14 4 2004 Anal za farmakoekonomick ch aspektû léãby diabetes mellitus v âeské republice MUDr. Dagmar Bartá ková, MUDr. Radomíra KoÏnarová, CSc.*, Doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc. Diabetologické centrum, Interní klinika FN Motol, Praha; * Centrum diabetologie Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha Souhrn Bartá ková D, KoÏnarová R, Kvapil M. Pilotní anal za farmakoekonomick ch aspektû léãby diabetes mellitus v âeské republice. Remedia 2004;14:377 384. Finanãní nároãnost terapie diabetu, zejména pak jeho pozdních komplikací, s rozvojem nov ch technologií stoupá, poãet pacientû s diabetes mellitus roste. âlánek prezentuje pfiedpokládané roãní náklady na terapii diabetu a jeho pozdních komplikací. V âeské republice pfiedstavovaly v roce 2002 celkové roãní náklady na terapii diabetu 8,35 miliardy korun, celkové roãní náklady na terapii chronick ch komplikací diabetu 8,63 miliardy korun. âástka na léãbu diabetu a jeho komplikací ãinila asi 13,4% z celkov ch v dajû na zdravotnictví, které jsou hrazeny ze zdravotního poji tûní. Klíãová slova: diabetes mellitus chronické komplikace farmakoekonomika. Summary Bartá ková D, KoÏnarová R, Kvapil M. Pilot analysis of pharmacoeconomic aspects of diabetes mellitus treatment in the Czech Republic. Remedia 2004;14:377 384. Cost of diabetes treatment, specially cost of late complications therapy is permanently rising. This article presents assumed cost of one year diabetes treatment as well as cost of late diabetes complications therapy. Cost of diabetes treatment on 2002 was evaluated at 8,35 miliards Czech Crowns. One year cost of diabetes complications was evaluated at 8,63 miliard Czech Crowns. Key words: diabetes mellitus chronic complications pharmacoeconomics. Úvod Finanãní nároãnost terapie diabetu, a zejména jeho chronick ch komplikací, s rozvojem nov ch technologií stoupá. Poãet diabetikû 1. i 2. typu rychle roste. Porovnáme-li rok 1994 a 2000, vzrostl celosvûtovû poãet diabetikû 1. typu o 57 % a poãet diabetikû 2. typu o 60 % [10]. Dochází tak k v raznému nárûstu nákladû na zaji tûní zdravotní péãe o tyto nemocné. Svûtové studie ukazují, Ïe více neï polovinu z celkov ch nákladû na diabetes pfiedstavují náklady na terapii pozdních komplikací [9]. Bûhem posledních deseti let byly prezentovány v sledky fiady studií, které ovlivnily pfiístup k terapii diabetu 1. i 2. typu. Studie DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) sledovala vliv konvenãní (inzulin 2x dennû) a intenzifikované inzulinové terapie na prûbûh diabetu 1. typu. V sledky byly hodnoceny pfiedev ím z hlediska dopadu terapie na pacienta s diabetem, ale téï z hlediska farmakoekonomiky. Bylo prokázáno, Ïe normoglykémie je ãastûji dosa- Ïeno intenzifikovanou inzulinovou terapií (inzulin 4x dennû nebo inzulinová pumpa), a dochází tak k redukci v skytu, ale téï k redukci progrese mikrovaskulárních komplikací diabetu [33]. Dal í v znamná práce, která ovlivnila pfiístup k pacientûm s diabetem 2. typu, byla studie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Porovnávala rûzné zpûsoby terapie a jejich vliv na rozvoj mikro- a makrovaskulárních komplikací diabetu 2. typu. TfiebaÏe pokles v skytu mikrovaskulárních komplikací nebyl tak v znamn jako ve studii DCCT, i zde bylo statisticky prokázáno, Ïe dosaïení tûsné metabolické kompenzace vede ke sníïení v skytu mikrovaskulárních komplikací [36,37]. Je jiï obecnû pfiijímanou skuteãností, Ïe témûfi u v ech diabetikû 1. typu se sna- Ïíme v terapii dosáhnout euglykémie, a docílit tak oddálení pozdních komplikací ãi zpomalení jejich progrese. U diabetikû 2. typu tomu tak ale dosud bûïnû nebylo. Ukazuje se, Ïe, bude nutno zmûnit pfiístup k vedení terapie pacienta s diabetem 2. typu. VÏdyÈ pfiedstavují 92 % v ech pacientû s diabetem. Díky zlep ující se úrovni zdravotní péãe stoupá prûmûrná doba Ïivota, stoupá tedy poãet pacientû s pozdními komplikacemi diabetu. Náklady na zaji tûní odpovídajícího zpûsobu terapie diabetu stoupají s rozvojem pozdních komplikací. V sledky nûkter ch prací ukazují, Ïe intenzifikovaná inzulinová terapie, tfiebaïe je zpoãátku finanãnû nároãnûj í, pokud vede k optimální metabolické kompenzaci, má pozitivní vliv na oddálení pozdních komplikací diabetu, a lze tak oãekávat koneãnou finanãní úsporu [31,34,35]. Zahraniãní údaje fiíkají, Ïe stanovení nákladû na terapii nemoci je svízelné, v jeho urãování není jednotnost, nicménû se z jednoznaãn ch dûvodû touto problematikou zab vá fiada prací [5,8 10,12,16,21,28,30, 31,34,35]. V na í literatufie jsme nena li mnoho informací o konkrétní finanãní nároãnosti terapie pacientû s diabetem. Dvû práce se vûnují stanovení nákladû na terapii syndromu diabetické nohy [4,6]. Cílem na í práce proto bylo: Odhadnout v i nákladû na rûzné zpûsoby terapie diabetes mellitus a jeho pozdních komplikací v âeské republice. Analýza farmakoekonomických aspektů léčby diabetes mellitus v České republice 377
Pomocí dat ze zahraniãních studií upozornit na skuteãnost, Ïe pokud by v ichni lékafii (a také zdravotní poji - Èovny) starající se o pacienty s diabetem akceptovali terapeutické postupy prokázané velk mi epidemiologick mi studiemi, mohlo by dojít k redukci nákladû na diabetes. Soubor a metody Náklady na terapii mûïeme rozãlenit na pfiímé medicínské = zdravotnické (tyto se dále mohou dûlit na fixní a variabilní), pfiímé nemedicínské (transport pacienta, ãas na cestu k lékafii, hlídání dûtí apod.) a nepfiímé [35]. Nepfiímé náklady jsou nejobtíïnûji vyãíslitelné. Zahrnují cenu nemoci. Tedy finanãní zdroje, které jsou ztraceny (protoïe nevzniknou) v dûsledku nemoïnosti pracovat (pracovní neschopnost, pfiedãasné úmrtí, invalidní dûchod). Za relativnû nejlépe dopoãitatelné povaïujeme náklady pfiímé zdravotnické. V na í práci jsme se proto pokusili vyãíslit, jaké jsou pfiímé fixní zdravotnické náklady na roãní terapii diabetu a pozdních komplikací. Mezi pfiímé náklady patfií: farmakoterapie, lékafiské v kony, prostfiedky zdravotnické techniky, vy etfiení pomocná a laboratorní. Jedná se o náklady hrazené zdravotními poji Èovnami. Hodnotili jsme následující zpûsoby terapie diabetu: dieta, dieta + PAD, PAD + inzulin, inzulin konvenãní reïim, intenzifikovan inzulinov reïim (MDI multiple daily injections), inzulinová pumpa (CSII). Z dlouhodob ch komplikací diabetu jsme hodnotili: incipientní diabetickou nefropatii, diabetickou nefropatii s dial zou, diabetickou retinopatii, slepotu vzniklou v dûsledku diabetické retinopatie, syndrom diabetické nohy, amputaci dolní konãetiny. Dále jsme hodnotili téï náklady na léãbu periferní diabetické neuropatie, autonomní neuropatie a na makrovaskulární komplikace: ischemickou chorobu dolních konãetin (ICHDK), ischemickou chorobu centrálního nervového systému (ICHCNS) a ischemickou chorobu srdeãní (ICHS). ProtoÏe v ak nejsou k dispozici pfiesná data o poãtu diabetikû s tûmito komplikacemi, nebyla ãástka na jejich terapii do celkov ch nákladû zapoãtena. Pouze jsme se pokusili odhadnout celkové roãní náklady na tyto dal í komplikace diabetu, které jsou jistû velmi ãasté (tab. 9, 10). Pfii kalkulaci nákladû jsme postupovali podle doporuãen ch standardû v léãbû jednotliv ch typû terapie diabetu ãi komplikací [17 22]. KaÏd doporuãen v kon jsme ocenili podle jeho bodového ohodnocení tak, jak je dáno v seznamu zdravotních v konû [38]. Pro v poãet jsme pouïili hodnotu bodu 0,85 Kã [21]. Dále jsme zapoãetli cenu doporuãen ch léãiv v prûmûrné denní dávce. Vycházeli jsme ãásteãnû ze zku eností na eho pracovi tû (pfi. odhad spotfieby glukagonu) a z doporuãen ch denních dávek a cen uveden ch v databázi AISLP. Cenu spotfiebního materiálu (prouïky do glukometru, glukometry, testovací prouïky pro vy etfiení moãi, jehliãky, lancety, inzulinové pumpy a jejich spotfiební materiál) jsme zapoãítali v maximální v i, která je zdravotními poji Èovnami na rok hrazena. Tímto zpûsobem jsme vykalkulovali náklady na roãní terapii jednoho pacienta léãeného rûzn mi zpûsoby (dieta, PAD, PAD + inzulin, inzulin). Souãinem této ãástky a ãísel, která udávají, kolik pacientû je léãeno konkrétním druhem terapie, jsme vypoãetli celkové roãní náklady na terapii diabetu. Obdobnû jsme postupovali pfii odhadu nákladû na roãní terapii pozdních komplikací diabetu. Data o poãtu v ech diabetikû, ktefií jsou léãeni urãit m zpûsobem ãi mají chronické komplikace diabetu, byla získána z Ústavu zdravotnick ch informací a statistiky [16]. Jak m konkrétním zpûsobem jsme do li k v sledkûm, je ukázáno na pfiíkladech (tab. 1, 2, 5). âástky, které uvádíme, pfiedstavují vïdy roãní náklady v korunách. Hodnota bodu je stanovena nafiízením vlády a zdravotními poji Èovnami individuálnû pro kaïdé zdravotnické zafiízení. Pro rok 2001 byla prûmûrná hodnota bodu pro státní zdravotnická zafiízení 0,85 korun za jeden bod [20]. S touto hodnotou jsme kalkulovali na e v poãty. V sledky V âeské republice bylo k 31. 12. 2001 653 418 diabetikû [16]. Podle v e uveden ch principû jsme dospûli k následujícím nákladûm na léãbu diabetu v âr. Celkové roãní náklady na terapii diabetu pfiedstavují 8,35 miliard korun. Celkové roãní náklady na terapii chronick ch komplikací diabetu ãiní 8,63 miliard korun. Pfiíjem zdravotních poji Èoven za rok 2001 je odhadován na Tab. 1 P ÍKLAD KONSTRUKCE DAT, NÁKLADY NA ROâNÍ TERAPII DM 2. TYPU LÉâENÉHO PAD doporuãené v kony ãi léãiva v prûmûrné denní dávce bûhem roku poãet bodû za jeden v kon cena za roãní léãbu kontrola diabetologem: 3x 131 334,0 kontrola neurologem: 1x 142 120,7 oãní vy etfiení: 1x 110 93,5 EKG: 1x 25 21,25 glykémie glukometrem: 6x 21 142,8 laboratorní vy etfiení *: 1x 548 465,8 vy etfiení HbA 1C : 3x 194 164,9 selfmonitoring: (moã 4 balení, krev haemoglukotest 8 balení) 4 480,0 edukace: 1x 66 56 perorální antidiabetika (prûmûr z doporuãen ch dávek 4 druhû) 1716,0 antihypertenziva (prûmûr z doporuãen ch dávek 4 druhû léãiv) 2 760,0 hypolipidemika (dtto) 3 600,0 Anopyrin 250,0 pfiíspûvek na obuv 500,0 cena celkem: 14 704,0 * Laboratorní vy etfiení: M+S, bílkovina kvantitativnû, clearance kreatininu, KM, urea, kreatinin, cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triglyceridy, AST, ALT, K, Na, Ca, TSH, kultivace moãi 378 Analýza farmakoekonomických aspektů léčby diabetes mellitus v České republice
Tab. 2 P ÍKLAD KONSTRUKCE DAT. DIABETIK LÉâEN MDI (REÎIM VÍCEâETN CH DENNÍCH INJEKCÍ INZULINU) doporuãené v kony a léãiva v prûmûrné dávce bûhem roku poãet bodû za jeden v kon, cena za roãní léãbu event. cena za 1 balení diabetologie: 4x 131 448,0 oãní vy etfiení: 1x 110 93,5 neurologie: 1x 142 120,7 laboratorní vy etfiení: 1x 692 588,0 mikroalbuminurie: 2x 120 204 HbA 1C : 4x 194 660,0 edukace: 1x 66 56,0 pfiíspûvek na obuv 500,0 prouïky Haemoglukot.: 8x 500,0 za 1 balení 4 000,0 prouïky Diaphan: 5x 120,0 za 1 balení 600,0 prouïky do glukometru 400 ks 5 600,0 inzuliny (humánní, cartridge, prûmûrná dávka 55 j/den) 13 000,0 lancety (1 balení) 325,0 jehly pro inzulinové pero (1 balení) 530,0 inzulinové pero (1x za 5 let 2 kusy) 800,0 glucagon (odhad 1x roãnû) 800,0 glukometr (1x za 10 let) 500,0 cena celkem 28 826,0 Tab. 3 ODHAD ROâNÍCH NÁKLADÒ JEDNOTLIV CH ZPÒSOBÒ TERAPIE DIABETU NA LÉâBU JEDNOHO PACIENTA S DIABETEM zpûsob léãby diabetu 120 miliard Kã. VztaÏeno k této ãástce, pfiedstavují roãní náklady na diabetes cca 13,4 % této sumy. Tedy ãástka na terapii diabetu a jeho komplikací ãiní cca 13,4 % z celkov ch v dajû na zdravotnictví, které jsou hrazeny ze zdravotního poji tûní. V tab. 1 a 2 jsou uvedeny pfiíklady konstrukce dat, které udávají, jak m zpûsobem jsme postupovali pfii získávání nákladû na terapii diabetu. Náklady na v echny sledované zpûsoby terapie diabetu, ke kter m jsme do li v e uveden m zpûsobem, jsou uvedeny v tab. 3. Na základû vypoãítan ch dat a s vyuïitím dat publikovan ch v roãence Péãe o nemocné s diabetem [16] jsme vyãíslili celkové roãní náklady na terapii pacientû s diabetem. Celkové roãní náklady na terapii diabetu v âeské republice jsou 8,35 miliard korun (tab. 4). náklady na roãní terapii jednoho pacienta dieta 6 087,0 perorální antidiabetika 14 704,0 perorální antidiabetika + inzulin 15 941,0 konvenãní terapie 15 941,0 MDI 28 826,0 CSII 88 261,0 Pro názornost v poãtu nákladû na pozdní komplikace diabetu uvádíme, jak m zpûsobem jsme hodnotili náklady na léãbu chronického renálního selhání pomocí hemodial zy. Nebyly zapoãítány náklady na terapii diabetu, pouze náklady na léãbu vlastní komplikace (tab. 5). Obdobnû jako pfii v poãtu nákladû na terapii diabetu jsme postupovali pfii odhadu nákladû na léãbu pozdních komplikací diabetu (tab. 6). Na základû v sledkû, které ukazují cenu za roãní léãbu jednoho pacienta s danou komplikací diabetu, a dat o poãtu diabetikû léãen ch pro pozdní komplikace diabetu [16,25] jsme vyãíslili celkové roãní náklady na terapii chronick ch komplikací diabetu na 8,63 miliard korun (tab. 8). Je zfiejmé, Ïe náklady na léãbu komplikací, jejichï poãet není znám, nebudou zanedbatelné (tab. 7, 9, 10). Proto jsme se navíc pokusili odhadnout náklady na terapii diabetické neuropatie a ischemické choroby srdeãní. TfiebaÏe pfiesná data o poãtu diabetikû, ktefií jsou v na í republice léãeni pro diabetickou neuropatii nebo ICHS, nejsou k dispozici, v literatufie existují odhady jejich v skytu, s jejichï pomocí jsme se pokusili stanovit finanãní nároãnost tûchto komplikací. Prevalence diabetické neuropatie je vysoká, je udávána kolem 32 % u diabetikû 1. i 2. typu, autonomní neuropatií trpí asi 25 % diabetikû 1. typu a 33 % diabetikû 2. typu [23]. Pro ná v poãet jsme zapoãítali prûmûrnou 29% prevalenci autonomní neuropatie u v ech diabetikû. Náklady na roãní terapii neuropatie senzitivní ãi motorické byly vypoãítány jako prûmûrná hodnota nákladû na neuropatii lehkou a tûïkou. V sledná ãástka je tedy 15 030 korun na roãní léãbu jednoho pacienta (tab. 9). Celkové v daje na roãní léãbu diabetické neuropatie jsme vyãíslili témûfi na 6 miliard korun. Zpraxe víme, Ïe autonomní diabetická neuropatie neb vá ãasto podrobnû vy etfiována, proto soudíme, Ïe ãástka na léãbu autonomní neuropatie bude niï í, nicménû i kdyï zapoãteme pouze léãbu diabetické senzitivní a motorické neuropatie, pohybuje se v sledná roãní ãástka kolem 3 miliard korun. Analýza farmakoekonomických aspektů léčby diabetes mellitus v České republice 379
Tab. 4 CELKOVÉ ROâNÍ NÁKLADY NA JEDNOTLIVÉ DRUHY TERAPIE DIABETU zpûsob terapie poãet osob náklady v milionech dieta 241 558 1 470,3 perorální antidiabetika 280 202 4 081,4 perorální antidiabetika + inzulin 33 210 529,4 konvenãní 49 976 796,7 MDI 47 222 1 366,5 CSII 1 250 110,3 celkem 653 418 8 354,6 Pro odhad nákladû na léãbu diabetikû trpících ischemickou chorobou srdeãní jsme pouïili v sledky studie UKPDS. Studie UKPDS se podrobnû zab vá hodnocením stavu kompenzace diabetu a vznikem pozdních komplikací u diabetikû 2. typu. Posuzovala téï závislost vzniku makrovaskulárních komplikací na v i hladiny glykosylovaného hemoglobinu. Pfii hladinû HbA 1c kolem 5 6 % je incidence ischemické choroby srdeãní 15 %, pfii nárûstu 8 9 % je incidence témûfi 30 %, pfii vzrûstu k hladinû HbA 1c k 10 % stoupá incidence ICHS na 40 % [36,37]. Tuto závislost jsme pouïili pro v poãet odhadu procenta diabetikû s pfiítomnou ischemickou chorobou srdeãní (tab. 10). Pokud vycházíme z reálného pfiedpokladu, Ïe prûmûrná hladina HbA 1c na ich pacientû se pohybuje mezi 8 9 %, potom lze z prezentované závislosti odvodit, Ïe této úrovni glykosylovaného hemoglobinu odpovídá cca 30% ãetnost ischemické choroby srdeãní [36]. Tato data byla sledována pouze pro diabetiky 2. typu, proto jsme do celkové ãástky diabetiky 1. typu nezapoãítali. Vynásobením roãní ãástky, která je vynaloïena na léãbu ICHS, a celkového odhadnutého poãtu diabetikû, ktefií trpí ICHS, jsme vyãíslili celkovou ãástku na roãní léãbu ICHS u v ech diabetikû 2. typu, která ãiní cca 12 miliard korun (tab. 10). Diskuse V na í práci jsme kalkulovali pouze pfiímé zdravotnické náklady. Ty je je tû moïno dûlit na fixní a variabilní. V na ich v poãtech jsou zahrnuty pfieváïnû náklady fixní. Tedy takové, které by vznikly, kdyby léãba pacienta probíhala podle uãebnice". Na e kalkulace jsou tedy jistû zkresleny o náklady variabilní, které jsme nezapoãítali. Jedná se o náhle vzniklé stavy. Léãbu tûïk ch hypoglykémií, dekompenzaci nemoci. Léãbu hypoglykémie jsme obsáhli pouze zapoãítáním prûmûrnû jedné injekce glukagonu na pacienta a rok léãby. Dále je potfieba si znovu uvûdomit, Ïe do nákladû na terapii nemoci se zapoãítávají je tû náklady pfiímé nemedicínské a nepfiímé (viz v e). Co v echno tedy ovlivàuje námi sbíraná data? Nedostatek informací o absolutním poãtu pacientû, ktefií jsou léãeni pro v echny druhy pozdních komplikací diabetu. Jde pfiedev ím o diabetickou neuropatii, která je komplikací ãastou, avna ich propoãtech jsme pouze zhruba odhadli náklady na její roãní terapii. Nezapoãítali jsme je do koneãné roãní ãástky. To samé platí o makrovaskulárních komplikacích. Léãba v ech typû postiïení velk ch cév je velmi drahá, jen obtíïnû jde v ak odhadnout, kolik diabetikû je tak léãeno. Problematické vyãíslení variabilních pfiím ch zdravotnick ch nákladû. Námi nebyly zapoãítány. Velmi obtíïné sledování pfiím ch nemedicínsk ch nákladû. Námi nebyly zapoãítány. Témûfi nemoïné je vyãíslení nepfiím ch nákladû. V na í práci nebyly nepfiímé náklady na terapii hodnoceny. Jde o ãástku, která se velmi obtíïnû vyãíslu- Tab. 5 P ÍKLAD KONSTRUKCE DAT, NÁKLADY NA ROâNÍ TERAPII JEDNOHO PACIENTA LÉâENÉHO POMOCÍ HEMODIAL ZY doporuãené v kony a léãiva v prûmûrné dávce bûhem roku poãet bodû za jeden v kon, cena za roãní léãbu event. cena za jedno balení dial za (3x t dnû v nemocnici) 2 360 313 000,0 AV shunt (náklady lomeno 5, neprovádí se kaïdoroãnû) 2 009 341,0 hospitalizace pro shunt (7 dnû lomeno 5, neprovádí se kaïdoroãnû) 700,0 Kã za den 980,0 edukace (kaïdou kontrolu, cca 12x) 66 673,0 odbûry **: 12x 515 6 180,0 EKG: 2x roãnû 25 90,0 RTG S+P: 1x roãnû 116 98,6 podiatrie (cévní testy + diabeteologické vy etfiení 1x roãnû) 118 95,0 hypolipidemika 3 600,0 Ketosteril 39 550,0 antihypertenziva: (furosemid, inhibitory ACE, blokátory kalciov ch kanálû) 10 670,0 calcium carbonicum 1 200,0 calcitriol 4 433,0 erytropoetin * 1 775 967,0 cena celkem 2 161 603,0 ** Odbûry: proteinurie kvantitativnû, M+S, moã bakteriologicky, urea, kreatinin, KM, Na, K, Cl, Ca, P, ALP, AST, triglyceridy, cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, CB, albumin, KO, clearance kreatininu, koagulace, Astrup *: uïívá se u 77 % dialyzovan ch, dávka 20 IU/kg/t den, tj. 728 000 IU/rok pfii hmotnosti 70 kg (cena 10 000 IU je 31 682,0 Kã) 380 Analýza farmakoekonomických aspektů léčby diabetes mellitus v České republice
Tab. 6 KOMPLIKACE DIABETU ROâNÍ NÁKLADY NA LÉâBU JEDNOHO PACIENTA V KORUNÁCH komplikace je, protoïe zahrnuje ãástku za u l zisk v dobû pracovní neschopnosti, pfiedãasné úmrtí z dûvodu nemoci, doprovod ãlenû rodiny na vy etfiení, pfiíspûvky na speciální pomûcky apod. V jedné v carské práci vyãíslili nepfiímé náklady na léãbu slepoty na 24 000 v carsk ch frankû, pfiímé náklady na terapii slepoty v této práci ãinily 1 000 frankû [16]. V úvahu je tfieba vzít skuteãnost, Ïe ne v echny zdravotnické v kony provedené lékafii jsou zdravotními poji Èovnami hrazeny. Napfiíklad kód edukace je hrazen pro diabetiky 5x bûhem jednoho t dne, ale jen jedenkrát po stanovení diagnózy. KaÏd, kdo se zab vá terapií pacientû s diabetem, ov em ví, Ïe pacienty musí edukovat opakovanû [27]. Z tûchto pfiíãin je zfiejmé, Ïe na e v poãty pfiedstavují hrub odhad nákladû na léãbu diabetu. TfiebaÏe jsou v ak na e data ovlivnûna v e uveden mi dûvody, je jisté, Ïe koneãné náklady na terapii diabetu a jeho komplikací budou vy í neï námi prezentované v sledky. V âeské republice je podobnû jako v Evropû témûfi 92 % diabetikû 2. typu, a jen necel ch 7 % diabetikû 1. typu [16]. Je tedy zfiejmé, Ïe maximum finanãních zdrojû spotfiebují diabetici 2. typu. Trendy v narûstajícím poãtu diabetikû ukazují, Ïe problém finanãní nároãnosti léãby diabetu, a zejména pak jeho drah ch komplikací, bude cena v Kã nefropatie 7 173,0 hemodial za 2 161 603,0 retinopatie 8 414,0 slepota 16 606,0 transplantace 659 677,0 amputace 60 945,0 diabetická noha 72 191,0 Tab. 7 ODHAD ROâNÍCH NÁKLADÒ NA TERAPII KOMPLIKACÍ, O JEJICHÎ POâTU V POPULACI DIABETIKÒ NEJSOU P ESNÁ DATA komplikace cena v Kã ICHDK 45 702,0 ICHCNS 34 863,0 ICHS 67 741,0 neuropatie lehká 6 496,0 neuropatie tûïká 23 563,0 neuropatie autonomní 15 325,0 stále naléhavûj í. Poãet diabetikû v âr stoupl z 396 007 v roce 1985 na 653 418 v roce 2001 [16]. Stoupá téï poãet diabetikû s diabetickou nefropatií [16]. Náklady na chronickou dial zu jsou extrémní. Proto jsme také uvedli (tab. 5), jak m zpûsobem jsme do li k této ãástce. Podle na ich v poãtû po pfiepoãtu na dolar ãiní roãní ãástka vynaloïená na dialyzaãní léãbu témûfi 58 000 dolarû, ve Spojen ch státech ãiní tato ãástka pouze" 47 000 dolarû. TfiebaÏe náklady na léãbu ostatních komplikací jsou v âechách asi 4 6x niï í neï ve Spojen ch státech, není jednoznaãnû zfiejmé, odkud pochází tento rozdíl. Technické vstupy jsou finanãnû obdobné, navíc práce ãesk ch lékafiû je jistû hodnocena níïe. Domníváme se, Ïe tento rozdíl mûïe b t dán poãtem pacientû, ktefií jsou léãeni erytropoetinem (epoetinem-α). V na ich podmínkách je to asi 77 % v ech dialyzovan ch [25]. Náklady na terapii erytropoetinem ãiní 82 % z celkové ãástky, která je na roãní dialyzaãní léãbu vynaloïena (2 161 603 korun). TfiebaÏe procento dialyzovan ch diabetikû je malé 0,3 % v ech pacientû s diabetem [17], tvofií roãní náklady na dial zu 52 % z námi kalkulovan ch nákladû na roãní terapii v ech sledovan ch pozdních komplikací diabetu. Nutno ov em pfiipomenout, Ïe do celkov ch roãních nákladû nebyla zakalkulována cena za léãbu diabetické neuropatie a makrovaskulárních komplikací. Syndrom diabetické nohy je dal í komplikací, která je finanãnû nároãná, jeho terapie vyïaduje dlouhodobou hospitalizaci a rehabilitaci, pacienti následnû ãasto vyïadují zaji tûní sociální sluïby. Témûfi 77 % pacientû star ích 75 let po amputaci vyïaduje následnou finanãní podporu a sociální sluïby. Toto jsou nepfiímé v daje, které ve vût inû zahraniãních prací (stejnû tak v na í) nejsou kalkulovány, tfiebaïe se pfiedpokládá, Ïe tvofií 40 50 % z celkov ch nákladû na chronická onemocnûní [4]. Námi kalkulované pfiímé náklady na roãní terapii syndromu diabetické nohy ãiní 72 191 korun, náklady na amputaci 60 945 korun za rok. âechurová a spolupracovníci prezentovali práci, která hodnotila celkové pfiímé náklady na terapii diabetické nohy. PÛlroãní léãba byla vyãíslena na 34 500 korun na jednoho pacienta [16]. Pro stanovení nákladû seãetli v echny zdravotnické v kony apfiedepsané léky, které byly u konkrétních pacientû za sledované období provedeny a hrazeny zdravotními poji Èovnami. TfiebaÏe ke koneãné ãástce dospûli jin m zpûsobem, v sledná suma po pfiepoãtu na cenu léãby za jeden rok se v raznû neli í od námi vykalkulované (72 191 x 69 000 korun). Je tû jedna práce se v âeské republice vûnuje hodnocení nákladû na terapii diabetické nohy. Brunerová a Andûl sledují ekonomické náklady na primární, sekundární a terciární prevenci syndromu diabetické nohy. Náklady na primární prevenci byly kalkulovány obdobnû jako v na í práci na základû doporuãen ch denních dávek a cen uveden ch v databázi AISLP. Pro srovnání, náklady na terapii diabetu (hyperglykémie) léãeného intenzifikovan m inzulinov m reïimem pomocí inzulinov ch dávkovaãû a humánními inzuliny byly vyãísleny na 21 610 korun za rok. V na í práci jsme dospûli k ãástce 28 826 korun. Dal í v sledky této práce ukazují, Ïe jednoznaãnû nejdraï í je terciární prevence. První rok po amputaci je moïné vyãerpat aï 400 000 korun. Do této ãástky ov em byly zapoãítány nejen pfiímé zdravotnické náklady, ale i sociální dávky a lázeàská péãe [4]. V USA ãiní náklady na amputaci 40 563 dolarû [6]. Posuzování nákladû na léãbu diabetické nohy má mnoho úskalí. Je nutno rozli it, zda ãástka pfiedstavuje krátkodobé, nebo dlouhodobé náklady. Krátkodobé náklady pfiedstavují cenu do zhojení defektu, do dlouhodob ch nákladû se zahrnují je tû v daje na léãbu opakovan ch ulcerací, dále v daje spojené s invaliditou [20,31]. Nutno také rozli it, zda jsou náklady spojeny s amputací, ãi nikoliv. Z tohoto hlediska byla napfi. rozdûlena védská studie, kde náklady na kompletní zhojení ulcerací bez amputace ãinily mezi 16 000 aï 26 700 dolary, náklady po vysoké amputaci ãinily mezi 43 100 a 63 100 dolary. Údaje byly zji - Analýza farmakoekonomických aspektů léčby diabetes mellitus v České republice 381
Tab. 8 KOMPLIKACE DIABETU CELKOVÉ ROâNÍ NÁKLADY V MILIONECH komplikace poãet osob náklady nefropatie 51 418 368,8 dial za 2 104 4 546,5 retinopatie 74 437 626,3 slepota 2 135 35,5 diabetická noha 36 725 2 651,2 amputace 6 118 372,8 transplantace (TxL,TxP,TxL+P) 44 29,0 náklady celkem 8 630,1 Èovány z prospektivní studie [6]. DÛleÏité je, Ïe dal í studie prokázaly skuteãnost, Ïe multidisciplinární pfiístup v léãbû syndromu diabetické nohy, zahrnující mimo jiné i dûslednou prevenci, sniïuje poãet amputací a celkové náklady [13,31,6]. Relativnû nízké v daje na preventivní podiatrickou péãi (zahrnující kontroly nohou, preventivní obuv, odstranûní hyperkeratóz, edukace diabetika), které sníïí mnoïství ulcerací a amputací aï o 85 %, jsou ekonomicky v hodné ve srovnání s vysok mi náklady na terapie ulcerací nebo amputací [6,31]. Data ze svûtov ch studií ukazují, Ïe náklady na terapii pozdních komplikací pfiedstavují více neï polovinu celkov ch nákladû na diabetes [1]. Podobnû v na í práci více neï polovinu nákladû na léãbu diabetu pfiedstavují náklady na terapii pozdních komplikací. Proto se fiada studií zab vá posouzením rûznû nároãn ch zpûsobû terapie diabetu. Jde o to prokázat, Ïe draï í zpûsob léãby, kter vede k normoglykémii, a tak oddálí pozdní komplikace diabetu, mûïe b t v koneãné fázi ekonomicky v hodnûj í. DDCT studie prokázala vliv IIT na zpomalení vzniku a progrese pozdních komplikací diabetu 1. typu v porovnání s konvenãní inzulinovou terapií. Obdobn ch v sledkû bylo pozdûji dosaïeno rovnûï ve studii UKPDS, kde byl sledován vliv IIT na stav komplikací diabetikû 2. typu [24]. Studie DCCT konkrétnû prokázala, Ïe IIT zpomaluje progresi jiï pfiítomné diabetické retinopatie o 54 %, zabrání progresi DRS do proliferativní retinopatie ve 47 % a redukuje pravdûpodobnost vzniku retinopatie o 76 %. IIT téï sniïuje vznik neuropatie o 60 %, redukuje riziko vzniku mikroalbuminurie na 39 % a albuminurie o 54 %. IIT téï redukuje riziko vzniku makrovaskulárních komplikací o 41 % [2]. TfiebaÏe IIT vyvolává ve vût í mífie hypoglykémie, nebyly ve skupinách IIT a konvenãní terapie zaznamenány zmûny v psychick ch funkcích, téï kvalita Ïivota se u obou skupin nemûnila. Hypoglykémie u skupiny IIT byly mírnûj í. Vzhledem k moïn m neïádoucím úãinkûm hypoglykémie bylo zji tûno, Ïe nejvût ího profitu z tûsné metabolické kontroly dosahují diabetici nad 13 let a diabetici bez pokroãil ch diabetick ch komplikací. [2] Pokud tedy chceme pacienta uchránit pfied vznikem pozdních komplikací diabetu, je nutno intenzivní terapii zahájit vãas. V sledky DCCT studie byly pouïity pro ekonomické anal zy, kde cílem bylo zjistit, zda pouïití finanãnû nároãnûj í IIT oproti 2 3x levnûj í konvenãní terapii inzulinem mûïe vést ke koneãné finanãní úspofie. V porovnání s levnûj í konvenãní terapií IIT redukuje vznik ESRD (end stage renal disease) o 71 %, vznik slepoty o 41 % a sniïuje poãet amputací o 43 %. [1] Pro hodnocení ekonomické prospû nosti rûzn ch zpûsobû terapie jsou pouïívány poãítaãové simulaãní modely, protoïe doba od intervence do v sledkû v reálném Ïivotû je velmi dlouhá. KdyÏ byly sledovány rûzné intervence pouïívané v léãbû diabetu z hlediska ekonomické anal zy, jako jednoznaãnû etfiící byly shledány: prevence retinopatie a prekoncepãní péãe, do uïiteãn ch intervencí spadá dosaïení ideální metabolické kontroly a prevence nefropatie; jako nejasné intervence se jeví: kontroly TK, lipidû, péãe o nohu, fyzick trénink. [14] Hlavním cílem pfii terapii diabetika je zkvalitnit a prodlouïit mu Ïivot, oddálit komplikace. Kolik stojí rok získaného Ïivota podle ekonomick ch modelû a kdy je, nebo není investovaná intervence finanãnû ztrátová? Na tuto otázku se snaïí DCCT odpovûdût dosazením v sledkû do poãítaãov ch simulaãních modelû. IIT prodluïuje Ïivot prûmûrnû o 5,1 roku, rok získaného Ïivota u diabetika 1. typu pfii léãbû IIT (MDI nebo CSII) stojí prûmûrnû 29 000 dolarû. V sledná ãástka se li í podle doby léãení intenzifikovanou inzulinovou terapií, zda je zvolen draï í reïim CSII, ãi MDI. Ve sledovaném souboru bylo hlavním cílem dosaïení euglykémie libovoln m zpûsobem léãby. DraÏ í léãba inzulinovou pumpou není samozfiejmû urãena pau álnû pro v echny diabetiky, ale pfiedev ím pro ty, kde ostatní zpûsoby léãby nevedou k dosaïení tûsné metabolické kontroly. V DCCT byla ze skupiny diabetikû léãen ch IIT nejlépe kompenzována právû skupina léãená CSII. Do celkové ãástky, která je vynaloïena na rok získaného Ïivota diabetikû 1. typu, jsou zahrnuty oba zpûsoby IIT. Rok získaného Ïivota diabetika 2. typu pomocí IIT stojí prûmûrnû 16 000 dolarû. âástky, které jsou vydány za rok získaného Ïivota diabetika 1. a 2. typu, je nutno porovnat s ãísly, která udávají, kdy je vynaloïená investice na léãbu diabetu z hlediska farmakoekonomiky prospû ná, a kdy nikoliv. Bylo zji tûno, Ïe jako velmi prospû ná intervence se jeví taková, kdy náklady na rok získaného Ïivota nepfiesáhnou 25 000 dolarû. [14] Do tûchto limitû spadá jednoznaãnû IIT diabetikû 2. typu (viz v e 16 000 dolarû). Pravdûpodobnû sem budou spadat témûfi v ichni diabetici 1. typu, ktefií jsou léãeni libovoln m zpûsobem IIT (viz v e náklady na rok získaného Ïivota = 29 000 dolarû). Za pravdûpodobnû prospû né jsou pova- Ïovány intervence, kdy náklady na rok získaného Ïivota jsou 25 60 000 dolarû, a jako jednoznaãnû neatraktivní byly posouzeny náklady ve v i 60 000 aï 100 000 dolarû na rok získaného Ïivota. [14,8,6,3] V e sumy záleïí samozfiejmû na tom, jak dlouho je diabetik léãen draï ím zpûsobem terapie, proto také z intenzivnûj ího, a tedy z draï ího zpûsobu léãby více profitují diabetici 2. typu, u nichï vzniká onemocnûní pozdûji a snáze a relativnû levnûji zabráníme vzniku pozdních komplikací. Studie DCCT netrvala tak dlouho, aby bylo potvrzeno, Ïe s tûsnou kontrolou diabetu dojde k oddálení také koneãn ch fází mikrovaskulárních komplikací. Pfiesto lze s pomocí dosaïen ch v sledkû a poãítaãov ch simulaãních programû pfiedpokládat trvalou redukci komplikací a oddálení finanãnû nároãn ch pozdních komplikací diabetu, coï následnû vede ke koneãné finanãní úspofie. [3,5,6,8,14] V na ich finanãních konstrukcích jsme se pokusili nastínit moïnou finanãní úsporu celkov ch v dajû na léãbu diabetikû 2. typu redukcí vzniku makrovaskulárních komplikací pouïitím intenzifikované inzulinové terapie. V chodiskem je fakt, Ïe IIT redukuje vznik makrovaskulárních komplikací o 41 % [2]. Pokud pfiipustíme, Ïe v e námi odhadnut ch nákladû na roãní terapii makrovaskulárních komplikací (v podobû ICHS) by ãinila 12 miliard korun (tab. 10), pak redukcí tûchto komplikací o41% se celková roãní ãástka sníïí témûfi o 5 miliard korun. Aktuální roãní náklady pouze na terapii diabetikû 2. typu, ktefií jsou léãeni pro ICHS, jsme vypoãetli na 2,72 miliard korun (tab. 11). K v poãtu byla pouïita data z ÚZIS a námi odhadovan poãet diabetikû 382 Analýza farmakoekonomických aspektů léčby diabetes mellitus v České republice
s ischemickou chorobou srdeãní. ÚZIS udává, Ïe z celkového poãtu diabetikû 2. typu je pomocí IIT léãeno 7,4 % pacientû [18]. Do reïimu IIT jsme obdobnû jako ve studii DCCT zahrnuli léãbu pomocí MDI ãi CSII, proto roãní ãástka na terapii IIT je prûmûrnou ãástkou za tyto dva zpûsoby terapie a ãiní 58 599 korun. Pro zaji tûní tûsné metabolické kontroly diabetu pfiedpokládejme, Ïe 20 % v ech diabetikû je léãeno IIT (MDI nebo CSII), ostatní zpûsoby terapie ponecháváme beze zmûny. Poté roãní náklady na terapii diabetu stoupnou na 3,7 miliardy korun (tab. 11). Odhadované úspory, pokud pouïitím IIT dojde k redukci vzniku ICHS o 41 %, i se zapoãtením vy ích v dajû na zaji - tûní optimální metabolické kontroly diabetu draï ím zpûsobem terapie, ukazuje tab. 12. Roãní úspory pak celkem pfiedstavují necelé 4 miliardy korun. Skuteãnost, Ïe náklady na terapii makrovaskulárních komplikací diabetu jsou znaãné, potvrzují v sledky studie CODE 2 (Cost of diabetes in Europe type 2). Této práce se úãastnilo osm evropsk ch zemí (Belgie, Francie, Nûmecko, Itálie, Holandsko, panûlsko, védsko a UK). Zde jsou pfiedstaveny celkové v daje na léãbu diabetikû 2. typu bez komplikací, s mikrovaskulárními komplikacemi nebo s jiï pfiítomn mi makrovaskulárními komplikacemi [5]. PrÛmûrné roãní v daje na léãbu diabetika bez komplikací jsou v této studii 1 505 euro. Pro porovnání, nekomplikovaná léãba diabetu 2. typu (diabetik 2. typu kompenzovan PAD) v na í práci byla kalkulována prûmûrnû na 14 704 korun (cca 420 euro). Pfii rozvoji mikrovaskulárních komplikací ãiní roãní v daje 2 563 euro, jsou-li pfiítomny pouze makrovaskulární komplikace, je roãní cena terapie 3 148 euro. V pfiípadû souãasné terapie mikro- a makrovaskulárních komplikací jsou roãní nákla- Tab. 9 ODHAD ROâNÍCH NÁKLADÒ NA TERAPII DIABETICKÉ NEUROPATIE poãet diabetikû náklady na roãní terapii celkové roãní náklady diabetika v Kã v milionech Kã autonomní neuropatie (29 % v ech diabetikû) 189 491 15 325,0 2 903,9 neuropatie (32 % v ech diabetikû) 209 094 15 030,0 3 142,7 diabetikû v âr celkem (100 %) 653 418-6 046,6 Tab. 10 ODHAD ROâNÍCH NÁKLADÒ NA TERAPII ICHS U PACIENTÒ S DIABETEM poãet diabetikû 2. typu náklady na terapii celkové roãní náklady jednoho pacienta v Kã v milionech Kã diabetikû v âr (100 %) 610 164 ICHS (30 %) 183 050 67 741,0 12 399,9 Tab. 11 POROVNÁNÍ ODHADOVAN CH SOUâASN CH NÁKLADÒ NA TERAPII ICHS A HYPOTETICK CH NÁKLADÒ NA TERAPII ICHS TùCH DIABETIKÒ, KTE Í JSOU âastùji LÉâENI DRAÎ Í INTENZIFIKOVANOU INZULINOVOU TERAPIÍ souãasné náklady na terapii diabetu diabetikû s ICHS hypotetické náklady na terapii diabetu diabetikû s ICHS zpûsob terapie poãet pacientû s ICHS náklady v milionech zpûsob terapie poãet pacientû s ICHS náklady v milionech dieta 67 728 (37 %) 412,2 dieta 67 728 412,2 perorální antidiabetika 78 712 (43 %) 1 146,5 perorální 78 712 1 146,5 antidiabetika IIT (MDI+CSII) 13 546 (7,4 %) 793,8 IIT 36 610 2 145,3 (souãet IIT a konvenãní terapie ze souãasn ch dat = 20 %) konvenãní 23 064 (12,6 %) 367,6 celkem 183 050 2 720,2 celkem 183 050 3 704,0 Tab. 12 ODHAD CELKOV CH ROâNÍCH NÁKLADÒ NA TERAPII ICHS U PACIENTÒ, Z NICHÎ 7,4 % (SOUâASN AKTUÁLNÍ STAV) JE LÉâENO IIT, A ODHAD HYPOTETICK CH V DAJÒ NA TERAPII ICHS U DIABETIKÒ, Z NICHÎ 20 % JE LÉâENO IIT souãasné celkové roãní v daje na terapii ICHS a diabetu hypotetické roãní v daje na terapii ICHS a diabetu pfii redukci ICHS o 41 % za pomoci draï í IIT cena ICHS 12 miliard cena ICHS 7 miliard cena terapie diabetu, IIT 7,4 % pacientû 2,7 miliard cena terapie diabetu, IIT 20 % pacientû 3,7 miliardy náklady celkem 14,7 náklady celkem 10,7 Analýza farmakoekonomických aspektů léčby diabetes mellitus v České republice 383
dy na léãbu 5 226 euro [5]. V na í práci jsme stanovili pfiímé náklady na terapii makrovaskulárních komplikací následovnû: roãní léãba ICHS: 67 741 Kã, roãní léãba ICHDK 45 702 korun, roãní léãba ICHCNS 34 863 korun. PrÛmûrné roãní náklady na terapii v ech makrovaskulárních komplikací na jednoho pacienta tedy ãiní 49 436,0 korun (1 647 euro). Z uveden ch údajû vypl vá, Ïe cena terapie komplikací i terapie diabetu je v Evropû asi 2 3x vy í neï v âr. Pfiesné údaje o poãtu diabetikû s CMP ãi ischemickou chorobou dolních konãetin nejsou v na í republice známy. Diabetici mají 2 3x vy í riziko ICHCNS (vznik cévní mozkové pfiíhody), která má vy í úmrtnost, mají men í tendenci k neurologické úpravû. Podle zahraniãních údajû ãerpají diabetici 15 % finanãních prostfiedkû urãen ch pro péãi o nemocné s cerebrovaskulárními chorobami [19]. Diabetes je rizikov m faktorem pro vznik CMP, nicménû se je tû pfiidruïují dal í vlivy jako arteriální hypertenze, vûk, koufiení, kardiovaskulární choroby, proto není pfiesnû zfiejmá prevalence CMP u diabetikû 2. typu ani 1. typu. Opakovanû bylo fieãeno, Ïe finanãní náklady na léãbu pozdních komplikací jsou vysoké. Velmi obtíïnû lze stanovit, zda a kolik finanãních prostfiedkû urãit m zpûsobem terapie u etfiíme. Jeden z dal ích dûkazû pro to, Ïe lze v koneãné fázi u etfiit, pfiiná í nûmecká studie, ve které propoãítali, Ïe pouïitím draï ího zpûsobu IIT v léãbû diabetikû l. typu lze oãekávat sníïením morbidity a mortality koneãnou finanãní úsporu 8 114 marek za Ïivot jednoho diabetika [31]. Závûr Uvûdomujeme si, Ïe námi vypoãtená a prezentovaná data nejsou a ani nemohou b t pfiesn mi náklady na terapii diabetu. Na e práce pfiiná í informaci o pfiedpokládan ch pfiím ch nákladech na léãbu diabetu a jeho komplikací. TfiebaÏe jsme se pokusili vykonstruovat nástin moïn ch úspor pouïitím IIT v léãbû diabetu 2. typu redukcí drah ch makrovaskulárních komplikací, nejsou dosaïené v sledky schopny vypovídat o tom, jaká je efektivita jednotliv ch léãebn ch postupû. Nicménû jistû ukazují finanãní nároãnost pozdních komplikací diabetu a jejich v razn nárûst pfii progresi komplikací do koneãn ch stadií. Nûkteré zahraniãní studie jiï prokázaly, Ïe pouïití zpoãátku draï í intenzifikované inzulinové terapie pfii dosaïení tûsné metabolické kontroly vede k oddálení pozdních komplikací a v koneãné fázi tak lze oãekávat finanãní úsporu. Tûchto v sledkû bylo ov em dosaïeno pfii pouïití skuteãnû intenzifikovaného inzulinového reïimu. Glykémie byla monitorována 3x dennû, pacienti byli opakovanû edukováni, ãasto kontrolováni, opakovanû byl hodnocen stav diabetu a jeho eventuálních komplikací. Byl pouïit takov zpûsob terapie (reïim víceãetn ch denních injekcí inzulinu nebo inzulinová pumpa), aby cílové preprandiální hodnoty glykémie byly 3,9 6,7 mmol/l, postprandiální hodnoty glykémie dosahovaly v e do 10 mmol/l, hladina glykosylovaného hemoglobinu se pohybovala do 6,05 % [2]. Soudíme, Ïe také v na ich podmínkách bychom mûli vûnovat více snahy dosaïení optimální metabolické kontroly v ech pacientû s diabetem. DÛslednû provádûná primární a sekundární prevence mûïe zabránit rozvoji finanãnû nároãn ch pozdních komplikací diabetu. Literatura [1] Barto V, Pelikánová T. Praktická diabetologie. Praha: Maxdorf, 1996;100 144. [2] Barto V, Záhumensk E, Jirkovská A. Standardy péãe o diabetickou nohu. Vnitfi Lék 1996;42:1:54 6. [3] Bouãek P, Teplan V. Standardy péãe pfii diabetické nefropatii. Diabetol Metabol Endokr V Ïiva 1998;2:76 80. [4] Brunerová L, Andûl M. Kalkulace nákladû na léky, zdravotní materiál, nûkteré vybrané léãebné v kony a sluïby sociální oblasti u pacientû se syndromem diabetické nohy. Vnitfi Lék 2003;49:457 64. [5] CODE 2, Revealing the cost of type 2 Diabetes in Europe. Smith Kline Beecham Pharmaceuticals, 1999. [6] âechurová D, et. al. Ekonomick pohled na léãbu syndromu diabetické nohy. Diabetol Metabol Endokr V Ïiva 2001:5:4 10. [7] âeská diabetologická spoleãnost: Standardy péãe o diabetes 2. typu. Prakt Lék 1997; 77:401 3. [8] Fylling PC, Knighton D. Amputation in the diabetic population: Incidence, causes, cost, treatment and prevention. J Enterostom Ther 1989;16:247 55. [9] Herman W, Eastman RC. The effect of Treatment on the Direct Cost of Diabetes. Diab Care 1998;21:19 24. [10] Hollingworth W, Williams R. The Economics of Diabetes Care: Europe, International Textbook of Diabetes mellitus, second Edition. 1997;1773 7. [11] Jirkovská A. Standardy dietní léãby diabetikû. Diabetol Metabol Endok V Ïiva 1999; 3:149 54. [12] Klonoff DC, Schwartz DM. An Economic analysis of Interventions for Diabetes. Diab Care 2000;23:390 402. [13] Larsson J, Apelqvist J. Towards less amputation in diabetic patients: incidence, causes, cost, treatment, and prevention a review. Acta Ortop Sca 1995;66:181 92. [14] Lepore M, Pampanelli S. Pharmakokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long acting human inzulin analog glargine, NPH inzulin and ultralente human inzulin and continuous subcutaneous infusion of inzulin lispro. Diabetes 2000;49:2142 8. [15] Nafiízení vlády âr ã. 487/2000, úhrada zdravotní péãe pro 1. pololetí 2001. [16] Owens DR, Bolli G. Inzulin glargine. Lancet 2000;9228:443 5. [17] Palmer AL, Weiss C. The cost-effectiveness of different management strategies for type 1. diabetes: a Swiss perspective. Diabetologia 2000;43:13 26. [18] Péãe o nemocné s onemocnûním ledvin, ÚZIS 2000. [19] Péãe o nemocné s cukrovkou 2000, ÚZIS âr, 2001. [20] Peru iãová J. Trendy soudobé diabetologie, svazek 6, 2002: Cévní mozkové pfiíhody, 57 79, Diabetická neuropatie 85 95. [21] Peru iãová J. Trendy soudobé diabetologie, svazek 5, 2001: Aktuální problematika syndromu diabetické nohy, 51 83. [22] Raskin P. 16 week comparison of the Novel inzulin analog glargine and NPH Human inzulin used with inzulin in patient with type 1. diabetes. Diab Care 2000;11:1666 71. [23] Ratner PE. Less hypoglycaemia with inzulin glargine in intensive inzulin therapy for type 1. diabetes. Diab Care 2000;5:639 43. [24] Riddle M. Timely addition of inzulin to oral therapy for type 2. diabetes. Diab Care 2002; 2:395 6. [25] Rosenstock J, Schwartz SL. Basal inzulin therapy in type 2. diabetes. Diab Care 2001;4:631 6. [26] Rosenstock J, Park G. Basal inzulin glargine versus NPH inzulin in patient with type 1. diabetes on multiple daily inzulin regiments. Diab Care 2000;8:1137 42. [27] Russel LB, Gold MR. Úloha anal zy nákladové efektivity ve zdravotnictví a její vliv na zdraví. JAMA-CS 1997;5:41 6. [28] Seznam zdravotních v konû s bodov mi hodnotami, 2000. [29] Schreiber S. Improved metabolic control with a favorable weight profil in patient with type 2. and type 1. diabetes treated with inzulin glargine in clinical practice. Diabetologie DDG, Germany. [30] Siegel JE, Weinstein MC. Doporuãení pro sestavování zprávy o anal ze nákladové efektivity. JAMA 1997;5:216 8. [31] Stern Z, Levy R. Analysis of direct cost of standart compared with intensive inzulin treatment of inzulin-dependent diabetes mellitus and cost of complications. Acta Diabetol 1996; 33:48 52. [32] Syndrom diabetické nohy: Mezinárodní konsensus vypracovan Mezinárodní pracovní skupinou pro syndrom diabetické nohy. Pfieklad a odborná redakce A. Jirkovská. Praha: Galén, 2000;23 26. [33] Szucs TD, Smala AM. Cost of intensive inzulin therapy in type 1. diabetes mellitus. Experiences from the DCCT study. Fortschr Med 1998;116:34 8. [34] krha J. Standardy péãe o diabetes mellitus typ 1. Diabetol Metabol Endokrin V Ïiva 1999;2:100 4. [35] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The Effect of intensive Treatment of Diabetes on the Development and progression of long term Complications in inzulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977 86. [36] The Diabetes Control and Complicatoins Trial Research Group: Resource Utilization and Cost of Care in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 1995;18:1468 78. [37] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Lifetime Benefits and Costs of Intensive Therapy as Practiced in the Diabetes Control and Complications Trial. JA- MA 1996;276:1409 15. [38] UKPDS Group: Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macro- and microvascular complications in type 2. diabetes. UKPDS 39. BMJ 1998;317:713 20. [39] UKPDS Group: Intensive blood glucose control with SU or inzulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2. diabetes. UKPDS 33. Lancet 1998;12:837 53. [40] Weinstein MC. Doporuãení panelu pro hodnocení nákladové efektivity ve zdravotnictví. JAMA-CS 1997;2:131 7. 384 Analýza farmakoekonomických aspektů léčby diabetes mellitus v České republice