Metodická optimalizace a zefektivnění systému úhrad nemocniční péče v ČR MKN 10 a kódování dle MKN 10 MUDr. Miroslav Zvolský Oddělení klinických klasifikací DRG Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR
MKN-10 a kódování dle MKN-10, Obsah Co je MKN 10, kontext (WHO, další klasifikace), historie, vznik, oblasti použití Zdroje a nástroje (kniha, web, číselníky) Struktura klasifikace podrobněji (svazky, kapitoly, kód) Vykazování morbidity, pravidla obecná Vykazování morbidity, pravidla specifická
Co je klasifikace? Klasifikace je metoda generalizace. Lze proto s výhodou používat několika klasifikací; a lékař, patolog nebo právník může, každý ze svého pohledu, oprávněně klasifikovat choroby a příčiny smrti způsobem, o němž si myslí, že je nejlépe uzpůsoben k tomu, aby usnadnil jeho šetření a poskytl souhrnné výsledky. William Farr, 1856
Co je klasifikace? Terminologie = názvosloví/odborné názvosloví, systém odborných termínů (tematického oboru) Klasifikace = zařazení prvků do tříd, včetně pravidel pro zařazování a popisu jednotlivých prvků. Třídy mohou být uspořádány Nomenklatura = systém pojmenování a zařazování (klasifikace) určitých objektů jakožto prvků dané kategorie Kódování (klinické kódování) = proces nahrazení diagnózy, procedury nebo jiného klinického termínu kódem; popis klinického stavu v (elektronickém) záznamu pacienta pomocí kódů Slovník/tezaurus = seznam pojmů a synonym, případně definic Ontologie = formální a deklarativní reprezentace obsahující seznam pojmů a vztahů mezi nimi Nosologie = obor medicíny zabývající se klasifikací nemocí
MKN-10 Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, 10. decenální revize Garantem je Světová zdravotnická organizace (WHO), jedná se o mezinárodní standard používaný celosvětově. M41 znamená skoliózu na Nové Guinei i v Monaku. Primární účel použití je popisná souhrnná statistika úmrtí podle skupin diagnóz. Klasifikace zařazování jednotek (případů) do skupin (tříd, class ) dle společných vlastností Původně především seznam příčin smrti, doplněno o ostatní (nefatální) diagnózy, později i o příznaky, abnormální výsledky a faktory ovlivňující zdravotní stav Původně pravidelné revize jednou za 10 let plus aktualizační mechanismus s 1 /3 letou frekvencí
Stručná historie MKN (I) Od poloviny 19. století snahy o systematický sběr dat pro zdravotnickou statistiku (Nightingale, Farr, d'espine), v roce 1893 představena Bertillonova klasifikace příčin smrti (klasifikoval také antropometrické charakteristiky zločinců před vynálezem daktyloskopie). Mezinárodní statistický institut ji přijal jako Mezinárodní seznam příčin smrti a revidoval v letech 1900 (cca 180 tříd), 1909, 1920, 1929 a 1938. Změny byly minimální a přijímány v desetiletých intervalech. Paralelně vznikaly (provizorní) seznamy chorob pro vytváření statistik nemocnosti. V roce 1946 vznikla Světová zdravotnická organizace (WHO) a byla mimo jiné pověřena dalším vývojem, který vyústil v roce 1949 v Mezinárodní klasifikaci nemocí, úrazů a příčin smrti (později označovaná jako ICD 6; + vnější příčiny, duševní zdraví). Součástí abecední seznam a metodika určování základní příčiny úmrtí pro mortalitní statistiku.
Stručná historie MKN (II) Menší změny aplikovány v letech 1955 (ICD 7) a 1965 (ICD 8). ICD 9 byla přijata WHO v roce 1975. Přinesla zpodrobnění prostřednictvím 4 až 5timístného kódu (XXX.XX) a pod tlakem různých potřeb zdravotnické statistiky (např. kvalitativní hodnocení, zaměření se na poskytnutou péči spíš než celkové onemocnění), dala základ duální klasifikaci (+/*). Podrobnější informace lze nalézt v publikaci WHO: History of the Development of the ICD (http://www.who.int/classifications/icd/en/historyoficd.pdf)
Stručný popis MKN-10 ICD 10 byla přijata WHO v roce 1990 a v platnost v jednotlivých státech vstupovala od roku 1994. Česká republika byla jedním z prvních států, který ji přeložil a jako MKN 10 začal v roce 1994 používat. ICD 10 přinesla další nárůst kategorií (cca 16 000 kódů) a nový formát kódu tvořený písmenem, dvěma číslicemi a dalším dělením za tečkou (XYY.Y). V některých případech (např. vnější příčiny, respirační selhání aj.) je možné použít ještě subklasifikaci. V ČR je v informačních systémech tato subklasifikace součástí kódu, tedy na formát XYY.YY, např. Posun nastal i v pravidlech duální klasifikace +/* (dále podrobněji). Podrobně o ICD 10 na stránkách WHO: http://www.who.int/classifications/icd/en/
Odvozené klasifikace Klasifikace odvozené od ICD 10 v rámci WHO: The ICD 10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Application of the International Classification of Diseases to Neurology (ICD 10 NA) Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology, 3rd Edition (ICD DA) ICD O 3 Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii Národní modifikace (umožňují podrobnější členění, nebo identifikaci procedur): ICD 10 CM Clinical modification (USA), navazuje na ICD 9 CM ICD 10 CA Canadian clinical modification ICD 10 AM Australian modification ICD 10 GM German modification,
Rodina mezinárodních klasifikací (FIC) WHO WHO FIC Referenční klasifikace: ICD 10, Mezinárodní klasifikace nemocí (International Classification of Diseases ) ICF, Mezinárodní klasifikace funkčních poruch disability a zdraví (International Classification of Functioning, Disability and Health) ICHI, Mezinárodní klasifikace zdravotních intervencí (International Classification of Health Interventions), beta verze, připravuje se ke schválení
Rodina mezinárodních klasifikací (FIC) WHO Klasifikace související s ICD 10 International Classification of Primary Care, Second edition (ICPC 2) International Classification of External Causes of Injury (ICECI) Technical aids for persons with disabilities Classification and terminology (ISO9999) The Anatomical Therapeutic Chemical Classification System with Defined Daily Doses (ATC/DDD) International Classification for Nursing Practice (ICNP)
Oblasti použití MKN-10 Vykazování příčin smrti mortalitní statistika V ČR vyplňování Listu o prohlídce zemřelého (LPZ) při každém úmrtí, formulář (od 2016 elektronicky) vyplňuje ohledávající lékař a lékař provádějící pitvu Vykazování diagnóz v akutní lůžkové péči (morbidita) pro potřeby úhradových mechanismů (aktuálně na principu sekundární klasifikace hospitalizačních případů DRG) nebo do Národního registru hospitalizovaných (NRHOSP) především pro epidemiologické analýzy, analýzy objemu poskytnuté péče, kvalitativní indikátory Vykazování v jiných segmentech zdravotní péče Vykazování pracovní neschopnosti a invalidity Vykazování a identifikace případů pro další potřeby Národní zdravotní informační systém (Národní onkologický registr, ), výzkum, interní statistiky Málo využívané pro výměnu informací mezi aktéry poskytování zdravotní péče a pro elektronický zdravotní záznam (EHR)
Oblasti použití MKN-10 - výstupy Vývoj a mezinárodní srovnání úmrtnosti, epidemiologické analýzy a navazující nastavení zdravotních politik, kvalitativní indikátory Vykazování příčin smrti mortalitní statistika Velmi tvrdá data pro mezinárodní srovnání, závisí na kvalitě vykazování a jeho kultivaci. kvalitativní indikátory (avoidable causes of death) Vykazování diagnóz v oblasti nemocnosti Více závisí na kvalitě vykazování a nastavení zdravotnických systémů a sběrů dat. kvalitativní indikátory (30tidenní, roční, pětiletá úmrtnost na vybrané diagnózy; rehospitalizace)
500 Standardizovaná úmrtnost na ICHS (I20 I25) v mezinárodním srovnání v letech 1994 2009 Standardizovaná úmrtnost na 100 000 obyvatel 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Francie (metropolitní) Polsko Česká republika Maďarsko Evropská unie (průměr 27 zemí) Německo Finsko Estonsko Slovensko Evropská unie (průměr 15 zemí)
Oblasti použití MKN-10 - výstupy Reálně výstupy kódování nemocnosti prostřednictvím MKN 10 Centrální sběry dat a z nich vyplývající analýzy a dopady na nastavení zdravotnického systému, vývojová a mezinárodní srovnání ÚZIS, Zdravotní pojišťovny, hygienické registry kód diagnózy MKN 10 jako parametr sběru nebo vstupní kritérium výběru Lokální sběry dat analýzy na úrovni nemocnice, klinické studie, klinické registry vybraných onemocnění hodnocení produkce a kapacity, plánování sledování kvality
Zdroje a nástroje pro ICD 10/MKN 10 Knižní vydání ICD 10, WHO 1992, 3. aktualizované vydání 2016, mezinárodní verze možnost stažení http://www.who.int/classifications/icd/en/ MKN 10, český překlad druhé vydání 2008, vydal BOMTON Agency, částečně rozebráno, není aktuální aktualizované knižní vydání 2016 se připravuje, PDF soubory s aktualizací 2014 možno stáhnout na webu ÚZISu http://www.uzis.cz/zpravy/aktualni verze mkn 10 cr Elektronické vydání (příp. součástí klinických informačních systémů) ICD 10 interaktivní browser, volitelný rok aktualizace mezinárodní verze http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en MKN 10, český interaktivní browser (HTML formát): http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html MKN 10 tabelární seznam v XML: http://www.uzis.cz/zpravy/aktualni verze mkn 10 cr Elektronický e learningový nástroj pro WHO mezinárodní verzi http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10training/ českou verzi e learningového nástroje připravujeme
Struktura klasifikace MKN 10 MKN 10 (knižní vydání) má 3 svazky/díly: 1. Tabelární seznam Obsahuje jednotlivé třídy klasifikace rozdělené do kapitol, bloků položek, třímístných položek a čtyřmístných podpoložek. U těchto položek obsahuje definice (takřka výhradně pouze u kapitoly Poruchy duševní a poruchy chování) a zahrnuté, či vyloučené termíny (patří sem/nepatří sem). Tabelární seznam obsahuje Zvláštní tabelační seznamy a Definice, mezinárodní vydání seznamů kódů morfologie novotvarů (jinak součástí MKN O). 2. Instrukční příručku Obsahuje popis sytému MKN 10 a obecná pravidla pro jeho používání. 3. Abecední seznam Obsahuje co nejkomplexnější seznam klinických termínů s odkazem na položku tabelárního seznamu (kód), která termín kóduje
Tabelární seznam MKN 10 členění Kapitoly 22 tematických kapitol, rozlišeno počátečním písmenem, přehled dále Skupiny (bloky) položek podrobnější tematické (např. morfologické) členění kapitol Třímístné položky podle společné charakteristiky (např. vyvolávající agens, postižený orgán) nebo skupina stavů z hlediska četnosti/závažnosti Čtyřmístné položky zpodrobnění především pro potřeby detailního popisu stavu (zpřesnění informace).8 obvykle použito pro jiné, v.0.7 neuvedené a.9 použito pro blíže nespecifikováno někdy společný význam pro odlišné třímístné položky téže skupiny, např. komplikace u diabetu (E10 E14), popis stavu způsobeného závislostí (F10 F19), komplikace potratů O03 O06
Tabelární seznam MKN 10 členění Doplňkové členění 5., případně další místo kódu Kapitola XIII Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně (M00 M99) anatomická lokalizace Kapitola XIX Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin (S00 T98) popis zlomenin a ran (otevřená/zavřená) a poranění dutin Kapitola XX Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti (V01 Y98) místo události a typ aktivity (vhodnější přístup ale samostatným polem) Další místa, např. J96 Respirační selhání typ selhání (Typ I, Typ II, ) J96.00 = Akutní respirační selhání, Typ I [hypoxický]
Tabelární seznam MKN 10 členění Inclusion terms, patří sem Na úrovni položek nebo podpoložek definují stavy, které jsou do (pod)položky zahrnuty. Nejedná se o kompletní výčet termínů a jejich synonym nebo kombinací. Nejedná se o podrobnější členění. Doplnění informace, často u obecně definovaných skupin a (pod)položek, např. G60.8 Jiné dědičné a idiopatické neuropatie Morvanova nemoc Exclusion terms, nepatří sem Na úrovni kapitol, skupin, položek nebo podpoložek definují stavy, které nejsou do dané jednotky zahrnuty, přestože názvem nebo popisem termínu nebo položky by se zařazení nabízelo. Uveden odkaz na kód správného zařazení, např. Polyneuropatie a jiné nemoci periferní nervové soustavy (G60 G64) Nepatří sem: periferní neuritida v těhotenství (O26.8)
Struktura kapitol tabelárního seznamu I. A00 B99 Některé infekční a parazitární nemoci II. C00 D48 Novotvary III. D50 D89 Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity IV. E00 E90 Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek V. F00 F99 Poruchy duševní a poruchy chování VI. G00 G99 Nemoci nervové soustavy VII. H00 H59 Nemoci oka a očních adnex VIII. H60 H95 Nemoci ucha a bradavkového výběžku IX. I00 I99 Nemoci oběhové soustavy X. J00 J99 Nemoci dýchací soustavy XI. K00 K93 Nemoci trávicí soustavy XII. L00 L99 Nemoci kůže a podkožního vaziva XIII. M00 M99 Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně XIV. N00 N99 Nemoci močové a pohlavní soustavy XV. O00 O99 Těhotenství, porod a šestinedělí XVI. P00 P96 Některé stavy vzniklé v perinatálním období XVII. Q00 Q99 Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality XVIII. R00 R99 Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde XIX. S00 T98 Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin XX. V01 Y98 Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti XXI. Z00 Z99 Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami XXII. U00 U99 Kódy pro speciální účely
Struktura kapitol tabelárního seznamu I. A00 B99 Některé infekční a parazitární nemoci II. C00 D48 Novotvary III. D50 D89 Nemoci krve, krvetvorných Celkové orgánů stavy a některé poruchy týkající se mechanismu imunity IV. E00 E90 Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek V. F00 F99 Poruchy duševní a poruchy chování VI. G00 G99 Nemoci nervové soustavy VII. H00 H59 Nemoci oka a očních adnex VIII. H60 H95 Nemoci ucha a bradavkového výběžku IX. I00 I99 Nemoci oběhové soustavy X. J00 J99 Nemoci dýchací soustavy XI. K00 K93 Nemoci trávicí soustavy XII. L00 L99 Nemoci kůže a podkožního vaziva XIII. M00 M99 Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně XIV. N00 N99 Nemoci močové a pohlavní soustavy XV. O00 O99 Těhotenství, porod a šestinedělí XVI. P00 P96 Některé stavy vzniklé v perinatálním období XVII. Q00 Q99 Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality XVIII. R00 R99 Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde XIX. S00 T98 Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin XX. V01 Y98 Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti XXI. Z00 Z99 Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami XXII. U00 U99 Kódy pro speciální účely
Struktura kapitol tabelárního seznamu I. A00 B99 Některé infekční a parazitární nemoci II. C00 D48 Novotvary III. D50 D89 Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity IV. E00 E90 Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek V. F00 F99 Poruchy duševní a poruchy chování VI. G00 G99 Nemoci nervové soustavy VII. H00 H59 Nemoci oka a očních adnex VIII. H60 H95 Nemoci ucha a bradavkového výběžku IX. I00 I99 Nemoci oběhové soustavy X. J00 J99 Nemoci dýchací soustavy XI. K00 K93 Nemoci trávicí soustavy XII. L00 L99 Nemoci kůže a podkožního vaziva XIII. M00 M99 Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně XIV. N00 N99 Nemoci močové a pohlavní soustavy XV. O00 O99 Těhotenství, porod a šestinedělí XVI. P00 P96 Některé stavy vzniklé v perinatálním období Členění podle orgánových systémů XVII. Q00 Q99 Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality XVIII. R00 R99 Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde XIX. S00 T98 Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin XX. V01 Y98 Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti XXI. Z00 Z99 Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami XXII. U00 U99 Kódy pro speciální účely
Struktura kapitol tabelárního seznamu I. A00 B99 Některé infekční a parazitární nemoci II. C00 D48 Novotvary III. D50 D89 Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity IV. E00 E90 Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek V. F00 F99 Poruchy duševní a poruchy chování VI. G00 G99 Nemoci nervové soustavy VII. H00 H59 Nemoci oka a očních adnex VIII. H60 H95 Nemoci ucha a bradavkového výběžku IX. I00 I99 Nemoci oběhové soustavy X. J00 J99 Nemoci dýchací soustavy XI. K00 K93 Nemoci trávicí soustavy XII. L00 L99 Nemoci kůže a podkožního vaziva XIII. M00 M99 Nemoci svalové a kosterní Kapitoly soustavy související a pojivové s reprodukcí/porodem tkáně XIV. N00 N99 Nemoci močové a pohlavní soustavy XV. O00 O99 Těhotenství, porod a šestinedělí XVI. P00 P96 Některé stavy vzniklé v perinatálním období XVII. Q00 Q99 Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality XVIII. R00 R99 Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde XIX. S00 T98 Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin XX. V01 Y98 Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti XXI. Z00 Z99 Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami XXII. U00 U99 Kódy pro speciální účely
Struktura kapitol tabelárního seznamu I. A00 B99 Některé infekční a parazitární nemoci II. C00 D48 Novotvary III. D50 D89 Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity IV. E00 E90 Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek V. F00 F99 Poruchy duševní a poruchy chování VI. G00 G99 Nemoci nervové soustavy VII. H00 H59 Nemoci oka a očních adnex VIII. H60 H95 Nemoci ucha a bradavkového výběžku IX. I00 I99 Nemoci oběhové soustavy X. J00 J99 Nemoci dýchací soustavy XI. K00 K93 Nemoci trávicí soustavy XII. L00 L99 Nemoci kůže a podkožního vaziva XIII. M00 M99 Nemoci svalové a V kosterní původním soustavy pojetí a pojivové morfologických tkáně vad také XIV. N00 N99 Nemoci močové a související pohlavní soustavy s porodem. XV. O00 O99 Těhotenství, porod a šestinedělí XVI. P00 P96 Některé stavy vzniklé v perinatálním období XVII. Q00 Q99 Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality XVIII. R00 R99 Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde XIX. S00 T98 Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin XX. V01 Y98 Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti XXI. Z00 Z99 Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami XXII. U00 U99 Kódy pro speciální účely
Struktura kapitol tabelárního seznamu I. A00 B99 Některé infekční a parazitární nemoci II. C00 D48 Novotvary III. D50 D89 Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity IV. E00 E90 Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek V. F00 F99 Poruchy duševní a poruchy chování VI. G00 G99 Nemoci nervové soustavy VII. H00 H59 Nemoci oka a očních adnex VIII. H60 H95 Nemoci ucha a bradavkového výběžku IX. I00 I99 Nemoci oběhové soustavy X. J00 J99 Nemoci dýchací soustavy Doplňkové kapitoly, s omezeným podílem informace XI. K00 K93 Nemoci trávicí soustavy XII. L00 L99 Nemoci kůže a podkožního o vlastním vaziva onemocnění XIII. M00 M99 Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně XIV. N00 N99 Nemoci močové a pohlavní soustavy XV. O00 O99 Těhotenství, porod a šestinedělí XVI. P00 P96 Některé stavy vzniklé v perinatálním období XVII. Q00 Q99 Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality XVIII. R00 R99 Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde XIX. S00 T98 Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin XX. V01 Y98 Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti XXI. Z00 Z99 Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami XXII. U00 U99 Kódy pro speciální účely
Struktura MKN 10 tabelární seznam Seznam kapitol: I. A00 B99 Některé infekční a parazitární nemoci II. C00 D48 Novotvary III. D50 D89 Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity IV. E00 E90 Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek V. F00 F99 Poruchy duševní a poruchy chování VI. G00 G99 Nemoci nervové soustavy VII. H00 H59 Nemoci oka a očních adnex VIII. H60 H95 Nemoci ucha a bradavkového výběžku IX. I00 I99 Nemoci oběhové soustavy X. J00 J99 Nemoci dýchací soustavy XI. K00 K93 Nemoci trávicí soustavy XII. L00 L99 Nemoci kůže a podkožního vaziva XIII. M00 M99 Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Kapitola zaměřená na úrazy a jiné fyzicky získané XIV. N00 N99 Nemoci močové a pohlavní soustavy XV. O00 O99 Těhotenství, porod a šestinedělí stavy + komplementární kapitola popisující vnější XVI. P00 P96 Některé stavy vzniklé v perinatálním období XVII. Q00 Q99 Vrozené vady, deformace příčiny a chromozomální abnormality XVIII. R00 R99 Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde XIX. S00 T98 Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin XX. V01 Y98 Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti XXI. Z00 Z99 Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami XXII. U00 U99 Kódy pro speciální účely
Příklad kódu Tabelárního seznamu Kód a název položky Výpis zahrnutých termínů patří sem Vyloučený termín nepatří sem s odkazem (kódem) Dodatečná část čtyřmístného kódu a název položky
MKN 10, svazek 3 Abecední seznam Část I Abecední seznam nemocí a poranění Obsahuje vnořenou tabulku pro kódování Novotvarů podle lokalizace v rozdělení na Primární, Sekundární, In situ, Benigní, NNNCH Název termínu, upřesnění, odkaz na kódovou položku tabelárního seznamu, př. Fallotova tetráda nebo tetralogie (Q21.3) Část II Vnější příčiny poranění (abecední seznam) Část III Tabulka léků a chemikálií (abecední seznam) Rozdělení kódování podle zařazení do kapitol XIX nebo XX: Náhodná otrava, Úmyslné sebepoškození, Nezjištěný úmysl, Nežádoucí účinek
MKN 10 obecná pravidla použití Tabelární seznam (1. díl) a Abecední seznam (3. díl) MKN 10 tvoří spolu s pravidly obsaženými v Instrukční příručce (2. díl) funkční celek. Tabelární seznam obsahuje klasifikační strom, nikoliv kompletní seznam všech použitelných termínů a jejich synonym. Abecední seznam (slovník) naopak obsahuje co nejkompletnější seznam termínů, jejich kombinací a synonym, která se v klinickém prostředí běžně používají. Kombinovaným použitím 1. a 3. dílu lze docílit maximální přesnosti kódování.! Poznámka: Abecední seznam českého vydání není intenzivně kultivován vůči živému lékařskému jazyku a některé výrazy nebo synonyma tedy neobsahuje.! Poznámka: Celý systém vychází z filozofie knižního vydání a neuvažuje vlivy zpracování výpočetní technikou (fulltext), která může hranice klasifikace a terminologie stírat.
MKN 10 obecná pravidla duální klasifikace (systém +/*), I Jeden stav je možné zaznamenat prostřednictvím více kódů. v oblastech, kde je žádoucí mít stav zakódován v kapitole příslušné projevu, pokud ten byl důvodem lékařské péče. Diagnóza s křížkem je primární pro statistické výstupy a musí být uvedena (kódována) vždy. Pro účely mortalitní statistiky je pak použita přednostně. V případě záznamu morbidity (nemocnosti) je možné dát v pořadí přednost diagnóze s hvězdičkou (i diagnóza s křížkem musí být v záznamu uvedena). Často kombinace celkového onemocnění a lokálního projevu. Příklad: Komprese míšního nervového kořene z důvodu kostní metastázy při karcinomu prsu G55.0* Komprese nervových kořenů a pletení při novotvarech (C00 D48+) C79.5 Sekundární zhoubný novotvar kosti a kostní dřeně C50.4 Zhoubný novotvar prsu Horní zevní kvadrant prsu
MKN 10 obecná pravidla duální klasifikace (systém +/*), II Příznak křížku (+) může být uveden: u třímístné položky (př. A17+ Tuberkulóza nervové soustavy) u čtyřmístných podpoložek (př. A18.0+ Tuberkulóza kostí a kloubů) u inclusion terms (př. Tuberkulóza mužských pohlavních orgánů+) u hvězdičkové položky zpětně platící např. na rozsah kódů př. G55.0*Komprese nervových kořenů a pletení při novotvarech (C00 D48+) Příznak hvězdičky u vyjmenovaných položek: D63*, D77*, E35*, E90*, F00*, F02*, G01*, G02*, G05*, G07*, G13*, G22*, G26*, G32*, G46*, G53*, G55*, G59*, G63*, G73*, G94*, G99*, H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*, H45*, H48*, H58*, H62*, H67*, H75*, H82*, H94*, I32*, I39*, I41*, I43*, I52*, I68*, I79*, I98*, J17*, J91*, J99*, K23*, K67*, K77*, K87*, K93*, L14*, L45*, L54*, L62*, L86*, L99*, M01*, M03*, M07*, M09*, M14*, M36*, M49*, M63*, M68*, M73*, M82*, M90*, N08*, N16*, N22*, N29*, N33*, N37*, N51*, N74*, N77*, P75*
MKN 10 obecná pravidla další možnosti podvojné klasifikace Ve vybraných segmentech Tabelárního seznamu: 1) u lokální infekce, zařazené podle postiženého tělesného systému je možné doplnit infekční agens. Pro tento účel je vymezen blok položek B95 B97 Příklad: Akutní zánět hrtanu (J04.0) způsobený adenovirovou infekcí (B97.0) 2) u nádoru s funkční aktivitou je možné přidat ke kódu novotvaru kód z kapitoly IV k upřesnění typu funkční (endokrinní) aktivity Příklad: Novotvar appendixu nemetastazující funkčně aktivní, karcinoid (C18.1, E34.0) 3) u nádorů lze k identifikaci morfologického typu připojit morfologický kód (Abecední seznam, MKN O 3) (nutno brát v úvahu systém sběru dat) Příklad: Malobuněčný karcinom horního laloku pravé plíce (C34.1, 8041/3)
MKN 10 obecná pravidla další možnosti podvojné klasifikace Ve vybraných segmentech Tabelárního seznamu: 4) u položek zařazených do skupiny Organické duševní poruchy včetně symptomatických (F00 F09) mohou být doplněny kódy z ostatních kapitol označující základní chorobu, úraz nebo jiné poškození mozku Příklad: Syndrom frontálního laloku (F07.0) po bezprostředně prodělaném spontánním krvácení do frontálního laloku levé hemisféry (I61.0) 5) stavy zaviněné toxickým agens mohou být doplněny kódem z kapitoly XX (nutno brát v úvahu systém sběru dat) Příklad: Selhání jater po náhodném předávkování paracetamolem (K71.1, X40) 6) u úrazu, otravy nebo jiného nepříznivého účinku lze doplnit kód z kapitoly XX (Vnější příčiny) (nutno brát v úvahu systém sběru dat) Příklad: Collesova zlomenina (S52.5) po pádu na náledí (W00)
MKN 10 příklad duální klasifikace mimo systém +/* (i mimo kapitolu IX) Určení vnější příčiny u katarakty způsobené úrazem Určení vnější příčiny u katarakty způsobené léčivy
MKN 10 obecná pravidla doplňující poznámky Syntax tabelárního seznamu Zkratka NS blíže nespecifikováno Zkratka NJ nezařazeno jinde Skupiny položek omezené na jedno pohlaví Skupiny položek pro následné stavy (stavy po skončení akutní fáze)
MKN 10 obecná pravidla úmrtnost (mortalita) Instrukční příručka obsahuje komplexní pokyny pro kódování úmrtnosti prostřednictvím informačních systémů pro certifikaci úmrtí, které se liší mezi jednotlivými státy podle místních podmínek, ale vycházejí z pokynů v MKN 10 jako nezpochybnitelného standardu. Základní příčina smrti je stav vybraný z více příčin smrti zapsaných lékařem při ohledání/pitvě zemřelého (pokud je uvedena jen jedna příčina, uvede se ta). Proces výběru základní příčiny se odvíjí od mezinárodně standardizovaného formuláře pro Lékařské potvrzení o příčinách smrti, který umožňuje zaznamenat posloupnost příčin včetně časového rámce. Identifikace Základní příčiny smrti směřuje k zacílení epidemiologických analýz a úpravě zdravotní politiky (prevence) na nejsnáze ovlivnitelnou (preventabilní) původní vyvolávající příčinu.
LPZ V ČR pro záznam o úmrtí existuje informační systém a formulář List o prohlídce zemřelého. Kód diagnózy dle MKN 10 Příčiny smrti slovně
MKN 10 obecná pravidla úmrtnost (mortalita) příklad kódování Dvaasedmdesátiletý muž s CHOPN, DM II a arteriální hypertenzí přijat pro intenzivní bolest hlavy a kolapsový stav s rychle progredujícím neurologickým deficitem vedoucím ke smrti v důsledku selhání oběhu. Pitva prokázala krvácení z ruptury aneuryzmatu střední mozkové tepny. Část I a) kardiorespirační selhání (R09.2) b) subarachniodální krvácení z ruptury aneurysmatu (I60.1) c) aneurysma a. cerebri mediae (I67.1) d) arteriální hypertenze (I10) Část II Diabetes mellitus II. typu (E11) Chronická bronchitida (J42)
MKN 10 obecná pravidla úmrtnost (mortalita) Obecná zásada stanoví, že pokud je v LPZ uveden více než jeden stav, vybere se stav uvedený samostatně na nejnižším použitém řádku Části I pouze v případě, že mohl způsobit všechny stavy uvedené nad ním. Pravidla pro výběr Pravidlo 1: Pokud neplatí Obecná zásada a na LPZ je uvedena posloupnost končící stavem uvedeným jako první, vybere se vyvolávající příčina této posloupnosti. Pokud je uvedena více než jedna posloupnost končící stavem uvedeným na prvním místě, vybere se vyvolávající příčina prvně jmenované posloupnosti. Pravidlo 2: Pokud není uvedena žádná posloupnost končící stavem uvedeným v LPZ jako první, má se vybrat stav uvedený na prvním místě. Pravidlo 3: Pokud je stav vybraný podle Obecné zásady nebo Pravidla 1 nebo Pravidla 2 zjevně přímým následkem jiného stavu uvedeného v Části I nebo II, má se vybrat tento primární stav.
MKN 10 obecná pravidla úmrtnost (mortalita) specifická pravidla Cílem pokynů ke specifickému kódování příčin smrti je interpretace těžko identifikovatelných vazeb (pro osobu zadávající diagnostické texty) v jednotlivých různorodých individuálních případech na základě obecných vzorů. Pravidla vedou k narovnání nebo identifikaci posloupnosti od bezprostřední příčiny retrográdně směrem k příčině vyvolávající (Základní příčina smrti). Modifikační pravidla: a) Pokročilý věk a jiné nepřesně vymezené stavy b) Triviální stavy (ignorování triviálních stavů) c) Vazba (kódovatelná kombinace stavů má přednost) d) Specificita (preferován specifičtější pojem)
MKN 10 obecná pravidla úmrtnost (mortalita) specifická pravidla Poznámky k jednotlivým kapitolám, skupinám nebo položkám (str. 63 83 Instrukční příručky), přípustnost posloupnosti, hodnocení malignity u novotvarů a další specifické charakteristiky mající vliv na kódování příčin smrti Např. infekční nemoci nemají být v posloupnosti způsobeny jinou diagnózou vyjma HIV nejsou infekční nemoci uznány jako jednoznačná příčina vzniku zhoubných novotvarů sekundární zhoubné novotvary nemají být základní příčinou smrti Pravidla obsažená v instrukční příručce (a u jednotlivých prvků tabelárního seznamu) jsou součástí elektronických nástrojů pro kontrolu mortalitních dat a automatický výběr základní příčiny smrti (Validation Tool, IRIS).
MKN 10 obecná pravidla organizace sběru LPZ
Koncept přenosu informace při použití pravidel MKN 10 Reálná skutečnost V případě nejistoty nebo nejasností je třeba skutečnost ověřit Záznam v dokumentaci Záznam v kódu
MKN 10 obecná pravidla nemocnost (I) Stav, jehož se má použít pro účely analýzy nemocnosti založené na jediném stavu (single condition morbidity analysis), je hlavní stav léčený nebo vyšetřovaný (zkoumaný) v průběhu daného případu poskytování zdravotní péče. Hlavní (základní) stav je definován jako stav diagnostikovaný po ukončení případu poskytování zdravotní péče, primárně odpovědný za potřebu nemocného léčit se nebo být vyšetřován. Existuje li více než jeden takový stav, má se vybrat ten, který se považuje za nejvíce zodpovědný za největší čerpání prostředků. Pokud nebyla stanovena žádná diagnóza, má se jako hlavní stav vybrat hlavní příznak, patologický nález nebo obtíž.
MKN 10 obecná pravidla nemocnost (I) Stav, jehož se má použít pro účely analýzy nemocnosti založené na jediném stavu (single condition morbidity analysis), je hlavní stav léčený nebo vyšetřovaný (zkoumaný) v průběhu daného případu poskytování zdravotní péče. Hlavní (základní) stav je definován jako stav diagnostikovaný po ukončení případu poskytování zdravotní péče, primárně odpovědný za potřebu nemocného léčit se nebo být vyšetřován. Existuje li více než jeden takový stav, má se vybrat ten, který se považuje za nejvíce zodpovědný za největší čerpání prostředků. Ztraceno Pokud v překladu. nebyla stanovena The main condition žádná diagnóza, is defined má as se the jako condition, hlavní stav vybrat hlavní diagnosed příznak, patologický the end of nález the episode nebo of obtíž. health care, primarily responsible for the patient s need for treatment or investigation. Hlavní stav může být diagnostikovaný kdykoliv před ukončením případu poskytování zdravotní péče. Na konci případu má být ovšem rozhodnuto, že se jednalo o stav primárně odpovědný za potřebu se léčit nebo být vyšetřován
MKN 10 obecná pravidla nemocnost (I) Stav, jehož se má použít pro účely analýzy nemocnosti založené na jediném stavu (single condition morbidity analysis), je hlavní stav léčený nebo vyšetřovaný (zkoumaný) v průběhu daného případu poskytování zdravotní péče. Hlavní (základní) stav je definován jako stav diagnostikovaný po ukončení případu poskytování zdravotní péče, primárně odpovědný za potřebu nemocného léčit se nebo být vyšetřován. Existuje li více než jeden takový stav, má se vybrat ten, který se považuje za nejvíce zodpovědný za největší čerpání prostředků. Pokud nebyla stanovena žádná diagnóza, má se jako hlavní stav vybrat hlavní příznak, patologický nález nebo obtíž. Pokud je léčba (nebo jiná intervence) prováděna z více důvodů (a reaguje tedy na více identifikovaných problémů), hlavní stav je ten nejvíce zodpovědný za čerpání prostředků.
MKN 10 obecná pravidla nemocnost (I) Stav, jehož se má použít pro účely analýzy nemocnosti založené na jediném stavu (single condition morbidity analysis), je hlavní stav léčený nebo vyšetřovaný (zkoumaný) v průběhu daného případu poskytování zdravotní péče. Hlavní (základní) stav je definován jako stav diagnostikovaný po ukončení případu poskytování zdravotní péče, primárně odpovědný za potřebu nemocného léčit se nebo být vyšetřován. Existuje li více než jeden takový stav, má se vybrat ten, který se považuje za nejvíce zodpovědný za největší čerpání prostředků. Pokud nebyla stanovena žádná diagnóza, má se jako hlavní stav vybrat hlavní příznak, patologický nález nebo obtíž. Pouze pokud není identifikována diagnóza (onemocnění), je možné jako hlavní označit jiný stav odpovědný za čerpání péče.
MKN 10 obecná pravidla nemocnost (II) Kromě hlavního stavu by měl záznam, kdykoliv je to možné, obsahovat i samostatný seznam jiných stavů nebo obtíží, jimiž se během (příslušného) případu poskytování zdravotní péče bylo nutno zabývat. Jiné stavy se definují jako ty, které existují současně nebo se vyvinou během (příslušného) období poskytování zdravotní péče a ovlivňují léčbu (ošetřování) pacienta. Stavy, které se vztahují k dřívějšímu období, a které nemají vliv na současnou chorobu, se nemají zaznamenávat.
MKN 10 obecná pravidla nemocnost (II) Kromě hlavního stavu by měl záznam, kdykoliv je to možné, obsahovat i samostatný seznam jiných stavů nebo obtíží, jimiž se během (příslušného) případu poskytování zdravotní péče bylo nutno zabývat. Jiné stavy se definují jako ty, které existují současně nebo se vyvinou během (příslušného) období poskytování zdravotní péče a ovlivňují léčbu (ošetřování) pacienta. Stavy, které se vztahují k dřívějšímu období, a které nemají vliv na současnou chorobu, se nemají zaznamenávat. Další stavy (vedlejší diagnózy) a jejich zaznamenávání souvisí s použitým systémem (a účelem) sběru dat a s jejich vytěžováním. Pro přehled, epidemiologické analýzy a mezinárodní srovnání méně významných stavů (nebo kombinací) je vytěžování z pozice vedlejších diagnóz klíčové, ale je zatíženo značnou chybovostí. Pro vykazování jsou určující vlastnosti vyskytuje se během epizody poskytování péče a ovlivňuje léčbu.
MKN 10 obecná pravidla nemocnost (II) Kromě hlavního stavu by měl záznam, kdykoliv je to možné, obsahovat i samostatný seznam jiných stavů nebo obtíží, jimiž se během (příslušného) případu poskytování zdravotní péče bylo nutno zabývat. Jiné stavy se definují jako ty, které existují současně nebo se vyvinou během (příslušného) období poskytování zdravotní péče a ovlivňují léčbu (ošetřování) pacienta. Stavy, které se vztahují k dřívějšímu období, a které nemají vliv na současnou chorobu, se nemají zaznamenávat. V MKN 10 chybí kontextuální vlastnosti (metadata) diagnózy (kódovaného stavu). V klinické praxi je totiž vhodné vzájemné vlastnosti chronických nebo anamnestických stavů stratifikovat a brát je v úvahu například jako rizikové faktory nebo predispozice. Kódování diagnóz podle MKN 10 ovšem nemůže nahrazovat informace v komplexním zdravotním záznamu pacienta. (Pro potřeby elektronického zdravotního záznamu to však v budoucnosti bude potřeba. MKN 11 možnost kontextové informace zavede.)
MKN 10 nemocnost Směrnice pro záznam diagnostických informací pro účely analýzy nemocnosti podle jednoho stavu Určení hlavního stavu a vedlejších stavu pacienta je v kompetenci ošetřujícího lékaře a má být systematicky zaznamenáno. Každé diagnostické konstatování by mělo obsahovat maximum dostupných informací. Pokud není stanovena jednoznačná diagnóza, má být zaznamenána co nejpodrobnější informace o příznacích nebo důvodu poskytnuté péče. Příklady: adenokarcinom žlučníku megaloblastová dědičná anemie horečka neznámého původu
MKN 10 nemocnost Směrnice pro záznam diagnostických informací pro účely analýzy nemocnosti podle jednoho stavu Kontakt se zdravotnickými službami (konzumace zdravotní péče nebo služeb) z důvodů jiných než nemoc je bez přítomnosti jiných problémů nebo onemocnění možné kódovat prostřednictvím položek kapitoly XXI. Například v případě: sledování dříve léčených stavů vyšetřování zdravých osob imunizace (očkování) úkonů související s reprodukcí (antikoncepce, IVF, ) dohledu nad osobami v rizikových situacích vyhledání konzultace/poradenství
MKN 10 nemocnost Směrnice pro záznam diagnostických informací pro účely analýzy nemocnosti podle jednoho stavu Mnohočetné stavy Jestliže se případ poskytování zdravotní péče týká několika navzájem souvisejících stavů (např. vícečetných poranění, mnohočetných následků dřívější nemoci nebo poranění, nebo mnohočetných stavů při onemocnění virem lidské imunodeficience [HIV]) má se stav, který je zjevně závažnější a náročnější na prostředky než ostatní, zaznamenat jako hlavní, zbývající pak jako ostatní stavy. Pokud žádný ze stavů nepřevažuje, lze jako hlavní stav zaznamenat výrazy jako mnohočetné zlomeniny, mnohočetná poranění hlavy, nebo onemocnění HIV vedoucí k mnohočetným infekcím, s následným uvedením výčtu těchto stavů. Pokud existuje více těchto stavů, z nichž žádný nepřevažuje, má být zaznamenán výraz jako mnohočetná poranění nebo mnohočetná zhmoždění samostatně.
MKN 10 nemocnost Směrnice pro záznam diagnostických informací pro účely analýzy nemocnosti podle jednoho stavu Mnohočetné stavy Jestliže se případ poskytování zdravotní péče týká několika navzájem souvisejících stavů (např. vícečetných poranění, mnohočetných následků dřívější nemoci nebo poranění, nebo mnohočetných stavů při onemocnění virem lidské imunodeficience [HIV]) má se stav, který je zjevně závažnější a náročnější na prostředky než ostatní, zaznamenat jako hlavní, zbývající pak jako ostatní stavy. Pokud žádný ze stavů nepřevažuje, lze jako hlavní stav zaznamenat výrazy jako mnohočetné zlomeniny, mnohočetná poranění hlavy, nebo U pacienta onemocnění po dopravní HIV nehodě vedoucí přijatý k mnohočetným pro otevřenou infekcím, frakturu lebky s následným v oblasti uvedením výčtu čelní kosti těchto vyžadující stavů. Pokud neurochirurgické existuje více řešení, těchto který stavů, má zároveň z nichž zavřenou žádný nepřevažuje, má nekomplikovanou být zaznamenán frakturu výraz humeru jako mnohočetná a pneumothorax poranění vlevo, bude nebo zaznamenáno: mnohočetná zhmoždění samostatně. Hlavní stav: Zlomenina lebeční klenby, otevřená Další stavy: Zlomenina diafýzy pažní kosti humeru, zavřená Traumatický pneumotorax, bez otevřené rány hrudní dutiny
MKN 10 nemocnost Směrnice pro záznam diagnostických informací pro účely analýzy nemocnosti podle jednoho stavu Mnohočetné stavy Jestliže se případ poskytování zdravotní péče týká několika navzájem souvisejících stavů (např. vícečetných poranění, mnohočetných následků dřívější nemoci nebo poranění, nebo mnohočetných stavů při onemocnění virem lidské imunodeficience [HIV]) má se stav, který je zjevně závažnější a náročnější na prostředky než ostatní, zaznamenat jako hlavní, zbývající pak jako ostatní stavy. Pokud žádný ze stavů nepřevažuje, lze jako hlavní stav zaznamenat výrazy jako mnohočetné zlomeniny, mnohočetná poranění hlavy, nebo onemocnění HIV vedoucí k mnohočetným infekcím, s následným uvedením výčtu těchto stavů. Pokud existuje více těchto stavů, z nichž žádný nepřevažuje, má být zaznamenán výraz jako mnohočetná poranění nebo mnohočetná Pacient zhmoždění po dopravní samostatně. nehodě přijatý pro zavřenou nekomplikovanou frakturu humeru vlevo a zavřenou frakturu loketní kosti vlevo, bude jako hlavní stav zaznamenán Zlomeniny postihující více částí jedné horní končetiny, zavřené
MKN 10 nemocnost specifická pravidla kódování Duální klasifikace +/* Přestože je preferován stav označený +, lze pro potřeby vykazování morbidity jako hlavní kódovat i stav *, pokud byl hlavním předmětem poskytované péče Příklad meningokoková konjunktivitida H13.1* Konjunktivitida při infekčních a parazitárních nemocech zařazených jinde A39.8+ Jiné meningokokové infekce
MKN 10 nemocnost specifická pravidla kódování Kódování suspektních stavů Pokud je pacient přijat k léčbě a vyšetřován pro podezření z nemoci, která byla vyloučena, kóduje se jiné zjištěné onemocnění nebo položky Z03. Příklad Podezření na otravu houbami, otrava houbami byla vyloučena, dále bez sledovatelných obtíží Z03.6 Pozorování pro podezření na toxický účinek požité látky V případě přetrvávajícího podezření bez vyloučení uvažovaného stavu (nutné ověření dokumentace) se kóduje suspektní stav!
MKN 10 nemocnost specifická pravidla kódování Kódování kombinovaných položek MKN preferuje použití kombinovaných kódů pro dva stavy, pokud je to možné. Příklad Gangréna prstů pravé dolní končetiny v terénu těžkého diabetu mellitu 2. typu E11.5 DM 2. typu s periferními oběhovými komplikacemi Diabetická nefropatie, DM 1. typu E10.2+ DM 1. typu s ledvinovými komplikacemi N08.3 Glomerulární poruchy při diabetes mellitus
MKN 10 nemocnost specifická pravidla kódování Kódování následků určitých stavů Speciální položky Tabelárního seznamu určené pro kódování následků: B90 B94 Následky infekčních a parazitárních nemocí E64. Následky podvýživy a jiných nutričních karencí E68 Následky hyperalimentace G09 Následky zánětlivých nemocí centrální nervové soustavy I69. Následky cévních nemocí mozku O97 Smrt matky z následků přímých porodnických příčin T90 T98 Následky poranění otravy a jiných následků vnějších příčin Y85 Y89 Následky vnějších příčin nemocnosti a úmrtnosti
MKN 10 nemocnost specifická pravidla kódování Kódování následků určitých stavů Možné použít pouze u již neexistujících primárních stavů, jichž je současný stav následkem, navíc s časovým odstupem často uvedeným v poznámce ke skupině nebo položce (např. u úrazů minimálně rok). Pro hlavní stav se preferuje kódování vlastních následků, pokud jsou uvedeny. Příklady: Dysfázie po staré hemoragické CMP R47.0 Dysfázie a afázie I69.1 Následky nitromozkového krvácení Následky virové encefalitidy bez uvedení dalších podrobností B94.1 Následky virové encefalitidy
MKN 10 nemocnost specifická pravidla kódování Kódování akutních a chronických stavů Tam, kde je hlavní stav uveden jako zároveň akutní (subakutní) a chronický, a MKN disponuje zvláštními položkami nebo podpoložkami pro každý z nich, ale nikoliv pro jejich kombinaci, použije se jako preferenční hlavní stav položka pro akutní stav. Příklad z Instrukční příručky: Akutní a chronická cholecystitida K81.0 Akutní cholecystitida K81.1 Chronická cholecystitida
MKN 10 nemocnost specifická pravidla kódování Kódování stavů a komplikací po výkonech Specifické kombinované položky pro určení příčinného vztahu Příklad: K91.3 Pooperační neprůchodnost střev Položky ze skupiny T80 T88 (Komplikace zdravotní péče, nezařazené jinde) Příklad: T80.5 Anafylaktický šok způsobený sérem, T81.0 Krvácení a hematom komplikující výkon jinde nezařazené Vybrané stavy v pooperačním období jako specifická komplikace s vyznačením vztahu Příklad: I26.9 Plicní embolie bez akutního cor pulmonale + Y83.8 Jiné operační výkony (Operace a jiné operační výkony jako příčina abnormální reakce nebo pozdější komplikace bez zmínky o nehodě při výkonu)
MKN 10 nemocnost Pravidla pro opakovaný výběr (přehodnocení) při nesprávném záznamu hlavního stavu Záznamem stavu je míněn textový zápis termínu (před aplikací kódování nebo kódovacích pravidel). Za určení hlavního stavu je odpovědný ošetřující lékař. V MKN 10 existují pravidla pro ověření správnosti výběru hlavního stavu. Při pochybnosti je prvním krokem ověření správnosti záznamu u ošetřujícího lékaře!
MKN 10 nemocnost Pravidla pro opakovaný výběr (přehodnocení) při nesprávném záznamu hlavního stavu Instrukční příručka: Pravidlo MB1. Nevýznamný stav zaznamenaný jako hlavní stav, významnější stav uvedený jako jiný stav Tam, kde je jako hlavní stav uveden nevýznamný nebo dlouhodobý stav nebo náhodná obtíž, a významnější stav se vztahem k poskytnuté léčbě a/nebo k oboru, který pečoval o pacienta je naopak uveden jako jiný stav, má se posledně uvedený přehodnotit na hlavní stav. Příklad podezření: Akutní bronchitida uvedena jako hlavní stav, jako vedlejší stav Zhoubný novotvar tlustého střeva se záznamem o provedené parciální kolektomii
MKN 10 nemocnost Pravidla pro opakovaný výběr (přehodnocení) při nesprávném záznamu hlavního stavu Omezená relevance v používaných systémech Instrukční příručka: sběru dat Pravidlo MB2. Několik stavů uvedených jako hlavní stav Jestliže je jako hlavní stav uvedeno několik stavů, které nelze kódovat společně, a další údaje v záznamu ukazují, že jeden z nich je hlavním stavem, pro který byl pacient ošetřován, má se vybrat tento stav. Jinak se vybere stav uvedený na prvém místě. Příklad podezření: Artróza kyčelního kloubu koxartróza (coxarthrosis) a Akutní bronchitida jako hlavní stavy při záznamu operačního výkonu na kyčelním kloubu
MKN 10 nemocnost Pravidla pro opakovaný výběr (přehodnocení) při nesprávném záznamu hlavního stavu Instrukční příručka: Pravidlo MB3. Stav uvedený jako hlavní stav je příznakem rozpoznaného léčeného stavu Jestliže je příznak nebo znak (obvykle zařaditelný do kapitoly XVIII R00 R99), nebo obtíž zařaditelná do kapitoly XXI (Z00 Z99), uveden jako hlavní stav a je to zjevně příznak, znak nebo obtíž rozpoznaného diagnostikovaného stavu uvedeného jinde a jestliže byla péče poskytnuta pro později uvedený stav, má se rozpoznaný stav přehodnotit jako hlavní stav. Příklad podezření: Neurčená hematurie jako hlavní stav, ZN močového měchýře na boční stěně močového měchýře jako vedlejší stav nebo zmínka o výkonu transuretrální resekce
MKN 10 nemocnost Pravidla pro opakovaný výběr (přehodnocení) při nesprávném záznamu hlavního stavu Instrukční příručka: Pravidlo MB4. Přesnost Tam, kde diagnóza uvedená jako hlavní stav popisuje stav obecnými výrazy, a je li výraz, který poskytuje přesnější údaje o lokalizaci nebo povaze stavu, uveden jinde, má se posledně jmenovaný stav přehodnotit jako hlavní stav. Příklad podezření: Katarakta uvedena jako hlavní stav (bylo by kódováno jako H26.9) v ostatních stavech zmínka o Fakoskleromu (zahrnující termín do H25.1 Senilní katarakta nukleární)
MKN 10 nemocnost Pravidla pro opakovaný výběr (přehodnocení) při nesprávném záznamu hlavního stavu Instrukční příručka: Pravidlo MB5. Alternativní hlavní diagnózy Jestliže je příznak nebo znak uveden jako hlavní stav s poukazem na to, že může být důsledkem jednoho nebo druhého stavu, má se vybrat příznak jako hlavní stav. Pokud jsou uvedeny dva nebo více stavů jako možné diagnózy pro hlavní stav, má se vybrat prvně zaznamenaný stav.
MKN 10 nemocnost specifická pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola I: Některé infekční a parazitární choroby Skupina BAKTERIÁLNÍ VIROVÁ A JINÁ INFEKČNÍ AGENS (B95 B98) Poznámka: Tyto položky by se nikdy neměly používat k primárnímu kódování nemocí a příčin smrti. Umožňují však identifikovat infekční agens, které způsobilo nemoc, klasifikovanou jinde. Nelze kombinovat s položkami, kde je původce uveden (např. J12 J17) nebo výslovně není znám (např. J18). Naopak je možné uvést jako dodatkový kód u položek označených: K určení infekčního agens lze použít dodatkový kód (B95 B98) např. E06.0 Zánět štítné žlázy thyroiditis
MKN 10 nemocnost specifická pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola II: Novotvary K určení malignity nemá MKN 10 specifická pravidla a je zcela v kompetenci ošetřujícího lékaře. MKN O 3 pracuje primárně s morfologickým (histopatologickým) ověřením, připouští ovšem klinické určení diagnózy. Novotvary benigní NNNCH in situ maligní Pokud již primární novotvar není přítomen, kódovat novotvar v sekundární lokalizaci Při více primárních zhoubných novotvarech, z nichž žádný nepřevažuje, kódovat C97
MKN 10 nemocnost specifická pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola IV: Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek Diabetes mellitus Rozdělení podle typu diabetu (E10 E14) Rozdělení podle komplikací.0.9 Jako doplňující kódy s hvězdičkou u vybraných komplikací (ale ne kombinace) Při vyvolávající příčině lze použít jako dodatkový kód z kapitoly XX. Tabulka komplikací DM. 0 S kómatem.1 S ketoacidózou.2+ S ledvinovými komplikacemi.3+ S očními komplikacemi.4+ S neurologickými komplikacemi.5 S periferními oběhovými komplikacemi.6 S jinými určenými komplikacemi.7 S mnohočetnými komplikacemi.8 S neurčenými komplikacemi.9 Bez komplikací
MKN 10 nemocnost specifická pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola XV: Těhotenství, porod a šestinedělí O08. Komplikace po potratu, ektopickém (mimoděložním) těhotenství a mola hydatidosa Kód se nemá používat jako preferenční kód pro hlavní stav, vyjma případů, kdy je nová epizoda zdravotní péče poskytována výhradně pro léčbu komplikace, např. současné komplikace předchozího potratu. Může se použít jako dodatkový kód u položek O00 O02 k identifikaci přidružených komplikací a u položek O03 O07 k doplnění údajů o komplikaci.
MKN 10 nemocnost specifická pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola XV: Těhotenství, porod a šestinedělí Porod (O80 O84) Specifické kódy (komplikací porodu) mají přednost před obecnými (O80 O84), které ale mohou být použity jako dodatkové pro popis typu porodu.
MKN 10 nemocnost specifická pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola XV: Těhotenství, porod a šestinedělí (O00 O99) O98 O99 Choroby matky zařazené jinde, ale komplikující těhotenství, porod a šestinedělí Podpoložky, které jsou zde k dispozici, se mají použít jako kódy pro hlavní stav spíše než položky mimo kapitolu XV (O00 O99), jestliže klasifikované stavy byly ošetřujícím lékařem označeny jako komplikující těhotenství, ztěžující těhotenství, anebo jestliže byly důvodem porodnické péče. Příslušné kódy z jiných kapitol mohou být použity jako dodatkové kódy, aby se umožnilo bližší určení stavu. Příklad: Těhotná pacientka s heterozygotním genotypem genu hemokoagulačního faktoru ohrožená poruchami koagulace. O99.1 Jiné nemoci krve a krvetvorných orgánů a některé poruchy postihující imunitní mechanismus komplikující těhotenství D68.2 Dědičný nedostatek jiných koagulačních faktorů