PREDIKTORY ČÁSTEČNÉ VS. KOMPLETNÍ SYMPTOMATICKÉ ODPOVĚDI U PACIENTŮ S ACHALÁZIÍ JÍCNU PO PERORÁLNÍ ENDOSKOPICKÉ MYOTOMII (POEM) Vacková Z, Švecová H, Štirand P, Špičák J, Krajčíová J, Fremundová L, Loudová P, Martínek J Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha 12. 11. 2015
ÚVOD POEM je bezpečná a efektivní metoda v léčbě achalázie jícnu s vysokou úspěšností (Eckardtovo skóre 3) přes 90% Von Renteln et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: an international prospective multicenter study. Gastroenterology. 2013 Aug;145(2):309-11 Werner YB et. al. Clinical response to peroral endoscopic myotomy in patients with idiopathic achalasia at a minimum follow-up 2 years. Gut. 2015 Apr 30; Inoue H et. al. Per-Oral Endoscopic Myotomy: A Series of 500 Patients. J Am Colll Surg. 2015 Aug;221(2):256-64 Inoue H et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010 Apr;42(4):265-71
ÚVOD ECKARDTOVO SKÓRE (ES) Úspěch léčby je u POEM definovan jako ES ( ) 3 ES = 0 žádné symptomy x ES = 1, 2 (a 3) reziduální symptomy (pouze částečné zlepšení navzdory dosažení léčebného úspěchu)
CÍL Identifikovat prediktivní faktory parciální symptomatické odpovědi u pacientů s reziduálními symptomy (ES 1 nebo 2) vs. úplné symptomatické odpovědi u pacientů s kompletní remisí (ES 0)
METODIKA Retrospektivní analýza prospektivně sbíraných dat v 1 centru Pacienti, kteří dosáhli léčebného úspěchu a s ukončeným alespoň 6měsíčním follow-up (ES hodnoceno v 6M nebo 12M) Celkový úspěch léčby definován jako ES < 3 (= 0, 1 a 2) Statistika Univariantní analýza (Studentův t-test, Fisherův exaktní test), multivariantní analýza logistická regrese s postupným výběrem prediktorů
METODIKA Hodnocené parametry Demografiké údaje: věk, pohlaví Manometrie: IRP, LES, HRM subtyp achalázie (I-III) RTG pasáž jícnu: dilatace jícnu, vyprazdňování jícnu Předchozí léčba (injekce botulotoxinu, balón. dilatace) Parametry související s výkonem: délka myotomie Nežádoucí účinky: ezofagitida, užívání PPI
VÝSLEDKY celková úspěšnost léčby 102 pacientů/105 POEM výkonů ES 3 100% 96% 95% 98% 80% 81% 60% 40% 20% 3M n=80 6M n=66 12M n=48 24M n=21 0%
VÝSLEDKY N 59 Sex Věk Typ achalázie Muži Ženy Střední Rozpětí I II III NA 32(54%) 27(46%) 48 let 22-72 6 (10%) 41 (70%) 6 (10%) 6 (10%) Předchozí léčba - Botox, BD 12 (20%)
VÝSLEDKY 59 pacientů SKUPINA 1 (ES=0 ) (bez symptomů) SKUPINA 2 (ES=1,2 ) (reziduální symptomy) 36 pacientů (61%) 23 pacientů (39%)
REZIDUÁLNÍ SYMPTOMY 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% PRE POST 10% 0%
VÝSLEDKY Předchozí léčba * Věk * ES 0 11% ES 0 51 ES 1, 2 35% ES 1, 2 43 0% 20% 40% 60% 80% 100% 17 22 27 32 37 42 47 52 57 62 67 72 LES před (mmhg) * IRP před (mmhg) (NS) p=0.076 ES 0 44 ES 0 30 ES 1, 2 32 ES 1, 2 23 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40
VÝSLEDKY LES po (mmhg) (NS) IRP po (mmhg) (NS) ES 0 20 ECK 0 12 ES 1, 2 21 ECK 1, 2 13 0 10 20 30 40 50 60-5 5 15 25 35 Ezofagitida + (NS) p=0.380 ES 0 36% ES 1, 2 26% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
VÝSLEDKY univariantní analýza Studentův t-test Skupina 1 (ES 0) N=36 Skupina 2 (ES 1,2) N=23 p value Fisherův exaktní test Věk (roky) 51 ± 13 43 ± 13 0,035* ES před (mmhg) 7,3 ± 2,3 6,4 ± 1,7 0,092. IRP před (mmhg) 30,2 ± 12,9 22,9 ± 15,3 0,092. LESRP před (mmhg) 44,2 ± 17,3 32,5 ± 20,3 0,043* RTG šíře jícnu (cm) 3,9 ± 1,2 3,4 ± 1,1 0,085. Délka myotomie (cm) 13,3 ± 2,1 12,4 ± 2,9 0,189 ES ve 3M (mmhg) 0,1 ± 0,4 1,1 ± 0,7 <0.001*** p value Typ achalázie 0,789 Předchozí léčba 0,045* Pohlaví 1,000 Kontrakce na HRM ve 3M 1,000 Ezofagitida ve 3M 0,409 Užívání PPI ve 3M 0,762 IRP ve 3M (mmhg) 11,6 ± 5,0 12,5 ± 5,2 0,552 LESRP ve 3M (mmhg) 19,6 ± 8,8 20,7 ± 6,9 0,609 RTG šíře jícnu ve 3M (cm) 2,9 ± 0,9 3,1 ± 0,9 0,524 * p<0.05
VÝSLEDKY multivariantní analýza Logistická regrese s postupným výběrem prediktorů pro inkompletní symptomatickou odpověď (ES 1,2) OR 95% CI p value Věk (<44 let) 5.62 1.25-25.6 0.023 LESRP před (nižší) 5.99 1.26-28.6 0.048 Předchozí léčba 8.45 1.27-56.3 0.041
DISKUZE - Vyšší věk a refluxní ezofagitida jako nezávislé prediktory úspěchu léčby Familiari et al. Clinical and procedural factors predictive of complete symptoms relief after peroral endoscopic myotomy (POEM). Results of a single center experience. UEG Journal; 2013: 1 (Supplement 1) A437. Familiari et al. Per-oral Endoscopic Myotomy for achalasia. How are th úatients doing after more than two years? UEGW 2015
ZÁVĚR Většina pacientů po POEM dosáhne léčebného úspěchu U významné části pacientů (39%) jsou přítomny reziduální symptomy, přestože dojde k jednoznačnému zlepšení a je dosaženo léčebného úspěchu Mladší věk (<44let), nižší pre-poem střední LES klidový tonus a předchozí léčba (injekce botulotoxinu či balónová dilatace) jsou nezávisle asociovány s inkompletní symptomatickou odpovědí po POEM
Děkuji za pozornost.