Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb PYELOPLASTIKA LAPAROSKOPICKÁ ( LAPAROSKOPICKÁ REKONSTRUKCE LEDVINNÉ PÁNVIČKY ) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší? Podstatou laparoskopické techniky je zpřístupnění operačního pole využitím teleskopických nástrojů, které jsou zaváděny drobnými kožními řezy. Metoda méně zatěžuje pacienta během operace a následná kratší rekonvalescence umožní časný návrat k běžným aktivitám. V tomto případě se jedná o operační úpravu stenózy ureteropelvické junkce (UPJ) = zúžení v oblasti přechodu ledvinné pánvičky v močovod. Zúžení bývá buď vrozené bo vzniká při hojení poškozené tkáně jizvou (ledvinné kameny, záněty). V důsledku tohoto zúžení dochází k městnání moči v kalichopánvičkovém systému ledviny (vývodný močový systém ledviny), což při dlouhodobém působení vede postupně k poklesu funkce až vratnému poškození tkáně ledviny. Jaké jsou alternativy tohoto zákroku? Otevřená (laparotomická) operace Endoskopická discize (přístupem přes ledvinu bo přes močový měchýř) Zavedení stentu (dočasně zavedená plastová hadička překlenující zúžené místo) Dilatace stenozy Sledování Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? Pokud pravidelně užíváte Anopyrin, Clopidogrel, Warfarin apod., musíte o tom informovat ošetřujícího lékaře. Tyto léky mohou způsobit zvýšené krvácení během operace i po operaci, pokud jsou včas vysazeny. V některých případech je nutné tyto léky nahradit injekčními preparáty. O této eventualitě je nutné se poradit s Vaším praktickým lékařem či kardiologem Obvykle si předem, na žádost objednávajícího lékaře, zajistíte předoperační vyšetření, na kterém je zhodnocen Váš celkový stav, provedena laboratorní a přístrojová vyšetření. Souhlasný závěr zprávy s provedením indikovaného výkonu je zbytnou podmínkou pro přijetí k hospitalizaci. Chybějící či úplné předoperační vyšetření bude důvodem k odmítnutí provedení operace v objednaném termínu. Po přijetí sestrou Vás navštíví člen lékařského týmu, který dokončí Vaše vyšetření a zhodnotí Vaši způsobilost k operačnímu výkonu. Budete požádáni, abyste minimálně 6 hodin před operací jedli a pili! Večer před operací dostate léky od asteziologa, které Vás zklidní a příjemně uspí. strana 1
Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: umělá srdeční chlopeň stent koronární arterie kardiostimulátor umělý kloub umělý cévní štěp urochirurgický by-pass jiné implantované cizí těleso užívání následujících léků na předpis: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Clopidogrel, Plavix, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton Apo-Tic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. alergie lékové i jiné jakékoliv abormality či eventuality O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře ještě před příjmem k zákroku. Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? Celý zákrok je standardně prováděn v celkové narkóze. Před zákrokem běžně dostate injekční či tabletová antibiotika, jdřív se však musí ověřit případné alergie. Operace je zahájena cystoskopií (vyšetření močového měchýře teleskopickým nástrojem zavedeným přes močovou trubici), při které je zavedena ureterální cévka či stent do ledvinné pánvičky (plastová hadička mezi ledvinou a močovým měchýřem). Přítomnost stentu je zbytná pro lepší orientaci při operaci i pro drenáž ledviny po operaci do zahojení nově vytvořeného spojení pánvičky a močovodu. Před koncem operace se zavede přes kůži do oblasti nově vzniklé anastomozy drenážní trubička, do močového měchýře je zaveden katétr. Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděli, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladinu astetik v krvi, je proto možné, že si tento rozhovor budete pamatovat. Po operaci může být oblast ledviny, ale i celého břicha citlivá. Moč se obyčejně vyčistí od krve do 48-72 hodin. Pokud je ztráta krve významnější, bude vám podána krevní transfuze. V případě masivního či ustávajícího krvácení může být rozhodnuto o revizi (operační kontrola). Jíst a pít budete moci jspíše až další den. Po zákroku je nutné někdy dočasně zajistit odtok moče z ledviny ureterální cévkou (plastová hadička založená v močovodu). V tomto případě smíte do jejího odstranění v žádném případě vstávat z lůžka ani se posazovat na lůžku. Místo cévky v močovodu bývá častěji použit stent (viz výše), který díky své struktuře umožňuje mobilizaci a polohování. Po zákroku budete mít v boku zavedený drén (plastová hadička odvádějící tkáňovou tekutinu, krev a zpočátku někdy i prosakující moč z místa operace) na 2-4 dny a cévku do močového měchýře na 4-5 dní. Průměrná délka pobytu v mocnici je 5-7 dní. strana 2
Poté, co se proberete již k plnému vědomí, měli byste: se zeptat, zda se podařilo to, co bylo v plánu informovat lékařský personál o případných potížích zeptat se co můžete a můžete dělat položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu zapamatovat si (a porozumět) proč byla operace provedena, jak dopadla a co bude následovat Jaká jsou pooperační rizika či komplikace? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) Nutná konverze na otevřenou (laparotomickou) operaci - při náhlých či závažných komplikacích Dočasná bolest v bedrech či rameni (důsledek dráždění rvů při operaci - naplněním břišní dutiny plym) Přechodná porucha střevní pasáže se spontánní úpravou Nutnost podání krevních transfúzí (přibližně ve 14 % případů) Při zavedeném stentu se může vyskytovat častější nucení na močení a pocit dyskomfortu až lehké bolesti v oblasti močového měchýře (zvláště při domočování), v moči se může objevovat i příměs krve Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) Krvácení vyžadující si další operaci bo transfuze Poranění plic vyžadující dočasnou drenáž plynu z hrudní dutiny Infekce, bolest bo recidiva nálezu, které si vyžadují další léčbu Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) Komplikace kardiovaskulární či související s astezií, které mohou vyžadovat delší pobyt na jednotce intenzivní péče (plicní infekce, plicní embolie, srdeční infarkt, trombóza hluboké žíly, apod.) Selhání metody s rozvojem městnání v ledvině s ev. potřebou odstranění celé ledviny Poranění blízkých okolních struktur (cévy, slezina, játra, plíce, pankreas a střeva) vyžadující si rozsáhlejší operaci či plánovu reoperaci. Poranění samotné ledviny či močovodu, které si vyžádají operační revizi a eventuelně i odstranění ledviny Nemocniční infekce Kolonizace s MRSA (0,9 % - 1 ze 110) Střevní infekce clostridium difficile (0,01 % - 1 z 10 000) Krevní infekce MRSA (0,02 % - 1 z 5 000) Míry infekce z mocnice můžou být vyšší u vysoce rizikových pacientů, například s dlouhodobými drenážemi, po předcházející infekci, po delší hospitalizaci bo po četných hospitalizacích. strana 3
Co bych měl po návratu domů očekávat? Při propuštěním z mocnice byste měli: dostat doporučení ohledně domácí rekonvalescence zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, na kole, domácí práce obdržet kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů či potíže zeptat se na datum následující kontroly a na místo, kam se máte dostavit (mocnice bo váš ošetřující lékař), event. na termín odstranění stentu. ujistit se, že máte povědomí o důvodu, průběhu a výsledku operace, o výsledcích vyšetření či o odběru tkání bo orgánů. Při odchodu z mocnice (někdy až s odstupem několika dní) dostate zprávu o proběhlé hospitalizaci. Dokument obsahuje důležité informace o vašem pobytu v mocnici, vaší operaci a doporučeném následném postupu. Pokud potřebujete z nějakého důvodu zavolat svému ošetřujícímu lékaři bo navštívit mocnici, vezměte si tento dokument s sebou, aby si mohl lékař prostudovat podrobnosti o vaší léčbě. Toto je obzvlášť důležité, pokud se potřebujete poradit s jiným lékařem či již déle po propuštění. Na co ještě bych si měl dávat pozor? Doporučuje se pokračovat v nošení elastických punčoch ještě 2-3 týdny po propuštění z mocnice. Pokud se vyskytují četnější problémy, pálení bo potíže při močení bo máte obvyklé krvácení, navštivte svého ošetřujícího lékaře. Postupná rekonvalescence po tomto zákroku bude trvat 10-14 dní a většina lidí se vrátí ke své běžné činnosti po 3-4 týdch. Je potřeba něco zdůraznit? Pokud se vyskyt horečka, zarudnutí, pulzování bo sekrece v místě operační rány, kontaktujte svého ošetřujícího lékaře. Jakékoliv jiné problémy související s prodělaným zákrokem sdělte svému ošetřujícímu lékaři, podceňujte dechové obtíže. K vyklenutí v oblasti břišní stěny díky minimálnímu rozsahu řezů dochází. Termín a místo vaší kontroly bude určen při propuštění s ohledem na průběh operace i pooperační péče (většinou 6-8 týdnů od operace). Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůsta uložen v mocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu. strana 4
SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím. Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům. Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům. Prohlašuji, že jsem lékařům zamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly příznivě ovlivnit moji léčbu bo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby. Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá. Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém budu schopen/schopna vyslovit souhlas či souhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své Dříve vyslovené přání, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu. Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo strana 5
Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo jaké informace poskytovat: Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak může učinit pacient sám: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo Kontaktní osoba: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. strana 6
Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování. Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem mocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které uložím do trezoru, se mocnice plnou zodpovědnost Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru strana 7
Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkom, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a mám již žádné jasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví bo život (zdraví bo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V Datum: Podpis pacient bo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient může podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se může podepsat z důvodu, že: Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že: Podpis svědka (zástupce):... *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp. MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín strana 8