LYMFOM V GINGIVÌ A KONJUNKTIVÌ U PSA

LYMFOM V GINGIVÌ A KONJUNKTIVÌ U PSA LYMPHOMA OF THE GINGIVA AND CONJUNCTIVA IN A DOG F. JELÍNEK 1, M. KUBÁT, R. DUDA 2 1 Veterinární histopatologická laboratoø, Praha 2 Veterinární klinika Well-vet, Praha SOUHRN U osmileté kastrované feny, køížence, byla chronická gingivitida léèena aplikací antibiotika a odstraòováním zubního kamene. Po 3,5 mìsících od prvního ošetøení jsme zjistili pøetrvávání gingivitidy, krvácení z dásní a bolestivost mandibulárních mízních uzlin. Histologické vyšetøení mízní uzliny prokázalo difuzní infiltraci vìtšími lymfoidními buòkami s pøímìsí poèetných lymfocytù. Pøítomny byly také lymfocytární noduly a lymfocytární agregáty rozdílné velikosti a tvaru tvoøené menšími lymfocyty. Mitotická aktivita vìtších lymfocytù byla vysoká a patrné byly i atypické mitotické formace. Imunohistochemicky byly prokázány difuzní i nodulární infiltrace poèetnými T lymfocyty. Pøítomny byly i poèetné B lymfocyty ve formì difuzní, nodulární a fokální infiltrace. Za krátkou dobu se vyvinula bolestivost, hyperemie a zduøení konjunktivy v levém oku a progredovalo zduøení sliznice gingivy. V mízní uzlinì, gingivì i spojivce byl histopatologicky diagnostikován maligní lymfom typu B lymfomu bohatého na T lymfocyty. Klíèová slova: lymfom, mízní uzlina, gingiva, konjunktiva, pes, klinika, histologie SUMMARY Eight-year spayed bitch, crossbreed, developed gingivitis that has been treated with antibiotics and removal of the tartar. Examination three and half months after the first treatment revealed persistence of the gingivitis, bleeding of gums and pain of the mandibular lymph nodes. Histological examination of the lymph node revealed diffuse infiltration by large lymphoid cells interspersed with smaller lymphocytes. Lymphocytic nodules and aggregates of different size and shape were also present. Mitotic activity of larger lymphocytes was high and also atypic mitotic figures were apparent. Diffuse and nodular infiltration with numerous T and B lymphocytes were detected by means of immunohistochemistry. Hyperaemia, oedema and soreness of the conjunctiva in the left eye appeared a short time afterwards and swelling of the gingival mucosa progressed as well. T-cell-rich B-cell lymphoma was histologically diagnosed in the lymph node, the gingiva and the conjuctiva. Key words: lymphoma, lymph node, gingiva, conjuctiva, dog, clinic, histology 3

Úvod Lymfomy se v ústní dutinì psa vyskytují vzácnì. Head et al. (2002) uvádìjí, že tvoøí pøibližnì 5 % všech tumorù diagnostikovaných v této oblasti. Nejèastìjší jsou v tonzilách jako souèást multicentrického lymfomu. Head et al. (2003) uvádìjí, že lymfomy vzniklé v lymfatické tkáni asociované se sliznicí (MALT) jsou obvykle B lymfomy. U starších psù a koèek se vyskytují také epiteliotropní T lymfomy charakteru mycosis fungoides. Mají formu plakù lokalizovaných na pyscích, tváøích nebo dásních a vznikají jak v souvislosti s chronickým dráždìním, tak bez nìho. Wilkock et al. (2002) uvádìjí, že lymfomy v bulbární a palpebrální konjunktivì bývají souèástí multicentrického lymfomu a zcela ojedinìle se mohou vyskytnout v lamina propria tøetího víèka bez generalizace procesu nebo jako první pøíznak multicentrického lymfomu. Pøedmìtem tohoto sdìlení je popis vývoje lymfomu, který se podle postupující klinické manifestace vyvinul na dásni postižené chronickým zánìtem a rozšíøil se do mandibulárních mízních uzlin a do spojivky. Vlastní pozorování Klinické symptomy a terapie Klinická anamnéza: Pes, køíženec, kastrovaná fena, vìk 8 let. Fena byla pøivedena na naši kliniku s pøíznaky krátkodobé inapetence. Klinicky byla patrná pouze odontolitiáza a gingivitida výraznìjší v levé horní èelisti. Doporuèili jsme léèbu psa antibiotiky a poté ošetøení parodontu v celkové inhalaèní anestezii. K terapii jsme použili Stomorgyl 10 mg tbl. v dávkování 1 0 0 na celkem 10 dní. Majitel se však dostavil se zvíøetem k ošetøení parodontu až po dvou a pùl mìsících. Klinické vyšetøení prokázalo opìt gingivitidu a odontolitiázu výraznìjší v levé horní èelisti a poèínající oboustranný zákal èoèky (susp. cataracta senilis). Pøedoperaèní biochemické vyšetøení (ALP, ALT, AST, Glu, CREA, UREA, TP) prokázalo pouze mírnou hyperglykemii (7,4 mmol/l). K celkové anestezii jsme použili Butomidor, Domitor, Propofol a Isoflurane. Peri- a pooperaènì jsme podávali infuzi Ardaelytosolu H1/2. Zvíøe dostalo k domácí péèi Clindamycin v dávce 5 mg/kg 2 dennì per os na 10 dní. Pøi kontrole za mìsíc od ošetøení jsme zjistili pøetrvávání gingivitidy, krvácení z dásnì a mírné zduøení a bolestivost mandibulárních a parotideálních mízních uzlin. Následující týden jsme provedli vyšetøení dutiny ústní a rentgenologické vyšetøení èelistí v sedaci (Domitor/Propofol), spojené s odbìrem vzorku z mandibulární mízní uzliny k histopatologickému vyšetøení. Vyšetøili jsme zuby a provedli jejich následné pøeleštìní pastou Depural Neo. K domácí péèi jsme naordinovali Kefavet 250 mg v dávce 125 mg pro toto 2 dennì a Meloxicam v sirupu. Dva dny od zákroku jsme z operaèní rány odstranili drenáž. Zvíøe pøijímalo potravu a stav odpovídal fázi hojení. Pøi další kontrole za dva dny jsme odsáli serom (asi 15 ml viskózní hemoragické tekutiny) z místa odbìru levé mandibulární mízní uzliny. Tento zákrok jsme opakovali ještì dvakrát pøi následujících kontrolách obden 4

a naordinovali Kefavet 250 mg v dávkách ½ tabl. 2 dennì. Pøi kontrole za další dva dny jsme opìt pozorovali proliferaci dásnì horní èelisti a novì také zduøení a hyperemii spojivky dolního víèka levého oka. Majitel zmínil bolestivost oka zvíøete a tendence k automutilaci. Spojivka a dolní víèko levého oka byly palpaènì bolestivé (obr. 1), (obr. 2). Majitele jsme upozornili na vysokou pravdìpodobnost nádorového procesu. Naordinovali jsme Prednison 1 mg/kg p. o. 1 dennì ráno + Famosan a na topickou léèbu Tobradex gtt. 5 dennì do levého oka. Pøi dalším vyšetøení provedeném za 14 dní bylo zøejmé, že otok spojivky levého oka progredoval a bylo patrné zduøení parotideální levé mízní uzliny. Opìt byl nasazen Tobradex. Po tøech dnech terapie byl stav beze zmìn, a proto jsme prodloužili užívání Famosanu a Prednisonu ve stejném dávkování. Po 18 dnech jsme v celkové anestezii použitím pøípravkù Domitor /Propofol/ Butomidor/Aerran 2 provedli excizi novotvaru víèka, odstranili zduøelou parotideální mízní uzlinu a odebrali vzorek zduøelé gingivy. Biopsie tumoru víèka a gingivy jsme odeslali k histopatologickému vyšetøení. Celkovì jsme nasadili antibiotikum Synulox a nesteroidní antiflogistikum (Carprofen). Vzhledem k tomu, že tumor spojivky progredoval a na základì histologické Obr. 1: Hyperemie a zduøení bulbární a palpebrální konjunktivy. / Hyperaemia and swelling of the bulbar and palpebral conjunctiva. 5

Obr. 2: Hyperemie a zduøení sliznice dásnì. / Hyperaemia and swelling of the gingival mucosa. diagnózy malignity jak ve spojivce, tak v gingivì, jsme s majitelem psa provedli edukaèní pohovor a nabídli možnost razantního chirurgického zákroku a následné chemoterapie COPA protokolem a nadále také možnost konzervativního tlumení bolesti. Majitel se na další kontrolu nedostavil. Telefonickým dotazem jsme se pozdìji dovìdìli, že pes byl utracen Tab. 1 Protilátka Klon Výrobce Øedìní Canine CD3 CD3-12 LABL, Davis, Ca., USA 1 : 10 Canine CD18 CA16.3C10 LABL, Davis, Ca., USA 1 : 10 CD79 cy HM57 Dako, Glostrup, DK 1 : 25 Myeloid/Histiocyte Antigen Mac387 Dako, Glostrup, DK 1 : 100 6

na jiném pracovišti pøibližnì dva mìsíce po poslední návštìvì naší kliniky. Histopatologické vyšetøení Bioptáty byly fixovány v 10% pufrovaném, neutrálním formalínu a zpracovány bìžnou parafínovou technikou. Histologické øezy o síle 5 μm jsme barvili hematoxylinem a eosinem. Pro imunohistochemické vyšetøení jsme použili imunoperoxidázovou techniku. Seznam primárních protilátek uvádí tabulka 1. K vizualizaci vazby protilátek jsme použili Starr Trek Universal HRP Detection System (Biocare Medical, LLc, Concord, California, USA). Preparáty byly dobarveny hematoxylinem. Biopsie mízní uzliny mìla rozmìry 4,5 3 1 cm, byla nepravidelného tvaru a na øezu byla tkáò šedobílé barvy s centrální nekrózou. Obr. 3: Difuzní infiltrace mízní uzliny pøevážnì velkými lymfocyty s pøímìsí malých lymfocytù. Modrá šipka ukazuje lymfocytární uzlík s germinativním centrem a periferní zónou malých lymfocytù. Èervená šipka ukazuje ložisko lymfocytù s výraznì objemnou eozinofilní cytoplazmou. Barvení hematoxylinem a eosinem. / Diffuse infiltration of the lymph node predominantly by large lymphocytes admixed with small ones. Blue arrow demonstrates lymphocytic nodule consisting of germinal centre and zone of small lymphocytes situated at its periphery. Red arrow demonstrates aggregates of the lymphocytes with voluminous eosinophilic cytoplasm. Staining with hematoxylin and eosin. 7

Obr. 4: Imunohistochemický prùkaz T lymfocytù v mízní uzlinì. Poèetné buòky jsou CD3 pozitivní. Pøítomna je také nodulární formace tvoøené pøevážnì negativními lymfocyty. Imunoperoxidázová reakce. / Immunohistochemical demonstration of the T-lymphocytes in the lymph node. Numerous cells are CD3 positive. Nodular formation consisting predominantly of negative lymphocytes are present as well. Immunoperoxidase reaction. Histologický nález V histologických preparátech pøevládala difuzní infiltrace mízní uzliny vìtšími lymfoidními buòkami s pøímìsí poèetných lymfocytù. Vìtší buòky mìly støednì objemnou, slabì eozinofilní cytoplazmu, jádra byla kulatá až nepravidelného tvaru, chromatin byl jemný a drobnì hrudkovitý. Pøítomny byly také nodulární formace rozdílné velikosti s nepravidelným lemem malých lymfocytù na periferii a lymfocytární agregáty rozdílné velikosti a tvaru tvoøené menšími lymfocyty, které mìly ménì objemnou a ménì nápadnou cytoplazmu, jejich jádra byla kulatá až mírnì nepravidelná, nìkterá slabì rozštìpená, chromatin byl hrubý, denzní nebo hrudkovitý. V èásti jader byly výrazné nukleoly (obr. 3). Mitotická aktivita vìtších lymfocytù byla pomìrnì vysoká, mitotický index (poèet mitotických formací v 10 polích objektivu 40 zvìtšujícího) byl 56 a patrné byly i atypické mitotické formace. Poèetné byly rovnìž apoptoticky zanikající buòky a makrofágy fagocytující bunìèný detritus (tingible body macrophages). V subkapsulárních sinusech byly histiocyty, pigmentofágy, lymfocyty a erytrocyty. Perinodální tuková tkáò byla difuznì infiltrovaná lymfocyty a lymfoidními 8

buòkami a byly patrné i zmìny charakteru granulomatózní panikulitidy. Imunohistochemické vyšetøení CD3 (marker T lymfocytù): V mízní uzlinì byla difuzní i nodulární infiltrace poèetnými buòkami se støednì až silnì pozitivní cytoplazmou (obr. 4). Pozitivní byly i buòky infiltrující perinodální tukovou tkáò. CD18 (marker histiocytù): V mízní uzlinì nebyla pøítomnost tìchto bunìk prokázána. CD79 (marker B lymfocytù): V mízní uzlinì byla difuzní, nodulární a fokální infiltrace pøevážného množství bunìk se støednì a silnì pozitivní cytoplazmou (obr. 5). Pozitivní byly i buòky infiltrující perinodální tukovou tkáò. V èásti nodulárních formací byly lymfocyty CD3 i CD79 negativní. Myeloidní/histiocytární antigen (marker myelomonocytárních bunìk, a pøedevším aktivovaných makrofágù): V mízní uzlinì byly diseminovány pomìrnì poèetné buòky s pozitivitou v cytoplazmì. Obr. 5: Imunohistochemický prùkaz B lymfocytù v mízní uzlinì. Poèetné CD79 pozitivní buòky jsou uspoøádány pøevážnì do nodulárních formací rozdílné velikosti. Imunoperoxidázová reakce. / Immunohistochemical demonstration of the B- lymphocytes in the lymph node. Numerous cells, arranged predominantly in nodular formations of different size, are CD79 positive. Immunoperoxidase reaction. 9

Obr. 6: Difuzní infiltrace lamina propria spojivky pøevážnì velkými lymfocyty s vysokou mitotickou aktivitou. Pøítomná jsou také ložiska menších lymfocytù. Dvì z nich jsou oznaèená èervenými šipkami. Barvení hematoxylinem a eosinem. / Diffuse infiltration of the palpebral lamina propria by large lymphocytes with high mitotic activity. Foci of smaller lymphocytes are present also. Two of them are marked with red arrows. Staining with hematoxylin and eosin. Z histologického ani imunohistochemického vyšetøení nebylo možno stanovit jednoznaènou diagnózu vzhledem k tomu, že v mízní uzlinì byly poèetné buòky obou øad lymfocytù a relativnì poèetné makrofágy. Uvažovali jsme o neobvyklé imunitní aktivaci lymfatické tkánì. Doporuèili jsme opakovat histologické vyšetøení v pøípadì progredování onemocnìní. Za dva mìsíce po histologickém vyšetøení mízní uzliny jsme vyšetøili bioptáty z hyperplastické spojivky a gingivy. Lamina propria konjunktivy byla difuznì infiltrována monomorfními buòkami charakteru velkých lymfocytù se známkami anizokaryózy a nevýraznou amfofilní cytoplazmou (obr. 6). V místech se sníženou kohezí bunìk byla cytoplazma eozinofilní. Další cytologické vlastnosti lymfoidních bunìk byly stejné jako v mízní uzlinì. Mitotický index byl 43. Imunohistochemické vyšetøení prokázalo støední až silnou pozitivitu antigenu CD3 v cytoplazmì pøevážné vìtšiny nádorových bunìk (obr. 7). CD79 nebyl v cytoplazmì pøítomen, v jádrech však byla slabá až støední granulární pozitivita. Stroma gingivy bylo difuznì infiltrováno pøevážnì lymfocyty menší velikosti než ve spojivce. Nádorové lymfocyty 10

Obr. 7: Imunohistochemická demonstrace T lymfocytù v lamina propria spojivky. Vìtšina bunìk je CD3 pozitivní. Imunoperoxidázová reakce. / Immunohistochemical demonstration of T lymphocytes in the palpebral lamina propria. Great majority of the cells is CD3 positive. Immunoperoxidase reaction. infiltrovaly epitel gingivy (obr. 8). Jinak byl histologický nález v podstatì identický s nálezem ve spojivce. Imunohistochemická reakce na CD3 byla výraznì pozitivní v cytoplazmì vìtšiny nádorových lymfocytù infiltrujících epitel a v subepitelové zónì, v hlubší vrstvì vaziva byla pozitivita v lymfocytech slabší a bylo pøítomno i velké množství negativních lymfocytù (obr. 9). V poèetných lymfocytech byla slabá až støední pozitivita CD79. Diskuse Vzhledem k tomu, že histologické vyšetøení prokázalo léze stejného charakteru v mízní uzlinì, gingivì i v konjunktivì, vzhledem k uspoøádání a cytologickým vlastnostem lymfoidních bunìk a jejich vysoké mitotické aktivitì, považujeme zmìny za neoplastický proces. Ze zmìn v mízní uzlinì jsme zpoèátku uvažovali lymfoidní hyperplazii, ale folikulární hyperplazii charakterizují zmnožené lymfocytární noduly s germinativními centry, které se vyskytují i v hlubokém kortexu a ve døeni (Valli et al., 2002). V našem pøípadì však lymfocytární noduly zmnožené nebyly. Atypická folikulární hyperplazie pøedstavuje tzv. šedou zónu mezi hyperplazií a folikulárním lymfomem. Charakterizují ji 11

Obr. 8: Difuzní infiltrace vaziva gingivy velkými lymfocyty. Žluté šipky ukazují na infiltraci epitelu nádorovými lymfocyty. Barvení hematoxylinem a eosinem. / Diffuse infiltration of the connective tissue of the gingiva by large lymphocytes. Yellow arrows indicate infiltration of the epithelium by neoplastic lymphocytes. Staining with hematoxylin and eosin. lymfocytární noduly rozdílné velikosti a tvaru tvoøené heterogenní populací malých støedních a velkých lymfocytù. Tento typ hyperplazie je typický pro koèky infikované FeLV a FIV (Valli et al., 2002). U našeho pacienta byla lymfocytární celulizace také heterogenní, ale pøevládaly velké lymfocyty s výraznou anizokaryózou, vysokou mitotickou aktivitou a s pøítomností atypických mitotických formací. Parakortikální lymfoidní hyperplazii charakterizuje fokální a difuzní infiltrace pod subkapsulárními splavy, která je reakcí na antigenní stimulaci. Obvykle perzistuje 10 až 14 dní a tvoøí ji pøevážnì malé lymfocyty, malé množství blastických lymfocytù a poèetné makrofágy fagocytující bunìèný detritus (tingiblebody macrophages). Nápadný je intenzivní transport lymfocytù stìnou kapilár s vysokými endoteliemi, který pøi malém zvìtšení pøipomíná prokousání moly (Valli et al., 2002). Tyto zmìny v našem pøípadu patrné nebyly, a navíc difuzní infiltrace lymfocytù v mízní uzlinì existovala déle než 14 dní a stejné zmìny byly i v konjunktivì a v gingivì. V úvahu pøichází diagnóza B lymfomu bohatého na T lymfocyty. Charakterizuje ho smíšená populace malých T lymfocytù s rozštìpeným jádrem a velkých nádorových B lymfocytù, jejichž podíl mùže být nižší než 5 % (Valli et al., 2002). U zvíøat je tento typ lymfomu èasto øazen do 12

Obr. 9: Prùkaz T lymfocytù v gingivì. Poèetné buòky, zejména v subepiteliální zónì a v epitelu jsou CD3 pozitivní (modré šipky). Imunoperoxidázová reakce. / Demonstration of the T-lymphocytes in the gingiva. Numerous cells, especially in the subepithelial zone and in the epithelium, are CD3 positive (blue arrows). Immunoperoxidase reaction. kategorie velkobunìèných B lymfomù. Histologický nález v našem pøípadì odpovídá popisu uvedenému v literatuøe (Valli et al., 2002). U koní tvoøí 35 %, u koèek 7 % a u psù 2 3 % lymfomù. S výjimkou koní, u nichž se mùže klinicky manifestovat ve formì stovek kožních nodulárních útvarù, postihuje tento pomalu progredující lymfom primárnì mízní uzliny, èasto pouze jednu. Mezinárodní klasifikace tumorù u domácích zvíøat (Head et al., 2003) uvádí, že v horním trávicím traktu se vyskytují lymfomy, které z hlediska distribuce, chování, bunìèných vlastností a podtøíd lymfocytù lze klasifikovat stejnì jako lymfomy v lymfatických orgánech. Naše diagnóza B lymfomu bohatého na T lymfocyty ve sliznici ústní dutiny není tedy v rozporu s informacemi v citované literatuøe. Head et al. (2002) uvádìjí, že lymfoidní tumory tvoøí 5 % všech tumorù v ústní dutinì psù. Tumory tonzil bývají souèástí multicentrického lymfomu. Vyskytují se také epiteliotropní lymfomy oznaèované jako T lymfomùm podobné (T cell-like), a to i v pøípadech, že nejsou provázeny chronickými lézemi v kùži. U psù mohou být lymfoidní tumory v ústní dutinì provázeny jejich výskytem i v jiných úsecích trávicího traktu, v játrech a v regionálních mízních uzlinách a jsou považovány za sliznièní formy B lymfomù (Head et al., 2002). 13

Maligní lymfomy mohou infiltrovat retrobulbární tkáò, uveální trakt, konjunktivu nebo víèka v pøípadì generalizace nádorového procesu. Primární maligní lymfomy v lamina propria tøetího víèka se vyskytují sporadicky (Wilcock et al., 2002). Dubielzig (2002) uvádí, že maligní lymfomy v oèním bulbu a v pøilehlých tkáních nelze považovat za primární. Primární klinickou manifestaci maligního multicentrického lymfomu ve tøetím víèku jsme však u psù diagnostikovali (Jelínek et al., 1996). Na základì prùbìhu onemocnìní se domníváme, že u našeho pacienta se maligní lymfom vyvinul na základì chronického zánìtu v gingivì a kromì mandibulárních a susp. i histologicky nevyšetøených parotideálních mízních uzlin postihl také konjunktivu levého oka. Prof. MVDr. František Jelínek, CSc., Dipl. ECVP Veterinární histopatologická laboratoø Sojovická 16 197 00 Praha 9 e-mail: jelinekve@seznam.cz Literatura Dubielzig RR. Tumors of the Eye. In: Meuten DJ (ed). Tumors in Domestic Animals. Fourth Edition. Iowa State Press, 2002:739 754. Head KW, Else RW, Dubielzig RR. Tumors of the Alimentary Tract. In: Meuten DJ (ed). Tumors in Domestic Animals. Fourth Edition. Iowa State Press, 2002:401 482. Head KW, Cullen JM, Dubielzig RR, Else RW, Misdorp W, Patnaik AK, Tateyama S, van der Gaag I. Histological Classification of Tumors of the Alimentary System of Domestic Animals. Armed Forces Institute of Pathology, American Registry of Pathology, Washington, DC, 2003. Jelínek F, Hron P, Vozková D. Manifestace maligního lymfomu ve tøetím víèku u psù. Veterináøství 46:209 210, 1996. Valli VE, Jacobs RM, Parodi AL, Vernau W, Moore PF. Histological Classification of Hematopoietic Tumors of Domestic Animals. Armed Forces Institute of Pathology, American Registry of Pathology, Washington, DC, 2002. Wilcock B, Dubielzig RR, Render JJ. Histological Classification of Ocular and Otic Tumors of Domestic Animals. Armed Forces Institute of Pathology, American Registry of Pathology, Washington, DC, 2002. 14