Eviden ní štítek Spole ná žádost zam stnance a zam stnavatele o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení Tato žádost slouží pro ú ely ur ení p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení v souladu s na ízením EP a Rady (ES). 883/04 a jeho provád cím na ízením. 987/09, na ízením Rady (EHS). 1408/71 a jeho provád cím na ízením. 574/72 a mezinárodními smlouvami o sociálním zabezpe ení, které uzav ela eská republika. Místn p íslušná OSSZ/PSSZ/MSSZ Brno Žádám tímto o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení po následující dobu výkonu innosti v zahrani í od do na území EU/EFTA/Švýcarska státu/, se kterým/i R uzav ela mezinárodní smlouvu/y o sociálním zabezpe ení Na základ níže uvedených údaj žádám o posouzení své situace dle p íslušného lánku platných koordina ních na ízení nebo mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpe ení jako A. Základní identifikace vyslání soub h inností výjimku 1. P íjmení 2. Jméno 3. Titul 4. Rodné íslo 5. Rodné/d ív jší p íjmení 6. Státní p íslušnost 7. Datum narození 8. ADRESA BYDLIŠT NEMUSÍ SE SHODOVAT S ADRESOU TRVALÉHO POBYTU (viz informace v pokynech k vypl ování) Ulice íslo domu Obec PS Stát 9. Telefon 10. Fax 11. Email 12. Zdravotní pojiš ovna v R B. Kontaktní adresa (pokud se liší od adresy bydlišt ) Ulice íslo domu Obec PS Stát C. Adresa b hem výkonu innosti v zahrani í Ulice íslo domu Obec PS Stát D. Žadatel po dobu uvedenou v žádosti vykonává innost v t chto státech (nutno uvést i R, pokud odpovídá skute nosti) Austrálie Belgie Bosna a Hercegovina Bulharsko Chile Chorvatsko erná Hora eská republika Dánsko Estonsko Finsko Francie Indie Irsko Island Itálie Izrael Japonsko Kanada Korea Kypr Lichtenštejnsko Litva Lotyšsko Lucembursko Makedonie Malta Ma arsko Moldavsko Nizozemí Norsko mecko Polsko Portugalsko Québec Rakousko Rumunsko Rusko ecko Slovensko Slovinsko Spojené království Velké Británie a Severního Irska Spojené státy americké Srbsko Špan lsko Švédsko Švýcarsko Turecko Ukrajina strana 1
E. Údaje o zam stnavateli v R innost. 13. Žadatel má zam stnavatele v R ano ne 14. Název zam stnavatele 15. Identifika ní íslo 16. Variabilní symbol 17. Ulice íslo domu Obec PS 18. Název a adresa útvaru zam stnavatele, ve kterém je vedena evidence mezd nebo plat zam stnanc, pokud se liší od zam stnavatele. Název útvaru zam stnavatele 19. Identifika ní íslo 20. Variabilní symbol 21. Ulice íslo domu Obec PS 22. Kontaktní osoba íjmení Jméno Telefon Fax E-mail 23. Zam stnavatel je agenturou práce ano ne 24. Zam stnavatel je ekonomicky inný v R ano ne Celkový po et zam stnanc zam stnavatele Z toho aktuáln pracujících v zahrani í F. Údaje o zam stnání v R 25. Trvání pracovn právního vztahu od do 26. Žadatel má status zam stnanec státní ú edník pracovník v mezinárodní p eprav námo ník letecký personál smluvní zam stnanec ES 27. Žadatel má mate ské letišt ve stát 28. Typ pracovn právního vztahu pracovní pom r dohoda o pracovní innosti dohoda o provedení práce (pokud zakládá ú ast na pojišt ní) jiný (vypište) 29. Po dobu výkonu práce v zahrani í bude pracovní vztah v R ukon en pracovní vztah v R nadále trvá se v R sjednává neplacené volno 30. Žadatel je z tohoto zam stnání pojišt n ano ne Pojišt n od strana 2
G. Údaje o výkonu innosti v zahrani í innost. 31. Žadatel vykonává innost v zahrani í v období od do 32. Žadatel má p i výkonu innosti v zahrani í status zam stnanec OSV státní ú edník námo ník letecký personál smluvní zam stnanec ES 33. Žadatel má mate ské letišt ve stát 34. Žadatel vykonává innost v zahrani í pro eského zam stnavatele ano ne MÍSTO VÝKONU INNOSTI 35. Úplný název spole nosti / v p ípad fyzické osoby jméno a p íjmení / jméno lodi Ulice íslo domu Obec PS Stát 36. Žadatel uzavírá se zahrani ním subjektem pracovn právní vztah ano ne 37. Žadatel v zahrani í nahrazuje jiného vyslaného pracovníka ano ne 38. innost žadatele bude po dobu uvedenou v žádosti ízena zam stnavatelem v R zahrani ním podnikem ob ma p edchozími žadatelem samotným 39. PRACOVNÍ DOBA žadatele je po dobu uvedenou v žádosti rozd lena v následujícím pom ru % v R % v (dopl te stát) % v (dopl te stát) % v (dopl te stát) 100% CELKEM 40. Žadatel je po dobu uvedenou v žádosti za innost v R a v zahrani í ODM OVÁN v následujícím pom ru % z R % z (dopl te stát) % z (dopl te stát) % z (dopl te stát) 100% CELKEM strana 3
I. Údaje o p edchozí innosti v zahrani í 62. Žadatel vykonával již v minulosti innost v zahrani í ano ne MÍSTO P EDCHOZÍHO VÝKONU INNOSTI V ZAHRANI Í 63. Úplný název spole nosti/v p ípad fyzické osoby jméno a p íjmení/jméno lodi 64. Ulice íslo domu Obec PS Stát 65. V období od do 66. Status zam stnanec OSV státní ú edník námo ník letecký personál smluvní zam stnanec ES J. Údaje o p edchozích dobách pojišt ní v zahrani í 67. Žadatel je/byl pojišt n v rámci systému sociálního zabezpe ení jiného státu ano ne Pojišt n v období od do Žadatel pobírá/pobíral dávky (pen žité i v cné) ze zahrani ního systému sociálního zabezpe ení ano ne erpá/ erpal dávky v období od do Stát íslo pojišt ní Název zahrani ní instituce Ulice íslo domu Obec PS 68. Žadateli již bylo vystaveno potvrzení o p íslušnosti zahrani ní institucí ano ne Na dobu od do K. Zd vodn ní žádosti o výjimku/dopl ující informace Vypl ujte v p ípad žádosti o výjimku dle l. 16 na ízení EP a Rady (ES). 883/2004, l. 17 na ízení Rady (EHS). 1408/71 nebo mezinárodních smluv o sociálním zabezpe ení, které uzav ela eská republika. Kolonku je možné využít také v ostatních p ípadech pro nezbytné dopl ující informace nezahrnuté v žádosti. strana 4
Prohlašuji, že informace uvedené v této žádosti i ve všech p iložených dokumentech jsou úplné a pravdivé a že v p ípad zm ny výše uvedených informací oznámím tuto skute nost p íslušné OSSZ/PSSZ/MSSZ/ SSZ. V Dne Podpis zam stnance Žadatel tímto zplnomoc uje svého zam stnavatele k p ebírání sd lení, která mu OSSZ/PSSZ/MSSZ/ SSZ ohledn této žádosti zašle. Razítko a podpis oprávn ného zástupce zam stnavatele OSSZ/PSSZ/MSSZ v Ov il/a údaje dne Razítko OSSZ/PSSZ/MSSZ a podpis oprávn né osoby ílohy: 1. Ov ená kopie pracovní smlouvy/pracovních smluv, v etn všech jejich zm n a dodatk (pokud je OSSZ/PSSZ/MSSZ nemá již k dispozici). 2. Ov ená kopie potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m vystaveného zahrani ní institucí. 3. Ov ená kopie smluvních dokument, na základ kterých je zajišt na innost v zahrani í. Všechny doklady/smlouvy m že dle originálu ZDARMA ov it OSSZ/PSSZ/MSSZ. strana 5
V záhlaví vypl te místn p íslušnou OSSZ/PSSZ/MSSZ Brno, období od-do, tzn. období, na jaké zam tnanec žádá o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení, ozna te území, na kterém zam stnanec vykonává výd le nou innost, a uve te, o jakou ze t í možných situací vyslání/soub h inností/výjimka se jedná. Pokud si nejste jisti nebo nevíte, které ze t í možností situace zam stnance opovídá, neozna ujte žádné z uvedených polí. Blok A. Základní identifikace Pole. 1 POVINNÉ Pole. 2 POVINNÉ Pole. 3 NEPOVINNÉ V tomto bloku vypl te údaje týkající se zam stnance, který žádá o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení. Pole. 4 POVINNÉ Rodné íslo žadatele; pokud jej nemá p id leno, pak eviden ní íslo pojišt nce p id lené SSZ. Pole. 5 POVINNÉ Rodné / d ív jší p íjmení, pokud je rozdílné od pole. 1. Pole. 6 POVINNÉ Pole. 7 POVINNÉ Pole. 8 POVINNÉ Bydlišt m se rozumí obvyklé bydlišt žadatele, nikoliv jeho p echodné nebo do asné bydlišt. Adresa bydlišt se nemusí shodovat s adresou trvalého pobytu. Jedná se o adresu, na které má žadatel st ed svých životních zájm. Pole. 9 NEPOVINNÉ Musí být povinn vypln no v p ípad, že není vypln na adresa zam stnance b hem jeho výkonu innosti v zahrani í. Pole. 10 NEPOVINNÉ Musí být povinn vypln no v p ípad, že není vypln na adresa zam stnance b hem jeho výkonu innosti v zahrani í. Pole. 11 NEPOVINNÉ Musí být povinn vypln no v p ípad, že není vypln na adresa zam stnance b hem jeho výkonu innosti v zahrani í. Pole. 12 POVINNÉ Vypl te slovn název zdravotní pojiš ovny, u které je žadatel v R pojišt n. Blok B. Kontaktní adresa Blok C. Adresa b hem výkonu innosti v zahrani í Blok D. Žadatel po dobu uvedenou v žádosti vykonává innost v t chto státech NEPOVINNÉ NEPOVINNÉ POVINNÉ V tomto bloku vypl te údaje o kontaktní adrese zam stnance, pokud je odlišná od adresy bydlišt uvedené v poli. 8. V tomto bloku vypl te údaje o adrese zam stnance, b hem výkonu jeho innosti v zahrani í. V tomto bloku vypl te všechny státy, ve kterých žadatel bude po dobu uvedenou v záhlaví žádosti vykonávat innost - v p ípad vyslání bude vypln n zpravidla jeden zahrani ní stát, - v p ípad soub hu inností budou vypln ny dva nebo více stát, - v p ípad výjimky bude vypln n jeden nebo více stát dle charakteru vykonávané innosti. Blok E. Údaje o zam stnavateli v R V tomto bloku vypl te údaje o eském zam stnavateli. V p ípad, že zam stnanec má více takových zam stnavatel, je nutné blok E vyplnit vícekrát v zavislosti na po tu t chto zam stnavatel. Pole. 13 POVINNÉ Ozna te, zada zam stnanec má/nemá zam stnavatele v R. Pokud ozna íte ne, pokra ujte na blok G. Pole. 14 POVINNÉ Pole. 15 POVINNÉ Pole. 16 POVINNÉ Uve te variabilní symbol p id lený OSSZ/PSSZ/MSSZ. Pole. 17 POVINNÉ Pole. 18 NEPOVINNÉ Povinné v p ípad, že zam stnanci vede evidenci mzdy nebo platu útvar zam stnavatele umíst ný mimo sídlo zam stnavatele. Pole. 19 NEPOVINNÉ Povinné v p ípad, že zam stnanci vede evidenci mzdy nebo platu útvar zam stnavatele umíst ný mimo sídlo zam stnavatele. Pole. 20 NEPOVINNÉ Povinné v p ípad, že zam stnanci vede evidenci mzdy nebo platu útvar zam stnavatele umíst ný mimo sídlo zam stnavatele. Pole. 21 NEPOVINNÉ Povinné v p ípad, že zam stnanci vede evidenci mzdy nebo platu útvar zam stnavatele umíst ný mimo sídlo zam stnavatele. Pole. 22 POVINNÉ Je nutné povinn vyplnit jméno a p íjmení kontaktní osoby, na kterou se v p ípad pot eby m že SSZ/OSSZ/PSSZ/MSSZ obrátit, dále pak alespo telefon a e-mail. Pole. 23 POVINNÉ Pole. 24 POVINNÉ Vypl te v p ípad vyslání. Pro ozna ení možnosti ano je nutné, aby zam stnavatel vykonával skute nou innost v R, tzn., aby byl na území R ekonomicky aktivní. V p ípad pochybností si pracovník OSSZ/PSSZ/MSSZ vyžádá dokumenty prokazující ekonomickou aktivitu zam stnavatele v R, nap. faktury, objednávky, smlouvy atd. Vypl te v p ípad vyslání. Uve te íslo. Vypl te v p ípad vyslání. Uve te íslo.
Blok F. Údaje o zam stnání v R V tomto bloku vypl te údaje týkající charakteru innosti vykonávané doty ným zam stnancem u zam stnavatele uvedeného v bloku E. Pokud zam stnanec nemá eského zam stnavatele, pokra ujte na blok G. Pole. 25 POVINNÉ Nutno vyplnit v souladu s pracovní smlouvou. Ob pole musí být vypln na, p emž v poli od požadujeme vyplnit p esné datum, v poli do m že být slovní vyjád ení neur ito. Pole. 26 POVINNÉ Státními ú edníky se rozumí zam stnanci státu (zam stnanci úst edních orgán státní správy a jejich ísp vkových organizací, jestliže jsou jejich zam stnanci v zahrani í pov eni výkonem státní správy), osoby ve služebním pom ru a zam stnanci územn samosprávného celku, kte í vykonávají správní innosti v samostatné nebo p enesené p sobnosti. Letovým personálem se rozumí lenové letové posádky nebo posádky palubních pr vod ích vykonávající innost v oblasti osobní nebo nákladní dopravy Pracovníkem v mezinárodní p eprav se rozumí osoba, která je lenem personálu, který cestuje nebo létá pro podnik, jenž na zakázku nebo za odm nu nebo na vlastní ú et provozuje služby mezinárodní dopravy pro cestující nebo zboží po železnici, silnici, ve vzduchu nebo po vnitrozemských vodních cestách a zaregistroval své úst edí nebo místo podnikání na území n kterého lenského státu. Pole. 27 NEPOVINNÉ Povinné pouze pro osoby, které v poli. 26 ozna ily status letecký personál a vykonávají innost na území EU/EFTA/Švýcarska. Pole. 28 POVINNÉ Ozna te jednu z možností. Pole. 29 POVINNÉ Ozna te jednu z možností. Pole. 30 POVINNÉ Ozna íte-li ano, je nutné vyplnit po átek pojišt ní. Blok G. Údaje o výkonu innosti v zahrani í Pole. 31 POVINNÉ V tomto bloku vypl te údaje týkající se innosti zam stnance v zahrani í v období, na jaké je žádáno o vystavení potvrzení o p íslušnosti k právním p edpis m sociálního zabezpe ení. V p ípad, že doty ný zam stnanec vykonává v daném období více takových inností, je nutné blok G vyplnit vícekrát v závislosti na po tu t chto inností. Pole. 32 POVINNÉ Je možné ozna it více možností, pokud to odpovídá skute nosti. Pole. 33 NEPOVINNÉ Povinné pouze pro osoby, které v poli. 32 ozna ily status letecký personál a vykonávají innost na území EU/EFTA/Švýcarska. Pole. 34 POVINNÉ Ozna te jednu z možností. Pole. 35 NEPOVINNÉ Povinné pouze pro osoby, které v poli. 36 ozna ily ano. Pole. 36 POVINNÉ Ozna te jednu z možností. Pole. 37 NEPOVINNÉ Povinné v p ípad vyslání. Ozna te jednu z možností. Pole. 38 POVINNÉ Ozna te jednu z možností. Odpov žadatelem samotným znamená, že žadatel vykonává v zahrani í samostatnou výd le nou innost a tudíž za tuto innost odm uje sám sebe, tzn., neodm uje jej žádný zam stnavatel. Pole. 39 POVINNÉ V p ípad vyslání nevypl ujte. Pokud žadatel pracuje ve více než 4 státech (v etn R) soub žn, vypl te pouze údaje ke ty em stát m s nejv tším podílem. V takovém p ípad nemusí sou et uvedených procent dosahovat hodnoty 100. V p ípad, že je uvedeno 4 a mén stát, musí sou et procentuálních hodnot být roven 100. Sou et procentuálních hodnot nesmí nikdy p ekro it 100. U zam stnanc pracujících jako lenové cestujícího personálu v mezinárodní p eprav, kte í vykonávají alespo 25 % innosti na území R, vypl te pouze procentuální podíl za R. Podíly v ostatních státech v takovém p ípad není nutné vyplnit. i vypl ování tohoto pole prosíme o kvalifikovaný odhad, není nutné dokladovat tyto skute nosti konkrétními výkazy i p esnými propo ty. V p ípad zásadních pochybností si však pro správné posouzení žádosti m že pov ený pracovník OSSZ/PSSZ/MSSZ vyžádat od zam stnavatele nebo žádajícího zam stnance p íslušné dokumenty za minulá období zam stnání (zpravidla p edcházejících 12 m síc ). Pole. 40 POVINNÉ V p ípad vyslání nevypl ujte. Pokud žadatel pracuje ve více než 4 státech (v etn R) soub žn, vypl te pouze údaje ke ty em stát m s nejv tším podílem. V takovém p ípad nemusí sou et uvedených procent dosahovat hodnoty 100. V p ípad, že je uvedeno 4 a mén stát, musí sou et procentuálních hodnot být roven 100. Sou et procentuálních hodnot nesmí nikdy p ekro it 100. i vypl ování tohoto pole prosíme o kvalifikovaný odhad, není nutné dokladovat tyto skute nosti konkrétními výkazy i p esnými propo ty. V p ípad zásadních pochybností si však pro správné posouzení žádosti m že pov ený pracovník OSSZ/PSSZ/MSSZ vyžádat od zam stnavatele nebo žádajícího zam stnance p íslušné dokumenty za minulá období zam stnání (zpravidla p edcházejících 12 m síc ). Blok I. Údaje o p edchozí innosti v zahrani í Pole. 62 POVINNÉ Ozna te jednu z možností. V tomto bloku vypl te údaje o innosti vykonávané žadatelem v minulosti v zahrani í, vykonával-li takovou innost v období p edcházejících 2 let. Vykonával-li doty ný více takových inností, uve te pouze poslední z nich a další p ípadné innosti za období p edcházejících 2 let vypl te do otev ené kolonky v bloku K. Pole. 63 NEPOVINNÉ Povinné, pokud jste v poli. 62 ozna ili ano. Pole. 64 NEPOVINNÉ Povinné, pokud jste v poli. 62 ozna ili ano. Pole. 65 NEPOVINNÉ Povinné, pokud jste v poli. 62 ozna ili ano. Pole. 66 NEPOVINNÉ Povinné, pokud jste v poli. 62 ozna ili ano. Statusem se rozumí status žadatele po dobu výkonu innosti v zahrani í uvedené v tomto bloku. Je možné ozna it více možností, pokud to odpovídá skute nosti. Letovým personálem se rozumí lenové letové posádky nebo posádky palubních pr vod ích vykonávající innost v oblasti osobní nebo nákladní letecké dopravy.
Blok J. Údaje o p edchozích dobách pojišt ní v zahrani í V tomto bloku vypl te údaje o dobách zahrani ního pojišt ní za období p edcházejících 2 let. Pokud je/bylo takových pojišt ní více, uve te pouze poslední z nich a další p ípadná pojišt ní za období p edcházejících 2 let vypl te do otev ené kolonky v bloku K. Pole. 67 POVINNÉ Pokud žadatel je/byl pojišt n v zahrani ním systému sociálního zabezpe ení, ozna te ano. V opa ném ípad ozna te ne. Pokud ozna íte ano, je nutné vyplnit pole v dalších ádcích. Pole. 68 POVINNÉ Povinné, pokud jste v poli. 67 ozna ili ano. Potvrzením o p íslušnosti se rozumí formulá E101, A1, ípadn jiný dokument prokazující p íslušnost doty né osoby k právním p edpis m sociálního zabezpe ení státu uvedeného v poli. 67. Pokud ozna íte ano, je nutné vyplnit pole v dalším ádku, tj. na jaké období bylo toto potvrzení vystaveno. Blok K. Zd vodn ní žádosti o výjimku/dopl ující informace Tento blok slouží zejména k uvedení d vod žádosti o výjimku ze zahrani ních právních p edpis sociálního zabezpe ení a dále pak k jakýmkoliv dalším dopl ujícím údaj m, které by mohly mít vliv na posouzení p edkládané žádosti p i vyslání nebo soub hu inností. V druhé polovin poslední strany vypl te všechna p edepsaná pole, tzn. místo a datum podání žádosti, podpis žádajícího zam stnance a razítko a podpis jeho zam stnavatele. Další údaje vyplní p i p evzetí žádosti p íslušná OSSZ/PSSZ/MSSZ, ke které je žádost podána. K žádosti doložte uvedené ílohy, pokud jsou v daném p ípad relevantní.