede Èeská nefrologická spoleènost svùj Registr dialyzovaných pacientù (RDP), který slouží k novì koncipovanému elektronickému shromažïování dat o pacientech v PDL (Rychlík et al., 2006). Základem je prospektivní sledování každého jednotlivého pacienta, a to s kvartálním hlášením periodických dat. Cílem RDP je získání základních i nìkterých vybraných dat týkajících se epidemiologie a léèby selhání ledvin. Tím se registr snaží pøispìt k zajištìní kvality dialyzaèního léèení a k dalšímu rozvoji této léèebné metody. V souèasné dobì jsou k dispozici data od cca 12,5 tisíce pacientù, kteøí byli sledováni v prùbìhu posledních 8 let ( PRD je k dispozici u pøibližnì dvou tøetin z nich (n = 8146). U pøibližnì 18 % pacientù v Registru dialyzovaných pacientù je PRD zhodnocena jako CKD neurèeného typu. Je tedy zøejmé, že èást tìchto diagnóz je urèena nepøesnì, resp. odpovídající diagnóza zodpovìdná za selhání ledvin není rozpoznána èi referována. Pøíèinou selhání reportování správné PRD mùže být nedostateèná pozornost referujícího lékaøe pøi urèení PRD nebo technické selhání systému, napø. preference urèitého kódu z dùvodu vykazování výkonu zdravotní pojišśovnì. Z našich dosavadních zkušeností v rámci RPD, ale i ze zkušeností jiných národních registrù lze konstatovat, že základní onemocnìní ledvin není možné pøesnì diagnostikovat cca u % (u tìchto pacientù jsou zjištìny svraštìlé ledviny). 127

4 Tab. 1: Primární renální choroby v Registru dialyzovaných pacientù ÈNS (n = 8146 pac.) Primární renální choroba Prevalence (%) Pøítomnost DM 27,0 NDRD (non-diabetic renal disease) 18,7 DN (diabetická nefropatie) 8,3 Glomerulonefritidy 19,3 CKD neurèeného typu 18,4 Vaskulární nefroskleróza 12,1 Chronická TIN 11,6 Polycystická degenerace ledvin 5,3 Tab. 2: Prevalence komorbidit u pacientù v Registru dialyzovaných pacientù ÈNS Komorbidita (n = 8146 pac.) Arteriální hypertenze 53,0 % Diabetes mellitus 30,1 % ICHS 26,6 % Ostatní KV choroby 14,6 % CMP, TIA, VBI 9,1% ICHDK 15,0 % choroby GIT 12,6 % Tumory 10,7 % Pokud provedeme rozbor zbývajících 6651 pacientù (viz tab. 1) z pohledu základních diagnostických skupin PRD jsou nejvíce zastoupeny glomerulonefritidy (19 %), dále nediabetické postižení ledvin u diabetikù (18 %), vaskulární nefroskleróza (12 %), chronická tubulointersticiální nefritida (11,5 %), diabetická glomeruloskleróza (8 %) a polycystická choroba ledvin (5 %). Tyto údaje jsou nepochybnì zajímavé a ponìkud mìní pohled na souèasnou epidemiologii PRD. Je napø. zøejmá zmìna epidemiologie PRD z pohledu nejèastìjší choroby. Od poèátku 90. let minulého století došlo k velkému nárùstu diabetikù v PDL, kteøí ve všech prùmyslovì rozvinutých zemích pøedstavovali až 40 % pacientù zahajujících PDL. Tato incidence se pøíliš nemìnila po následující dvì dekády. Obecnì se tradovalo, že naprostá vìtšina diabetikù selhala na podkladì diabetické glomerulosklerózy. Nicménì základním rozborem PRD u diabetikù v RDP docházíme k závìru, že u dvou tøetin z nich došlo k selhání ledvin na podkladì jiné, nediabetické PRD, a je zcela zøejmé, že ponejvíce jde o aterosklerotické postižení periferního renálního øeèištì, tedy vaskulární nefrosklerózu. Pokud seèteme i pacienty-nediabetiky s vaskulární nefrosklerózou, docházíme k prevalenci vaskulární nefrosklerózy cca 30 % ze všech pacientù v PDL. Je tedy patrné, že vaskulární nefroskleróza vlastnì pøedstavuje nejèastìjší PRD vedoucí k selhání ledvin. Toto pozorování je i v souladu se souèasnou klinickou zkušeností, že výskyt aterosklerózy, resp. jejich orgánových komplikací se stále zvyšuje. Dùvodem k tomu je nejenom její vyšší prevalence per se, ale pravdìpodobnì i souvislost se stárnutím populace, s vysokým a nadále stoupajícím výskytem metabolického syndromu a soubìžnì se zlepšeným pøežíváním tìchto pacientù díky pokrokùm medicíny, umožòujícím moderní a komplexnìjší léèbu. Základní charakteristikou souèasného stavu je, že pacienti v PDL vykazují výraznou pøítomnost komorbidit. Jejich prevalence v RDP je zobrazena v tabulce è. 2. ZÁKLADNÍ PŘEHLED EPIDEMIOLOGIE PRD V EVROPĚ A VE SVĚTĚ V Evropì existuje øada jednotlivých registrù. Lze konstatovat, že kvalita a rozsah sledování PRD v rùzných národních registrech RRT je velmi rùzná. V nìkterých zemích dosud nejsou k dispozici data založená na individuálním sledování pacienta. Nejkvalitnìjší, nespolehlivìjší a nejpøesnìjší data jsou k dispozici v britském renálním registru (UK Renal Registry) a v registrech skandinávských zemí. Data z Velké Británie jsou navíc veøejnì dostupná na webových stránkách. Z mezinárodního hlediska jsou nejkvalitnìjší data dostupná v americkém registru USRDS (United Stated Renal Data System), každoroènì jsou tato data uveøejòována v tištìné podobì a jsou i na webových stránkách www. usrds.org. Další velmi kvalitní data poskytuje australský a novozélandský registr ANZDATA. Z hlediska kompatibility informací, resp. možnosti srovnání informací, byla dosud neexistující jednotná mezinárodnì akceptovaná klasifikace PRD. Tato absence vedla k budování vlastních klasifikací zohledòujících lokální potøeby a specifika. Za této situace byla možnost mezinárodního porovnání znaènì limitovaná. Kvalitní porovnání dostupných dat týkajících se PRD provedli Maisonneuve et al. (2000), kteøí srovnali data z registrù ERA-EDTA, USRDS a ANZDATA. Toto mezinárodní porovnání bylo možné mimo jiné proto, že tehdy používané klasifikace PRD se mezi uvedenými tøemi registry pøíliš nelišily. V této analýze jsou zajímavé nìkteré výsledky: v USA se diabetická glomeruloskleróza a vaskulární nefroskleróza vyskytovala více, zatímco polycystická choroba ledvin (PCHLAD) ménì; chronická pyelonefritida byla èastìjší v Evropì (pravdìpodobnì z dùvodù èastìjší analgetické nefropatie nerozpoznané èi podcenìné ve svém výskytu), glomerulonefritidy a analgetická nefropatie se vyskytovaly èastìji v Austrálii a na Novém Zélandu. V prùbìhu dekád se však ve všech tøech regionech zvyšoval výskyt diabetické glomerulosklerózy i vaskulární nefrosklerózy, i když v USA èinila prevalence 60 %, zatímco v Evropì a Austrálii 30 %. Struèné porovnání výskytu a složení PRD v ÈR podle dosud dostupných informací, založených na individuálním sbìru dat, odpovídá epidemiologii nefropatií v ostatních ekonomicky rozvinutých zemích Evropy. ZÁVĚR Registry dialyzaèní aktivity, založené na individuálních datech, jsou významnì pøesnìjší než údaje založené 128

5 na souhrnném sbìru dat. Informace z registrù jsou cenným pomocníkem pøi sledování a srovnání kvalitativních i kvantitativních ukazatelù s referenèním údajem (napøíklad s celostátním prùmìrem èi s daty jiných zemí) a i z hlediska èasu (zmìny demografických faktorù s dopadem na kvalitu léèby, zmìny sledovaných parametrù v dùsledku zavádìných nových léèebných postupù apod.). Jednou ze základních podmínek porovnatelnosti dat je jednotný systém klasifikace primárních renálních diagnóz (PRD). Nová ERA-EDTA klasifikace PRD pøináší do práce registrù nový kvalitativní parametr, který umožòuje sjednotit úsilí registrù, minimálnì na poli Evropy. Souèasnì je i cenným pomocníkem pøi sledování a porovnávání výsledkù léèby a mùže tak pøispìt ke zvýšení kvalitativních prvkù péèe poskytované pacientùm se selháním ledvin. Nová klasifikace PRD je lehce dostupná on-line a její použití je jednoduché a lehce aplikovatelné i do souèasných databází evropských i jiných registrù. Je potìšující, že èeský RDP je pøipraven k používání této nové klasifikace PRD. LITERATURA 1. MKN-10: Mezinárodní klasifikace nemocí a pøidružených zdravotních problémù: desátá revize. aktualizované vydání k World Health Oragnization, Geneva, Venkat-Raman G, Tomson CRV, Gao Y et al. New primary renal diagnosis codes for the ERA-EDTA. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: Rychlík I, Lopot F, Dusilová Sulková S. Registr dialyzovaných pacientù v Èeské republice ano nebo ano! Aktuality v nefrologii 2006; 12: Maisonneuve P, Agodoa L, Gellert R et al. Distribution of primary renal disease leading to end-stage renal failure in the United States, Europe, and Australia/New Zealand: Results from an international comparative study. Am J Kidney Dis 2000; 35: prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FASN, FERA II. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha-Vinohrady Šrobárova Praha 10 ivan.rychlik@gmail.com 129