MUDr. Petr Smejkal, Ph.D. Oddělení klinické hematologie, FN Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno

Podobné dokumenty
Hemofilie. Alena Štambachová, Jitka Šlechtová hematologický úsek ÚKBH FN v Plzni

HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI

Pacient s hemofilií. Radomíra Hrdličková

Standardy péče o nemocné s hemofilií

Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění

HEMOFILIÍ ve třetím tisíciletí. A. Hluší, M. Palová, V. Krčová

Současné vyšetřovací metody používané k diagnóze hemofilie. Mgr. Jitka Prokopová Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov, p.o.

Iniciální fáze fáze hemostázy IIa

HEMOFILIE A a B. Alžběta Petruchová, Vendula Trunčíková, Dominika Reňáková, Milena Vévodová, Petra Peňázová, Jan Dobrovolný

Hemofilie dnes. Investice do rozvoje a vzdělávání Operační program Vzdělávání pro konkurenceschopnost

Nové léčebné možnosti u. J.Šlechtová Hematologický úsek ÚKBH FN a LF UK v Plzni

Jsem hemofilik? Lia Elstnerová, Dan Wechsler

Vzdělávací síť hemofilických center CZ.1.07/ / Odd. klinické hematologie Krajská zdravotní, a.s.

Získaná hemofilie přehled případů ve FN Brno


S léčbou asociovaná rizika vzniku inhibitoru u PUPs s hemofilií A

von Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková

Hemofílie. Petr Smejkal OKH FN Brno

Viktor nar Čeho se obávat? Když selže imunotoleranční léčba u hemofilika s inhibitorem. Oddělení dětské hematologie FN Brno

vzácné krvácivé onemocnění podmíněné dědičným nedostatkem FVIII nebo FIX dědičnost X-recesivně vázaná, postiženi prakticky

Přehled invazivních výkonů u pacientů s vrozenými defekty FVII a FXI ve FN Brno

Deklarace. Český národní hemofilický program

Diagnostika a léčba hemofilie

Metodický manuál ... Protokolární registrace klinických dat pacientů s hemofilií. P. Smejkal, D. Klimeš. Odborná garance a koordinace: Vývojový tým:

Diagnostika a léčba hemofilie

4. hemofilický den. Programový sborník. kongresu. s mezinárodní účastí. 1. prosince 2011 Clarion Congress Hotel Prague Freyova 33, Praha 9

von Willebrandova choroba P. Smejkal Oddělení klinické hematologie, FN Brno

ODDĚLENÍ DĚTSKÉ HEMATOLOGIE KOMPLEXNÍ HEMOFILICKÉ CENTRUM STRUČNÝ PRŮVODCE. (Nejen pro pacienty) Světlana Köhlerová za kolektiv ODH 4-731/18/0 1

VROZENÉ KRVÁCIVÉ STAVY diagnostický postup s interpretací základních vyšetření

Hemlibra (emicizumab) Subkutánní injekce. Návod pro zdravotnické pracovníky

Není třeba mít obavu z rekombinantních faktorů. J Blatný,V Komrska, B Blažek, M Penka, P Ovesná jménem a pro centra sdružená v rámci ČNHP

Hemofilie. MUDr.D.Procházková. Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

EDUKAČNÍ MATERIÁLY. Návod pro zdravotnické pracovníky Hemlibra (emicizumab) Subkutánní injekce

Hemofilie z ortopedického pohledu. MUDr. Kašpárek R., Ph.D. Ortopedické odd. FNO prim. MUDr.Cichý Z.,Ph.D.

Jednání KR a VR ČNHP Praha

KRVÁCENÍ DO CNS U HEMOFILIKŮ


Parametrická struktura databáze HEMIS

R A P I D EARLY ADMINISTRATION OF ACTIVATED FACTOR VII IN PATIENTS WITH SEVERE BLEEDING ZÁZNAM SUBJEKTU HODNOCENÍ (CRF) Číslo centra.

Konsenzuální doporučení Českého národního hemofilického programu (ČNHP) pro diagnostiku a léčbu pacientů s hemofilií, vydání 2.

Návod pro pacienta / pečovatele

PROGRAM KONFERENCE. Poslední aktualizace: 1. listopadu 2013 S výhradou dodatečných změn a úprav

Imunotoleranční léčba. P. Smejkal OKH, FN Brno

Morbus von Willebrand

SOUČASNOST Č A BUDOUCNOST LÉČBY U HEMOFILIKŮ. Palová M., Hluší A.

Péče o pacienty s hemofilií ve FN Ostrava včera, dnes a zítra. R. Hrdličková

Vrozené trombofilní stavy

Problematika hemofilie a dalších krvácivých stavů. Petr Smejkal OKH, FN Brno

Dětská klinika, Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, 14

DDAVP v léčbě hemofilie - návrat po 50 letech

von Willebrandova choroba P. Smejkal Oddělení klinické hematologie, FN Brno

Jednání KR a VR ČNHP. Pařízkovy dny, Ostrava,

Závažná získaná krvácivá onemocnění

Transfuzní přípravky a krevní deriváty v časné léčbě život ohrožujícího krvácení. Ivana Zýkova ARO KrajskánemocniceLiberec

DOPORUČENÝ POSTUP PRO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ

2. Regionální setkání hemofiliků v Jihomoravském kraji

Jednání KR a VR ČNHP Ostrava

Jednání KR a VR ČNHP , Praha I. Český hematologický a transfuziologický sjezd Jan Blatný, Zlata Křístková, Petra Ovesná

Pioneer in Rare Diseases. Pozvánka na satelitní sympozium společnosti SOBI. Co přináší Fc technologie do léčby dětských pacientů s hemofilií A i B?

Von Willebrandova choroba. Jitka Šlechtová Hematologický úsek ÚKBH FN a LF

PROGRAM KONGRESU. Poslední aktualizace: 6. listopadu 2015 (S výhradou případných změn a úprav)

DOPORUČENÝ POSTUP PRO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ. Mezioborové konsensuální stanovisko

Ječmínková R., Ječmínek V., Jelen S., Foldyna J.; Bílek, J. Masivní transfúzní protokol a co dál?

Jakou změnu přináší přípravky s prodlouženým účinkem v profylaxi pacientů s hemofilií A/B?

Naše zkušenos, s Kogenate Vladimír Komrska, Veronika Čepeláková, Petra Ovesná. Zdroj: Český národní hemofilický program (ČNHP)

Deklarace. český národní hemofilický program. Český národní hemofilický program (ČNHP)

PRVKY BEZPEČNOSTI Č VE VÝROBĚ TRANSFUZNÍCH PŘÍPRAVKŮ

Zavedení léčby rfviii nezvýšilo riziko vzniku inhibitorů u osob s hemofilií A v České republice

Základní koagulační testy

ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ V PNP.

Jednání KR a VR ČNHP , Ostrava XXV. Pařízkovy dny Jan Blatný, Zlata Křístková, Petra Ovesná

choroba včera a dnes Jitka Šlechtová Hematologický úsek ÚKBH FN a LF UK v Plzni

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2016 Lucie Měřičková

Gravidita u pacientek s vrozenou krvácivou chorobou. Smejkal P., Chlupová G., Buliková A., Janků P.*, Penka M. OKH, FN Brno, *GPK FN Brno

Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem

HIV (z klinického pohledu)

Koncepce oboru Dětská chirurgie


VNL. Onemocnění bílé krevní řady

PRAHA 8. PROSINCE 2018

Deficit antagonisty IL-1 receptoru (DIRA)

Farmakologická léčba závažného krvácení. D. Nalos, R. Bártová Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

profesní gynekologický server

ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Management krvácení při nových antikoagulanciích

SLOŽENÍ IMMUNINE STIM PLUS Léčivá látka: Factor IX coagulationis humanus Účinnost 200 IU* 600 IU* 1200 IU*

Rehabilitace u pacientů s vrozeným krvácivým onemocněním - zkušenosti CCC FN Ostrava. R. Hrdličková D. Polcarová Š. Blahutová Z.

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Speciální koagulační vyšetření II

Život ohrožující krvácení (ŽOK) Lze doporučení pro dospělé aplikovat i u dětí?

Hemofilie v ČR Výsledky a úhrada léčby

Trombocytopenie v těhotenství

Trombofilie v těhotenství

Příloha IV. Vědecké závěry a zdůvodnění změny podmínek rozhodnutí o registraci

2,00-4,00. 6 týdnů - koagulačně Protein S (PS) koagulačně % citrát 1:10-6 týdnů APC-řeď.FV deficientní

Úklid na co je nutné TAKÉ myslet. MUDr. Iva Šípová Nemocnice České Budějovice, a.s.

DIAGNOSTIKA A PREVENCE HLUBOKÉ ŽILNÍ TROMBÓZY V INTENZIVNÍ PÉČI

Krvácivé stavy v porodnictví. Jana Bukovská II. ARO Pracoviště reprodukční medicíny FN Brno

Doporučený postup při řešení krvácivých komplikací u nemocných léčených přímými inhibitory FIIa a FXa (NOAC)

Transkript:

432 Hemofilie MUDr. Petr Smejkal, Ph.D. Oddělení klinické hematologie, FN Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno Hemofilie je nepříliš časté dědičné onemocnění s výskytem zhruba 1 nemocný na 10 000 obyvatel. Péče o tyto pacienty je finančně náročná a je nejefektivněji poskytována specializovanými hemofilickými centry, avšak každý lékař se s těmito pacienty může setkat v akutní situaci i při řešení jejich chronických potíží. Klíčová slova: hemofilie, diagnóza, terapie, inhibitor FVIII, doporučení. Haemophilia Hemophilia is a rare hereditary disease with incidence of about 1 patient per 10 000 inhabitants. Caring for these patients is costly and is most effectively provided by specialized haemophilia centers. However every physician may encounter these patients in an acute situation or solve their chronic problems. Key words: haemophilia, diagnosis, treatment, FVIII inhibitor, guidelines. Interní Med. 2012; 14(11): 432 436 DEFINICE Hemofilie A a B jsou dědičné krvácivé choroby, které jsou způsobeny deficitem koagulačního faktoru (F) VIII, resp. FIX Dle tíže defektu koagulační aktivity FVIII/FIX (FVIII: C/FIX: C) hemofilii dělíme na (1): těžkou (< 1 %) středně těžkou (1 5 %) lehkou (> 5 40 %) Hemofilie A je asi 7x častější než hemofilie B. DĚDIČNOST Je v obou případech recesivní, vázaná na pohlavní chromozom X. Nemocní hemofilií jsou muži, u žen se choroba vyskytuje extrémně vzácně. Asi u 1/4 až 1/3 postižených je rodinná anamnéza negativní (1, 2). Jde buď o nově vzniklou mutaci, nebo je postižení po generace přenášeno pouze ženami. Hladina FVIII/FIX v plazmě je přímým výrazem genetického postižení a u členů jedné rodiny je stejná. Příčinou těžké hemofilie A je v asi 40 45 % případů inverze v intronu 22. V ostatních případech hemofilie A a u hemofilie B není žádná frekventní mutace a jejich spektrum je velmi široké (3). ETIOPATOGENEZE Klinické projevy deficitu FVIII i FIX jsou stejné: Oba faktory působí v koagulační kaskádě společně: FVIIIa je kofaktorem FIXa při aktivaci FX. Příčinou krvácení u hemofilie je selhání sekundární hemostázy. Dojde sice k vytvoření primární trombocytární zátky a vzniku menšího množství trombinu a fibrinu, ale vlivem defektu FVIII či FIX selhává cesta amplifikace koagulace a celkově vytvořené množství trombinu je nedostatečné pro vznik kvalitní fibrinové zátky. Nedochází tak k úplné a trvalé zástavě krvácení (fyziologicky během několika minut); sice se zmírní, ale spontánně neskončí. KLINICKÉ PROJEVY Tíže klinických projevů přímo odpovídá koagulační aktivitě faktorů v plazmě. Nejčastějším typem krvácení u těžké hemofilie je krvácení do kloubů, které vzniká i spontánně: Opakované krvácení do kloubů vede k reaktivní synovitidě a k destrukci kloubní chrupavky. Po ztrátě chrupavky nastupuje destrukce kosti se vznikem subchondrálních cyst a osteofytů. Postupně dochází k fibrotizaci kloubu až k jeho ankylóze. Současně se prohlubuje svalová atrofie, vznikají kontraktury, deviace kloubní osy.

433 KLINICKÉ PROJEVY Časté je i krvácení do svalů: CAVE: Obecně jsou kontraindikovány nitrosvalové injekce. Krvácení po poraněních a chirurgických zákrocích (i zubní extrakce) Krvácení může nastat i spontánně do prakticky kteréhokoli orgánu Nejnebezpečnější je do CNS, retroperitonea, retrofaryngu U lehčích forem hemofilie se krvácení objevuje většinou jen v souvislosti s úrazem či operací. Krvácením jsou ohroženy i ženy přenašečky, mají-li hladinu faktorů < 40 50 %. Tabulka 1. Podíl jednotlivých kloubů na kloubním krvácení u těžké hemofilie (1). Klouby Kolena Lokty Kotníky Kyčle Ramena Ostatní Podíl 45 % 25 % 15 % 5 % 5 % 5 % Tabulka 2. Podíl jednotlivých lokalizací na krvácení u těžké hemofilie (1). lokalizace zastoupení klouby 70 80 % svaly a měkké tkáně 10 20 % ostatní závažné epizody 5 10 % centrální nervový systém < 5 % DIAGNOSTIKA Krvácivé projevy viz výše. V laboratorním nálezu se hemofilie projevuje prodloužením aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aptt): Prodlužuje se při poklesu FVIII i FIX pod cca 30 %. Ostatní základní koagulační vyšetření včetně doby krvácení bývají v normě. Diagnózu potvrdíme stanovením koagulační aktivity FVIII/FIX. Především u těžkých hemofiliků provést molekulárně biologické vyšetření: Identifikace kauzální mutace. Následné vyšetření možných přenašeček ve fertilním věku: Prenatální vyšetření v graviditě (2) Biopsie choriových klků v 11. 14. týdnu gravidity. Alternativně lze využít v 15. 18. týdnu amniocentézu. Diferenciální diagnóza při nálezu snížené hladiny FVIII: Získaný inhibitor FVIII. von Willebrandova choroba (především typ 2N). Kombinovaný defekt faktorů V a VIII. Lupus antikoagulans (zejména nejsou-li krvácivé projevy). Diferenciální diagnóza při snížení FIX: Získaný inhibitor FIX. Vzácné kombinace defektu více faktorů: Nějčastější je deficit K vitamín dependentních (FII, FVII, FIX, FX) Lupus antikoagulans (zejména nejsou-li krvácivé projevy). LÉČBA SUBSTITUCE CHYBĚJÍCÍCH FAKTORŮ JEJICH KONCENTRÁTY (1, 4) Vysoce čištěné a nejméně dvěma různými metodami protivirově ošetřené plazmatické koncentráty. Rekombinatní koncentráty syntetizované na koloniích uměle pěstovaných zvířecích buněk: Jsou určeny pro plazmatickými koncentráty dosud neléčené či jen minimálně léčené pacienty. Obecně platí, že: aplikace 1 jednotky (j) FVIII/kg zvýší plazmatickou hladinu o cca 2 %; aplikace 1 j FIX/kg zvýší plazmatickou hladinu asi o 1 %; plazmatický poločas FVIII je přibližně 8 12 hod.; plazmatický poločas FIX je kolem 18 hod. www.internimedicina.cz 2012; 14(11) Interní medicína pro praxi

434 LÉČBA Doporučené plazmatické hladiny FVIII/FIX a trvání substituce dle WFH (Světová federace hemofilie) uvádí tabulka 3. Léčba krvácení do kloubu: Krvácení do malého kloubu nebo krvácení do velkého kloubu v jeho začátku před otokem kloubu: stačí dosáhnout požadovanou hladinu faktoru pouze krátkodobě aplikací jedné dávky faktoru. Pokročilé krvácení do velkého kloubu: Hemostatickou hladinu > 40 50 % FVIII/FIX udržovat i několik dnů. Současně kloub na 1 2 dny imobilizovat v jeho úlevové pozici a poté velmi pozvolně rozcvičovat a dalších 4 5 dnů nezatěžovat. Minimálně prvních 12 24 hodin je vhodné kloub chladit. Pokud do 48 hod od zahájení substituce faktoru nedojde k ústupu potíží, lze po vyloučení inhibitoru (ověření hladiny faktoru) zvážit i provedení odlehčovací aspirace kloubu. V případě podezření na závažné krvácení (především krvácení nitrolební) je třeba vždy ihned podat substituci faktoru bez čekání na potvrzení diagnózy. Jakékoli oddálení léčby FVIII/FIX by mohlo nemocného ohrozit na životě. Tabulka 3. Doporučované hladiny faktoru a délka substituce u jednotlivých krvácivých epizod (1) lokalizace krvácení požadovaná minimální hladina délka substituce hemofilie A FVIII: C hemofilie B FIX: C klouby 40 60 % 40 60 % 1 2 dny, dle klinického stavu i déle svaly 40 60 % 40 60 % 2 3 dny, dle klinického stavu i déle musculus iliopsoas 80 100 % 60 80 % 1 2 dny 30 60 % 30 60 % minimálně dalších 5 dnů krátkodobá profylaxe během následné rehabilitace hrdlo a krk 80 100 % 60 80 % den 1 7 50 % 30 % den 8 14 centrální nervový systém 80 100 % 60 80 % den 1 7 50 % 30 % den 8 21 krátkodobá profylaxe 3 6 měsíců i déle gastrointestinální 80 100 % 60 80 % den 1 6 50 % 30 % den 7 14 hematurie 50 % 40 % 3 5 dnů hluboké tržné rány 50 % 40 % 5 7 dnů zlomeniny kostí 50 % 50 % 3 5 dnů 30 50 % 20 40 % do 10.-14. dne zubní extrakce (nekomplikované) 50 100 % 50 80 % jednorázově na zákrok tranexamová kyselina p.o. 25 mg/kg á 8 hod 7 10 dnů operace 80 100 % 60 80 % na zákrok 60 80 % 40 60 % den 1 3 40 60 % 30 50 % den 4 6 30 50 % 20 40 % den 7 14 i déle (do úplného zhojení) Legenda: FVIII: C = koagulační aktivita faktoru VIII; FIX: C = koagulační aktivita FIX DOMÁCÍ LÉČBA Aplikaci faktoru provádí pacient sám nebo jeho rodina, případně praktický lékař. Je menší časové prodlení při léčbě krvácení.

435 DLE ZPŮSOBU SUBSTITUCE KOAGULAČNÍHO FAKTORU ROZLIŠUJEME SUBSTITUCI FAKTORU On demand aplikaci FVIII/FIX dle potřeby až při krvácení. Profylaktickou, kterou dále dělíme na profylaxi: Primární pravidelná aplikace koncentrátu faktoru do 2 let věku či nejpozději po prvním krvácení do kloubu. Sekundární pokud je započata později. Krátkodobou po závažném krvácení či operaci. Profylaxe je indikována v dětském věku u všech těžkých forem hemofilie za účelem snížení rizika: Nevratného poškození kloubů, které jsou v dětství více náchylné ke krvácení a k následnému poškození než v dospělosti. Život ohrožujícího krvácení. Dle recentních prací i vzniku inhibitoru. Cílem profylaxe je držet hladinu FVIII/FIX > 1 2 %: Doporučované dávky pro profylaxi: 25 40 j/kg 3x týdně pro FVIII a 2x týdně pro FIX. Protože primární profylaxe se zahajuje do dvou let věku, kdy je obtížný i.v. přístup, často se v praxi začíná dávkou faktoru 25 50 j/kg 1x týdně (5). Nevyřešená je otázka, kdy lze primární profylaxi ukončit, u části pacientů je zřejmě vhodné pokračovat v profylaxi i v dospělém věku. DDAVP (1-DEAMINO-8-D-ARGININ VASOPRESSIN) Analog antidiuretického hormonu. Indukuje uvolnění endogenního FVIII, jeho hladina se zvýší až 3x. Může být postačující v léčbě lehké hemofilie A při lehčích krvácivých epizodách či zubních extrakcích: 0,3 mg/kg i.v. nebo 300 mg intranasálně á 12 24 hod. DDAVP ale není v ČR dlouhodobě registrován ve vhodné aplikační formě (i.v. či koncentrované intranasální). ANTIFIBRINOLYTIKA Používáme jako podpůrnou léčbu. Při krvácení z dutiny ústní a při zubních extrakcích: Při zubních extrakcích 7 10 dnů (navýšení rizika krvácení v době odhojování koagula 5. 7. den). Kontraindikovány při hematurii (obturace ledvinných tubulů koagulem). GENOVÁ TERAPIE Dosud nenašla praktické uplatnění pro selhání dlouhodobější produkce chybějícího koagulačního faktoru a nežádoucí účinky (2). KONCENTRÁTY FAKTORŮ S PRODLOUŽENÝM PLAZMATICKÝM POLOČASEM V běhu jsou studie fáze II-III, jejich použití lze brzy očekávat. KOMPLIKACE INFEKČNÍ Přes protivirové ošetření plazmatických koncentrátů nelze na 100 % vyloučit riziko infekce krví přenosnou chorobou (HIV, hepatitidy, parvoviry, variantní forma Creutzfeldt-Jakobovy choroby a další), dále alergické reakce a imunizaci. Z těchto důvodů jsou do léčby zaváděny rekombinantní koncentráty. Doporučena je vakcinace virových hepatitid A+B (aplikovat podkožně). Pacienti v současnosti v ČR pozitivní na hepatitidy či HIV byli infikováni ještě v době, než byly používány protivirově ošetřené preparáty, což bylo přibližně do roku 1991, dokdy byla hemofilie A léčena kryoprecipitátem a hemofilie B čerstvě zmraženou plazmou. INHIBITOR Jde o aloprotilátky typu IgG, které se vyskytují u 3 23 % nemocných, nejčastěji u těžké hemofilie A až ve 20 30 %, o řád méně u hemofilie B (2). Většinou vzniká během prvních 20 40 dnů expozice alogennímu faktoru. Klinicky se tato protilátka projeví rezistencí na podávanou substituci. www.internimedicina.cz 2012; 14(11) Interní medicína pro praxi

436 Měří se tzv. Bethesda jednotkami (BU): 1 BU je takové množství inhibitoru, které po inkubaci se zdravou plazmou sníží hladinu faktoru v ní na ½. Dle výše inhibitoru a způsobu odpovědi na podání faktoru pacienty dělíme na: low respondery s hladinou (titrem) inhibitoru pod 5 BU/ml i přes pokračující substituci faktoru; high respondery s titrem inhibitoru nad 5 BU/ml. Léčba krvácení a perioperační substituce (6, 7): Low responder lze použít vysoké dávky faktoru neutralizující inhibitor a dosáhnout pak i vzestupu faktoru v plazmě. High responder nutno použít tzv bypassové aktivity : Koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (FEIBA ) 50 j/kg á 6 hod nebo 75 100 j/kg á 12 hod i.v., maxim. denní dávka je 200 j/kg (riziko DIC při překročení). Rekombinantní faktor VIIa (NovoSeven ) 90 μg/kg á 2 3 hod i.v. do zástavy krvácení nebo 270 μg/kg i.v. jednorázová dávka. Imunotolerance (dosažení eradikace inhibitoru opakovanou aplikací faktoru, proti kterému je inhibitor vytvořen) (7, 8), úspěšnost je 50 90 %: tzv. Bonnský protokol: 200 300 j/kg/den Pro high respondery, u kterých je účinnější než protokoly s nižší dávkou faktoru. Low dose protokol: 25 50 j/kg obden či 3x týdně Účinný jen pro low respondery Protilátka anti-cd20: Přidává se k imunotoleranci při selhání opakované aplikace samotného faktoru. Malmö protokol: Zahrnuje i podání imunosuprese a plazmaferézu s imunoadsorpcí imunoglobulinů. Doporučován až jako postup II. volby. Zcela nevhodný pro děti (aplikace cyklofosfamidu). Léčba pacientů s inhibitorem by měla probíhat výlučně ve specializovaných hemofilických centrech pod přímým dohledem center typu CCC. Těchto pacientů je v ČR velmi malý počet léčeno je kolem patnácti ročně. HEMOFILICKÁ CENTRA Léčba hemofilie je nejefektivnější, pokud je soustředěna do velkých center, která poskytují péči nejen hematologickou, ale i stomatologickou, ortopedickou, fyzioterapii, veškerou operativu, genetickou diagnostiku, léčbu infekčních komplikací i péči psychosociální (9). Tato centra dělíme na: HTC hemofilické centrum (haemophilia treatment center). CCC centrum komplexní péče (cemprehensive care center), které v podmínkách ČR oproti HTC (10): Provádí operace pacientů s inhibitorem a elektivní ortopedické operace. Léčí pacienty s inhibitorem. Provádí genetickou diagnostiku. Disponuje psychologem a specializovaným rehabilitačním pracovníkem. STRATIFIKACE PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE: CCC Praha ÚHKT (dospělí) + Motol (děti) spádová oblast Praha a střední Čechy, Vysočina; ve vybraných případech Čechy CCC FN Brno (Bohunice dospělí, Dětská nemocnice děti) spádová oblast jižní Morava, Zlínský kraj, Vysočina; ve vybraných případech Morava HTC FN Olomouc spádová oblast střední Morava HTC FN Ostrava spádová oblast severní Morava HTC FN Hradec Králové spádová oblast východní Čechy HTC Nemocnice Liberec (dospělí) spád. oblast Liberecký kraj HTC Nemocnice Ústí n. L. (děti) spád. oblast Ústecký kraj HTC FN Plzeň Plzeňský kraj a Karlovarský kraj HTC Nemocnice Č. Budějovice Českobudějovický kraj Literatura 1. Guidelines for the Management of Hemophilia. World Federation of Hemophilia 2005. http://www.wfh.org/2/docs/ Publications/Diagnosis_and_Treatment/Gudelines_Mng_ Hemophilia.pdf 2. Lee CA, Berntorp E, Hoots WK. Textbook of Hemophilia. 2. vyd. Blackwell Publishing 2010. 3. O Shaughnessy D, Makris M, Lillicarp D. Practical Hemostasis and Thrombosis. 1. vyd. Blackwell Publishing 2005. 4. Bátorová A, Jankovičová D, Žarnovičanová M, et al. Národné štandardné postupy pre liečbu hemofilie a iných vrodených koagulopatií v Slovenskej republike. Lek Obz 2008; 56: 330 340. 5. Auerswald G, Bidlingmaier C, Kurnik K. Early prophylaxis/ FVIII tolerization that avoids immunological ganger signals is still effective in minimizing FVIII inhibitor developments in previously untreated patients long-term follow-up and continuing experience. Haemophilia 2012; 18: e18-e20. 6. Astermark J, Rocino A, von Depka M, et al. Current use of by-passing agents in Europe in the management of acute bleeds in patients with haemophilia and inhibitors. Haemophilia 2007; 13: 38 45. 7. Hay CRM, Brown S, Collins PW, et al. The diagnosis and management of factor VIII and IX inhibitors: a guideline from the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors Organisation. Br J Haematol 2006; 133: 591 605. 8. DiMichele DM, Hoots WK, Pipe SW, et al. International workshop on immune tolerance induction: consensus recommendations. Haemophilia 2007; 13 (Suppl. 1): 1 22. 9. Colvin BT, Astermark J, Fischer K, et al. European principles of haemophilia care. Haemophilia 2008; 14: 361 374. 10. Český národní hemofilický program. http://cnhp.registry.cz Článek přijat redakcí: 7. 5. 2012 Článek přijat k publikaci: 12. 6. 2012 MUDr. Petr Smejkal, Ph.D. Oddělení klinické hematologie, FN Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno Jihlavská 20, 625 00 Brno psmejkal@fnbrno.cz