POLYCYSTICKÁ CHOROBA JATER A LEDVINY A CYSTOMATÓZA APOKRINNÍCH ŽLÁZ V OÈNÍCH VÍÈKÁCH U PERSKÉ KOÈKY POLYCYSTIC DISEASE OF THE LIVER AND KIDNEY AND APOCRINE CYSTOMATOSIS IN THE EYELIDS IN PERSIAN CAT F. JELÍNEK, P. HRON, D. VOZKOVÁ Veterinární histopatologická laboratoø, Praha Veterinární klinika Erika, Praha SOUHRN V pøíspìvku prezentujeme onemocnìní u 11letého vykastrovaného kocoura plemene perská koèka, charakterizované rozvojem polycystického onemocnìní jater a ojedinìlých cyst v ledvinách, které se komplikovalo maligním tumorem v ústní dutinì a vznikem mnohotných cyst na oèních víèkách. Popisujeme klinické symptomy, výsledky rentgenologického a USG vyšetøení, chirurgické ošetøení velké cysty v játrech zjištìné na poèátku onemocnìní a multipních cyst na oèních víèkách. Souèástí kazuistického sdìlení je pitevní nález a výsledky histologického vyšetøení makroskopicky patrných lézí. U pacienta jsme diagnostikovali adultní formu polycystického onemocnìní. Léze na víèkách mìly charakter apokrinní cystomatózy, tumor v ústní dutinì byl klasifikován jako fibrosarkom. Patogeneze polycystického onemocnìní a charakter lézí na víèkách jsou pøedmìtem diskuse. Klíèová slova: polycystické onemocnìní, játra, ledviny, cystomatóza, oèní víèko, koèka SUMMARY The paper describes a disease in 11years-old tom cat, Persian cat breed, characterized by the development of polycystic liver disease accompanied by sporadic cysts in the kidneys, which was further complicated by malignant tumour in the oral cavity and multiple cysts of the eyelids. We describe clinical symptoms, x-ray and USG examination results, surgical treatment of large cyst in the liver detected in early stage of the disease, and therapy of the multiple cysts on the eyelids. The case report also includes necroptic findings and results of histological examination of macroscopically apparent lesions. The adult form of polycystic disease was diagnosed. Lesions on the eyelids were assessed as a apocrine cystomatosis, and tumour in the oral cavity was classified as a fibrosarcoma. Pathogenesis of polycystic disease and the nature of the lesions on the eyelids are discussed. Key words: polycystic disease, liver, kidney, cystomatosis, eyelid, cat 3
Pøedmìtem sdìlení je klinicko-patologická kazuistika popisující vývoj polycystického onemocnìní u vykastrovaného kocoura, plemene perská koèka. U 11letého pacienta pozorovala majitelka známky apatie a mírné inapetence. Klinickým vyšetøením jsme zjistili odontolitiázu mírného stupnì, dehydrataci a distenzi abdomenu. Rentgenologicky jsme diagnostikovali útvar v oblasti epigastria, který byl anechogenní pøi USG vyšetøení (obr. 1). Ledviny byly bez nálezu. Pøi probatorní laparotomii dominovala tenkostìnná cysta (obr. 2). Po vypuštìní asi 250 ml èiré tekutiny byla patrná její souvislost s pravým mediálním jaterním lalokem. V ostatních jaterních lalocích jsme vidìli nìkolik cyst o prùmìru 2 5 mm. Provedli jsme marsupializaci cysty a odsáli obsah z malých cyst. S výjimkou zvìtšení sleziny související pravdìpodobnì s kompresí zadní duté žíly jsme na orgánech v bøišní dutinì nezaznamenali žádné další patologické zmìny. Po operaci jsme zahájili infuzní terapii (inf. Ringeri, inf. Glukosi, 10 ml/hod.), aplikovali Marbocyl (2 mg/kg/den) a po dvou dnech hospitalizace byl pacient pøedán do domácí péèe. V rùbìhu následujících 10 mìsícù byl kocour bez klinických pøíznakù onemocnìní, pøibral asi 300 g, ale UGS vyšetøení odhalilo nìkolik cyst v jaterních lalocích do prùmìru 1 cm. Za další dva mìsíce se na oèních víèkách objevily malé, multipní, tmavì zbarvené cystické formace a USG vyšetøením Obr. 1: Masa v dutinì bøišní vycházející suspektnì z jater. / Mass in the abdominal cavity originating probably from the liver. 4
Obr. 2: Cysta jater pøi laparotomii. / Cyst of the liver was identified during laparotomy. Obr. 3: Mnohotné cysty v játrech diagnostikované USG vyšetøením. / Multiple cysts in the liver diagnosed by means of USG. 5
Obr. 4: Mnohotné, drobné pigmentované cystické formace na oèních víèkách. Alterace pravého oèního bulbu. / Multiple, small, pigmented cystic formations on the eyelids. Alterations of the eyeball. jsme zjistili cystickou degeneraci zhruba 70 % jaterního parenchymu (obr. 3). Výsledky biochemického vyšetøení jsou uvedeny v tabulce 1. V levé ledvinì byla patrná jedna cysta o prùmìru 1,3 cm a nìkolik drobných cyst. Za další mìsíc byl na jiném pracovišti vyoperován tumor v ústní dutinì, který byl, podle písemné zprávy, diagnostikován jako chondroblastický osteo-sarkom. V dalších mìsících se cysty na oèních víèkách postupnì zvìtšovaly, což vedlo k deformaci a nedovírání víèek. Výraznìji bylo postiženo pravé oko. Na rohovce se vyvinul granulom s následnou rupturou oèního bulbu (obr. 4, 5). Vzhledem k popsaným zmìnám jsme provedli enukleaci bulbu a chirurgickou korekci entropia dolního víèka. K celkové anestezii byl použit ketamin Apaurin aplikovaný i. v. do úèinku. Na levém oku jsme diagnostikovali erozi rohovky. Pacient se po operaci rychle zotavil, chirurgická rána se zhojila per primam a léze na rohovce levého oka postupnì granulovala pøi aplikaci Maxitrol ung. 6 dennì. Histologicky jsme v exstirpovaném oèním víèku diagnostikovali cystomatózu apokrinních žláz, charakterizovanou mnohoèetnými, rozdílnì velkými cystami vystlanými jednovrstevným, diferencovaným epitelem, zèásti tvoøeným buòkami apokrinního typu (obr. 6, 7). 6
Tab. 1: Výsledky biochemického vyšetøení Parametr Zjištìná hodnota Referenèní hodnoty ALT 1,79 μkat/l do 1,59 μkat/l AST 1,80 μkat/l do 0,73 μkat/l ALP 1,80 μkat/l do 1,30 μkat/l Urea 8,9 mmol/l 3,33 10,81 mmol/l Kreatinin 96,0 mmol/l do 120 mmol/l TP 79 g/l 55 78 g/l Pro majitelku bylo obtížné peèovat odpovídajícím zpùsobem o kocoura s chronickým postižením rohovky. Silnì brachycefalické zvíøe vyžadovalo s postupujícím onemocnìním víèek èasté èistìní oblièeje a aplikaci oèních lékù (Floxal gtt. Opht. 6 dennì, Vidisic gel 4 dennì), které nezvládala. V prosinci 2013 Obr. 5: Detail lézí na oèních víèkách. Cysty jsou patrné i mimo okraj víèek. / Detail of lesions on the eyelids. The cysts are situated also outside the eyelid edge. 7
Obr. 6 Obr. 7 8
Obr. 8: Mnohotné, rozdílnì velké cysty jater. Cysta v ledvinì (modrá šipka), mírnì dilatovaná pánvièka. / Multiple cysts of different size in the liver. One cyst in the kidney (blue arrow), mild dilatation of the renal pelvis. Obr. 6: Léze oèního víèka. Mnohotné, rozdílnì velké cystické formace, vystlané jednovrstevným epitelem. Barvení hematoxylinem a eosinem. / Lesions in the eyelid. Multiple cystic formations of different size are lined by a single layer epithelium. Staining with hematoxylin and eosin. Obr. 7: Cysta vystlaná jednovrstevným epitelem. Èást bunìk má charakter apokrinních epitelií (modré šipky). Barvení hematoxylinem a eosinem. / The cyst lined by a single layer epithelium. Part of the epithelial cells are of apocrine nature (blue arrows). Staining with hematoxylin and eosin. došlo k recidivì tumoru v ústní dutinì. Vzhledem k ulceraci rohovky levého oka, progresi tumoru v ústní dutinì, vzniku ulcerace na horním pysku vpravo a zhoršování celkového zdravotního stavu byla 8. 1. 2014 provedena eutanazie. Pitvou jsme zjistili dobrý výživný stav bez výtokù z pøirozených tìlních otvorù. Oèní víèka levého oka byla deformována v dùsledku pøítomnosti poèetných, tmavì zbarvených cystických formací. Na levém oèním bulbu byla chronická keratitida, na horním pysku vpravo ulcerace pokrytá krustou a v ústní dutinì v oblasti tváøe bylo patrné prominující zduøení. Orgány v krèní oblasti a v hrudní dutinì byly, s výjimkou mírné akutní hyperemie 9
a edému plic, bez makroskopicky patrných patologických zmìn. Játra byla výraznì zvìtšená a deformovaná v dùsledku velkého množství cyst velikosti od 1 2 mm až do 7 5 4 cm (obr. 8). Stìna cyst byla tenká a prùhledná, jejich obsah byl vodnatý, èirý, nažloutlé barvy. Pouze 30 40 % jater mìlo pùvodní vzhled. Žluèník byl naplnìn pleiochromní žluèí. Slezina mìla rozmìry asi 13 4,5 1 cm, byla modroèervená, normální struktury a konzistence. V kùøe levé ledviny byla cysta o prùmìru 1 cm a mírnì dilatovaná pánvièka, pravá ledvina a vývodní moèové cesty byly bez patologických zmìn. Vzorky pro histologické vyšetøení byly fixovány v 10% neutrálním pufrovaném formalínu, zpracovány bìžnou parafínovou technikou a histologické øezy o síle 5 μm byly barveny hematoxylinem a eosinem. Lézi na rohovce levého bulbu jsme histologicky diagnostikovali jako chronickou ulcerující keratitidu s neokapilarizací a proliferací fibroblastù ve stromatu. Léze na horním pysku mìla charakter chronické ulcerující dermatitidy. Útvar lokalizovaný ve tváøi a prominující do ústní dutiny jsme diagnostikovali jako fibrosarkom. V játrech byly poèetné, rozdílnì velké cysty vystlané nízce kubickými až plochými epiteliemi. V èásti cyst byla substance proteinového charakteru. V jaterním paren-chymu se nacházela ložiska proliferace oválných bunìk a v pruzích zmnoženého kolagenního vaziva byly proliferující biliární duktuly, což odpovídá tzv. von Meyenburgovým komplexùm. Zmnožené byly vakuolizované Itoovy buòky. Místy byly oblasti dilatovaných sinusoid s drobnými hemoragiemi a atrofií hepatocytù. V èásti hepatocytù byla intracelulární cholestáza (obr. 9, 10). V pankreatu byla nalezena ložiska vakuolárnì degenerovaných exokrinních epitelií bez dalších patologických zmìn. V ledvinì jsme diagnostikovali mírnou nonpurulentní intersticiální nefritidu, pyknózu jader ve vìtšinì proximálních tubulù, skupiny dilatovaných tubulù a nìkolik malých cyst vystlaných plochým epitelem. V nìkterých cystách byla slabì eozinofilní substance. V èásti glomerulù bylo mírnì zmnožené mezangium (obr. 11). Diskuse Kongenitální jaterní cysty se vyskytují v játrech a ledvinách a byly popsány u psù, koèek, prasat, koz a høíbat. Obr. 9: Játra. Cysty rozdílné velikosti, vystlané pøevážnì plochým epitelem, v jaterním parenchymu jsou dilatované sinusoidy, místy s hemoragiemi (modrá šipka), hepatocyty jsou atrofické, pøítomna jsou ložiska pigmentofágù (èervená šipka), zmnožené biliární duktuly (zelená šipka) a ložisko zánìtlivé celulizace. Barvení hematoxylinem a eosinem. / Liver: Cysts of different size lined predominantly by single layer of squamous epithelium. Dilated sinusoids and some haemorrhages (blue arrow), accumulations of pigmentophages (red arrow), numerous bile ductules (green arrow) in the liver parenchyme. Staining with hematoxylin and eosin. Obr. 10: Cysty rozdílné velikosti vzájemnì separované vazivovou tkání, vystlané plochým a nízce kubickým epitelem. Zmnožené duktuly (zelená šipka) a ložisko pigmentofágù (èervená šipka). Barvení hematoxylinem a eosinem. / Cysts of different size mutually separated by a connective tissue, lined by squamous and cuboidal epithelium. Numerous bile ductules (green arrow) and accumulation of pigmentophages (red arrow). Staining with hematoxylin and eosin. 10
Obr. 9 Obr. 10 11
Obr. 11: Ledvina. Dvì malé cysty vystlané plochým epitelem (èervená šipka), v okolí tøetí cysty jsou akumulované lymfocyty a plazmocyty (modrá šipka), v mnoha proximálních tubulech jsou pyknotická jádra. Barvení hematoxylinem a eosinem. / Kidney. Two small cysts lined by a simple squamous epithelium (red arrow), the third cyst is surrounded by lymphocytes and plasma cells (blue arrow). Pyknotic nuclei are in numerous proximal tubules. Staining with hematoxylin and eosin. V játrech vznikají na základì abnormálního vývoje intrahepatálních žluèovodù, pravdìpodobnì z progenitorových bunìk, které jsou v kontaktu s mezenchymem portálních cév. Charakterizuje je dilatace segmentù intrahepatálních biliárních duktù a rozdílný stupeò fibrózy. Obvykle jsou jednotlivé, mají tenkou stìnu, dutina je vystlána jednou vrstvou biliárního epitelu a jsou vyplnìny èirou tekutinou. Tyto cysty je nutno diferencovat od parazitárních cyst, zvláštì cysticerkù. U koèek a prasat, ménì èasto u psù, se vyskytují mnohotné cysty, které mohou alterovat rozsáhlé oblasti jater. Kongenitální polycystické onemocnìní je charakterizované poèetnými cystami rozdílné velikosti v játrech a ledvinách. Vyskytuje se u kernteriérù, west highland white teriérù (WHWT) a perských koèek (Gelberg, 2007). Postižená játra mohou být tak zvìtšená, že to vede až ke zvìtšení objemu bøicha. Histologicky mùže být patrná periportální fibróza. Souèasnì s postižením jater se mohou vyskytovat cysty v ledvinách, pankreatu i v dalších orgánech. Polycystické onemocnìní je u perských koèek dominantnì geneticky podmínìné a je podobné adultní 12
formì polycystického onemocnìní ledvin u lidí (Stalker a Hayes, 2007). U lidí se cystózní onemocnìní klasifikují podle morfologie a dìdiènosti do tøí kategorií: 1. Autozomálnì recesivní polycystické onemocnìní ledvin (dìtský typ polycystického onemocnìní). 2. Autozomálnì dominantní polycystické onemocnìní (adultní typ polycystického onemocnìní). 3. Caroliho nemoc s autozomálnì recesivní dìdièností. Autozomálnì dominantní polycystické onemocnìní (ADPKD) je charakterizováno multipními unilokulárními nebo multilokulárními cystami v játrech velikosti prùmìru od 1 mm do12 cm. Obsahují bezbarvou tekutinu a jsou vystlány kubickým až cylindrickým epitelem. Pøítomny jsou též tzv. von Meyenburgovy komplexy, což jsou malé oblasti fibrózy se zmnoženými biliárními dukty. V ledvinách se vyskytují multipní tubulární cysty rozdílné velikosti. Caroliho nemoc je charakterizována dilatací velkých biliárních duktù. V lumen je inspizovaný mucín a žluè. Van den Ingh et al. (2006) navrhují následující klasifikaci cystického onemocnìní u psù a koèek: 1. Kongenitální dilatace velkých a segmentálních biliárních duktù morfologicky identická s Caroliho nemocí u lidí. 2. Juvenilní polycystické onemocnìní. 3. Adultní polycystické onemocnìní vèetnì pøítomnosti von Meyenburgových komplexù. Renální cysty se mohou vyvinout v kterékoli èásti nefronu. Polycystické onemocnìní ledvin (polycystosis renis; PKD polycystic kidney disease) má dvì formy: autozomálnì dominantnì dìdièná, která byla popsána u bulteriérù a perských koèek a je spojena s defekty genù PKD1 a PKD2. Cysty vznikají z tubulù, postupnì progredují a vedou k chronické intersticiální nefritidì a selhání funkce ledvin v dospìlosti. Tato forma je doprovázena vývojem cyst v játrech nebo fibrózou jater, pøípadnì cystami v pankreatu. Druhá forma je autozomálnì recesivnì dìdièná a vyskytuje se u WHWT, kernteriérù a perských koèek. U WHWT je PKD provázeno biliárními cystami v játrech (Maxie a Newman, 2007). U našeho pacienta se tedy jedná o adultní formu polycystického onemocnìní. Kromì cyst jsme v jaterním parenchymu zjistili zmnožení terminálních biliárních duktulù i von Meyenbergovy komplexy. Zmnožené byly také oválné buòky, jež jsou považovány za pluripotentní kmenové jaterní buòky, z nichž se mohou diferencovat hepatocyty, ale pøedevším epitelie žluèovodù. Tyto buòky se postnatálnì vyskytují pøi nìkterých chronických onemocnìních jater. Nápadné také byly poèetné vakuolizované hvìzdicové buòky (Itoovy buòky, lipocyty), které se podílejí na produkci a udržování extracelulární matrix, na níž v jaterních sinusoidách spoèívá endotel. V pøípadì poškození jaterního parenchymu Itoovy buòky zintenzivòují syntézu této matrix a transformují sinusoidy na ménì propustné kapiláry. V cytoplazmì hromadí lipidy bohaté na vitamin A a mohou být zvlášś výrazné u masožravcù pøi zkrmování nìkterých diet. Biochemické vyšetøení prokázalo mírnì zvýšené hodnoty alanintransferázy 13
(ALT), aspartáttransferázy (AST) a sérové alkalické fosfatázy (ALP). Hodnoty urey, kreatininu a celkového proteinu byly v rámci referenèních hodnot. Hladina ALT se zvyšuje pøi alteraci funkce hepatocytù, ale zjištìné hodnoty nemusejí korelovat se závažností onemocnìní. Èastou pøíèinou zvýšených hodnot ALT je anoxie, zhoršená perfuze jater, chronická biliární obstrukce, ale také další patologické procesy (Willard a Tvedten, 2004). AST se stejnì jako ALT vyskytuje v cytozolu hepatocytù a zvýšené hodnoty svìdèí pro alteraci hepatocytù, pøedevším funkce jejich membrány. Tento enzym je ménì specifický než ALT, protože se vyskytuje i v jiných tkáních, ale nejèastìjší pøíèinou zvýšených hodnot je alterace jater (Willard a Tvedten, 2004). Vzhledem k tomu, že u koèek je v hepatocytech menší množství ALP, která se navíc snadno vyluèuje moèí, je jakékoli zvýšení její hladiny známkou poškození jaterní tkánì. Hlavní pøíèinou bývá jaterní lipidóza, cholangitida, cholangiohepatitida, hyperthyreoidismus a diabetes (Willard a Tvedten, 2004). Urea je syntetizována v hepatocytech ze èpavku. V dùsledku alterace funkce hepatocytù nebo jejich sníženého množství se snižuje její hladina a zvyšuje se hladina èpavku (Thrall et al., 2012). Celkový protein je složený z albuminu a globulinù. Pouze ze selektivní albuminemie lze usuzovat na sníženou funkci jaterní tkánì. Multipní cysty na oèních víèkách koèek se vyskytují vzácnì, ale v literatuøe je øada kazuistických sdìlení popisujících tyto léze. Chaitman et al. (1999) je pozorovali u tøí perských a jedné himálajské koèky. Histologicky zjistili papilární a cystické výrùstky do lumen cyst a zmìny diagnostikovali jsou apokrinní hidrocystomy. Cantaloube et al. (2004) popsali multipní apokrinní hidrocystomy na víèkách u dvou perských koèek. Jevily se jako mnohotné pigmentované noduly o prùmìru 2 10 mm. V excisní biopsii byly cysty vystlané epitelem apokrinního typu. Pøípad 7leté perské koèky, u níž se na víèkách vyvinuly mnohoèetné pigmentované noduly obsahující tekutinu, popsali Yang et al. (2007). Léze diagnostikovali jako apokrinní hidrocystom. Vìtší cysty odstranili chirurgicky a malé ošetøili lokální aplikací 20% kyseliny trichloroctové. Všechny léze se rychle zhojily a bìhem následujících 12 mìsícù nedošlo k rekurenci. V devíti biopsiích z multipních cyst na oèních víèkách perských koèek diagnostikovali Giudice et al. (2009) hidrocystom apokrinních (Mollových) žláz. Mollovy (ciliární) žlázy jsou potní žlázy lokalizované pøi vnìjším okraji oèních víèek. Na rozdíl od bìžných potních žláz jsou ménì stoèené a mají vìtší lumen (Blood a Studdert, 2000; Monteiro-Riviere, 2006). Pøípady identické léze na oèních víèkách popsali Sivagurunathan et al. (2010) u domácí krátkosrsté koèky. Podobné zmìny se vyvinuly i na ocasu. Léze na víèkách odstranili kryochirurgicky a ocas byl amputován pøedtím na jiném pracovišti. Léze na oèních víèkách našeho pacienta byly makroskopicky identické s popsanými pøípady. Vzhledem k tomu, že cysty byly vystlány jednou vrstvou diferencovaných epitelií, z nichž èást mìla jednoznaènì apokrinní vzhled, pøiklonili jsme se, v souladu s popisem v literatuøe, k diagnóze cyst z apokrinních žláz. Gross et al. (2005) charakterizují apokrinní cystadenom (apokrinní hidrocystom) pøítomností více vrstev epitelií a vìtvenými 14
papilárními výrùstky, alespoò v èásti cyst. V našem pøípadì jsme však tyto struktury nepozorovali. Apokrinní cystomatóza je charakterizována poèetnými noduly velikosti do 5 mm na kùži vyskytujími se pøevážnì v oblasti hlavy u psù vyšší vìkové kategorie (Gross et al., 2005). V dostupné literatuøe není popsána apokrinní cystomatóza na víèkách u psù a cystomatóza apokrinních žláz zase není popsána u koèek. Pøesto jsme tuto diagnózu stanovili u našeho pacienta. V literatuøe jsme nenašli sdìlení popisující souèasný výskyt polycystické nemoci jater a ledvin a cystomatózu apokrinních žláz ani apokrinní hidrocystom na oèních víèkách u koèky. Nemáme relevantní informace o možné vzájemné souvislosti èi spoleèné patogenezi tìchto lézí, nicménì z podobného charakteru zmìn nelze tuto souvislost zcela vylouèit. Prof. MVDr. František Jelínek, CSc., Dipl. ECVP Veterinární histopatologická laboratoø Sojovická 16 197 00 Praha 9 e-mail: jelinekvet@seznam.cz Literatura Blood DC, Studdert VP. Saunders Comprehensive Veterinary Dictionery. Second Edition. W. B. Saunders, 2000. Cantaloube B, Raymond-Letron I, Regnier A. Multiple eyelid apocrine hidrocystomas in two Persian cats. Veterinary Ophtalmology 7:121 125, 2004. Chaitman J, van der Woerdt A, Bertick TE. Multiple eyelid cysts resembling apocrine hidrocystomas in three Persian cats and one Himalayan cat. Veterinary Pathology 36:474 476, 2004. Gelber HB. Alimentary System. In: McGavin MD, Zachary JF (eds). Pathologic Basis of Veterinary Disease. Fourth Edition. Mosby Elsevier 2007:301 417. Giudice C, Muscolo MC, Rondera M, Crotti A, Grieco V. Eyelid multiple cysts of the apocrine gland of Moll in Persian cats. Journal of Feline Medical Surgery 11:487 491, 2009. Gross TL, Ihrke PJ, Walder E, Affolter VK. Skin diseases of the Dog and Cat. Clinical and Histopathologic Diagnosis. Secon Edition. Blackwell Publishing 2005. Monteiro-Riviere NA. Integument. In: Eurell JA, Frappier BL (eds). Dellman s Textbook of Veterinary Histology. Sixth Edition. Blackwell Publishing 2006:320 349. Sivagurunathan A, Goodhead AD, DuPlessis EC. Multiple eyelid apocrine hidrocystoma in a domestic short-haired cat. Journal of the South African Veterinary Association 81:65 68, 2010. Stalker MJ, Hayes MAT. Liver and biliary system. In: Maxie MG (ed.). Jubb, Kennedy, and Palmer s Pathology of Domestic Animals. Fifth Edition. Volume 2. Saunders Elsevier 2007, 297 388. Van den Ingh TSGAM, Cullen JM, Twedt DC, Van Winkle T, Desmet VJ, Rothuizen J. Morphological classification of biliary disorders of the canenine and feline liver. Maxie MG, Newman SJ. Urinary system. In: Maxie MG (ed.). Jubb, Kennedy, and Palmer s Pathology of Domestic Animals. Fifth Edition. Volume 2. Saunders Elsevier 2007:425 522. Thrall MA, Weiser G, Allison RW, Campbell TW. Veterinary Hematology and Clinical Chemistry. Second Edition. Wiley-Blackwell, 2012. Yang SH, Liu CH, Hsu LS, Lin CT. Use of chemical ablastion with trichloroacetic acid to treat eyelid apocrine hydrocystomas in a cat. Journal of Veterinary Medical Association 15:1170 1173, 2007. Willard MD, Tvedten H. Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. Fourth Edition. Saunders, 2004. 15